Ontwikkelingen in de Behavioural Medicine 301 Roken Roken speelt niet alleen een belangrijke rol bij het ontstaan van en vaatziekten, maar is tevens voor 30% verantwoordelijk voor de dood als gevolg van kanker en voor 90% voor de dood als gevolg van longkanker. Behandelingen die gericht zijn op het stoppen met roken zijn uitermate belangrijk, omdat het risico op kanker en en vaatziekten aanmerkelijk afneemt na het stoppen. Er zijn veel programma’s ontwikkeld om met roken te stoppen, maar slechts een beperkt aantal procedures, zoals aversief roken, stimuluscontrole en ‘contingentie-management’, lijken effectief. Bij aversief roken worden achter elkaar door in hoog tempo sigaretten gerookt totdat de roker er genoeg van heeft. Deze procedure wordt dagelijks herhaald, totdat ‘definitef met roken wordt gestopt. Bij programma’s met controle en contingentie-management leert de roker situaties te herkennen waarin de kans groot is dat hij gaat roken en wordt hij bekrachtigd wanneer hij in die situaties niét rookt. Met beide gramma’s wordt op korte termijn bereikt dat 60% van de deelnemers volledig met roken stopt (Hall et al., 1990; Pomerleau & Rodin, 1986). Terugval is echter meer regel dan uitzondering. Uit onderzoek blijkt dat stress de belangrijkste voorspeller is van terugval (Cohen & Lichtenstein, 1990). Het lijkt daarom zaak om in de behandeling aandacht te besteden aan stress-management. Davis & Glaros (1986) toonden aan dat een behandeling waarbij ook aandacht besteed werd aan het voorkomen van terugval, effectiever was dan een ling waarbij dit niet gebeurde. Programma’s om roken te voorkomen zijn met name bij centen uitgevoerd. Een belangrijk onderdeel van deze preventieve programma’s is het leren hoe sociale druk, bijvoorbeeld van genoten en media, kan worden weerstaan. Hierbij spelen therapeutische methoden een belangrijke rol. training, stressreductie-training, modeling in gezonde leefgewoonten en materiële bekrachtigingen (T-shirts, stickers) zijn belangrijke elementen van dergelijke preventieprogramma’s (Cinciripini, 1984; Godley et al., 1984). Hypertensie Stress speelt een belangrijke rol bij essentiële hypertensie. therapie bij hypertensie bestaat dan ook, naast interventies die richt zijn op het veranderen van leefgewoonten, veelal uit training en stressmanagement. Deze aanpak bleek in verschillende onderzoeken effectief (bijv. Knox et al., 1986; Jaekel & Basler, 1985;
302 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Zuwarski et al., 1987). Blanchard et al. (1986) vergeleken het effect van biofeedback met dat van relaxatietraining. Biofeedback bleek zowel op korte als op lange termijn (één jaar na behandeling) tiever dan rclaxatietraining in het verminderen van hypertensie. Bij hypertensicpatiënten met relatieproblematiek in een onderzoek van Ewart et al. (1984) bleek communicatietraining eveneens tot lagere bloeddruk te leiden. Uitgebreide informatie over het inschakelen van een psycholoog bij de behandeling van hypertensie wordt gegeven door Schreurs (p. 61). Type A-gedrag Type A-gedrag wordt gekenmerkt door snel spreken, gebalde vuisten, gejaagdheid, verhoogd arousalniveau, ongeduld en vijandigheid. Na het veel geciteerde onderzoek van Brand et al. ( 1976) waarin toond werd dat type A-gedrag samenhing met een verhoogde kans op hart- en vaatziekte, meende men een tijd lang dat type A-gedrag een belangrijke risicofactor betekende voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekte. De afgelopen tien jaar echter is herhaaldelijk géén verband gevonden tussen type A-gedrag en het ontwikkelen van een cardiovasculaire aandoening, tenzij het ging om minder ernstige aandoeningen (Taylor et al., 1990). Wel lijkt een aantal componenten