76 Dth I jaargang II februari I99I heid, het idée fixe en de aard van psychotherapie. Uit het theoretisch gedeelte kan worden opgemaakt dat het denken over de meervoudige persoonlijkheid en andere dissociatieve stoornissen in de afgelopen honderd jaar niet met sprongen is vooruitgegaan (of misschien is het juister om te zeggen dat Janet zijn tijd ver vooruit was). Enorm zijn de verschillen tussen Janet en zijn tijdgenoot Freud. Niet alleen ontbreekt het Janet aan een sluitende ‘verklaring voor alles’, hij heeft ook een heel andere kijk op patiënten en een heel andere toon. Voorbeelden: ‘Er moest iets gebeuren en op aanraden van een arts werd hij naar de Salpêtrière gebracht, de plaats die heden ten dage het meest geschikt wordt geacht om duivels te jagen’ (p. 14); na een theoretische uiteenzetting: ‘We keren nu terug naar de stakker die vreedzaam in zijn “Luel is blijven zitten’ (p. 26); na een beschrijving van de demonen door welke Achille werd vallen: ‘Dat was te veel voor Achille’s kleine hersentjes’ (p. 30). De lezer die zich nog afvraagt of hij zich bij Vandereycken in het boekenantiquariaat zal voegen (zie diens beschouwing elders in dit nummer), zou om te beginnen deze uitgave kunnen lezen. Ze is in de gewone boekhandel te koop. KEES VAN DER VELDEN Referenties Hart, 0. van der (1986). Pierre Janet over hysterie en hypnose. Directieve therapie 6 (3), 223-246. Gedragstherapie bij angststoornissen P. M. G. Emmelkamp, T. K. Bouman & H. A. Scholing (1989). Angst,fobieën en dwang: diagnostiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus. 224 blz. f 49,50. De effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie bij angststoornissen mag langzamerhand bij de overgrote meerderheid van de therapeuten als bekend verondersteld worden. Zo zullen er nog maar weinig analytici te vinden zijn die een patiënt met agorafobie in eerste instantie willen behandelen met een psychoanalytische aanpak (Freud zelf raadde volgens een citaat van de auteurs in hoofdstuk 4, analytici aan de fobische patiënt te behandelen met exposure in vivo). Bij andere disciplines binnen de (geestelijke) gezondheidszorg, zoals bij maatschappelijk werkenden, huisartsen en B-verpleegkundi-
recensies 77 gen, ligt de situatie anders. Binnen de opleiding van deze groepen wordt relatief weinig aandacht besteed aan de systematische tiek van angststoornissen en de mogelijkheden van gedragstherapie bij deze klachten, wat uiteindelijk ten koste gaat van de patiënt. Het hier besproken bock doet een mijns inziens geslaagde poging iets aan deze stand van zaken te veranderen. Het geeft in bondig en helder taalgebruik een overzicht van de stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek bij angststoornissen. De materie wordt uiterst toegankelijk gemaakt voor bovengenoemde disciplines. De opzet van de tien hoofdstukken is globaal hetzelfde: een mene inleiding wordt gevolgd door een gedeelte waarin men op een specifieke angststoornis ingaat. In vrijwel elk hoofdstuk wordt gebreid gebruik gemaakt van casuïstiek om een en ander te duidelijken en toe te lichten. In de eerste drie hoofdstukken, die bijna de helft van het boek beslaan, worden diagnostiek, asse:,sment, etiologie en epidemiologie van angststoornissen behandeld. In stuk r wordt uitgebreid de diagnostiek besproken aan de hand van de os M – m – R, wat gerechtvaardigd wordt door de steeds rijker rol die dit classificatiesysteem speelt bij de diagnostiek van psychopathologie. Terecht wordt er veel aandacht besteed aan de problemen die zich met het gebruik van dit systeem kunnen doen. Hoofdstuk 2 is ingedeeld in een algemeen gedeelte, waarin rieën en modellen die het ontstaan en instandhouden van nissen verklaren, en in een gedeelte waarin theorieën in het kader van specifieke angststoornissen besproken worden. Deze indeling doet enigszins kunstmatig en soms geforceerd aan. Zo wordt beeld de zg. preparedness-theorie aangestipt bij de enkelvoudige fobieën, terwijl een bespreking hiervan in het algemene gedeelte niet zou misstaan. Evenzo had de bespreking van de theorie van Rotter met betrekking tot het zg. locus of control-fenomeen beter in het algemeen gedeelte kunnen plaatsvinden. In dit hoofdstuk lijkt de doelstelling om de materie voor een breed publiek toegankelijk te maken zich enigermate tegen de auteurs te keren. Uit hoofdstuk 3, dat de functieanalyse en assessment behandelt (en in de daarop volgende hoofdstukken over behandeling), blijkt de sterke onderzoeksoriëntatie van de auteurs. Keuze voor een lingsmethode vindt plaats op grond van de diagnostiek en de analyse (holistische analyse) en op grond van de uit taten gebleken geschiktheid van een bepaalde therapievorm. De functionele analyse wordt door de auteurs gebruikt om stimuli, vermijdingsgedrag en consequenties te inventariseren, het doel van de behandeling in overleg met de cliënt vast te stellen en om eventuele
