Recensies r 89 C.A. Ross, Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical issues and treatment. John Wiley & Sons, New York & don, 1989, 382 p. Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat de dissociatieve nissen, de multiple persoonlijkheidsstoornis (MPS) in het bijzonder, zeldzame verschijnselen binnen de psychiatrie waren. Het bestaan van dergelijke stoornissen werd niet systematisch nagegaan, en klinici waren niet vertrouwd met passende behandelingsmethodieken. In deze problematische situatie komt langzaam verandering op gang en dat is dringend nodig ook. In een recente studie binnen een kaanse RIAGG ontdekte Graves ( 1989) dat van de r 25 patiënten die voor medicijncontacten bij hem kwamen er 27 aan een dissociatieve stoornis leden. Bij acht van hen was sprake van een dissociatieve stoornis NA o, en bij drie van een multiple persoonlijkheidsstoornis (MPS). Van 24 was een voorgeschiedenis van mishandeling en bruik bekend, en bij de resterende drie werd dit vermoed. Volgens Graves zijn er geen redenen om aan te nemen dat in vergelijkbare settingen elders een afwijkend beeld gevonden zou worden. Als we deze gegevens serieus nemen, is het niet bepaald een bodige luxe te noemen dat in recente tijden een stroom van blikaties over diagnostiek en behandeling van patiënten met MPS op gang is gekomen. Er is veeleer sprake van een inhaalactie. Het is dan ook verheugend dat kort na de publikatie van Diagnosis and ment of multiple personality disorder van Putnam (1989; vgl. Van der Hart, 1989) een overeenkomstig boek over hetzelfde onderwerp verschenen is. Colin Ross, de auteur hiervan, is een psychiater die er evenals Putnam in slaagt om als klinicus en onderzoeker op dit terrein zijn sporen te verdienen. Ross heeft daarbij nog een extra kwalificatie: als hoofd van een ‘Dissociative Disorder Clinic’ is hij vertrouwd met de intramurale behandeling van MPS-patiënten. Ook dit boek begint met een beschrijving van de geschiedenis van MPS. Daarbij besteedt de auteur veel aandacht aan een vergelijking van MPS met het fenomeen bezetenheid. Hij bespreekt de klinische traditie van Janet, Binet en Morton Prince een eeuw geleden op dit terrein, en hij wijst erop dat Freud en Breuer in hun Studies over de hysterie (1895) eveneens bij deze traditie aansloten. Hij diagnostiseert Breuers Anna 0. als een MPS-patiënte, en Freuds Lucie von N. als lijdende aan een vergelijkbare ernstige dissociatieve stoornis. Over Freuds verwerping van zijn eigen trauma-theorie met betrekking tot de etiologie van dit soort stoornissen, merkt Ross onder meer op dat Freuds genialiteit tot uiting kwam in het creëren van een pelijk aanvaarde theorie die de werkelijkheid van seksueel geweld
190 Dth 2 jaargang 1 o mei 1990 jegens kinderen ontkent. Ross besteedt ook ruimschoots aandacht aan de meer recente ontwikkelingen in het veld. Omdat de huidige vooruitgang met betrekking tot diagnostiek en behandeling steeds meer gepaard gaat met gedegen onderzoek, acht hij het niet schijnlijk dat MPS zoals vroeger weer van het psychiatrische toneel zal verdwijnen. Deel 2 gaat over de diagnose en de klinische kenmerken van MPS. Ross wijdt een kritische bespreking aan diverse bestaande sche modellen voor het ontstaan van de stoornis. In aansluiting bij vooraanstaande deskundigen als Braun en Kluft vat hij zijn eigen visie over de etiologie als volgt samen: (1) patiënten met MPS kunnen buitengewoon goed dissociëren; (2) patiënten met MPS hebben sociatie in hun vroege jeugd gebruikt als middel om het hoofd te bieden aan ernstige traumatische ervaringen; (3) de vorm en tuur van MPS is in sterke mate afhankelijk van het temperament en de niet-traumatische ervaringen van de persoon in kwestie; (4) het misbruik was niet eenmalig maar vond herhaaldelijk plaats, en het slachtoffer heeft niet voldoende consistente liefde en zorg gekregen om ‘zijn wonden te helen’. Ross gaat kritisch in op de diagnostische criteria van de dissociatieve stoornissen, en beschrijft uitvoerig de diverse manifestaties van MPS. Overeenkomstig de genoemde vens van Graves en mede aan de hand van eigen vens, beargumenteert hij dat MPS bepaald geen zeldzame stoornis is (maar ongeveer even vaak zou voorkomen als de paniekstoornis en stoornissen in het gebruik van middelen). Hij gaat uitvoerig in op het feit dat patiënten met M PS meestal ook andere diagnoses (waaronder vooral affectieve, persoonlijkheids- en angststoornissen, en sen in het gebruik van middelen) hebben gekregen. Zoals ook in zijn therapeutische benadering tot uiting komt, heeft Ross een bijzondere belangstelling voor de vaak paradoxale cognities van MPS-patiënten en hun alterpersoonlijkheden; cognities die veelal reflecties