van type A-gedrag, met name vijandigheid, samen te hangen met een verhoogd risico voor hart- en vaatziekte (Barefoot et al., 1983; ncy et al., 1988; Koskenvuo et al., 1988). Stressmanagement-programma’s bleken in een aantal studies het type A-gedrag bij deze mensen aanmerkelijk te kunnen veranderen (Pomcrleau & Rodin, 1986; Suinn, 1980; Thoresen et al., 1982). Ook bleek een dergelijk programma tot een afname van hart- en te en tot minder sterfgevallen te leiden (Friedman et al., 1986; Nunes et al., 1987). Gegeven de specifieke relatie tussen vijandigheid en hart- en vaatziekte lijkt het verstandig in de behandelprogramma’s de nadruk te leggen op het leren anders om te gaan met agressieve gevoelens. Obesitas Obesitas gaat vaak samen met een verhoogde bloeddruk en vormt daarmee één van de risicofactoren voor hart- en vaatziekte ler, Norris & Birch, 1985). Er zijn verschillende mogelijkheden om obesitas te verminderen, zoals het beperkt houden van calorieën, therapeutisch ‘hongeren’, lichamelijke inspanning of hongerwerende
Ont1rikkelingen in de Behavioural Medicine 303 medicatie. Cognitieve gedragstherapie blijkt bij deze klachten redelijk effectief (BrownelL 1982; Cinciripini. 1984; Godley et al.. 1984). tenzij er sprake is van zeer ernstige obesitas (Foreyt et al.. 1982). Deze methode richt zich op verandering van bepaalde leefgewoonten en omvat stimuluscontrole van specifieke eet-“cues’ (bijvoorbeeld. steeds in dezelfde kamer eten. niets anders doen tijdens het eten en elke hap zorgvuldig kauwen). registratie van de hoeveelheid eten per dag. lichamelijke oefeningen. het veranderen van eetgewoonten. het uitbreiden van de sociale steun en het bekrachtigen van vermindering in gewicht (Westover & Lanyon, 1990). In het algemeen duurt de behandeling van obesitas tien tot twaalf weken. waarin gestreefd wordt naar een. gewichtsvermindering van één à twee pond per weck. Deze gewichtsverandering wordt in de regel ten minste één jaar vastgehouden (Brownell. 1982; Wilcoxon Craighead & Blum. 1990: Wcstover & Lanyon, 1990). Dit effect wordt sterker wanneer een programma(onderdcel) wordt toegevoegd, dat er speciaal op gericht is na de behandeling het gewicht onder controle te houden, beeld met behulp van ‘problem solving’ -training en een regelmatig contact met de therapeut na de behandeling (Perri et al.. 1988; tover & Lanyon, 1990 ). Ook het inschakelen van de partner bij de behandeling blijkt effectiever dan wanneer de patiënt alleen deld wordt (Black et al., 1990). Revalidatie Gedragstherapie is mogelijk ook zinvol bij de revalidatie van patiënten. Elderen & Maas (1988) hebben een psycho-educatieve groepstraining ontwikkeld als aanvulling op het standaard medische revalidatieprogramma. Naast het geven van informatie over hart- en vaatziekte, was de behandeling gericht op het veranderen van ties die fysiek en psychosociaal herstel belemmerden. Het programma van Elderen en Maas bleek met name op de lange termijn effectiever dan de standaard medische zorg. Een jaar na de behandeling leefden patiënten uit de groepstraining gezonder wat betreft lichamelijke inspanning en eetgewoonten dan controle-patiënten. Zij voelden zich ook minder invalide en minder sociaal geremd. Het is echter niet duidelijk of op de lange termijn bij patiënten uit de groepstraining ook minder hartinfarcten optraden dan bij controlepatiënten. Voorts lijkt het van belang in de revalidatie aandacht te schenken aan sociale ondersteuning. Uit onderzoek van Fontana et al. (1989) bleek dat sociale ondersteuning een belangrijke voorspeller was voor succesvol herstel na een hartinfarct. Sociale ondersteuning bleek ook samen te hangen met succesvol herstel na een coronaire operatie (Kulit & Mahler, 1989).
