Multimodale behandelprogramma’s voor sche rugpijn: een kritische bespreking van het staande onderzoek Corry G. Linssen & Philip Spinhoven SAMENVATTING Aan de hand van bestaand onderzoeksmateriaal worden multimodale behandelingsprogramma’s voor chronische rugpijn kritisch besproken. Hierbij komen de volgende aspecten aan de orde: de inhoud en structuur van de behandeling; de evaluatie van de behandeling; en de tiestelling. Klinische en poliklinische programma’s worden met elkaar geleken, aangezien deze programma’s verschillend kunnen zijn en zich lijk op verschillende patiëntengroepen richten. In de discussie wordt ingegaan op de validiteit en klinische relevantie van het beschikbare onderzoek op dit gebied. I. Inleiding De klinicus die een patiënt met lage rugpijn te behandelen krijgt, staat voor de vraag met welk behandelingsprogramma hij zijn tiënt het beste kan helpen. In dit tijdschrift werd eerder een overzicht gegeven van unimodale behandelprogramma’s voor lage rugpijn, te weten relaxatietherapie, hypnose, operante conditionering en tieve gedragstherapie (Spinhoven, 1987a, 1987b). In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de in zwang zijnde multimodale gramma’s, alsook van de waarde die op grond van onderzoek aan de respectieve programma’s kan worden toegekend. De lezer zal aan het eind van dit artikel wellicht tot de slotsom komen dat eenvoudige maatregelen niet noodzakelijk minder effectief zijn. Chronische lage rugpijn is een probleem met epidemische merken. Jaarlijks krijgt 2-5°/o van onze bevolking last van rugpijn, terwijl meer dan de helft van onze bevolking ooit rugpijn heeft had. Over het algemeen duurt rugpijn maar kort (90% minder dan DRS. A. c. G. LINSSEN en DR. PH. SPINHOVEN, psychologen, zijn beiden werkzaam bij de Vakgroep Psychiatrie, Medische Psychologie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de RU Leiden, Postbus 1251, 2340 BG Oegstgeest. De tweede auteur promoveerde in 1989 op het proefschrift ‘Hypnosis and pain control’.
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 65 drie weken), maar de aandoening recidiveert vaak (40-60%) nen, 1984). Bij ongeveer 18% van de gevallen houdt de rugpijn aan. Een meerderheid van deze patiënten komt in de w AO (Vermeer, 1983). Het totaal aantal mensen dat wegens invaliditeit een uitkering ontvangt is 725.000; 200.000 van hen hebben klachten aan het gingsapparaat (waaronder dus ook rugklachten). Dit aantal neemt toe, evenals het aantal mensen dat op grond van psychische sen niet kan werken (Schmidt, 1989). Voor Nederland werd met behulp van cijfers van GAK en de Sociale Verzekeringsbank kend, dat in 1981 700.000 gulden per uur werd uitgekeerd wegens rugpijnklachten (Vermeer, 1983). Vanwege de complexiteit van chronische pijnklachten wordt er steeds meer door vertegenwoordigers van verschillende disciplines in teams samengewerkt. Deze samenwerking maakt het in principe mogelijk om kennis uit te wisselen, multimodale gramma’s te ontwikkelen en relevant klinisch-wetenschappelijk derzoek op te zetten. In de Verenigde Staten zijn er ruim 1000 pijncentra, waarin alle mogelijke multimodale programma’s voor de behandeling van nische pijnklachten worden toegepast (Crue, 1985). schappelijk onderzoek naar de resultaten van deze multimodale programma’s is tamelijk zeldzaam. Over het beschikbare onderzoek zijn reeds verschillende overzichtsartikelen verschenen (Fordyce, 1976; Linton, 1979, 1982, 1986; Block, 1982; Aronoff, Evans & Enders, 1983; Turk & Flor, 1984; Anderson, Hegstrum & neau, 1985; Crue, 1985; Fordyce, Roberts & Sternbach, 1985; Turk, Meichenbaum & Genest, 1985). Deze overzichten hebben veelal betrekking op heterogene tenpopulaties (alle soorten benigne chronische pijn). De vraag naar effectiviteit komt doorgaans alleen globaal ter sprake; aan logische kwaliteiten wordt meestal voorbij gegaan. Verder bevatten ze nogal wat overlappende effectstudies. Hiermee wordt bedoeld dat door stafleden op eenzelfde pijncentrum meerdere malen hetzelfde behandelprogramma wordt onderzocht. Hierbij kan het zelfs men dat meerdere malen hetzelfde behandelprogramma wordt zocht. De ene onderzoeker rapporteert bijv. de behandelresultaten van het eerste deel van de populatie direct na afloop van de ling. De volgende onderzoeker rapporteert in een volgend artikel de behandelresultaten van dezelfde en meer patiënten bij de ting, enige tijd later. Beide artikelen worden in het overzicht trokken. De bevindingen zijn echter niet onafhankelijk van elkaar, aangezien ze gedeeltelijk dezelfde patiënten betreffen. In dit artikel wordt de Engelstalige literatuur over de behandelpro-
66 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 gramma’s voor patiënten met chronische rugpijn besproken. Hoewel enige overlap bestaat met betrekking tot studies die in eerdere zichten zijn opgenomen, is dit overzicht completer wat multimodale programma’s bij chronische rugpijn betreft. Het omvat geen lappende effectstudies. Het biedt een analyse van de inhoud en tuur van de programma’s en een gedetailleerde beschrijving van de criteria die gehanteerd worden om de werkzaamheid van de gramma’s te omschrijven. Ook kenmerken van de patiëntenpopulatic komen ter sprake. Wanneer in een publikatie minder dan de helft van de besproken patiënten aan chronische rugpijn leed, werd zij niet in ons overzicht opgenomen. ‘Multimodaal’ noemen we programma’s die de heterogene elementen omvatten (bijv. fysiotherapeutische gen én ontspanningstraning én voorlichting) en programma’s waarin door verschillende disciplines wordt samengewerkt, wat bijvoorbeeld het geval is in de operante programma’s die uitgevoerd worden door de psycholoog, de fysiotherapeut, de bezigheidstherapeut, huispersoneel e.a. Het literatuuroverzicht omvat de multimodale programma’s van zeventien pijncentra in de Verenigde Staten, vier pijncentra in pa en één in Canada. In tabel I worden de plaatsen vermeld waar deze centra gevestigd zijn, met verwijzing naar de betreffende blikaties (kolom 2, alleen naam eerste auteur) en het soort gramma; hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen klinische programma’s, deels klinische/deels poliklinische programma’s, d.w.z. de klinische behandeling wordt gevolgd door een poliklinische handeling; dit wordt aangegeven met ‘(poli)klinisch’, en programma’s (kolom 3) die geheel poliklinisch worden uitgevoerd. Bij meerdere publikaties over programma’s met dezelfde inhoud zijn alleen de data van het meest recente artikel (in de tekst ven met **) gebruikt. Hiermee wordt cumulatie van dezelfde ten voorkomen. Het onderzoek naar de multimodale programma’s wordt op drie hoofdonderwerpen bekeken: (1) de inhoud en structuur van de behandeling (par. 2); (2) de evaluatie van de behandeling (par. 3); (3) de indicatiestelling (par. 4). De (poli)klinische en uitsluitend poliklinische programma’s zullen steeds met elkaar worden vergeleken, omdat doel en opzet van deze programma’s wellicht verschillend zijn en ze zich mogelijk op schillende groepen patiënten richten. In de slotparagraaf (par. 5) worden de belangrijkste bevindingen samengevat en kritisch besproken.
