212 Dth 3 jaargang lO augustus 1990 Inleiding Jaloezie is een emotie die in relaties tussen partners ernstige blemen kan veroorzaken. In sommige romans staat beeldend woord hoe jaloezie de lijder eraan volledig in de greep houdt en hem of haar een ontspannen leefwijze onmogelijk maakt (vgl. beeld Emants, 1900/1978, pag. 204; Svevo, 1968/1988, pag. 159/161; Proust, 1920-1921/1980, pag. 169). In de psychotherapeutische literatuur is over jaloezie en de behandeling ervan relatief weinig geschreven. Illustratief hiervoor is dat een speurtocht in de laatste tien jaargangen van vier Nederlandse tijdschriften op het terrein van de psychiatrie en de psychotherapie 1 slechts vijf referenties over jaloezie opleverde. Systematisch onderzoek naar de effecten van verschillende behandelmethoden is schaars en consensus over welke wijze van behandelen de voorkeur verdient ontbreekt. Jaloezie: normaal en pathologisch Buunk & Bringle (1987) definiëren jaloezie als een aversieve nele reactie die wordt uitgelokt door een relatie tussen iemands huidige partner en een derde. De auteurs voegen hieraan toe, dat het kan gaan om een reële of imaginaire relatie, die in het heden speelt, in het verleden heeft gespeeld, of naar verwachting in de toekomst zal gaan spelen. Jaloezie moet worden onderscheiden van afgunst. Van afgunst is sprake als iemand iets dat hij zelf niet bezit van een ander begeert (Krogten et al., 1983; Groen, 1986). Afgunst heeft betrekking op een object, terwijl jaloezie betrekking heeft op (de relatie tussen drie) personen. De jaloerse persoon ziet daarbij de derde persoon als een rivaal. Aan de basis van de jaloezie ligt de angst de partner te verliezen en alleen verder te moeten. Jaloersheid wordt op verschillende manieren geuit. Onderzoek waarin sekseverschillen met betrekking tot jaloezie zijn bestudeerd laat zien, dat er tussen mannen en vrouwen geen verschil is in de intensiteit van jaloezie, maar wel in de wijze waarop men op de situatie reageert. Jaloerse mannen gaan twijfelen aan zichzelf en aan hun seksuele potentie; zij ervaren doorgaans sterke lens en reageren met woede op uitlokking van de jaloezie Neuber et al., 1978). Vrouwen reageren vooral met depressieve voelens op situaties die jaloezie uitlokken (Shettel-Neuber et al., 1978). 1. TUdschrift voor Psychotherapie, T(idschrift voor Psychiatrie, therapie, Directieve Therapie.
Behandeling van pathologische jaloezie 213 Buunk (1984) stelt, dat een groot deel van de variantie in jaloers gedrag voor rekening komt van de attributies die men over het drag van de partner maakt. Zoals men ook zou verwachten is de jaloezie sterker naarmate men emotioneel afhankelijker is van de partner (Buunk, 1982, 1983). In het algemeen worden een geringe zelfwaardering, onzekerheden over de eigenwaarde en een grote discrepantie tussen hoe men zou willen zijn en hoe men zichzelf beleeft aangegeven als kenmerken van mensen die gemakkelijk loers worden (Bringle & Evenbeck, 1979; Buunk, 1983, Salovey & Rodin, 1985). Naargelang het realiteitskarakter van de jaloezie en de heftigheid van de reactie kunnen drie vormen worden onderscheiden: normale jaloezie, excessieve jaloezie en pathologische jaloezie (Mooney, 1965; Hoaken, 1976). De beide eerstgenoemde vormen betreffen jaloezie die ontstaat als reactie op ‘ongewenst’ gedrag van de partner over een derde; ze verschillen alleen van elkaar in intensiteit. Ze zijn functioneel voor zover ze de aandacht van beide partners richten op verschillen in verwachtingen van de relatie en duidelijkheid geven over de wederzijdse tolerantie. Van pathologische jaloezie is sprake als excessief wordt gereageerd terwijl er geen rivaal bestaat. Pathologische jaloezie: drie typen Hoaken (1976) onderscheidt in pathologische jaloezie drie typen. Weergegeven in termen van DSM-III-R (1987) gaat het om de gende. (1) Pathologische jaloezie in het kader van een paranoïde lijkheidsstoornis (‘paranoid personality disorder’). Hierbij stelt men, zonder dat men daar reden toe heeft, de trouw van de partner ter discussie en