zijn van de gekmakende tegenstrijdige communicaties waaraan zij in hun jeugd zijn blootgesteld. (Ook Spiegel (1986) vestigde de aandacht op de invloed van double binds op de vorm die MPS uitoefent. De verouderde double bind-theorie over het ontstaan van schizofrenie is nieuw leven ingeblazen. Misschien niet zo vreemd als we bedenken dat MPS in die jaren niet of nauwelijks als zodanig werd herkend en vaak voor schizofrenie moet zijn aangezien.) Een intrigerend hoofdstuk is gewijd aan de relatie van MPS tot andere psychiatrische stoornissen. Met zijn onderzoek ontdekte Ross wat Janet en tijdgenoten al een eeuw geleden constateerden, nl. dat aan tal van andere stoornissen ook dissociatieve aspecten kleven. Daarbij beschouwt hij MPS als een ‘chronische traumastoornis’, en
Recensies l9l probeert hij na te gaan in hoeverre bepaalde andere stoornissen (borderline persoonlijkheidsstoornis en eetstoornis bijv.) ook als zodanig kunnen worden beschouwd. Deel drie is gewijd aan behandeling van MPS. Volgens Ross is MPS tegelijkertijd de meest verschrikkelijke en de meest hoopvolle chiatrische stoornis die men kan hebben. Er bestaat geen andere groep van patiënten die zoveel traumatische herinneringen te werken heeft. Ross vindt de behandeling van MPS zowel het lijkste als meest dankbare werk in de psychiatrie. De beschrijving van de behandeling zelf komt sterk overeen met wat Putnam, Braun, Kluft en anderen hierover te berde hebben gebracht, maar Ross brengt uiteraard zijn eigen accenten aan. Verschillende auteurs ken ruwweg dezelfde fasenindeling in hun behandeling aan te gen, en ongeacht hun oorspronkelijke theoretische achtergrond dezelfde therapeutische principes en technieken toe te passen. Ze leveren uiteraard ook unieke bijdragen. De kracht van Ross ligt vooral in de toepassing van principes uit de hoek van de cognitieve therapie, de intramurale behandeling – een onderwerp apart – en de medicatie. De laatste jaren zijn er diverse vormen van gestructureerde views voor het diagnostiseren van dissociatieve stoornissen en genlijsten voor het meten van dissociatie geconstrueerd. Ook in Nederland is er onderzoek op dit terrein gaande. Ross levert met zijn Canadese onderzoeksgroep een belangrijk aandeel aan de nale ontwikkelingen op dit terrein. Een aantal bijlagen in het boek bevat zijn onderzoeksinstrumenten: gereed voor gebruik. Ten slotte valt niet te ontkomen aan een vergelijking met het boek van Putnam. Als didactisch werk is dat van Putnam onovertroffen. Putnam is een wijze en relativerende leermeester, die beginners op dit terrein helpt met hun beide benen op de grond te blijven staan en biedt hen waar nodig houvast. Met dit boek en zijn vele andere publikaties wekt Ross de indruk een jonge, enthousiaste en gedreven klinicus en onderzoeker te zijn. Waar Putnam geneigd zal zijn te relativeren, doet Ross een provocerende uitspraak (die ik overigens wel kan waarderen). Waar Putnam geneigd is zich aan de feiten te houden, wil Ross nog wel eens speculeren. Daarmee vullen beiden elkaar uitstekend aan. Dat de herontdekking van ernstige ve stoornissen en hun traumatische oorsprong niet op zichzelf kan blijven staan maar vèrstrekkende gevolgen voor de psychiatrie in het algemeen kan hebben, kan Ross immers beargumenteren dankzij het feit dat Putnam bescheiden bij zijn onderwerp – de diagnostiek en behandeling van M PS – blijft. Ross is een ontdekkingsreiziger die al zijn belevenissen op papier wil zetten en alles wat hij op zijn tochten
192 Dth 2 jaargang JO mei 1990 tegenkomt meteen in kaart wil brengen. Die snelheid gaat wel eens ten koste van de zorgvuldigheid, zoals onder meer in de stijl tot uiting komt. Terwijl Putnam een zorgvuldig geredigeerd werk hec “Ł geschreven, wekt het boek van Ross soms de indruk op een bandje te zijn ingesproken. Dit neemt niet weg dat ik geïnteresseerde collega’s ook het boek van Ross van harte kan aanbevelen. Naast het basiswerk van nam, biedt Ross veel extra’s over diagnostiek, behandeling en zoek, en vooral veel extra stof tot nadenken. ONNO VAN DER HART Referenties Graves, S.M. (1989). Dissociative disorders and dissociative symptoms at a community mental health center. Dissociation (3), 119-127. Hart, 0. van der (1989). Boekbespreking van F.W. Putnam, Treatment and diagnosLi ()f multiple personality disorder. Tijdschrift voor Psychiatrie, 31 (B2), 24-25. Putnam, F.W. (1989). Treatment and diagnosis of multiple personality disorder. Guilford Press, New York & London. Spiegel, D. (1986). Dissociation, double binds, and posttraumatic stress in multiple personality disorder. In: B.G. Braun (Ed.), Treatment of multiple personality disorder (pp. 61-78). Washington, De: American Psychiatrie Press.