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 67 Tabel I. Pijncentra en programma’s waarover wordt gerapporteerd Plaats Namen Wel of geen opname !. Seattle, *Fordyce, 1973 (Poli)klinisch Washington 2. Downey, *Cairns, 1976 (Poli)klinisch Californië 3. Minneapolis, Anderson, 1977 Klinisch Minnesota Hudgens, 1979 Idem *Roberts, 1980 (Poli)klinisch 4. Pomona, Gottlieb, 1977. 1979, Californië 1982 *McArthur, 1987, 1987 Klinisch 5. Portland, Seres & Newman, 1976 Oregon, *Newman, 1978 Klinisch 6. Rochester, *Swanson, 1979 Klinisch Minnesota 7. Columbia, *Armentrout, 1978 Klinisch Missouri 8. Toronto, *Robinson, 1980 Poliklinisch Californië 9. Göteborg, Ł Zachrisson F orssell, 198 l Poliklinisch Zweden 10. Hamilton, *Herman, 1981 Poliklinisch Ontario l !. Kristiansand, *Kvien, 1981 (Poli)klinisch Noorwegen 12. Grand Rapids, *Motiff, 198 l Poliklinisch Michigan 13. Georgia, *Chapman, 1981 Poliklinisch Atlanta 14. Dur ham *Keefe, 1981 Klinisch North Carolina 15. Duluth *Cinciripini, 1982 Klinisch Minnesota 16. Mesa, *Lutz, 1983 (Poli)klinisch Arizona 17. Selpulveda, Cohen, 1983 Californië *Heinrich, 1985 (2x) 1 Poliklinisch 18. Uppsala, *Linton, 1984, 1985 Poliklinisch Zweden 19. Omaha *Meilman, 1985 Klinisch Nebraska 20. St. Louis, *Duckro, 1985, 1986 Poliklinisch Missouri
68 Dth I jaargang IO maart 1990 21 . Amsterdam, Nederland 22. Birmingham, Alaska *Lankhorst, 1986 *Dolce, 1986 * = In de analyse betrokken artikelen. Poliklinisch (Poli)klinisch I. Deze twee artikelen zijn gericht op het vergelijken van een uitgebreid gedrags- en fysiotherapie’pakket’. Beide pakketten van het artikel uit 1985 zullen in de bewerking opgenomen worden. 2. Inhoud en structuur van de behandelingsprogramma’s In het onderstaande wordt achtereenvolgens ingegaan op: – de doelstelling van de behandelingsprogramma’s; – de componenten waaruit de programma’s bestaan ofwel hoe de behandelingen eruit zien; – de duur van de behandeling; en – de vorm van de behandeling (groepsbehandeling versus indivi- duele behandeling) Over het algemeen wordt de doelstelling van de programma’s schreven als het beter leren leven met de pijn, er beter mee leren omgaan. Aangezien men ervan uitgaat dat de pijn ook na de deling zal voortduren, is het belangrijk dat de patiënt zelf betere manieren om met de pijn om te gaan leert. Men is gericht op het bewerkstelligen van een interne pijnbeheersingsoriëntatie en van adaptieve coping mechanismen. Dit wordt gei1lustreerd door het gebruik van termen als ‘students’ (zie bijv. Armentrout, 1978) en ‘cursisten’ (Back schools). In het Veterans Administration Hospita!, San Diego, kregen patiënten een Pijndeskundige-diploma uitgereikt als ze het behandelingsprogramma met succes hadden doorlopen (Sternbach, 1974). In de verschillende multimodale programma’s voor chronische pijn worden uiteraard uiteenlopende soorten behandeling toegepast. In diagram l wordt aangegeven in welke mate de diverse lingscomponenten vertegenwoordigd zijn. Conform de traditionele behandeling van chronische rugpijn, blijkt dat fysiotherapie de standaardbehandeling genoemd kan worden, maar dan steeds in combinatie met soms twee maar in de meeste gevallen nog meer toegevoegde behandelingscomponenten. Voor-
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 69 Diagram r. De mate waarin behandelingscomponenten in het aantal program- ma’s voorkomen 100 – Poliklinisch IS:S’l Klinisch 123Totaal 80 0 e g e 60 p a s 40 t i n 20 % 0 FT 1 1 1 IT overigen VRL REL MEDR GM COM G-R BT componenten 13 klinische en 10 poliklinische programma’s gemiddeld aantal componenten poliklinisch: 3,8, klinisch: 6,2 FT =fysiotherapie, VRL =voorlichting, REL= relaxatie, MEDR = ductie, GM = gedragsmodificatie, COM =cognitieve modificatie, G/R = gezins/ relatie’therapie’, B T =bezigheidstherapie, IT =individuele ’therapie’. lichting, gericht op het beter leren omgaan met de pijn, maakt vrijwel steeds deel uit van het programma. Hierdoor krijgen de meeste operante programma’s een cognitief tintje. Ontspanningstraining (soms in de vorm van biofeedback) maakt in 60% van de ma’s deel uit van de behandeling. Ongeveer dezelfde verhouding geldt voor de toepassing van medicatiereductie. Deze behandeling wordt echter vooral in de klinische programma’s toegepast (bij twaalf van de dertien) en veel minder in poliklinische programma’s (nl. bij twee van de tien). In de klinische programma’s is wat vaker expliciet catie opgenomen (d.w.z. interventies primair gericht op het vloeden van gedrag), in de poliklinische wat vaker cognitieve catie (d.w.z. interventies primair gericht op het beïnvloeden van denkbeelden). Een duidelijke indeling in cognitieve en operante programma’s valt nauwelijks te maken aangezien programma’s meestal aspecten van beide soorten interventies bevatten. Met betrekking tot de duur van de behandelingen blijkt dat agenda’s van de klinische programma’s meestal dagvullend zijn. De duur van de klinische programma’s wordt in de publikaties dan ook meestal uitgedrukt in weken of dagen. De gemiddelde duur van deze pro-
70 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 gramma’s is 34 dagen. Hierbij is het poliklinische gedeelte van de gecombineerde programma’s niet meegerekend: de duur daarvan wordt meestal niet vermeld. De duur van de poliklinische programma’s wordt meestal gedrukt in aantal sessies (die I ,5 tot drie uur duren en meestal lijks plaatsvinden). Motiff & Van Ostenberg (1981), die een zeer uitgebreid dagvullend poliklinisch programma hebben, drukken de duur uit in weken: negen weken. Dit is door ons enigszins arbitrair omgezet in vijftig zittingen. De dertig dagen van Duckro et al. (1985/ 86) zijn omgezet in dertig zittingen. Aldus berekend bedraagt het gemiddeld aantal zittingen: 17,6. Zeven van de tien poliklinische programma’s worden in groepen aangeboden, twee bevatten alleen individuele behandeling en in één programma wordt groeps- met individuele behandeling neerd. In tien van de dertien klinische programma’s vindt de behandeling grotendeels individueel plaats, maar voorlichting gebeurt meestal in groepsverband. De drie overige programma’s bevatten uitsluitend individuele behandelingen. Het gemiddeld aantal onderdelen van de klinische programma’s bedraagt 6,2; dat van de poliklinische programma’s 3,8. 3. De evaluatie van de behandeling In het onderstaande wordt de literatuur bekeken op de gebruikte soort afhankelijke variabelen, de onderzoeksopzet, het tijdstip van de vervolgmeting en de methode van effectmeting ((retrospectieve) zelfrapportage en/of lichamelijk onderzoek en/of observatie door stafleden). Afhankelijke variabelen Het soort afhankelijke variabelen dat wordt gebruikt tijdens de effectmeting is belangrijk omdat erin wordt uitgedrukt wanneer de onderzoekers vinden dat er van een goed behandelingsresultaat kan worden gesproken. In diagram 2 wordt aangegeven in welke mate (klinische en liklinische) programma’s gebruik maken van de diverse afhankelijke variabelen.