304 Dth 4 jaargang 1 o november 1990 Kanker Het verwerken van de ziekte In een aantal onderzoeken bij patiënten in het beginstadium van kanker (geen metastase) is nagegaan in hoeverre psychologische variabelen samenhangen met het tijdstip van sterven. Moorey & Greer (1989) geven een overzicht van het onderzoek op dit terrein en concluderen dat patiënten die gekenmerkt worden door fatalisme, hopeloosheid, angst en depressie eerder sterven dan patiënten die gekenmerkt worden door een ‘fighting spirit’ en die adequate sociale ondersteuning krijgen. Er is in toenemende mate aandacht voor psychologische ding bij het verwerken van kanker. Geschat wordt dat 25°/o van de kankerpatiënten psychologische hulp nodig heeft (Massie et al., 1989). Telch & Telch (1986) onderzochten het effect van een ‘coping skills’-training bij kankerpatiënten. Deze training bestond uit tie en stressmanagement, assertiviteitstraining, cognitieve rering, leren omgaan met emoties en het uitvoeren van plezierige activiteiten. Deze behandeling leidde onder andere tot een betere aanpassing aan de ziekte, minder spanningen en betere tie. Patiënten die ondersteunende groepstherapie gekregen hadden verbeterden niet. Moorey & Greer (1989) hebben een sche interventie ontwikkeld die erop gericht is de aanpassing van kankerpatiënten aan hun ziekte en aan het leven na hun ziekte te verbeteren. Patiënten leren hoe zij hun gedachten en gevoelens nen beïnvloeden en hoe zij irrationele verwachtingen kunnen vangen door rationele. Daarnaast leren zij een aantal peutische technieken, zoals bijvoorbeeld progressieve spierontspanning en imaginatie-oefeningen. Patiënten die op deze manier begeleid waren gaven aan dat zij zich sterker voelden en dat zij de begeleiding de moeite waard hadden gevonden. Systematische evaluatie van deze methode ontbreekt echter. Bekend is het zoek van Spiegel et al. (1989) die vonden dat terminale ten die psychotherapie hadden gekregen gemiddeld 18 maanden langer leefden dan patiënten die niet psychologisch begeleid waren. Helaas wordt de psychotherapeutische interventie nauwelijks schreven. De auteurs hebben zelf geen verklaring voor hun resultaat. Zij veronderstellen dat psychotherapie leidde tot verbetering van de immuunfuncties, waardoor tumorgroei werd afgeremd. Het is de moeite waard dit onderzoek te repliceren. Naast begeleiding bij het verwerken van kanker, zijn er verschillen-
Ontwikkelingen in de Behavioural Medicine 305 de gedragstherapeutische procedures om de belastende behandeling van de ziekte beter te doorstaan. Deze methoden zijn met name gericht op het verdragen van chemotherapie en puncties, twee dures die veelvuldig worden toegepast in de behandeling van kanker. Een uitgebreid overzicht hiervan wordt gegeven in Van Linden van den Heuvel! (1990). In dit artikel beperken we ons tot de lijnen. Chemotherapie Chemotherapie veroorzaakt hevige misselijkheid en braakreacties. Ondank het gebruik van anti-emetische middelen blijkt ruim een derde van de patiënten last van braken te houden (Van den Bergh et al., 1988). Misselijkheid en braken kunnen ook optreden zonder dat de werking van de chemokuur hiervoor verantwoordelijk kan zijn. Herhaaldelijke associatie van neutrale stimuli met de misselijkheid vlak na het starten van de kuur, kunnen ertoe leiden dat heid en braken geconditioneerd raken op deze op zichzelf neutrale stimuli. Bepaalde geuren en smaken kunnen zo op onverwachte momenten tot misselijkheid leiden. Ook het zien van bepaalde kleren of personen kunnen met misselijkheid geassocieerd raken door een proces van conditionering. Het aantal patiënten dat geconditioneerde misselijkheidsreacties ontwikkelt wordt geschat op 45% (Cu!L 1990). Farmacologische interventies zijn bij deze geconditioneerde selijkheid niet effectief. Effectieve psychologische interventies bij geconditioneerde misselijkheid hebben gemeen dat ontspanning en afleiding toegepast worden. De patiënt leert om zichzelf tijdens rende gevoelens van misselijkheid te ontspannen en zichzelf af te leiden door de prettige fantasie die hij met de therapeut men heeft (o.a. Carey & Burish, 1988; Redd et al., 1982; Redd et al., 1987). In de gerapporteerde studies bleek de geconditioneerde selijkheid veelal volledig te verdwijnen. Burish et al. (1987) startten al vóór de allereerste kuur van patiënten met een relaxatietraining plus geleide fantasie. Tijdens de eerste vijf sessies van de chemokuur was de misselijkheid bij de experimentele en controlegroep gelijk. Daarna nam uitsluitend in de controlegroep de misselijkheid toe, lijk door het ontwikkelen van geconditioneerde misselijkheid. Het is bekend dat deze reacties na ongeveer vijf sessies voor het eerst treden (Diener & Redd, 1987). Dit onderzoek toont aan dat tietraining met geleide fantasie een praktisch bruikbare manier kan zijn om geconditioneerde misselijkheid te voorkomen.
