recensies 399 In het tweede deel beschrijven de auteurs uit welke onderdelen de ‘Adjuvant Psyehological Therapy’ (APT) bestaat. APT wordt volgens een gestructureerd protocol uitgevoerd. Per zitting wordt besloten aan welk probleem gewerkt wordt. De zittingen verlopen min of meer volgens een vaste structuur. De gehele therapie vergt zes tot twaalf wekelijkse zittingen van een uur. Het doel van de A PT is de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren en zijn wil om te overleven te versterken. Patiënten leren gebruik te maken van de mogelijkheden die zij, ondanks hun ziekte, tot hun beschikking hebben. Zij leren hoe hun gedachten hun gevoelens kunnen vloeden en hoe zij irrationele verwachtingen kunnen vervangen door rationele. Aan de hand van huiswerkopdrachten testen patiënten bepaalde verwachtingen die zij hebben op hun waarde. Er wordt een scala aan cognitief-gedragstherapeutische technieken beschreven die tijdens de behandeling gebruikt kunnen worden: feningen, progressieve spierontspanning, assertiviteitstraining, municatietraining, uiten van negatieve gevoelens, opstellen van een activiteitenlijst, afleiding, imaginaire exposure, imaginatie-oefeningen. De technieken worden beknopt, maar duidelijk beschreven. De lezer krijgt zo in kort bestek een overvloed aan bruikbare technieken voorgeschoteld. De bruikbaarheid van de verschillende technieken wordt veelal geïllustreerd aan de hand van een casus. Wel blijft onduidelijk wanneer in het algemeen de betreffende technieken ten worden aangewend. Dit boek kan gezien worden als praktische handleiding voor een cognitief-gedragsmatige therapie voor kankerpatiënten. Daarnaast bevat het informatie over mogelijkheden voor kankerpatiënten zich beter aan hun ziekte aan te passen. Het is zonder meer de moeite waard voor iedereen die met kankerpatiënten te maken heeft. Als behandelingsprotocol lijkt het mij echter alleen voor geoefende peuten geschikt, met theoretische voorkennis en praktische ervaring. CHIQUIT VAN LINDEN VAN DEN HEUVELL C. 0. Simonton, S. Matthcws-Simonton & J. L. Craighton, Op weg naar herstel; een kans om te over/eren. Zesde druk, 1988. Nijkerk: Uitgeverij Intro, 223 p.,/ 32,50. Kanker is een ziekte waarvan de oorzaken onbekend zijn. Met raties, chemotherapie en bestraling wordt geprobeerd de woekering van cellen tot staan te brengen, maar ondanks de successen die bij
400 Dth 4 jaargang 10 november 1990 sommige tumoren met deze maatregelen geboekt worden, wordt aangenomen dat de ziekte pas effectief bestreden kan worden neer voldoende bekend is over de factoren die de groei van aardige cellen veroorzaken. Het tijdstip waarop dit het geval zal zijn is aan geen sterveling bekend. Omdat de ziekte voor de patiënten vrijwel altijd een bron van verschrikkingen vormt, is het begrijpelijk dat zij mogelijkheden om aan deze verschrikkingen te ontkomen met beide handen aangrijpen. Ook is begrijpelijk dat zij zich niet kunnen veroorloven om bij de keuze uit de mogelijkheden die hun aangeboden worden steeds even kritisch te werk te gaan. Piskijkers en handopleggers kunnen aan de angsten van mensen met kanker dus een aardig centje overhouden. Simonton et al. worden door vele psychotherapeuten geenszins als oplichters beschouwd. De eerste auteur is een gekwalificeerd loog. de tweede een gediplomeerd psycholoog; alleen de kwalificaties van Creighton zijn niet helemaal duidelijk, maar hij lijkt toch geen bioregulators te verkopen. Hun benadering wordt op ruime schaal toegepast. niet alleen door psychotherapeuten, maar ook door tiënten. Alleen al in Nederland werden van dit boek sinds 1983 ruim 16.ooo exemplaren verkocht. zo leert een telefoontje met de uitgever. die bovendien kon meedelen dat patiënten het boek wel cadeau krijgen van welmenende familieleden. Het boek belooft veel. De schrijvers menen dat zij patiënten die aan kanker lijden ‘een kans om te overleven’ bieden. Hun benadering betekent ‘een lijke wetenschappelijke doorbraak’ (p. r I ). Hun vondsten zijn ‘ronduit verbluffend’ en hun resultaten ‘zeer hoopvol’ (p. r 2 ). Zij brengen ‘een fundamentele verandering’ in ‘het zieke Westerse denken’ (p. 13). Zij hebben namelijk ontdekt dat gedachten een ‘regelrechte invloed hebben op kankergezirellen’ (p. r 2 ). Bovendien menen zij vastgesteld te hebben