Multimodale hehandelprogramma’s voor chronische rugpijn 71 Diagram 2. De mate waarin afhankelijke variabelen in het aantal programma’s voorkomen 100 – Poliklinisch rs:sJ Klinisch CD Totaal 80 0 e g e 60 p a 40 n 20 % O -,f,,_yŁs.””m’-a-a_t”t/”‘co’-p–,b_e”r/”‘u””1t”‘”k _m”e”‘d,_.c_o_o_.v””e”-ri,-gen afhankelijke variabelen 13 klinische en 8 poliklinische programma’s gemiddeld aantal variabelen poliklinisch: 4,6, klinisch: 4,3 ‘activ’ =activiteitenniveau; ‘medic’ =medicijngebruik; ‘depr’ =depressie; ‘fys.ma’ = fysieken maten; ‘att/cop’ = attitude/coping; ‘ber/uitk’ =beroep/ uitkering; ‘med.co.’ =medische consumptie. De meest gebruikte afhankelijke variabelen die bij de poliklinische programma’s gemeten worden zijn: pijnintensiteit of last/hinder van pijn (‘pijn’), activiteitenniveau (‘activ’), medicijngebruik (‘medic’) en depressie (‘depr’). Bij de klinische programma’s: pijnintensiteit of last/hinder van pijn, activiteitenniveau, medicijngebruik en in wat mindere mate depressie en fysieke maten (‘fys.ma’). De fysieke maten overlappen enigszins met het activiteitenniveau, waaronder bijv. loopafstand valt. Medicijngebruik blijkt bij de evaluatie van de klinische ma’s een belangrijke afhankelijke variabele te zijn. Dit is niet zo verwonderlijk. Wie de doelen van de diverse programma’s deert, ziet dat steeds weer vermindering van het medicijngebruik genoemd wordt. In de publikaties wordt overigens nergens een hoog medicijngebruik als reden voor opname vermeld. Hoewel de ernst of de last van pijn vaak wel gemeten wordt, beschouwt men het programma niet per definitie als mislukt wanneer de pijn na behandeling niet belangrijk is verminderd. De doelstelling van veel programma’s is immers: het beter leren omgaan met pijn, het minder geïnvalideerd worden. In de programma’s van Fordyce et al. (1973), Newman et al. (1978) (hoewel deze laatsten in hun verslag na behandeling ‘continuing pain’ aangeven), Swanson, Maruta &
72 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 Swenson (1979) en Armentrout (1978) wordt pijn of last/hinder van de pijn zelfs helemaal niet gemeten; Duckro et al. (1985/86) ren dat hun patiënten na het programma nog evenveel pijn hadden als ervoor. Robinson (1980) en Herman & Baptiste (1981) bepalen alleen de mate van invalidering die het gevolg is van de pijn (beide keren in een overall-verbeteringsscore ‘verpakt’); Cinciripini & reen (1982) en McArthur et al. (1987a, 1987b) observeren alleen pijngedrag. Heinrich et al. (1985) meet de pijn alleen gedurende activiteiten en ook Linton, Melin & Stjernlof (1985) definiëren de pijn gedragsmatig (mate van hinder bij het uitvoeren van ten). Bij de meeste besproken studies is de pijnscore dan ook een al of niet verpakt onderdeel van meerdere afhankelijke maten. Zoals uit diagram 2 blijkt, bestaat er enige overeenstemming over de gebieden waarop men veranderingen wil bewerkstelligen: men is vaak gericht op verbeteringen in pijnintensiteit en/of last/hinder door pijn, medicijngebruik en depressie en verhoging van het niveau. Daarnaast zijn er nog een heleboel afhankelijke variabelen gemeten, die van publikatie tot publikatie verschillen. Van de hier besproken studies richten zes zich ook op cognitieve variabelen (‘att/cop’) waarbij het meestal gaat om een niet gestandaardiseerde meting van de houding van de patiënt tegenover de pijn. Herman & Baptiste (1981) en Heinrich et al. (1985) meten als enigen op een gestandaardiseerde, zij het wel op een onderling verschillende manier, waar de patiënt de verantwoordelijkheid voor de beheersing van de pijn legt: extern (toeval/bij de behandelaar) of intern (bij zichzelf). Onderzoeksopzet, methode effectmeting en tijdstip ting Over het resultaat van de programma’s valt in overeenstemming met de in de inleiding reeds genoemde overzichtsliteratuur kortweg op te merken dat dit in bijna alle publikaties positief is. Zoals in bijna alle overzichtsartikelen wordt opgemerkt, zijn er echter bij de meeste studies methodologische tekortkomingen die een heldere interpretatie van de resultaten bemoeilijken. De twee rijkste tekorten, die worden genoemd zijn: (1) het gebrek aan controlegroepen (vgl. Tan, 1982; Turner & Chapman, 1982), en (2) het gebrek aan componentenanalyses (vgl. Tan, 1982; Linssen & Zitman, 1984). Zo maakt het gebrek aan controlegroepen een vergelijking van de effecten van behandeling met die van geen of een placebobehandeling onmogelijk en kunnen de behandelingseffecten niet kwantitatief met
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 73 behulp van een meta-analyse nader worden geanalyseerd (Smith, Glass & Miller, 1980). Doordat componentenanalyses ontbreken, blijft onduidelijk of het toepassen van zoveel uiteenlopende linscomponenten gerechtvaardigd is. In slechts drie studies is een aselect toegewezen controlegroep opgenomen. Dit betreft recente studies over poliklinische ma’s. In een van deze drie studies wordt bij de vervolgmeting na één jaar geen statistisch significant verschil gevonden tussen de groep deelnemers aan het programma en een controlegroep die biofeedback kreeg (Lankhorst et al., 1986). Dit is de enige van alle hier besproken studies waarin bij de vervolgmeting geen positief behandelingsresultaat gerapporteerd wordt. Heinrich et al. (1985), vinden meer resultaat met het gedragstherapiepakket dan met het in therapie-tijdsduur gelijke fysiotherapiepakket. Linton, Melin & Stjernlof (1985) vinden dat reguliere therapie op een niek gecombineerd met gedragstherapie effectiever is dan reguliere therapie alleen of een wachtperiode (ondanks het feit dat de bineerde behandeling minder behandelingscontacten vergde dan reguliere therapie alleen). In het merendeel van de publikaties over poliklinische programma’s worden pogingen gedaan om enige gelijking in de onderzoeksopzet op te nemen. Bij Herman & Baptiste (1981) en Motiff & Van Ostenberg (1981) gebeurt dit door ders met non-responders te vergelijken. Duckro et al. (1985/86) vergelijken deelnemers met niet-deelnemers (afgewezenen, weigeraars of uitvallers) en Chapman, Brena & Bradford (1981) vergelijken verschillende uitkeringsgroepen (wel/geen uitkering, verwikkeld in een uitkeringsprocedure). Slechts bij vier van de twaalf klinische programma’s is dit eveneens het geval (Roberts & Reinhardt, 1980; Keefe et al, 1981; Dolce, Crocker & Doleys, 1986; McArthur et al., l987b). Verder blijkt dat slechts in drie studies geen vens worden vermeld (Armentrout, 1978; Keefe et al., 1981; Linton et al., 1985). In nogal wat studies worden alleen gegevens vermeld, waardoor het effect direct na behandeling niet vergeleken kan worden met het lange termijn effect. De duur van de vervolgperiode is meestal 1 jaar. De methode van effectmeting met name bij de vervolgmeting, laat te wensen over: soms valt uit de publikaties niet op te maken wat voor methode er überhaupt gevolgd is. Bij de klinische programma’s gaat het vaak om retrospectieve gegevens, telefonisch of per quête verkregen, zonder vergelijking met de gegevens, die de ting opleverde.
74 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 4. Indicatiestelling Om de indicatiestelling voor een programma te onderzoeken zijn de volgende gegevens van belang: – Op welke patiënten zijn de programma’s gericht (selectiecriteria)? – Welke kenmerken hebben de patiënten die aan de behandeling beginnen? – Hoeveel en welke patiënten voltooien de behandeling en het onderzoek (hoeveelheid en kenmerken uitvallers tijdens behandeling, na-meting en vervolgmeting)? – Welke kenmerken hebben patiënten die baat hebben bij de handeling (‘responders’) in vergelijking met degenen die geen baat hebben bij de behandeling (‘nonresponders’)? Selectiecriteria In de meeste klinische programmabeschrijvingen worden criteria vermeld. Bij de beschrijving van de poliklinische programma’s worden slechts in drie van de tien gevallen de selectiecriteria expliciet genoemd (Linton et al., 1985; Heinrich et al., 1985; Lankhorst et al., 1986). De mogelijkheid dat het vooral bij de poliklinische ma’s om een selecte (bijv. goed gemotiveerde) groep patiënten gaat, kan niet worden uitgesloten. Dit geldt temeer daar soms vermeld wordt dat er een uitgebreide psychologische en/of medische evaluatie plaatsvindt vóór de toelating, zonder dat de selectiecriteria expliciet beschreven worden (zie bijv. Keefe et al., 1981). Mogelijk richten de poliklinische programma’s zich op een minder chronische groep patiënten dan de klinische programma’s. De studies waarin wèl selectiecriteria worden vermeld, hanteren de volgende criteria: – Patiënten dienen meestal somatisch-medisch uitbehandeld te zijn en langer dan zes maanden pijn te hebben. – In de helft van de gevallen worden psychiatrische ties gehanteerd. Met name psychiatrische problematiek die acuut ingrijpen nodig maakt wordt uitgesloten. – In enkele programma’s wordt het al dan niet hebben van een uitkering en het verwikkeld zijn in een uitkeringsprocedure als sluitingscriterium genoemd (vermoede secundaire ziektewinst). Bij klinische programma’s dient soms vooraf te worden vastgesteld dat het pijngedrag beïnvloed wordt door operante bekrachtigers. Vooral bij klinische programma’s wordt soms genoemd dat patiënten voor toelating er expliciet blijk van moeten geven goed gemotiveerd te zijn.
