390 Dth 4 jaargang ro november 1990 meden worden. Het therapeutische doel is dat het kind zelf controle krijgt over zijn lichamelijk functioneren. De behandeling is geslaagd als het kind zonder hulp en zonder medicijnen zindelijk is. Adequate zindelijkheid wordt geleidelijk aan getraind door het kind precies te leren onderscheiden wanneer het wel en niet zijn behoefte moet doen. Het regelmatig defaeceren op het toilet wordt door de ouders bekrachtigd door via een puntensysteem dit gedrag consequent te belonen. Het inadequate toiletgedrag, het vies-zijn en/of het ophouden van ontlasting door toiletsituaties te vermijden, wordt middels negeren of neutraal reageren op vies-zijn, verzwakt. Soms moet toilet-angst eerst apart behandeld worden, bijv. met systematische desensitisatie. Wanneer het kind weinig gemotiveerd is om vieze broeken te voorkomen en de encopresis blijft voortduren, is re.1pons cost of boete een effectieve strafmaatregel. Bij toepassing van een puntensysteem om het gewenste gedrag te stimuleren kan deze corrigerende maatregel gemakkelijk worden ingepast, mits ervoor gezorgd wordt dat het kind meer beloningen overhoudt dan het met de boetes weer verliest. De ouders of verzorgers wordt geleerd (via mondelinge en lijke instructie) hun inadequate reacties op het toiletgedrag van het kind te wijzigen. Hieraan voorafgaand leren ze de doclgedragingen van hun kind te registreren. Zowel tijdens de observatie- of fase, als het feitelijke behandelingsverloop worden hun observaties in grafiek vastgelegd (cfr. Bosch et al., 1984; Bosch, 1988). In het nu volgende wordt ter illustratie van deze aanpak het handelingsverloop beschreven van twee jongens met retentieve coprcsis. Tot slot volgt een kort commentaar. Casuïstiek Casus Tim Voorgeschiedenis. Tim is een vijfjarig jongetje met continue retentieve encopresis. 1 Toen Tim anderhalf jaar was protesteerde hij zo heftig tegen de toilettraining, dat zijn moeder elke verdere poging opgaf. In die tijd zijn de obstipatieklachtcn (gepaard met buikkrampen en verminderde eetlust) en faecale incontinentie begonnen. ties worden door Tim angstvallig vermeden: zijn ontlasting is groot, I. Bij continue encopresis hebben kinderen nooit controle over hun scheidingsfuncties gehad.
casui:w·sche mededeling 39 r hard en pijnlijk. Tim is gedurende de hele dag incontinent voor faeces en ’s nachts voor urine. Ten tijde van de aanmelding bleek al velerlei hulp beproefd, zoals diëten, laxerende medicatie en paragnostische hulp, maar deze bleef zonder succes. Hierdoor waren zijn ouders al tevreden als hij matig dcfaeceerde (in zijn kleren!). Tim is overdag koppig en dwars; ’s nachts reageert hij bij het opnemen voor het plassen furieus. der irriteert zich mateloos aan hem. Tim kan zich in z’n eentje slecht vermaken. In het contact met leeftijdgenootjes probeert hij altijd de baas te spelen. Behandeling. De baseline wijst uit dat Tim nooit het toilet voor ontlasting gebruikt (zie figuur 1 ). Diagnostisch wordt gedurende deze observatieperiode bij lichamelijk onderzoek door de kinderarts le retentie (in colon en rectosigmoïd) vastgesteld. In overleg met de ouders wordt een gedragsprogramma opgesteld. In de zevende week wordt met de medicatie begonnen (lactulosesiroop en bletten). Vanaf de tiende week start de gedragstherapie. Via shaping wordt adequaat toiletgedrag stapsgewijs beloond: eerst leren zitten op de toiletpot, vervolgens defaeceren in de toiletpot, daarna zichzelf schoonmaken enzovoort. totdat het volledige toiletgedrag beheerst wordt. Als bekrachtiger worden stickers gebruikt, die hij kan inruilen tegen beloningen, zoals zijn schoen klaarzetten (St. Nicolaas), een kwartier langer opblijven, voorlezen en dergelijke. Ongewenst gedrag wordt veranderd door neutraal en zonder reprimandes zijn viezen broeken te controleren, een maatregel die de moeder in het begin moeite kost. Wanneer Tim toestaat dat zijn moeder hem troleert op vieze broeken, wordt hij aanvankelijk hiervoor beloond. Tim blijkt coöperatiever te reageren dan z’n moeder verwachtte: zo begint hij zelf om controles te vragen en is hij minder dwars. door wordt zijn moeder ook minder dwingend. De wederzijds tief bekrachtigende interactie tussen Tim en zijn moeder verdwijnt bijna volledig. Tim begint vaker zelf het toilet op te zoeken. Vanaf de 24e week wordt daarom alleen nog het zelfstandig toiletbezoek versterkt. Aan de enuresisklachten is geen extra therapeutische aandacht besteed. Vanaf het moment dat Tim uit zichzelf regelmatig naar het toilet gaat zijn de bedplasproblemen ook over. Bij het beëindigen van de gedragstherapie moest een ondersteunende medicatie tijdelijk worden voortgezet. Bij de follow-up na zes maanden blijven de resultaten behouden: de relatie met zijn moeder is nu goed, Tim is vrolijker, en ook op school blijkt hij het beter te doen dan voorheen. De tijdsinvestering in de behandeling bedroeg in totaal bijna negen uur.
392 Dth 4 jaargang 10 november 1990 34 ” Observatie ·- Interventie 32 30 encopresis 28 O·· ··········o stoelgang . 26 Cl 24 e .,, Q) 22 Cl 1;) c: 20 Q) :: 18 Q) Cl c: 16 “‘ c: 14 Q) :: Q) 12 .o Cl Ci Q) .” 10 R c: Q) 9· ” 8 P··O. R ‘7 ” J; 0 0·0. .o. o. .o. .o.o. .· 6 i:,.. ö O··O’ ·o· ö . . Q p· ·0-0-·o·o· d 4 ‘ö” 2 Q ·O·ó 3 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 42 Łweken … Figuur J. Casus Tim: continue retentieve encopresis. Interventie Observatie 1 … 18 Cl e 16 .,, “‘ Cl 14 1i) c: 12 “‘ Cl c: 10 0 “‘ 8 c: “‘ ;:: 6 ” Cl “‘ E 4 “‘ ” ‘7 1’ … 0 ‘ 1 ; Joost Baas2025-06-28T20:44:16+00:00