dat drie van de vier kankerpatiënten door een tot het ontwikkelen van kankergezwellen predisponerende karakterstructuur worden gekenmerkt, die met behulp van hun psychologische venties in de goede richting omgebogen kan worden (p. 1 5). geleken met deze aanbevelingen verbleken de woorden waarmee de tragische professor Buck zijn geneesmiddelen tegen A ros de tot het schuchter mompelen van een twijfclzieke hulpboekhouder. De houding van Simonton et al. tegenover de orthodoxe behandeling van kanker is verward en tegenstrijdig. Op diverse plaatsen melden zij dat zij soepel samenwerken met vertegenwoordigers van de officiële geneeskunde en dat zij hun patiënten nooit aanraden om een medische behandeling te beëindigen. maar de lezer vraagt zich af
recensies 401 irnarom zij dit eigenlijk nooit doen: zij hebben immers zelf een tieve behandeling van kanker ontwikkeld 9 Hun antwoord is ‘dat de patiënt de therapie moet volien H’aar hij in ie/ooft. Gelooft hii in bestraling en Prachtig, dan is dat de therapie die hii ben moet. Wil hij liever trachten zijn kanker te genezen door middel van dieet en vitaminen, dan is dat ook goed’ (p. 14). De werkzaamheid van cytostatica wordt dus toegeschreven aan het placebo-aspect van deze middelen. Dit zou natuurlijk inhouden dat cytostatica teloos zijn wanneer de patiënt niet in hun werkzaamheid gelooft. maar dit zeggen zij niet. Op p. 94 benadrukken zij dat zij er keurig op (letten) dat een patiënt er niet toe overgaat om sche methoden in de plaats te stellen van een adequate medische deling. Het afwijzen van een medische behandeling is in strijd met alle in onze cultuur lerende opvattingen over ziektes ( … ).Slechts weinigen slagen erin om een jarenlang conditioneringsproces van zich af te schudden en dit te vervàngen door de pas ontdekte ideeën over hun vermogen om het verloop van hun ziekte te beïnvloeden’. Met andere woorden: vooralsnog kan slechts een elite het zich veroorloven de somatische geneeskunde geheel terzijde te schuiven. Op p. 91 wordt de ‘conventionele medische behandelmethode’ echter zonder houd ‘een bondgenoot in de strijd tegen abnormale cellen’ genoemd. De bewering dat de patiënt met kanker het meeste gebaat is bij de therapie waarin hij gelooft werd intussen op dramatische wijze genstraft door een onderzoek naar het verloop van borstkanker door Bagenal et al. ( 1990). Zij vergeleken patiënten die na een nele behandeling in het Engelse Bristol Cancer Help Centre vrijwillig met ‘alternatieve therapie’ (‘ontgiftingsdieet’, imaginaire versterking van het immuunsysteem, en de algehele bevordering van het wicht tussen ‘geest, lichaam en ziel’) werden behandeld met patiënten die met een gewone medische behandeling hadden volstaan. De patiënten die alternatieve therapie kregen bleken na twee jaar maal zoveel kans op de terugkeer van hun ziekte te hebben als tiënten die dit nalieten, en bijna tweemaal zoveel kans om te lijden. Bagenal et al. overwegen dat het streng vegetarische dieet dat het Bristol Cancer Help Ccntre voorschreef mogelijk in hoofdzaak verantwoordelijk is voor het treurige resultaat van de goed bedoelde inspanningen van het Help Ccntrc. Ook Simonton et al. presenteren onderzoeksgegevens. Zij geleken 1 59 van hun eigen patiënten met ‘kwaadaardige gezwellen die volgens medische maatstaven ongeneeslijk waren’ en ‘gemiddeld ( … ) nog een jaar te leven (hadden)’ met een controlegroep van melde omvang. waarvan de prognose niet minder somber was. De 96 eigen patiënten die in de periode waarin het onderzoek plaatsvond
402 Dth 4 jaargang 10 november r990 overleden waren, hadden gemiddeld nog 20,3 maanden na de fatale diagnose geleefd. aanzienlijk langer dan de overleden patiënten uit de controlegroep. Van de 63 nog in leven zijnde patiënten uit de eigen groep maakte 68 procent het goed tot zeer goed toen het onderzoek na vier jaar werd afgesloten. Welke waarde kan aan deze cijfers worden toegekend? Geen le. Er wordt niet meegedeeld aan welke soorten tumoren de patiënten leden. op welke gronden de fatale diagnoses totstandkwamcn, welke behandelingen door de patiënten uit de controlegroep gevolgd den, wat de leeftijd en het geslacht van de patiënten was en wat de medische en psychologische kenmerken van de onderscheiden tengroepen waren. Argwaan wekt het gegeven dat