111ultimoda/e hehandelproJ.;ramma ’s voor chronische rugpijn 75 Kenmerken patiënten Bij de klinische programma’s is 24% tot 64°/o van de patiënten man (gemiddeld 40%), bij de poliklinische programma’s 40% tot 79°/o (gemiddeld 53°/o). Bij de klinische programma’s varieert de leeftijd tussen 39 en 54 jaar (gemiddeld 45 jaar), bij de poliklinische gramma’s tussen 40 en 55 jaar (gemiddeld 45 jaar). Bij de klinische programma’s varieert de duur van de pijnklachten tussen 3 en ro jaar (gemiddeld 6,8 jaar); bij de poliklinische programma’s tussen 3 en 7 jaar (gemiddeld 5,3 jaar). Wat betreft het aantal operaties: bij de poliklinische programma’s is vooral opvallend hoe weinig dit gegeven wordt gerapporteerd (Chapman et al., 1981; Herman & Baptiste, 1981). De patiënten die de klinische programma’s volgen, blijken vaak geopereerd te zijn, meestal gemiddeld vaker dan één keer met een maximaal gemiddelde van 4,3 keer. Overigens wordt meestal niet duidelijk of deze operaties wel met de rugpijn samenhangen. Uit de meestal onduidelijke mededelingen over het aantal ten dat een baan heeft in de verslagen over klinische programma’s, kan worden opgemaakt dat zich onder deze patiëntenpopulatie weinig werkenden bevinden. Ook de gegevens over de poliklinische programma’s zijn hier onduidelijk over. Interessant zou het zijn om te weten hoeveel ‘weinig’ is. Uitvallers Bij effectonderzoek is de hoeveelheid uitvallers in de verschillende stadia van het onderzoek, van de selectiefase tot en met ting, natuurlijk erg belangrijk. De hier besproken slagen bevatten té weinig gegevens om te bepalen hoe groot het percentage patiënten is dat voor deelname aan het programma schikt wordt bevonden, en hoeveel mensen in een of andere fase afvallen. In de publikatie van Roberts & Reinhardt (1980) wordt aangegeven dat ongeveer de helft van de totale populatie werd cepteerd voor deelname. De helft daarvan startte daadwerkelijk met deelname aan het programma, d.w.z. een kwart van de totale latie. In slechts vijf studies kan met enige zekerheid het percentage uitval tijdens de behandeling worden vastgesteld (Chapman, et al., 1981; Heinrich et al., 1985; Duckro et al., 1985/86; Lankhorst et al., 1986; Armentrout, 1987). Dit percentage is gemiddeld ongeveer 20 (range 0-35%). Uitval tijdens het onderzoek: Algemeen geldt dat niet allen die het programma afmaken, ook bij de na-meting aanwezig zijn. Bovendien ontbreken soms gegevens omdat vragenlijsten verkeerd of niet zijn
76 Dth l jaargang I o maart r 990 ingevuld. Men zou dus verwachten dat het percentage uitval tussen voormeting en na-meting groter dan 20 zou zijn. Echter, alleen rich et al. (1985) vermelden op eenduidige wijze het percentage uitval tussen voor- èn na-meting (nl. 35%). Ook over uitval tussen ting en vervolgmeting wordt slechts zelden gerapporteerd. Meer gegevens zijn er over uitvalpercentages tussen na-meting (of het einde van de behandeling) en vervolgmeting. Gemiddeld bedraagt dit ongeveer 25% (range ro-48%). Bij benadering kan het totale tage uitval tussen voormeting en vervolgmeting geschat worden op deze 25 plus ten minste de 20% uitval tijdens de behandeling. Dit betekent dat er waarschijnlijk meer dan 40% uitval is tussen ting en vervolgmeting, hetgeen de generalisatie van de resultaten naar een klinisch relevante populatie bemoeilijkt. Kenmerken responders Enkele auteurs doen expliciet uitspraken over de afhankelijke belen die cruciaal worden geacht voor een indeling in responders (d.w.z. zij die baat bij behandeling hebben) en nonresponders (d.w.z. zij die geen baat bij behandeling hebben) (Swanson et al., 1979; Robinson, 1980; Roberts & Reinhardt, 1980; Herman & Baptiste, 1981; Keefe et al., 1981; Motiff & Van Ostenberg, 1981; Meilman et al., 1985; McArthur et al., 1987b). Opvallend is de diversiteit van de criteria die hierbij worden gehanteerd. Vooral een verhoging van het activiteitenniveau en een vermindering van de medische consumptie (inclusief medicijngebruik) worden hierbij vaak genoemd. Pogingen een overall effectscore te berekenen lijken vooral vingerwerk. Enkelen sommeren individuele verschilscores zonder rekening te houden met verschillen in uitgangswaarde of het relatieve belang van de afzonderlijke verschilscores (Swanson et al., 1979; Herman & Baptiste, 1981). Anderen vragen aan stafleden (Motiff & Van Ostenberg, 1981; Meilman et al., 1981) of patiënten zelf son, 1980) een globale verbeteringsscore toe te kennen, of noemen iemand een responder wanneer hij op meerdere maten tegelijkertijd een goede toestand heeft bereikt (zonder hierbij echter het veau te betrekken) (Roberts & Reinhardt, 1980). Na aldus te hebben omschreven wat responders en nonresponders zijn, wordt vervolgens gekeken wat de kenmerken zijn van patiënten die slagen, en van patiënten die niet op de behandeling reageren. Het volgens vrij arbitraire criteria vastgestelde percentage responders in deze acht studies loopt uiteen van 47°/o to 79°/o. Een kortere duur van pijnklachten komt vier keer terug als voorspeller van een gunstig behandelingsresultaat (Roberts & Reinhardt, 1980; Swanson et al., 1979; Robinson, 1980; Keefe et al., 1981). Over het algemeen wordt
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 77 er géén verband tussen psychologische testscores en het resultaat van de behandeling gevonden (Motiff & Van Ostenberg, 1981; Keefe et al., 1981; Meilman et al., 1985; McArthur et al., l987b). Alleen in de studie van Roberts & Reinhardt (1981) blijken enkele MMPl-factoren gemeten bij het begin van de behandeling, het resultaat van de handeling te voorspellen. De andere voorspellende variabelen worden slechts incidenteel gevonden of zijn met elkaar in tegenspraak. 5. Samenvatting en discussie Ondanks het feit dat er alleen al in de Verenigde Staten minstens duizend pijncentra zijn, waarvan het grootste gedeelte multimodale programma’s toepast, leverde het literatuuronderzoek slechts vens op over 23 programma’s van 22 pijncentra. Over enkele van deze 22 pijncentra wordt regelmatig gepubliceerd. Over het algemeen zijn de op de individuele patiënt gerichte sche programma’s heel wat meer gevarieerd en tijdsintensief dan de poliklinische. Hoewel het niet apert uit de artikelen op te maken valt, is het niet uitgesloten dat de klinische programma’s op een meer chronische patiëntenpopulatie gericht zijn. Momenteel is geen zoek voorhanden dat op de noodzaak van intensievere en meer gevarieerde behandeling van deze patiënten wijst. In het enige ons bekende onderzoek op dit gebied, wordt een poliklinisch programma van twee zittingen van vijfenveertig minuten per week gedurende ongeveer vijf weken vergeleken met een veel uitgebreider dagvullend programma, dat uit relaxatie en operante conditionering van vier dagen per week gedurende ongeveer vier weken bestaat (Linton & Götestam, 1984). De patiënten werden aselect aan beide groepen (èn een wachtlijst-controle-conditie) toegewezen. De delingsresultaten van beide programma’s waren vergelijkbaar; de kosten van het eerste programma werden echter geschat op $ 350 per patiënt, die van het tweede op $ 3200. Gegeven de vergelijkbare effectiviteit is het derhalve de vraag of kortdurende en poliklinische programma’s in principe niet de voorkeur verdienen. De algemene mening dat chronische rugpijn op veel gebieden ( tioneel, sociaal, fysiek) invloed uitoefent, weerspiegelt zich in het aantal gebieden waarop men het resultaat van de behandeling meet. Veel gebruikte effectvariabelen bij de hier besproken studies zijn: pijnintensiteit en last/hinder door pijn, activiteitenniveau, bruik en depressie. Hiernaast worden in de diverse studies nog een aantal meer uiteenlopende variabelen gemeten.