j06 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Puncties Beenmerg- en lumbaalpuncties zijn zeer onaangename ingrepen bij de behandeling van kanker, waar geen volledige verdoving bij mogelijk is. Onderzoek naar mogelijkheden om deze procedures minder lijk en belastend te maken is vooral bij kinderen verricht. Evenals bij chemotherapie blijken ontspanning en afleiding pijn- en rend te werken. De technieken kunnen uitgevoerd worden in de vorm van hypnose (Katz, Kcllerman & Ellenberg, 1987; Zeltzer & LeBaron, 1982) of door middel van cognitief-gedragstherapeutische procedures, zoals modeling, ademhalingsoefening, progressieve ontspanning en praktische oefening van de technieken (Van Aken et al., 1986; Jay et al., 1985; 1987). Een belangrijk aspect van de venties is dat patiënten door het leren van technieken om stress te verminderen meer controle ervaren over de puncties. Met name dit gevoel van zelfcontrole blijkt stressreducerend te werken (Bandura, 1977; Gannon & Pardie, 1989). Het is niet noodzakelijk dat de schatting dat men controle heeft, reëel is (Turk & Fernandez. 1990). Kankerpatiënten ondergaan daarnaast routinematig kleinere grepen. zoals bloedprikken en het aanleggen van infusen. die doordat ze vaak ondergaan moeten worden een bron van spanning kunnen zijn voor patiënten. Angst voor prikken bleek zelfs een reden om met de behandeling te stoppen (Knispel et al., 1983). Verschillende tief-gedragstherapeutische technieken die bij lumbaalpuncties werden toegepast zijn ook bij deze problematiek effectief gebleken (Dahlquist et al., 1985; Van Linden van den Heuvell et al., 1990). Epilepsie Epilepsie is een van de meest voorkomende neurologische stoornissen bij kinderen en volwassenen. Geschat wordt dat 1 % van de king aan een of andere vorm van epilepsie lijdt (Kurtzke. 1984). Epilepsie werd tot voor kort beschouwd als een puur somatische aandoening. Behandeling bestond uit neurochirurgische ingrepen en uit medicatie. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat epilepsie vloed wordt door psychologische, fysieke en omgevingsfactoren (Dahl et al., 1987). Epileptische activiteit van de hersenen en schijnselen als gevolg daarvan worden tegenwoordig opgevat als gedrag dat beïnvloed kan worden door psychologische interventies (Dahl et al., 1988). Een belangrijke bijdrage van de gedragstherapie aan de ling van epilepsie. is de analyse van gedrag geweest tijdens een epi-
Ontwikkelingen in de Behavioural Medicine 307 leptische aanval, waarbij antecedente en consequente factoren in de omgeving alsmede het gedrag tijdens de aanval in kaart werden gebracht. Aanvankelijk bestond gedragstherapie bij epilepsie melijk uit het aanleren van contingente relaxatie. Hierbij leerde de patiënt eerst om tekenen van een naderende aanval te herkennen. Vervolgens leerde hij progressieve spierontspanning toe te passen zodra deze tekenen optraden (Melin & DahL 1981). Hoewel deze methode effectief bleek, was niet duidelijk waardoor verbetering optrad. In plaats van progressieve spierontspanning werd in een aantal gevallen ook met succes gebruikgemaakt van biofeedback, waarbij de patiënt leerde een ontspanningsritme (alpha en theta) op gang te brengen om zo een dreigende aanval te onderdrukken (o.a. Johnson & Meyer, 1974). De aanvallen konden met deze benadering teruggedrongen worden met 44 procent. Later werd overgegaan op een zogenaamd breed-spectrum pakket, waarbij niet alleen gelet werd op het herkennen van een naderende aanval en ontspanning bij de eerste voortekenen, maar ook op consequente factoren: adequaat gebruik van ontspanning werd bekrachtigd, terwijl op een sche aanval neutraal werd gereageerd (Dahl et