Simonton et al. sinds januari 1978 – toen het onderzoek eindigde – geen kans hebben gezien ook maar één nieuw cijfer aan hun herdruk op herdruk vcndc boek toe te voegen. Het bock bestaat uit negentien hoofdstukken die over twee delen verdeeld zijn. In deel een wordt het verband tussen kanker en psychologische factoren behandeld. Deel twee is gewijd aan de ‘wegen die naar gezondheid leiden’, ofwel de technieken die de patiënten kunnen gebruiken om kanker te overwinnen. Kort samengevat menen de schrijvers dat spanningen tot een aantasting van het immunologisch systeem kunnen leiden, en dat de verminderde afweer de kankercellen in de gelegenheid stelt zich zo asociaal (de term is van Dunning, r 986) te gedragen. Bij een goed functionerend afweersysteem zouden abnormale cellen onmiddellijk worden opgemerkt en vernietigd. Voor de gedachte dat psychische belasting tot een aantasting van het immunologisch systeem kan leiden bestaan inderdaad zingen (zie bijvoorbeeld Olncss, 1990; Glaser et al.. r990). maar het verband tussen de kwaliteit van het afweersysteem en de kans op het ontstaan van tumoren is lang niet zeker (zie bijvoorbeeld Dunning, 1986). Van twijfel zijn de Simontons echter geen liefhebbers. Voor hen staat ook vast dat er een verband is tdsscn bepaalde sche eigenaardigheden en de kans om kanker te krijgen. De meeste mensen bij wie kanker wordt vastgesteld, zo beweren zij. zijn kort tevoren verlaten (of verloren een belangrijk doel in hun leven) en het is hun niet mogelijk vijandigheid of irnede te uiten; voorts neigen zij ertoe de behoeften van anderen belangrijker te achten dan die van henzelf. Deze kenmerken komen nauwkeurig overeen met de derheden die LeShan (1977) bij zeventig kankerpatiënten vaststelde. en de naspeuringen van Sirnonton et al. roepen dan ook dezelfde
recensies 403 vragen op die Mcdawar (1977) stelde bij het onderzoek van LeShan: met welke controlegroep zijn deze patiënten vergeleken? Hoeveel mensen met dezelfde emotionele kenmerken krijgen geen kanker? Hoeveel mensen met dezelfde emotionele kenmerken krijgen een andere ziekte dan kanker? Zouden de psychologische bijzonderheden en de tumor niet beide de manifestaties kunnen zijn van dezelfde onderliggende, bijvoorbeeld hormonale, stoornis? In de ogen van Simonton et al. maken kankerpatiënten zichzelf ziek (p. 69). Dit proces wordt geacht als volgt te verlopen: (1) op grond van jeugdervaringen heeft men “gekozen'(!) een bepaald persoon te zijn; (2) men wordt uit zijn evenwicht gebracht door emotioneel belastende gebeurtenissen; (3) de hieruit voortkomende spanningen kan men niet oplossen; (4) men ziet ook geen kans de regels volgens welke men leeft te veranderen; (5) men schept een afstand tussen zichzelf en de moeilijkheid die men niet kan oplossen … en in dit stadium zou aan de voorwaarden voldaan zijn om de tumor te laten groeien. Tal van dramatische gevalsbcschrijvingcn illustreren deze gang van zaken. Juist wanneer de lezer denkt ‘Het Jijt wel of het over mij gaat. ik heb immers ook een moeilijkheid die ik nooit heb kunnen oplossen en waar ik maar liever niet meer aan denk’. breekt deel twee aan. De boodschap van deel twee is: er is redding! Het kan op zichzelf natuurlijk helemaal geen kwaad om zieke sen een hart onder de riem te steken. Waarom zouden de dagen van een kankerpatiënt gevuld moeten zijn met het angstig afwachten van de resultaten van hetgeen de artsen met de beste bedoelingen in zijn lichaam aanrichten 9 Wat schiet de patiënt ermee op wanneer hij zijn leven uitsluitend en alleen door zijn ziekte laat bepalen? lijk is het nooit aan te bevelen om in een benarde toestand de trole over zijn gedachten ge,heel te laten varen of de moed te liezen. Wanneer de methoden van Simonton en de zijnen ertoe leiden dat patiënten zich opgewekter en minder angstig en chaotisch voelen. dan kunnen ze toch van waarde zijn. Zelf ken ik in ieder geval twee ontwikkelde patiënten die het ·wetenschappelijke’ deel van het boek goedmoedig negeerden en zich toch sterker voelden door de sing van enkele oefeningen en raadgevingen uit het tweede deel. Het programma van Simonton et al. omvat onder meer de de elementen: (1) Zelfonderzoek. Hierbij wordt de patiënten gevraagd bij zichzelf na te gaan op welke wijze zijzelf hun ziekte hielpen veroorzaken.