78 Dth 1 jaargang lO maart 1990 De laatste jaren wordt in toenemende mate het belang van de invloed van cognitieve variabelen op de subjectieve pijnbeleving en de (emotionele) aanpassing aan pijn ingezien (Turk & Rudy, 1986). Slechts een zestal onderzoekers neemt echter een cognitieve variabele op in het meetinstrumentarium. Dit is meestal een zelf bedachte maat voor attitudes ten opzichte van de pijn, attributie van sing, zelfconcept en (vaak slecht omschreven) copinggedrag. De gebrekkige methodologie hangt natuurlijk samen met het feit dat het belang van cognitieve factoren bij pijn eerst onlangs pelijke belangstelling heeft gekregen. Hoe de heterogene collectie effectgegevens met elkaar in verband moet worden gebracht blijft een moeilijkheid. Sommige onderzoekers doen er een poging toe. Veel verder dan het berekenen van een overall-effectscore door middel van het sommeren van diverse duele effectscores of een globale beoordeling door stafleden of tiënten komt men echter niet. Naliboff, Cohen, Swanson, ker & MacArthur (1985) suggereren een benadering van datareductie door middel van het berekenen van factorscores die gebaseerd zijn op de onderlinge afhankelijkheid van schalen. Turk & Rudy (1987) uiten eveneens kritiek op het afzonderlijk beschouwen van medische, psychosociale en gedragsmatige resultaten. Zij suggereren een gratie van deze data door middel van een ‘Muitiaxial Assessment of Pain (MAP)’, die een integratie van fysieke, psychosociale en dragsmatige gegevens bevat. In dit laatste artikel wordt een goed overzicht gegeven van de verschillende (eigen) manieren waarop diverse groepen onderzoekers zich met dit probleem bezighouden. Over de methode van onderzoek van de besproken studies kunnen we kort zijn: Er is een groot gebrek aan aselecte controlegroepen en betrouwbare, niet-retrospectieve data. De programma’s zijn meestal bedoeld voor patiënten die langer dan zes maanden rugpijn hebben, medisch uitbehandeld zijn en geen acute psychiatrische problemen hebben. Het hebben van een uitkering en het verwikkeld zijn in een keringsprocedure wordt in 25°/o van de gevallen als criterium genoemd. Volgens vrij recent onderzoek (Mendelson, 1984, 1986; Melzack, Katz & Jeans, 1985; Dworkin, Handlin, Richlin, Brand & Vannucci, 1985) echter blijken de patiënten met een kering niet te verschillen van patiënten zonder uitkering wat betreft pijn en emotionele aanpassing aan pijn. Wel lijkt het uit te maken of de patiënten werken. Zij die niet werken kunnen een minder goed resultaat verwachten dan zij die dit wel doen (Catchlove & Cohen,
Multimodale behandelprogramma’s rnor chronische rugpijn 79 1982; Dworkin et al., 1985). De in dit hoofdstuk besproken auteurs Chapman et al. ( 1981) vinden eveneens geen verschil in lingsresultaat tussen patiënten zonder uitkering en patiënten, die een uitkering hadden of hiervoor procedeerden. Vooral bij klinische programma’s wordt goed gemotiveerd zijn nogal eens genoemd als inclusiecriterium. Meestal wordt niet precies omschreven wat hiermee bedoeld wordt. Bij Roberts & Reinhardt (1980), die op dit gebied zeer volledig zijn, wordt 25% van de niet voor het programma geselecteerde patiënten om deze reden niet opgenomen. Helaas ontbreken vooral in de beschrijving van de poliklinische programma’s vaak de gehanteerde selectiecriteria. door blijft het onduidelijk of motivatie niet veel vaker meespeelt bij het al dan niet accepteren van patiënten. Wellicht zijn juist bij niet goed gemotiveerde patiënten geen goede resultaten te behalen. Nadere beschouwing van de selectiecriteria geeft aanleiding tot het vermoeden dat de onderzoeksresultaten van de effectstudies van multimodale behandeling niet kenmerkend zijn voor de modale patiënt met chronische rugpijn. Het is niet uitgesloten dat de ten vooral opgaan voor de voor multimodale behandeling goed gemotiveerde patiënt. Uit de analyse van de kenmerken van de deelnemende patiënten blijkt de gemiddelde patiënt een man of vrouw van middelbare tijd te zijn, die langer dan vijf jaar pijn heeft. Bij de klinische gramma’s gaat het om (vaak) geopereerde, meestal niet-werkende mensen. Bij de poliklinische programma’s ontbreken veelal gegevens over operaties en al dan niet werken. Opvallend is het gebrek aan gegevens over uitval van patiënten in de verschillende stadia van het onderzoek. Voor zover ze opgespoord kunnen worden, blijken de uitvalpercentages aanzienlijk: tussen de start van de behandeling en de vervolgmeting zo’n 40%. Voegt men daarbij de gegevens van Roberts & Reinhardt (1980) volgens welke maar een kwart van de totale patiëntenpopulatie startte met me aan het programma, dan dient men slechts met heel veel zichtigheid te generaliseren naar ‘patiënten met chronische rugpijn. Eigenlijk is het raadzaam alleen te generaliseren naar ‘patiënten met chronische (rug)pijn, die de selectie-, behandelings- en dia bij een pijncentrum doorlopen hebben’! In acht studies waarin (veelal op een triviale manier) werd bepaald wie als responder en wie als nonresponder moest worden beschouwd, werden vooral een toename van het activiteitenniveau en een afname
80 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 van de medische consumptie als cruciale variabelen gezien. De enige voorspeller van het behandelingsresultaat die met enige consistentie gevonden werd, was de duur van de pijnklachten. tiënten met een kortere duur hadden een gunstigere prognose. Alleen Roberts & Reinhardt (1980) vonden een verband tussen de scores op de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPl) en het behandelingsresultaat. Twee recente bevindingen met trekking tot de predictie van behandelingsresultaat door middel van de MMPl, zijn die van Brenna, Barrett & Garretson (1986/87) en die van Moore, Armentrout, Parker & Kivlahan (1986). In beide studies wordt gevonden dat MMPl-scores niet voorspellend zijn voor het resultaat van de behandeling. Brennan et al. (1986/87) concluderen dat de psychische toestand van de patiënt eerder de mate van pijn en zijn invaliditeit door de pijn weerspiegelt. Ook Naliboff, Cohen & Yellen ( l 982) concluderen dat de chronische ( rug)pijnpatiënt zich niet onderscheidt van andere patiënten met een chronische ziekte. Ondanks negatieve of tegenstrijdige bevindingen op dit gebied blijft het debat over de bruikbaarheid van de MMPl met betrekking tot het persoonlijkheidsprofiel en als voorspeller van behandelingsresultaat bij chronische (rug)pijn verhit (zie bijv. Hoon, Feuerstein & Papciak, 1985; Love & Peck, 1987). Samenvattend: veel duidelijkheid met betrekking tot de tiestelling voor deze programma’s bestaat er niet, zij het dat het erop lijkt dat patiënten die korter pijn hebben wellicht meer kans maken op een gunstig resultaat van de behandeling. Bovenstaande literatuuranalyse leidt niet tot optimisme. Het gaat om ingewikkelde programma’s (vooral de klinische), zonder dat men zich lijkt af te vragen of het niet ook eenvoudiger kan, voor een wellicht zeer selecte patiëntengroep. Veel vraagtekens kunnen worden plaatst bij de manier waarop bepaald wordt of de behandeling slaagd kan worden genoemd. Er is veel ongecontroleerd, veelal retrospectief, onderzoek, vaak zonder vermelding van het schijnlijk grote) percentage uitval in de verschillende stadia van het onderzoek en met slechts een enkele aanwijzing over de ling. Met name het gebrek aan ondubbelzinnige onderzoeksgegevens maakt de resultaten moeizaam te interpreteren. Of en hoe vergelijkbare programma’s, wellicht in een eenvoudige vorm, mogelijk ook (misschien zelf meer) zinnig zijn voor een re doelgroep, bijv. als preventie voor de ontwikkeling van het sche pijnsyndroom (zie Linton, 1987) blijft voorlopig onduidelijk. Toekomstig beter gecontroleerd en gemakkelijker te repliceren derzoek, gericht op een goed omschreven patiëntenpopulatie, zal
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn Sr moeten uitwijzen wat het verschil in werkzaamheid van deze modale programma’s in vergelijking met eenvoudigere procedures is. ABSTRACT This article critically reviews the empirica! evidence of studies of the multimodal treatment of chronic back pain. The following aspects are analyzed in some detail: the goal and structure of the treatment; the tion of the treatment; and the indications for treatment. Programs for in- and outpatients will be compared, because these programs may differ and may be directed at different populations of back pain patients. In the discussion the internal validity and clinical relevance of the available research data will be discussed. Referenties Anderson, E. F., Hegstrum, J. A” & Charboneau, G. J. (1985). plinary management of patients with chronic low back pain. C/in. J. Pain, l, 85-90. Anderson, T. P” Cole, T. M., Gullickson, G., Hudgens, A., & Roberts, A. H. (1977). Behavior modification of chronic pain: A treatment program by a multidisciplinary team. Clin. Orthop” 129, 96-100. Armentrout, D.P. (1978). A holistic approach to treating chronic pain. Paper presented at the Second World Congress on Pain, Montreal, Canada, August 27-September l. Aronoff, G. M., Evans, W. 0., & Enders, P. L. (1983). A review of follow-up studies of multidisciplinary pain units. Pain, 16, 1-11. Black, A. R. (1982). Multidisciplinary treatment of chronic low back pain: a review. Rehabil. Psychol” 27, 51-63. Brennan, A. F., Barret, C.L., &Garretson, H. D. (1986/87). The prediction of chronic pain outcome by psychological variables. Int. J. Psychiatry Med., 16, 373-387. Cairns, D., Thomas, L., Mooney, V., & Bace, J. B. (1976). A comprehensive treatment approach to chronic low back pain. Pain, 2, 301-308. Catchlove, R. F. H” & Cohen, K. (1982). Effects ofa directive to work approach in the treatment of workman’s compensation patients with chronic pain. Pain, 14, 181-191. Chapman, S. L., Brena, S. F” & Bradford, L. A. (1981). Treatment outcome in a chronic pain rehabilitation program. Pain, 11, 255-268. Cinciripini, P. M” & Floreen, A. (1982). An evaluation of a behavioral program for chronic pain. J. Behav. Med” 5, 375-382. Cohen, M. J” Collins, G. A” & Bonebakker, A. D. (1983). Group outpatient physical and behavioral therapy for chronic low back pain. J. Clin. chol” 39, 326-333.