al., 1985). Ook deze methode bleek effectief. In een recent onderzoek (Dahl et al., 1988) zijn de verschillende onderdelen van een breed-spectrumbenadcring op hun specifieke waarde geëvalueerd. Naast herkenning van kenen en ontspanning werd het gebruik van ’tegenmaatregelen’ geïntroduceerd; hierbij leert de patiënt op tekenen van een sche aanval te reageren met een tegengestelde activiteit. Patiënten bij wie een verlaagde arousal kenmerkend is voor een naderende aanval, ondernemen dan een inspannende actie, terwijl patiënten die een verhoogde arousal hebben vlak voor een aanval juist hun veau leren verlagen (door middel van progressieve spierontspanning). Als enige effectieve component kwam het gebruik van regelen’ naar voren: dit leidde tot een afname in epileptische vallen van 80%. Contingente relaxatie en het bekrachtigen van een adequate reactie op een naderende aanval bleken niets aan het effect van de tegenmaatregelen toe te voegen. Bovengenoemde resultaten zijn gebaseerd op kleine steekproeven en op patiënten die mogelijk niet representatief zijn voor de delde epilepsiepatiënt. Ondanks deze methodologische gen lijkt gedragstherapie met name in de vorm van regelen’ een zinvolle bijdrage te kunnen leveren aan de behandeling van epilepsie.
308 Dth 4 jaargang ro november 1990 Psychoneuro-immunologie Psychoneuro-immunologie is een gebied dat sterk in de belangstelling staat en dat zich snel ontwikkelt. Het immuunsysteem kan niet ger beschouwd worden als een autonoom werkend systeem. muunreacties blijken namelijk mede beïnvloed te worden door het neurale en endocriene systeem. Dit verklaart waarom psychologische factoren zoals emoties invloed kunnen hebben op het functioneren (Daruna & Morgan, 1990; Geiser, 1989; Kiecolt-Glaser et al., 1988). Verschillende onderzoeken wijzen op de mogelijkheid tot nering van immuunfuncties (Ader & Cohen, 1975; Bovbjerg et al., l 990 ). Vanuit een leertheoretisch gezichtspunt bestaat de opvatting, dat geconditioneerde reacties in principe door psychologische ventie veranderd kunnen worden. Verhoging van immuunreacties door stressmanagement bij aversieve behandelingen zou een rijke bijdrage van (cognitieve) gedragstherapie kunnen betekenen aan de behandeling van somatische aandoeningen waarbij het systeem een belangrijke rol speelt. Er is echter nog heel weinig kend over mogelijke positieve beïnvloeding van immuunfuncties door middel van psychologische interventies, in casu training in nagement. In een aantal studies bleek relaxatie een verhoging van een aantal immunologische parameters tot gevolg te hebben (Girgis et al., 1989; Kiecolt-Glaser et al., 1985; Sartory et al., 1990). Dit suggereert dat psychologische interventies immuunreacties positief kunnen beïnvloeden. Deze resultaten moeten echter met enige zichtigheid tegemoet getreden worden, aangezien het erg moeilijk is de klinische relevantie van de resultaten aan te geven. Meestal perkt het onderzoek zich tot slechts enkele immuunparameters, die door hun geringe aantal niet representatief zijn voor het teem. Daarnaast is het niet duidelijk of immunologische verandering als gevolg van stress leidt tot somatische klachten (Cohen, 1987; Jabaaij & Vingerhoets, 1990; Maddox, 1984). Hiermee is ook duidelijk of eventuele verbetering van immuunfuncties als gevolg van een psychologische interventie leidt tot het voorkómen van bepaalde somatische aandoeningen. Veel vragen op het gebied van psychoneuro-immunologie zijn nog onbeantwoord. Gezien de positieve resultaten van gedragstherapie op tenminste een aantal immuunwaarden, is het de moeite waard de effecten van psychologische begeleiding op immuunfuncties tisch te onderzoeken.