404 Dth 4 jaargang ro november 1990 Deze vraag is natuurlijk ontoelaatbaar suggestief. Het zal wel mogelijk zijn iemand te vinden die niet recent een of andere tenis meemaakte die als verlies omschreven kan worden (men deed zijn oude meubels weg, een kind ging op kamers wonen, men werd grijs, men stopte met drinken) en die niet zijn kwaadheid tegenover deze of gene (baas, buurman, wederhelft) moet inslikken. Laten we dit punt vergeten. (2) Het vaststellen van de voordelen van ziekte. Hiermee wordt bedoeld dat een periode van ziekte iemand in de gelegenheid kan stellen om de doelen die hij in zijn gezonde leven belangrijk vond (geld, het anderen naar de zin maken, conflicten vermijden, geliefd zijn) te relativeren en zich te concentreren op behoeften die voor hemzelf belangrijk zijn. Dit kan naar mijn mening zelden kwaad. Anders is het met de suggestie van de schrijvers dat mensen kanker kunnen krijgen om aan zekere onaangename verplichtingen te komen. Die kunnen we ook beter vergeten. (3) Ontspannen en visualiseren. Het zal niet gemakkelijk zijn om een bezwaar tegen ontspannen te vinden, of het moest het door Medawar (1977) vermelde experiment zijn. waarin werd aangetoond dat ratten die in kleine ruimten bijeen werden gepropt of gesteld aan elektrische schokken in een aantal gevallen genazen van hun (experimenteel opgewekte) borstkanker. .. De Simontons leren hun patiënten ontspanningsoefeningen volgens Jacobson, aangevuld met de vorm van auto-hypnose waaraan hun programma zijn bekendheid dankt: het zogenaamde visualiseren. De zieke wordt gevraagd zijn ogen te sluiten, zich te ontspannen en zich aansluitend een voorstelling te maken van de kankercellen die hem belagen. Wanneer het gezwel zich als een donker massief monster aan hem voordoet. wordt hij aangemoedigd het meer als een slecht georganiseerd groepje broze cellen te leren zien. Deze cellen moeten uit de weg geruimd worden door witte bloedlichaampjes, de presentanten van het immunologisch systeem. Neigt de patiënt ertoe zich deze bloedlichaampjes als futloos en zwak voor te stellen, dan wordt hij gestimuleerd ze bijvoorbeeld in een krachtig leger te formeren. Ook van eventuele chemotherapie dient de patiënt zich een beeld te vormen. waarbij voorstellingen van een krachtige inwerking natuurlijk de voorkeur hebben boven voorstellingen waarbij de medicamenten voor een hopeloze opgave staan. Zolang de patiënt symptomen van kanker heeft wordt hij geacht deze oefening driemaal daags uit te voeren. Aan’ het eind van iedere oefening moet de patiënt zich voorstellen dat het kankergezwel is verdwenen, dat hij helemaal beter is en vervuld van energie om de doelen te bereiken die hij zich gesteld heeft.