zoekt men achter normale gebeurtenissen het bewijs dat er iets mis is. (2) Jaloezie in het kader van een dwangneurose pulsive disorder’), waarbij de jaloerse persoon wordt geplaagd door steeds terugkerende, als onzinnig beleefde, gedachten over de trouw van de partner en angst de partner te verliezen. (3) Jaloezie in het kader van een ontrouwwaan (‘delusional order’). Hierbij is de jaloerse persoon rotsvast van het bestaan van een rivaal overtuigd, terwijl die rivaal er in werkelijkheid niet is. Elk type pathologische jaloezie kent een eigen gedragspatroon. dat pathologische jaloezie die wortelt in kenmerken van de persoon als ego-syntoom wordt beleefd (‘zo ben ik nu eenmaal’), zal de lijder hieraan gewoonlijk weinig ondernemen om te leren adequaat met de
214 Dth 3 jaargang JO augustus 1990 jaloezie om te gaan. Bij jaloezie in het kader van een dwangstoornis is, gezien het ego-dystone karakter van de jaloezie, de kans juist groot dat men hulp zoekt. Anders dan bij deze beide typen, waarbij er doorgaans toch minstens enige twijfel is over het bestaan van een rivaal, leeft de persoon met een ontrouwwaan in de stellige tuiging dat er een rivaal is (Hoogduin & Troost, 1984) en zal deze niet gemakkelijk vrijwillig hulp zoeken. In het hulpverleningscircuit zullen dus vooral mensen met jaloezie in het kader van een neurose worden aangetroffen. Zo’n jaloezie heeft vérstrekkende gevolgen voor de relatie met de partner. Er ontwikkelt zich een systeem waarin de jaloerse partner de ander aan strikte regels bindt. Een kleine aanleiding kan volstaan om de partner met hinderlijke vragen te bestoken. Is het antwoord vredigend, dan geeft dit even rust. Na verloop van tijd steekt de onzekerheid bij de jaloerse persoon echter opnieuw de kop op: men gaat heviger twijfelen aan de trouw van de partner. wat de heid weer vergroot (Hoogduin & Troost, 1984). Anders dan de pathologisch jaloerse persoon, aan wie onder meer wantrouwen (Hoogduin, 1984), een gering zelfvertrouwen (Sullivan, 1956, Hoaken, 1976, Salovey & Rodin, 1985), bezitterigheid ken, 1976) en narcisme (Coen, 1987) worden toegeschreven (vgl. ook de paranoïde persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-III-R, 1987), wordt de partner veelal beschreven als de stabiliteit en de heid zelve (Hoogduin & Troost, 1984). De partner reageert vaak met geduld en begrip op de jaloezie. Daarnaast komt het frequent voor dat de partner allerlei situaties gaat vermijden, in een poging de vragen en verwijten vóór te blijven. Mede omdat de behandeling van pathologische jaloezie op basis van uiteenlopende theoretische uitgangspunten plaatsvindt (vgl. bijv. Vaukhonen, 1986; Ping Nie Pao, 1969; Docherty & Ellis, 1976; Teismann, 1979; Coen, 1987), ontbreekt overeenstemming over hoe de behandeling bij voorkeur zou moeten worden uitgevoerd. In de behandeling kan het accent zowel op intra- als interpersoonlijke aspecten worden gelegd. Cobb & Marks (1979) boekten met ‘breed spectrum’ -gedragstherapie, waarbinnen, behalve aan exposure en responspreventie, ook aandacht aan relationele aspecten van de jaloezie werd besteed, resultaat bij drie van vier pathologisch jaloerse patiënten. Bij hen allen was de jaloezie een uiting van een rose. De verbeteringen betroffen vooral het gedrag (vragen stellen en controleren) van de patiënten. Het dwangmatige gepieker bleek moeilijker te beïnvloeden: het nam slechts bij één patiënt duidelijk af, hoewel al degenen die baat bij de behandeling hadden zich er na de