Ontwikkelingen in de Behavioural Medicine 309 AIDS Het Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) is volgens velen één van de ernstigste gezondheidsproblemen in de jaren negentig, alhoewel in ons land hart- en vaatziekte en kanker respectievelijk bijna 400 en 300 keer zoveel slachtoffers per jaar vergen als AIDS (CBS, 1988). Algemeen wordt ingezien dat risicogroepen dringend gevaarlijke gewoonten met het oog op infectie moeten veranderen. De meest algemene interventie is het verspreiden van informatie over AIDS-risico’s, niet alleen onder homoseksuelen en druggebruikers, maar onder de hele volwassen en adolescente bevolking (St. ce & Kelly, 1989). Hoewel accurate informatie belangrijk is leidt dit niet bij iedereen tot wijziging van de riskante seksuele activiteiten. Hoewel de meeste homofiele mannen op de hoogte zijn van de co’s die verbonden zijn aan onbeschermd anaal geslachtsverkeer blijkt een aantal van hen hier toch mee door te gaan (Martin, 1990). Cognitieve gedragstherapie, gericht op verandering in riskante suele activiteiten, bleek in verschillende onderzoeken effectief (Kelly et al.. 1989; Roffman et al., 1988). De behandeling bestond uit formatie over AIDS-risico’s, training in ‘self-management’ en viteitstraining om de druk van anderen om onveilig te vrijen te leren weerstaan. De resultaten waren erg bemoedigend. De frequentie van veilig vrijen nam toe, terwijl de riskante activiteiten afnamen en ongewenste activiteiten op een adequate manier geweigerd konden worden. De verbetering bleek na acht maanden gehandhaafd. Uit onderzoek van Valdiserri et al. (1988) bleek dat een dergelijk gramma effectiever was dan het verstrekken van informatie. Een uitermate belangrijke vraag is of het mogelijk is functies te herstellen bij personen die met het Hl v-virus besmet zijn. Hoewel Coates & McKusick (1987) aanvankelijk rapporteerden dat een stressmanagement-programma een gunstig effect had op het immuunsysteem van seropositieven, bleek dit bij nadere analyses toch niet het geval te zijn (Coates et al., 1989). Verder onderzoek naar het effect van stressmanagement-programma’s op functies bij seropositieven is dringend gewenst. Tot slot (Cognitieve) gedragstherapie is bij veel somatische aandoeningen toegepast, meestal als aanvulling op de medische behandeling. Slechts een beperkt aantal recente toepassingen kon hier worden besproken.
