Keuze van behandelingsstrategie op grond van voorspellingen over het eindresultaat (10-1-5)

Keuze van behandelingsstrategie op grond van voorspellingen over het eindresultaat Kees Hoogduin, Cas Schaap, Ger Keysers & Kees van der Velden 5 SAMENVATTING Een betrouwbare voorspelling van een ongunstig resultaat van bepaalde therapeutische standaardprocedures biedt de mogelijkheid om deze procedures te wijzigen. Dit kan op drie manieren: ten eerste door voor een geheel andere behandeling te kiezen; ten tweede door de behandeling aan te passen; ten derde door belangrijke predictoren, zoals motivatie voor chotherapie en de kwaliteit van de therapeutische relatie, in positieve zin te beïnvloeden. Inleiding In publikaties over directieve therapie wordt met enige regelmaat opgemerkt dat met hoffelijkheid en een goede klantenbinding ten bereikt worden, die voor therapeuten die te veel aan hun dures hechten niet zijn weggelegd. Nooit werden dergelijke kingen tegengesproken, maar men krijgt ook niet de indruk dat zij bijzonder ter harte zijn genomen. Ze worden misschien vooral gevat als vermaningen, zoals de raad om eerlijk en moedig te zijn – waarmee iedereen het altijd eens is – maar die denkelijk niet tot een toeneming van eerlijkheid en moed leiden. In dit artikel krijgt het pleidooi voor inzet en flexibiliteit een minder moralistisch karakter. Metingen moeten aan het licht brengen in hoeverre therapeuten door patiënten als betrouwbaar en deskundig ervaren worden, en wanneer dit niet of onvoldoende het geval is, wordt van therapeuten gevraagd hun houding en gedrag zo aan te passen dat de patiënt alsnog zegt: ‘Ja, zo werk ik graag aan de behandeling mee.’ PROF. DR. c. A. L. HOOG DUIN is hoogleraar aan de vakgroep klinische psychologie en persoonlijkheidsleer van de K. u. Nijmegen. Hij is tevens hoofd van de Psychiatrische Polikliniek Delft. DR. c. SCHAAP is universitair hoofddocent aan bovengenoemde vakgroep, waar DRS. G. KEYSERS als assistent in opleiding werkt. K. v AN DER VELDEN is hoofdredacteur van Dth. Correspondentie-adres: Prof. dr. C. A. L. Hoogduin, Psychologisch Laboratorium KL N, Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen

6 Dth r jaargang I o maart 1990 Er zijn verschillende onderzoekingen uitgevoerd naar de factoren die een voorspellende waarde hebben voor het resultaat van therapie (bijvoorbeeld Foa et al., 1983a, b; Hoogduin, 1986; kamp & Rabbie, 1981; Emmelkamp & Van der Hout, 1983). De vraag is welke praktische consequenties hieraan verbonden moeten worden. Misschien is het mogelijk om op grond van bepaalde gen vooraf te besluiten dat aan een patiënt een bepaalde behandeling beter niet gegeven kan worden, omdat verwacht mag worden dat deze in de praktijk niet succesvol zal zijn. Een tweede consequentie kan zijn dat besloten wordt het behandelprogramma zo te wijzigen dat de kans op succes toeneemt. Er kan ook gedacht worden aan beïnvloeding van omstandigheden, die de kans van slagen verkleinen, zoals een onprettige verstandhouding tussen patiënt en therapeut. Op dit moment zijn bij enkele aandoeningen en ma’s variabelen bekend waaraan enige voorspellende waarde kan worden toegekend. In het volgende wordt kort verslag gedaan van de beschikbare onderzoeksresultaten en van de consequenties hiervan voor de behandelingsstrategie. Van de omstandigheden die belangrijk zijn voor het eindresultaat nemen de goede gemotiveerdheid en de kwaliteit van de therapeutische relatie een bijzondere plaats in. neer deze variabelen in de eerste fase van een behandeling in gunstige zin beïnvloed zouden kunnen worden, kan een beter resultaat verwacht worden. Ook kan verwacht worden dat minder patiënten de behandeling voortijdig zullen beëindigen. De mogelijkheden om deze variabelen te beïnvloeden worden kort besproken. Samengevat gaat het om de volgende onderzoeksvragen: – Is het mogelijk op grond van de voorspellingen over het resultaat aan patiënten een andere dan de aanvankelijk geplande behandeling te geven, en daarmee een beter behandelingsresultaat te bereiken dan anders verkregen zou zijn? – Is het mogelijk variabelen, die een substantiële relatie met het eindresultaat hebben zo te beïnvloeden dat het eindresultaat beterd wordt? Deze vraagstellingen worden nader uitgewerkt in verband met de ervaringen die werden opgedaan met patiënten met een se, aan wie een gedragstherapeutisch behandelprogramma was geboden (Hoogduin, 1986).