82 Dth r jaargang 1 o maart 1990 Crue, B. L. (1985). Multidisciplinary pain treatment programs: Current status. Clin. J. Pain. I, 31-38. Dolce, J. J., Cracker, M. F., & Doleys, D. M. (1986). Prediction of outcome among chronic pain patients. Behav. Res. Ther., 24, 313-319. Duckro, P. N., Margolis, R. B” Tait, R. C., & Korytnyk, N. (1985/86). Long-term follow-up of chronic pain patients: A preliminary study. Int. J. Psychiatry Med., 15, 283-292. Dworkin, R. H., Handlin, D. S” Richlin, D. M., Brand, L., & Vannucci, C. (1985). Unraveling the effects of compensation, litigation, and employment on treatment response in chronic pain. Pain, 23, 49-59. Fordyce, W. E. (1976). Behaviora/ Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis: C. V. Mosby. Fordyce, W. E., Fowler, R. S., Lehman, J. F., Delateur, B. J., Sand, P. L., & Trieschmann, R. B. (1973). Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Arch. Phys. Med. Rehahil., 54, 399-408. Fordyce, W. E., Roberts, A. H” & Sternbach, R. A. (1985). The behavioral management of chronic pain: A response to critics. Pain, 22, l 13-125. Gottlieb, H., Alperson, B. L., Koller, R” & Hockersmith V. (1979). An innovative program for the restoration of patients with chronic back pain. Phys. Ther., 59, 996-999. Gottlieb, H., Alperson, B.L., & Koller, R. (1982). Low back pain prehensive rehabilitation program: A follow-up study. Arch. Phys. Med. Rehabil., 63, 458-461. Gottlieb, H., Strite, L. C., Koller, R., Madorsky, A” Hockersmith, V” Kleeman, M., & Wagner, J. (1977). Comprehensive rehabilitation of patients having chronic low back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil., 58, 101-108. Haanen, H. C. M. (1984). Een Epidemiologisch Onderzoek naar Lage Rugpijn. Rotterdam: Academisch proefschrift. Heinrich, R. L., Cohen, M. J., Naliboff, B. D., Collins, G. A., & ker, A.D. (1985). Comparing physical and behavior therapy for chronic low back pain on physical abilities, psychological distress, and patients’ perceptions. J. Behav. Med., 8, 61-78. Herman, E., & Baptiste, S. (1981). Pain control: Mastery through group experience. Pain, 10, 79-86. Hoon, P. W., Feuerstein, M., & Papciak, A. S. (1985). Evaluation of the chronic low back pain patient: Conceptual and clinical considerations. C/in. Psychol. Rev., 5, 377-401. Hudgens, A. (1979). Family-oriented treatment of chronic pain. J. Mar. Fam. Ther., 5, 67-78. Keefe, F. J., Block, A. R., Williams, R. B., Jr., & Surwit, R. S. (1981). vior treatment of chronic low back pain; Clinical outcomc and individual differences in pain relief. Pain, 11, 221-231. Kvien, T. K., Nilsen, H” & Vik, P. (1981). Education and self-care tients with low back pain. Scand. J. Rheumatol., JO, 318-320. Laukhorst, G. J., Stad!, R. J. van de. Vogelaar. T. W .. Korst. J. K. van der. & Prevo, A. J. H. (1986). The effect of the Swedish Back School in chronic
Multimodale behandelprogramma’s voor chronische rugpijn 83 idiopathic low back pain. A prospective controlled study. Scand. J. bil. Med” 15, 141-145. Linssen, A. C. G” & Zitman, F. G. (1984). Patient evaluation of a cognitive behavioral group program for patients with chronic low back pain. Soc. Sc. Med” 19, 1361-1365. Linton, S.J. (1979). Behavioral approaches to low back pain. Scand. J. Behav. Ther” 8, 121-132. Linton, S. J. (1982). A critica! review of behavioral treatments for chronic benign pain other than headache. Br. J. Clin. Psychol” 2r, 321-337. Linton, S.J. (1986). Behavioral remediation of chronic pain: A status report. Pain, 24, 125-141. Linton, S.J. (1987). Chronic pain: The case for prevention. Behav. Res. Ther” 25, 313-317. Linton, S. J” & Götestam, K. G. (1984). A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the regulation of chronic pain. Br. J. C/in. Psychol” 23, 291-299. Linton, S. J” Melin, L., & Stjernlöf, K. (1985). The effects of applied tion and operant activity training on chronic pain. Behav. Psychother” 13, 87-100. Love, A. W” & Peck. C.L. (1987). The MMPI and psychological factors in chronic low back pain: A review. Pain, 28, 1-12. Lutz, R. W” Silbret, M” & Olshan, N. (1983). Treatment outcome and compliance with therapeutic regimens: Long-term follow-up of a plinary pain program. Pain, 17, 301-308. McArthur, D. L., Cohen, M. J” Gottlieb, H. J” Naliboff, B. D” & ler, S. L. (1987). Treating chronic low back pain. l. Admissions to initia! follow-up. Pain, 29, 1-22 (a). McArthur, D. L., Cohen, M. J., Gottlieb, H. J” Naliboff, B. D” & ler, S. L. (1987). Treating chronic low back pain. Il. Long-term follow-up. Pain, 29, 23-38 (b). Meilman, P. W” Skultety, F. M” Guck, T. P” & Sullivan, K. (1985). Benign chronic pain: 18-month to ten-year follow-up of a multidisciplinary pain unit treatment program. Clin. J. Pain, 1, 131-137. Melzack, R” Katz, J” & Jeans, M. E. (1985). The role of compensation in chronic pain: Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire. Pain. 23, !01-112. Mendelson, G. (1984). Compensation, pain complaints, and psychological disturbance. Pain, 20, 169-177. Mendelson, G. (1986). Chronic pain and compensation: A review. J. Pain Sympt. Manag” 1, 135-144. Moore, J. E” Armentrout, D. P” Parker, J.C., & Kivlahan, D. R. (1986). Empirically dcrivcd pain-paticnt MMPI subgroups: Prediction of trcatment outcome. J. Behav. Med” 9, 51-63. Motiff, P., & Van Ostenberg, D. L. (1981). Results of a 9-week outpatient multi-modality chronic pain program. Paper presented at the Third World Congress on Pain of’ the International Association Study of Pain, Edinburgh, Scotland, September l 1.