3 IO Dth 4 jaargang JO november 1990 Bij AID s, epilepsie en kanker, staat onderzoek naar het effect van gedragstherapie nog in de kinderschoenen. Bij andere problemen, zoals obesitas, hypertensie, roken, type A-gedrag, geconditioneerde misselijkheid en het begeleiden van puncties, is al wèl een duidelijk gunstig effect van gedragstherapie aangetoond. Gezondheidsklachten waarbij gedragstherapie een positief effect heeft zouden in principe standaard behandeld of begeleid moeten worden met een combinatie van medische èn psychologische interventies. Toch lijkt therapie uitsluitend in het kader van onderzoek bij allerlei ningen te worden gebruikt. Het verdient naar onze mening dan ook aanbeveling in de toekomst meer aandacht te besteden aan de gratie van gedragstherapeutische technieken in de medische ling van die klachten waarbij is aangetoond dat gedragstherapie een gunstig effect heeft. ABSTRACT (Cognitive) behavioural therapy has been applied with many medica! disorders. The aim of this article is to provide a review of recent findings in the area of behavioural medicine with respect to cancer. coronary heart disease, epilepsy, psychoneuro-immunology and AIDS. Some critica] remarks are made. Referenties Ader, R. & Cohen. N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression. Psychosomatic Medicine, 37. 333-340. Aken, M. A. G. van, Heezen. T. J. M. & Lieshout, C. F. M. van (1986). Beenmergpuncties bij kinderen met leukemie. Vaststelling en verlaging van pijn- en angstreacties. Tijdschrifr Kindergeneeskunde, 54. 112-118. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Revieiv, 84. 191-215. Barcfoot, J.C., Dahlstrom. W.G. & Williams, R. B. (1983). Hostility, CHD incidence, and total mortality: A 25-year follow-up study of 255 physicians. Psyclwsomatic Medicine, 45, 59-63. Bergh, 0. van den. Huyck, C. van, Eelen, P. en Baeyens. F. (1988). therapie bij kankerpatiënten en klassieke conditionering. Jnrerne publikatie. Laboratorium voor Experimentale Psychologie. Katholieke Universiteit. Leuven. Black. D. R” Gleser. L. J. & Kooyers, K. J. (1990). A meta-analytic tion of couples weight-loss programs. Health Psychology, 9, 330-347. Blanchard, E. B .. McCoy, G. C., Musso. A .. et al. (1986). A controllcd comparison of thermal biofeedback and relaxation training in the ment of essential hypertension. Behavior Therapv. 17. 563-579.
Ontil’ikkelingen in de Behavioural Medicine 31 I Bovbjerg. D. IL Redd, W. H., Maier, L. A., Holland, J. C.. Lcsko. L. M., Niedzwiecki. D” Rubin, S. C. & Hakes. T. B. (1990). Anticipatory immune suppression and nausca in women receiving cyclic chcmotherapy for ovarian cancer. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 58, 153-157. Brand. R. J.. Roscnman, R. H., Sholtz, R. !. & Fricdman, M. (1976). variate prediction of coronary heart disease in the Western collaborativc group study compared to the findings of the Framingham study. tion, 53, 348-355. Brownell, K. D. (1982). Obesity: Understanding and treating a serious, prevalent and refrnctory disorder. Journal of” Consulting and Clinical chology, 50, 820-840. Burish. T. G., Carey, M. P., Krozely, K. G. & Greco, F. A. (1987). ncd side effccts induced by cancer chcmothcrapy: Prevention through behavioral treatment. Journal of” Consulting and Clinical Psychology, 55, 42-48. Carey. M. P. & Burish. T. G. ( 1988). Etiology and treatment of the chological side effects associated with cancer chemotherapy: A critica! review and discussion. Psychological Bul/1.’tin, ro4. 307-325. Centraal Bureau voor de Statistiek (1988). Doodsoorzaken – statistiek 1988. Voorburg. Chesney, M. A., Heckcr, M. H. L. & Black, G. W. (1988). Coronary-prone components of Type A behavior in the wcGs: A new mcthodology. In: B. K. Houston & C. R. Snyder (Eds.). TFpe A hehavior pattern: Research, theory & inzervenzion. New York: Wiley. Coates. T. J. & McKusick. L. (1987). Ongepubliceerd manuscript. In: J. S. St. Lawrence & J. A. Kelly. (1990), AIDS prevention: Community and vioral interventions. In: M. Hersen. R. M. Eislcr & P. Miller (Eds.). gress in Behavior Modification. 24. California: Sage Publications. Coates, T. J. & McKusick. L., Stites. D.P. & Kuno. R. (1989). Stress nagement training reduced number of sexual partners but Deel dit artikel met collega's