recensies 405 Het komt er dus op neer dat de patiënt krachtig wordt digd om zich door middel van magisch denken gezond te toveren. Is hier iets op tegen? Ik geloof het niet. Wie door een machtige en wrede vijand onder de voet gelopen dreigt te worden, mag vrijwel alle middelen inschakelen om zich te verweren, ook magische. Het hardnekkige verzet van de in dit boek beschreven patiënten tegen de ziekte die hen dreigt te vernietigen maakt indruk en ontroert, maar dit geeft de auteurs vanzelfsprekend niet het recht hun benadering als een wetenschappelijke bijdrage aan de bestrijding van kanker te presenteren. Zij kan beter omschreven worden als een hulpmiddel om demoralisering tegen te gaan. (4) Het kiezen van doelen. De patiënten worden aangemoedigd concrete doelen te kiezen met betrekking tot hun persoonlijke wikkeling, hun relaties met anderen, hun besteding van vrije tijd en lichaamsbeweging. Met behulp van auto-hypnose leren zij zich stellen hoe hun leven eruit zou zien wanneer deze doelen bereikt zouden zijn. Ook dit onderdeel kan een nuttige maatregel tegen demoralisering zijn. De resultaten van het programma worden weinig precies maar zeer optimistisch beschreven: ‘Haar gezondheidstoestand verbeterde stelselmatig’ (p. 172); ‘Toen zij naar huis ging was zij weer op weg om beter te worden’ (p. 173); ‘Met Betty gaat het op dit moment goed, zowel lichamelijk als geestelijk( … )’ (p. 141); ‘De afgelopen twee jaar heeft deze vooruitgang zich echter stelselmatig doorgezet’ (p. 145); ‘Zij is op dit moment zeer actief en toont geen schijnselen’ (p. 156). De patiënten met wie het niet goed afloopt zijn in de ogen van de Simontons nooit het slachtoffer van de schappen van hun speciale ziekte, maar zij vallen in alle gevallen ten prooi aan (nieuwe) belastende psychologische factoren en ‘kiezen’ om dood te gaan (p. 192 e.v.). De vraag waarom iemand zou kiezen om dood te gaan terwijl hij over zo’n goed programma beschikt om in leven te blijven wordt niet beantwoord. Overigens hebben de schrijvers ook een hypnose-oefening voor patiënten die doodgaan: zij worden uitgenodigd zich voor te stellen welke doelen en relaties zij zouden hebben in een volgend leven. Ondanks de pretenties van de auteurs moeten we vaststellen dat het boek geen bijdrage aan de kennis van het ontstaan en de behandeling van kanker levert. Wel bevat het enkele waardevolle oefeningen om demoralisering te bestrijden en mogelijk zijn de min of meer le interventies troostrijk voor patiënten die zich aangetrokken voelen tot de magisch-religieus getinte gedachtengang van de schrijvers. Dit
406 Dth 4 jaargang ro november i990 oordeel houdt niet in dat psychotherapie geen bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van het leven van patiënten met kanker, en ook niet dat psychotherapie geen enkele invloed zou hebben op de ke toestand van kankerpatiënten. Uit het onderzoek van Spiegel et al. (1989) bleek dat patiënten met borstkanker die hun conventionele behandeling aanvulden met groepstherapie en auto-hypnose deld bijna achttien maanden langer leefden dan patiënten die alleen een conventionele behandeling ondergingen. Psychotherapie lijkt dus wel iets toe te kunnen voegen aan conventionele therapie, maar er is geen reden om er al arrogant over te doen. KEES VAN DER VELDEN Referenties Bagenal, F. S., Easton, D. F., Harris, E., Chilvers, C. E. D. & McElwain ( 1990). Survival of patients with breast canccr attending Bristol Cancer Help Centre. Lancet, 336, 8715, 606-609. Dunning. A. J. (1986). Kankermythologie. In: A. J. Dunning, Broeder Ezel; over het onvermogen in de geneeskunde. Amsterdam: Mculenhoff; Utrecht, Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge. Zesde druk. Glaser. R” Kennedy. S” Lafuse, W. P” Bonneau. R. H” Speicher, C” house. J. & Kiecolt-Glaser. J.K. (1990). Psychological stress-induced lation of interleukin 2 receptor gene expression and interleukin 2 tion in peripheral blood leukocytes. Archives of Genera! Psychiatry, 47, 707-712. LeShan, L. (1977). You canfiy,l1tfor your life: Emotionalfacrors in the tion of cancer. New York. Medawar, P. (1977). The Crab. New York Review of Books. 9 .Tune. Herdruk in P. Medawar (1984). Pluto ’s repub/ic. Oxford/New York: Oxford sity Press. Olness, K. (1990). Hypnose en de psychoneuro-immunologie bij kinderen. Directieve therapie, 10, 2, I00-113. Spiegel, D” Kraemer, H.C., Bioom, J. R. & Gotthell, E. (1989). Effect of psychosocial treatment on survival of patients with mctastatic breast cancer. Lancet, 888-891.