84 Dth r jaargang ro maart r990 Naliboff, B. D” Cohen, M. J” Swanson, G. A” Bonebakker, A. D” & Arthur, D. (1985). Comprehensive assessment of chronic low back pain patients and controls: Physical abilities, level of activity, psychological adjustment and pain perception. Pain, 23, 121-134. Naliboff, B. D” Cohen, M. J” & Yellen, A. N. (1982). Does the MMPI differentiate chronic illness from chronic pain? Pain, 13, 333-34r. Newman, R. 1″ Seres, J. L” Yospe, L. P” & Garlington, B. (1978). ciplinary treatment of chronic pain: Long-term follow-up of low-back pain patients. Pain, 4, 283-292. Roberts, A. H” & Reinhardt, L. (1980). The behavioral management of chronic pain: Long-term follow-up with comparison groups. Pain, 8, 151-162. Robinson, G. E. (1980). A combined approach toa medica! problem. The Canadian Back education unit. Can. J. Psychiatry, 25, 138-142. Schmidt, A. J. M. (1989). Rugpijnpersoonlijkheid of persoonlijke heid. Patient care, 16, 8-16. Seres, J. L” & Newman, R. J. (1976). Results of treatment of chronic low back pain at the Portland Pain Center. J. Neurosurg” 45, 32-36. Smith, M. L” Glass, G. V” & Miller, Th. J. (1980). The Benefits of therapy. Baltimore: J. Hopkins University Press. Spinhoven, Ph. (1987). Langdurige rugpijnklachten: Somatogene versus psychogene klachten en onderzoek over behandeling met hypnose en relaxatietherapie. Dth, 7, 225-244 (a). Spinhoven, Ph. (1987). Langdurige rugpijnklachten: Algemene therapeutische aspecten en onderzoek over behandeling door middel van operante tionering en cognitieve gedragstherapie. Dth” 7, 310-331 (b). Sternbach, R. A. (1974). Pain Patients: Traits and Treatment. New York: Academie Press. Swanson, D. W” Maruta, T” & Swenson, W. M. (1979). Results of behavior modification in the treatment of chronic pain. Psychosom. Med” 41, 55-61. Tan S. Y. (1982). Cognitive and cognitive-behavioral methods for pain control: A selective review. Pain, 12, 201-228. Turk, D. C. & Flor, H. (1984). Etiological theories and treatments for nic back pain. II. Psychological models and interventions. Pain, r9, 209- 233. Turk, D. C” Meichenbaum, D” & Genest, M. (1983). Pain and Behavioral Medicine. A Cognitive-Behavioral Perspective. New York: Guilford Press. Turk, D. C” & Rudy, T. E. (1986). Assessment of cognitive factors in chronic pain: A worthwhile enterprise? J. Consult. Clin. Psychol” 54, 760-768. Turk, D. C” & Rudy, T. E. (1987). Toward a comprehensive assessment of chronic pain patients. Behav. Res. Ther” 25, 237-249. Turner, J. A” & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: A critica] review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive behavioral therapy. Pain, 12, 23-46. Vermeer, J. P. (1983). Verzekeringsgeneeskundige aspecten bij de beoordeling van arbeidsgeschiktheid. Ned. Tijdschr. Geneeskd” 127, 1383-1385. Zachrisson Forssell, M. (1981). The Back School. Spine, 6, 104-106.
Casuïstische mededelingen 85 De behandeling van een man met seksuele belangstelling voor koeien Kees van Wijk SAMENVATTING Het is onbekend hoe vaak zoöfilie voorkomt en waardoor zoöfilie veroorzaakt wordt. Ook is niet bekend hoe patiënten met deze nis behandeld moeten worden. De gedragstherapie van een man met seksuele belangstelling voor koeien wordt beschreven. De voornaamste elementen van de behandeling waren: geruststelling, desensitisatie, de toepassing van aversietechnieken en het aanleren van vaardigheden in de omgang met vrouwen. Inleiding Aan het seksueel verkeer tussen mens en dier zijn in de loop der tijd verschillende benamingen toegekend o.a. zoöphilia, zoöerasty, mie, bestialiteit en bestioseksualiteit. In dit artikel zal de term zoöfilie worden gebruikt, in navolging van de DSM-III-R (APA, 1987). De technieken die in het seksueel contact met dieren worden toegepast zijn even divers als de technieken die mensen onderling gebruiken. Ze lopen uiteen van masturbatie van het dier tot oraal en anaal contact (Peretti & Rowan, 1982). Uit de beperkte literatuur over dit onderwerp wordt niet duidelijk hoe vaak zoöfilie in werkelijkheid voorkomt. De cijfers van Kinsey (1948, 1953) zijn wel imposant maar niet betrouwbaar, omdat hij zich immers op mededelingen van vrijwilligers moest baseren (50% van de mannen uit landelijke gebieden zou seksueel contact met dieren hebben, 4°/o van de vrouwen). Over het voorkomen van lie in Nederland zijn geen gegevens beschikbaar (Nisso, 1989). Peretti & Rowan (1982) deden onderzoek naar de motieven bij 51 personen met deze eigenaardigheid. Zij vonden onder meer het voor de hand liggende gegeven dat mensen vooral seksueel contact met dieren zoeken om zich seksueel te ontladen. Andere motieven hielden KEES VAN WIJK (1952) is als psycholoog-psychotherapeut verbonden aan het Psychiatrisch Centrum Joris – Nieuwe Waaterweg Noord. adres: Stadhouderslaan 98, 3116 HT Schiedam.
86 Dth r jaargang 10 maart 1990 verband met het feit dat seks met dieren voor deze mensen minder problemen geeft dan met menselijke partners: er hoeft geen vaste liefdesband te zijn; vooral mannen zagen het als een kans om sche technieken uit te proberen, waar een menselijke partner bezwaar tegen zou kunnen maken; er hoeft niet onderhandeld te worden over het al dan niet aangaan van een seksuele relatie, en bevrediging van de partner speelt geen rol. Ook economische motieven bleken (voor mannen meer dan voor vrouwen) mee te spelen. Vrouwen noemden als één van de belangrijkste redenen voor het seksueel contact met een dier de affectie die zij voor het dier hadden (mannen noemden dit motief het minst). Friday (1980) kwam deze motieven eveneens tegen, en noemt daarnaast de afwezigheid van de kans op zwangerschap, alsook een gevoel van macht en gezag. In het nu volgende wordt de behandeling beschreven van een man met seksuele belangstelling voor koeien. De patiënt De heer Van Toren is een 30-jarige, alleen wonende chauffeur, die zich aanmeldt op de polikliniek met een probleem dat hij seksueel opgewonden raakt van koeien, in het bijzonder door hun mest. Als een koe defaeceert krijgt hij een erectie. Het probleem is begonnen toen hij, acht jaar oud, met zijn handen in de mest viel. Sindsdien is hij regelmatig op het land te vinden geweest. Op z’n dertiende werd hij door de politie betrapt. De agenten dachten dat hij met een koe cohabiteerde, maar hij wreef alleen zijn onderlichaam tegen de koe tot hij ejaculeerde. Cohabiteren lokte hem niet aan. Hij hield zijn kleding steeds aan tijdens het seksuele contact. Hij werd door de politie naar zijn huisarts verwezen. Hierna had hij ongeveer een jaar lang geen seksueel contact meer met koeien. Toen begon het opnieuw. De frequentie wisselde van enkele keren per week tot eens per twee maanden. De laatste maal zou enkele maanden voor de aanmelding op de polikliniek geweest zijn. Tot een coïtus zou het nooit gekomen zijn. De heer Van Toren zou waarschijnlijk nooit om hulp hebben gevraagd, als hij de laatste tijd niet overmand werd door een zo sterke angst bij het zien van koeien, dat hij zijn werk als chauffeur niet meer kan uitvoeren. Over zijn psycho-seksuele ontwikkeling valt op te merken, dat hij nooit is voorgelicht en altijd schuchter is geweest ten opzichte van meisjes. Op zijn zestiende jaar kreeg hij seksuele belangstelling voor