Behandeling van pathologische jaloezie 2 I 5 behandeling minder druk om maakten dan tevoren. In de behandelingen die verderop in dit artikel worden beschreven gaat het eveneens om jaloezie in het kader van een dwangneurose. Om zowel aan dit dwangkarakter als aan de betekenis van de zie in de partnerrelatie aandacht te geven, is gekozen voor de sing van een gecombineerde behandeling. De kern van de soonlijke benadering werd gevormd door blootstelling van de jaloerse persoon aan de bedreigende situaties (exposure) en door een geleidelijke vermindering van de mogelijkheden om via het stellen van vragen of het uitvoeren van controles geruststelling te verkrijgen (responspreventie). De kern van de relatietherapie bestond uit municatie-oefeningen ter vergroting van het probleemoplossend vermogen van het paar. We lichten de gevolgde behandeling kort toe. Behandeling met exposure, responspreventie en relatietherapie Het intrapersoonlijke gedeelte van de behandeling bevatte de de elementen: – positieve etikettering van de jaloezie als een teken van liefde voor de partner (cognitieve herstructurering); – vastleggen van de mate waarin men dagelijks met de jaloezie bezig is (zelfregistratie); -· aanleren van oefeningen om ontspanning te bewerkstelligen ( relaxatietraining); – oproepen en uitdenken van de spanning uitlokkende gedachten aan ontrouw van de partner (satiatie), volgens een model dat door Rachman (1976) voor obsessies is ontwikkeld; – geleidelijke blootstelling aan de bedreigende situaties (exposure); – geleidelijke vermindering van het vraaggedrag en de uitvoering van controles door hierover afspraken te maken en de limiet voor wat nog is toegestaan steeds scherper te stellen (responspreventie) en consequenties te verbinden aan overschrijding van de .afgesproken limiet (contingency-management). Als consequenties worden hierbij activiteiten gekozen die in het voordeel zijn van de door de jaloezie benadeelde partner. In het interpersoonlijke gedeelte van de behandeling werd gericht op: – verbetering van de communicatie tussen de partners door hierop gerichte oefeningen (communicatietraining), met als onderdeel een verbetering van de luistervaardigheden, in het bijzonder: actief ren, samenvatten wat de ander heeft gezegd en empathisch te ren op hetgeen door de ander gezegd is (vaardigheidstraining);
216 Dth 3 jaargang 10 augustus 1990 – leren hoe een dreigende escalatie van een conflict te doorbreken door ontspanningstechnieken te oefenen en door specifieke regelen af te spreken, waaronder een ‘stop/time-out’-procedure laxatie en cue-conditioning); – oefenen met ander gedrag aan de hand van de zogenaamde xYz-formule, waarbij x staat voor zichtbaar gedrag van de partner, Y voor de specifieke situatie waarin het gedrag plaatsvindt en z voor de emotionele reactie die het gedrag van de ander veroorzaakt dragsverandering); stress-beïnvloeding door inzichtelijk te maken hoe gedachten invloed hebben op hoe men zich voelt en door te oefenen met natieve gedachten (rationeel-emotieve therapie). Het is niet duidelijk in welke volgorde de intra- en de lijke benadering het best kunnen worden aangeboden om de kans op succes zo groot mogelijk te maken. In de behandelingen die hierna worden besproken is vooraf op toevalsbasis een keus gemaakt voor de ene of de andere volgorde. Gevalsbeschrijvingen Ellen en Achmed Ellen is 32 jaar; haar Turkse man, Achmed, is 36 jaar. Het echtpaar is vier jaar getrouwd en heeft drie kinderen, waarvan er twee uit een vorig huwelijk van Ellen afkomstig zijn. Ellen is vrij rigide in haar manier van doen. Ze heeft een lage zelfwaardering en is weinig sociaal vaardig. Ze is bijzonder onzeker over zichzelf: over haar uiterlijk en haar capaciteiten. Ze twijfelt ook aan haar opvoedingscapaciteiten. Deze twijfel wordt versterkt door het feit dat de kinderen haar man beter gehoorzamen dan haarzelf. Ellen is zeer jaloers. Ze kan het niet verdragen als haar man naar andere vrouwen kijkt. Ook in haar vorig huwelijk was ze jaloers. Behalve onzeker en jaloers heeft Ellen zich in haar beide huwelijken ook afhankelijk en opgesloten gevoeld. Ze heeft altijd een sterke behoefte gehad haar eigen weg te gaan, maar kon, toen ze eenmaal was getrouwd, geen manier vinden om aan die behoefte tegemoet te komen. Het lijkt erop dat de conflicten die uit de jaloezie vloeien haar de kans geven zich te uiten en zich in zekere zin afhankelijk te gedragen, zonder zich daar schuldig over te hoeven voelen. De jaloezie is in haar huidige huwelijk voor het eerst naar buiten gekomen in een heftige ruzie die Ellen op het strand met haar man kreeg.