78 Dth r jaargang r 1 februari 199 r contra-indicaties voor de meest succesvolle behandeling te signaleren. Deze aanpak legt een ander accent op de functionele analyse dan bijvoorbeeld Brinkman doet in het Handboek voor gedragstherapie. Voor hem is de keuze van de behandeling meer gebaseerd op het uit de analyse voortvloeiende aan of af te leren gedrag en de vraag of dit operant, coverant of respondent is. Het is verheugend dat op het gebied van de angststoornissen de keuze voor een behandelingsvorm steeds meer bepaald kan worden door de resultaten van outcomestudies. Op grond van deze resultaten komen de auteurs tot de keuze van uitgebreide en grondige beschrijvingen van behandelingsmethoden in de hoofdstukken 5 tot en met 9. Er is minder aandacht voor matische desensitisatie en thought-stoppingprocedures, terwijl volle methoden als exposure in vivo, cognitieve behandelingen en sociale vaardigheden een prominente plaats innemen. De auteurs weten deze keuze steeds goed te rechtvaardigen door middel van onderzoeksuitkomsten. Aan de hand van de casuïstiek maken de auteurs de problemen die men kan tegenkomen bij de uitvoering van deze behandelingen inzichtelijk. Bespreking van de posttraumatische stress-stoornis en de gegeneraliseerde angststoornis blijft summier door een gebrek aan onderzoeksdata en door de opstelling van de auteurs, die van afkeer van speculatie getuigen. Gelukkig verbetert de situatie ten aanzien van de eerste stoornis en is er op een aantal universiteiten onderzoek op gang gekomen. De in het laatste stuk besproken behandelingen met psychofarmaca, toont volgens de auteurs de relatieve ineffectiviteit van deze interventies aan, wat vooral (toekomstige) huisartsen tot voorzichtigheid in het schrijven van deze middelen moet manen, mede gezien de beschreven mogelijk nadelige bijwerkingen. Waarom zowel een personen- als een onderwerpen-index ontbreekt is onduidelijk; het boek had dit zeker verdiend. Concluderend kan worden gesteld dat de auteurs goed geslaagd zijn in hun opzet een boek te schrijven dat ‘een overzicht geeft van recente ontwikkelingen op het gebied van angststoornissen’ en dat zich behalve op psychologen en psychiaters werkzaam in de GGZ, met name richt op huisartsen en maatschappelijk werkenden. Dit boek zal tevens in de opleiding van deze laatste twee disciplines en in de opleiding van gedragstherapeutisch verpleegkundigen een zeer goede en noodzakelijke aanvulling op al bestaande literatuur men. Voor de opleiding van klinisch psychologen en gezondheidkundigen bestaat het gevaar dat studenten, vooral door de duidelijke samenvattingen van de onderzoeksresultaten, het boek als een eindpunt zullen beschouwen, terwijl het voor deze weten-
recensies 79 schappelijke opleidingen eerder als een vertrekpunt zou moeten dienen tot verdieping in de relevante onderzoeksliteratuur. PETER PAUL MERSCH Vakgroep Geestelijke Gezondheidskunde, R u Limburg Netwerkstrategieën H. M. J. Baars, J. T. F. Uffing & G. F. H. M. Dekker (1990). Sociale netwerkstrategieën in de sociale psychiatrie; een leiding voor de geestelijke gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 122blz.,f39,95. Dit is het eerste Nederlandstalige boek over sociale gieën. Een dergelijk boek is in principe altijd welkom omdat er wieso weinig geschreven is over de werkwijzen en het optreden van hulpverleners in de sociale psychiatrie. De auteurs zien het sociale netwerk als een belangrijke bron van hulp voor mensen die in blemen zijn geraakt. Hoe slechter de kwaliteit van het sociale werk, hoe meer mensen op zichzelf en op hulpverleners zijn zen. ‘De aanpak van het sociale netwerk die in dit boek wordt voorgesteld, veronderstelt primair dat het sociale netwerk zelf wordt aangesproken zich te organiseren tot een vitaal sociaal milieu, door cliënten weer op andere mensen aangewezen raken in plaats van op zichzelf en op de hulpverlening’ (p. 11 ). De auteurs ven de uitgangspunten en de werkwijze van de pioniers op het gebied van de sociale netwerkstrategie (Speek, Attneave en Rueveni). Vele aspecten van een sociaal netwerk worden beschreven: netwerkzones (persoonlijk, nominaal en extensief netwerk), structurele kenmerken (omvang, variatie, dichtheid en bereikbaarheid) en functionele merken (de auteurs spreken hier van vier ‘compartimenten’; fectieve behoefte, behoefte aan aansluiting, materiële behoeften en de behoefte aan sociale zekerheid). Vervolgens behandelen de auteurs de analyse van al deze aspecten en de ‘opbouw van een structuur’. Het lezen van het boek draaide op een teleurstelling uit. Het ciaal netwerk wordt zeer geïsoleerd behandeld. Dit is min of meer een bewuste keus van de auteurs: ‘De keuze voor een sociale werk-aanpak is er bovendien een, waarin niet een individuele en/of