Casuïstische mededelingen 87 hen, maar hij durfde geen contact te leggen. Hij was bang dat ze zijn geheim zouden ontdekken. Op zijn negentiende jaar kocht hij boekjes en deed hij voor het eerst pogingen te masturberen bij plaatjes van mooie vrouwen. Hij raakte in paniek toen dit niet lukte. Op 26-jarige leeftijd had hij zijn eerste kans op seksueel contact met een (zestienjarig) meisje, maar hij durfde niet. Vervolgens werd hij door de huisarts voorgelicht. Het lukte hem nu te masturberen. Een jaar later had hij zijn eerste seksuele contact met een vrouw; hij bleef een jaar bij haar wonen. Hij zou de relatie verbroken hebben omdat hij niet van haar hield. Onmiddellijk daarna nemen zijn bezoeken aan de koeien, die in de tussentijd sterk waren verminderd, weer toe. In de jaren daarna had hij enkele kortstondige seksuele contacten met vrouwen, maar door angst en schaamte was hier weinig plezier aan te beleven. De heer Van Toren leeft geïsoleerd. In zijn vrije tijd drinkt hij veel alcohol. Behandeling De heer Van Toren vindt het moeilijk over zijn probleem en over zichzelf te praten. In de eerste zitting wordt met hem afgesproken dat eerst zal worden geprobeerd zijn angst te verminderen, dat volgens aandacht aan zijn seksuele gevoelens voor koeien gegeven zal worden, en tot slot aan zijn moeilijkheden in de omgang met wen. De volgende sessie introduceert de therapeut de gedachte dat er misschien (ook) sprake is van hyperventilatie. (Hoogduin, 1977). De bekende provocatietest slaagt slechts gedeeltelijk. De heer Van Toren herkent de klachten wel een beetje, maar ze zijn toch niet helemaal dezelfde als bij de confrontatie met koeien. Hij krijgt immers aanvallen als hij koeien waarneemt. Besloten wordt om de angstgevoelens met ontspanningsoefeningen volgens Jacobson te beïnvloeden. Na enige sessies lukt het hem zich redelijk te ontspannen. Daarna vraagt de therapeut hem vijf scènes te beschrijven, waarin koeien en mest voorkomen, en die hem winden en angstig maken. Deze worden gesorteerd naar hun mate van angstaanjagendheid. De vijf scènes worden hem vervolgens aangeboden tot hij aangeeft dat hij ze zich zonder spanning kan voorstellen. In plaats van de gebruikelijke afloop (orgasme), stelt hij zich voor dat hij rustig in de scène aanwezig is en vervolgens kalm weggaat. Thuis oefent hij dagelijks tweemaal met deze scènes. Omdat hij op een nogal krampachtige manier probeert tot seksueel contact met
88 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 vrouwen te komen (kennelijk om te bewijzen dat hij normaal is), stelt de therapeut hem voor pogingen tot seksueel contact met hen lopig achterwege te laten. Hij zal proberen op normale wijze met hen om te gaan, zonder seks, door bijvoorbeeld een praatje te maken in de discotheek waar hij weleens komt. De volgende sessies maakt hij een rustiger indruk. Hij vermeldt de laatste tijd nagenoeg geen alcohol meer te drinken. Dan volgt het oefenen ‘in vivo’: om te beginnen zal hij op een grote afstand ( ± 200 m) naar koeien gaan kijken. Hij zal rustig gaan zitten en zich ontspannen. Als hij geplaagd wordt door seksuele gevoelens zal hij een vorm van zelfbestraffing toepassen, namelijk een elastieken band, die hij om zijn pols draagt, aantrekken en laten terugschieten ‘om zichzelf tot de orde te roepen’. Hij zal hier drie- à viermaal per week mee oefenen. De benadering blijkt aan te slaan. Na enige tijd meldt hij dat hij de afstand zelf al verkleind heeft, en dat koeien hem minder doen. Vervolgens gaat hij in zijn enthousiasme te snel: als hij op een gegeven moment vlak naast een koe staat en de mest ziet liggen, krijgt hij een erectie. Hij raakt weliswaar niet in paniek, maar hij is wel teleurgesteld. De therapeut stelt voor een coverte sensitisatietechniek toe te passen (Cautela, 1969), waarbij de heer Van Toren zich ter plekke voorstelt dat hij misselijk wordt en over de mest en de koe moet braken. Hierdoor is hij na enige oefening in staat zijn seksuele pons bijna geheel te onderdrukken. In de voorafgaande maanden is hij begonnen contactadvertenties te zetten. Na enige afwijzingen ontmoet hij een vrouw met wie hij kan opschieten. Uit angst dat ze achter zijn ‘verleden’ komt twijfelt hij of hij met haar kan doorgaan. Er wordt afgesproken dat hij de relatie op z’n vroegst over een jaar zal verbreken. De volgende sessie vertelt hij dat hij zijn vriendin op de hoogte heeft gesteld. Ze reageerde tot zijn grote opluchting begrijpend. Bij afsluiting van de therapie, die 25 sessies heeft gevraagd, in een periode van tweeënhalf jaar, is zijn angst voor koeien verdwenen, zijn seksuele gevoelens voor koeien sterk verminderd en heeft hij een bevredigende seksuele relatie met zijn vriendin. Soms is hij nog bang dat zijn gevoelens voor koeien zullen herleven. Nabeschouwing Voor zover wij weten, worden in de literatuur geen aanwijzingen voor de behandeling van zoöfilie gegeven. Protocollen zijn niet voor-
Casuïstische mededelingen 89 handen, dus wordt er van een therapeut die aan dit probleem begint nogal wat improvisatie gevraagd. De beschreven casus getuigt van. Er werd gekozen voor een verklaring van het probleem in theoretisch aandoende termen. Het uitgangspunt was dat lijk neutrale stimuli (koeien en mest) gekoppeld zijn (via klassieke conditionering) aan seksuele responsen. Interessant is de vraag of hier sprake is van coprofilie dan wel van zoöfilie, dat wil zeggen of de seksuele gevoelens gericht waren op de faeces, dan wel op de koe zelf. Omdat er echter geen sprake was van gegeneraliseerde positieve gevoelens van faecaliën van bijvoorbeeld andere dieren of mensen, en de seksuele contacten steeds den met koeien en nooit gericht waren op de faeces, zou de ming zoöfilie hier toch de voorkeur kunnen hebben. De volgende elementen hebben bij de behandeling een rol speeld: – Geruststelling. De beschreven patiënt was angstig en schaamde zich erg, en vond het aangenaam te worden gerustgesteld. – Vanwege de angst die optrad bij confrontatie met de neerde stimuli (koeien, mest), werd allereerst systematische satie in vitro toegepast, waarbij de patiënt zich een andere afloop voorstelde dan de tot dan toe gebruikelijke. Dit laatste werd gedaan om hen niet zó ver te densensitiseren dat hij nu zonder angst weer seksueel contact met de koeien zou zoeken. Hij kreeg hierdoor het gevoel dat zelfbeheersing mogelijk was. – De toepassing van desensitisatie in vivo werd gecombineerd met een aversietechniek (elastieken band), en later met coverte sensitisatie (braken, misselijkheid) ter bestrijding van ongewilde seksuele lens. – Bij het aanleren van alternatief gedrag, i.c. het leren omgaan met vrouwen, heeft het seksverbod een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast had de patiënt het geluk vrij snel een geschikte partner te vinden. ABSTRACT Zoophilia is a theme that has recurred in literature and art. The occurence of the disturbance is unknown and explanatory models, which could provide a guide for treatment, are absent. Attention is paid to the possible motives for zoophilia. The behavioral therapy is described of a man with a sexual preference for cows. In the discussion the main elements of the therapy are outlined.
90 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 Referenties APA, American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders, Revised Edition. Cautela, J. R., & Wisocki, P.A. (1969). The use of male and female pists in the treatment of homosexual behavior. In C. M. Franks & D. Rubin (Eds.), Behavior modification techniques. New York: Academie Press. Fiday, N. (1980). Men in love. London: Hutchinson. Hoogduin, D. (1977). De behandeling van cliënten met aanvallen. In K. van der Velden (red.), Directieve Therapie I. Deventer: Van Loghum Slaterus. Kinsey, A. C” Pomeroy, W. B” & Martin, C. E. (1948). Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia: Saunders. Nisso, Nederlands Instituut voor Sociaal Seksuologisch Onderzoek (1989). Mededeling aan de auteur. Peretti, P. 0″ & Rowan, M. (1982). Variables associated with male and female chronic zoophilia. Social Behavior and Personality, 10 (1), 83-87.