Behandeling van pathologische jaloezie 217 Achmed komt zijn vrouw sindsdien vergaand tegemoet in de eisen die ze in verband met haar jaloezie stelt: hij komt na zijn werk direct thuis, gaat zelden de stad in en kijkt geen TV in aanwezigheid van zijn vrouw. Na thuiskomst wast hij zich om de sporen van eventuele ontrouw te verwijderen om zo zijn vrouw gerust te stellen. Het echtpaar heeft vanwege de jaloezie veel activiteiten opgegeven en leeft geïsoleerd. In de therapie vindt eerst exposure plaats door Achmed in het bijzijn van Ellen naar TV-programma’s met mooie vrouwen te laten kijken en Ellen te verhinderen zich aan de situatie te onttrekken. Tevens wordt afgesproken dat ze samen plaatsen gaan opzoeken waar ze veel vrouwen zullen tegenkomen. Als consequenties als ze zich niet aan een afspraak houden zullen ze stappen ondernemen om het sociale isolement te doorbreken, namelijk: op visite gaan, zwemmen, uitgaan en winkelen. Ellen doet ook satiatie-oefeningen door allerlei situaties die voor haar bedreigend zijn uit te denken. Dit wordt gevolgd door een couperende activiteit, zoals joggen of douchen. Er worden verder richtlijnen voor de onderlinge communicatie gegeven en geoefend. De therapie heeft twaalf zittingen gevergd. Hoe het met de jaloezie is gegaan is te zien in grafiek 1. Grafiek I. De jaloezie van Ellen Gemiddelde jaloezietijd per dag in minuten 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 0 0 0 0 \ \ \ — / ‘- . 0 2 4 6 \ I \ I \ I \ I 1 \ …… — . 8 10 12 exposure (sessie 1 t/m 6) relatietherapie (sessie 7 t/m 12) – 14 Uit de grafiek blijkt, dat de jaloezie geleidelijk verminderd is. afgaand aan de achtste therapiezitting was er een plotselinge sterke
2 1 8 Dth 3 jaargang JO augustus I 990 toename van de gevoelens van jaloezie. De aanleiding hiervoor was een gesprek op het arbeidsbureau waarvoor Ellen zich geneerde en waarover ze later met Achmed een ruzie had gekregen waar ze niet uit waren gekomen. Bij het naspelen van de ruzie in de therapie gelukte het hun wel deze op te lossen. Aan het eind van de ling heeft Ellen niet alleen veel minder last van haar jaloezie, maar verlopen ook de contacten met haar man en kinderen beter dan in het begin. Een aanmelding bij de RIAGG wegens problemen met de oudste dochter is hiermee van de baan. Bij de follow-up drie den later blijkt dat Ellen af en toe enkele minuten last heeft gehad van jaloezie. Het was haar goed gelukt die te laten verdwijnen door de satiatie-oefening te doen. Ze blijkt intussen werk te hebben den. Dit geeft haar een zekere mate van zelfwaardering en het gevoel van meer ruimte voor zichzelf. Beiden zijn zeer tevreden over het resultaat van de behandeling. Rita en Jan Rita en Jan zijn sinds enkele jaren getrouwd en hebben een zoontje van vier jaar. Rita heeft contactproblemen, last van sterke waardigheidsgevoelens en heeft een lange hulpverleningsgeschiedenis. In verband met haar problemen is ze arbeidsongeschikt verklaard. Ze staat negatief tegenover alles wat met seksualiteit te maken heeft, is ervan overtuigd dat mannen slechts gericht zijn op het uiterlijk van vrouwen en voelt zich over haar eigen uiterlijk, vooral over haar borsten, erg onzeker. Rita piekert veel over wat Jan doet als hij niet in haar buurt is en is erg bang dat hij haar ontrouw zal zijn. Ze stelt hem hierover veel vragen en maakt hem regelmatig verwijten. Ze blijkt soms meer dan vijftien uur per dag met haar jaloeziegevoelens bezig te zijn. Jan reageert over het algemeen nuchter en rustig op haar verwijten en vragen. In de exposure-behandeling waarmee wordt gestart wordt het kijken naar films en door Rjta geoefend. Vooral films waarin blote borsten te zien zijn zijn erg moeilijk voor haar. De oefeningen verlopen moeizaam, maar Rita zet door. Na enige tijd gaan Rita en Jan samen video’s huren en gaat Rita met Jan mee als hij gaat squashen. Ook de satiatie verloopt volgens plan. Gedurende de satiatietijd stelt Rita zich voor wat Jan buitenshuis allemaal kan doen. Er wordt ruim tijd uitgetrokken om de communicatie uit de verwijtende sfeer te halen en het echtpaar te leren hoe zij hun ruzies kunnen stoppen en het oplopen van conflicten kunnen voorkomen.
Behandeling van pathologische jaloezie 2 I 9 De jaloeziegevoelens zijn na I 3 sessies van gemiddeld zeven uur per dag tot gemiddeld anderhalf uur gDeel dit artikel met collega's