Keuze van behandelingsstrategie 7 Voorspellen van het resultaat bij patiënten met een neurose Voor patiënten met een dwangneurose is een succesvol gramma ontwikkeld (Hoogduin, 1986). Bij 60 patiënten met een dwangneurose bleek op basis van vooraf gemeten psychologische variabelen in 80% van de gevallen het behandelingsresultaat achteraf juist te ‘voorspellen’ (Hoogduin, 1986). Werden ook ernst en duur van de dwangneurose bij de voorspelling betrokken, dan kon bij 88% van de patiënten aangegeven worden of ze wel of niet van de behandeling zouden profiteren. Dergelijke metingen zouden ding kunnen geven tot een wijziging van het behandelbeleid. neer een patiënt met de diagnose dwangneurose bijvoorbeeld rijke depressieve symptomen heeft, kan een behandeling met antidepressiva geïndiceerd zijn voordat met gedragstherapie wordt begonnen. Er schuilt ook een gevaar in dit voorspellen. Dit is het geval neer besloten wordt om een patiënt af te wijzen voor een ling, omdat deze een relatief kleine, maar toch reële kans op een goed eindresultaat heeft. Bij patiënten met een dwangneurose zijn twee variabelen gevonden, die een substantiële relatie met het delingsresultaat van de hier bedoelde vorm van gedragstherapie hadden: gemotiveerdheid voor de behandeling en de kwaliteit van de therapeutische relatie (Hoogduin, 1986; Hoogduin et al., 1989). In een recente studie van Kersten et al. (1988) wordt een overzicht gegeven van de in de literatuur genoemde factoren, die van betekenis zijn voor het gemotiveerd zijn voor psychotherapie: – het lijden onder de aandoening, – het erkennen van de problemen, – de wens tot verandering, – eigen initiatief, – er iets voor over hebben, – een zich zelfstandig voelen, de bereidheid om de patiëntenrol te vervullen, probleem als psychologisch van aard typeren, – introspectief vermogen’ – eerlijkheid, – positieve verwachtingen, – actieve participatie, – de bereidheid de kosten van de therapie te dragen, – afwezigheid secundaire ‘ziektewinst’, – zelfwerkzaamheid, – openheid,

8 Dth r jaargang 10 maart 1990 – nieuwsgierigheid, – aantrekkelijk zijn voor anderen, – ervaring met psychotherapie hebben, – vertrouwen in eigen mogelijkheden hebben, – psychotherapie als waardevol beschouwen, demografische variabelen als leeftijd en maatschappelijke klasse, doorzettingsvermogen. Bij de wijze waarop bovengenoemde factoren vastgesteld werden, kunnen vraagtekens worden geplaatst. De meeste werden tilleerd uit de psychotherapieliteratuur en gesprekken met therapeuten. Hoe deze factoren nu precies met het resultaat van therapie geacht worden samen te hangen, is onduidelijk. Mogelijk is er een direct verband wanneer het doel van de therapie omschreven wordt als ‘meer inzicht in de achtergronden van het eigen ren’ of ‘grotere congruentie van gevoelens en gedragingen’. Wanneer het doel ‘vermindering van klachten’ is, is er misschien geen verband. Het is niet goed in te zien waarom de paniekaanvallen van iemand met veel ‘nieuwsgierigheid’ en ‘aantrekkelijkheid voor anderen’ eerder zouden ophouden dan de paniekaanvallen bij een ‘oneerlijk’ mens, die niet uit eigen ‘initiatief gekomen is. Intussen worden de genoemde factoren wel als criteria gebruikt voor de aanvaarding van patiënten voor psychotherapie. Voor therapeuten is deze gang van zaken mogelijk wel prettig. Net als de meeste mensen spreken zij liever met open, eerlijke, nieuwsgierige, aantrekkelijke en zelfstandige mensen, dan met mensen die deze kwaliteiten moeten missen. Dit wordt geïllustreerd in het recent verschenen proefschrift van De Waal (1988). Hij vergeleek de patiënten, die door de OEP nisatorische Eenheid voor Psychotherapie, voorheen IMP) van een RIAGG voor behandeling waren afgewezen, met patiënten die waren aangenomen. De intake-commissies bleken de in behandeling men patiënten in vergelijking met de afgewezen patiënten te schrijven als aardig, volgzaam en aantrekkelijk van uiterlijk; zij vertoonden meer inzicht in de problemen, waren meer gemotiveerd, hadden minder lichamelijke klachten; zij werden slimmer, actiever geacht; zij werden geacht over meer zogenaamde gezonde gebieden te beschikken, meer leereffect te vertonen en beter opgewassen te zijn tegen tegenslag. De afgewezen patiënten dachten minder op de wijze van de therapeut, ze waren ouder en bleken langduriger en/of sievere behandelingen achter de rug te hebben. Dit laatste zou erop kunnen wijzen dat de afgewezen patiënten relatief ernstiger klachten hadden. Een en ander ontlokte aan een van de opponenten tijdens de promotie de opmerking dat dit ervoor pleitte om vooral voort te

Keu::e van behandelingsstrategie 9 gaan met dit beleid, maar om voortaan de geaccepteerde patiënten af te wijzen en de afgewezen patiënten in behandeling te nemen. Het vaststellen van de motivatie voordat met de psychotherapie begonnen wordt is zinvol wanneer dit leidt tot een aangepast delbeleid, maar niet als dit leidt tot het afwijzen van mensen, die het blijkbaar toch ook moeilijk hadden. Om dit probleem serieus op te lossen zou een instrument ontwikkeld kunnen worden om de vloedbare voorspellende factoren te meten. Wanneer met dit strument bijvoorbeeld vastgesteld wordt dat het een patiënt moeilijk valt om zich aan vaste afspraken te houden, kan een manier zonnen worden waarmee deze patiënt deze prestatie mogelijk wel kan leveren. Hierna kan bekeken worden of een aldus gewijzigde strategie meer succes heeft dan een standaardbehandeling. (Deze suggestie biedt natuurlijk geen oplossing voor de patiënten wier ongemotiveerdheid zich onder andere in een diepe afkeer van strumenten en vragenlijsten uit.) Boelens & Emmelkamp (1986) hebben de grote variantie in ten van verschillende therapieën tot drie categorieën herleid: de therapeutische techniek, kenmerken van de patiënt en de sche relatie. Volgens deze auteurs kan dit laatste element de meeste variantie verklaren. Uit de literatuur blijkt een duidelijk verband tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en het succes van de behandeling (Gurman, 1977; Orlinsky & Howard, 1987). Wie de kwaliteit van de therapeutische relatie op een betrouwbare manier wil vaststellen, moet drie belangrijke problemen oplossen nl.: met welk instrument kan deze relatie worden gemeten? Dan: wat kan als doorslaggevend oordeel over de therapeutische relatie beschouwd worden: het oordeel van de therapeut, dat van de patiënt of wellicht een combinatie van deze oordelen? Ten derde moet vastgesteld den op welk(e) moment(en) in de behandeling de meting moet vinden. Wat betreft de eerste en de tweede vraag: De Relationship ventory (RI) van Barrett-Lennard (1962) geldt als een betrouwbaar en valide instrument om de therapeutische relatie te meten (Gurman, 1977). Lietaer (1976) beschrijft een Nederlandse versie van de Rl voor individueel-therapeutische relaties. Deze lijst is qua vorm en wijze van aanbieden verwant aan de oorspronkelijke nard. Volgens Lietaer zou de therapeutische relatie met de Rl pas na de tiende sessie betrouwbaar kunnen worden gemeten, maar recent onderzoek maakt aannemelijk dat dit reeds in een eerder stadium, rond de derde sessie, mogelijk is (Henry et al., 1986; O’Malley et al.,

lO Dth l jaargang 10 maart 1990 1983; Saltzman et al., 1976). Wanneer dit juist is zou het instrument toch bruikbaar zijn als voorspeller. Op de Psychiatrische Polikliniek Delft werd onderzoek gedaan naar de voorspellende betekenis van de kwaliteit van de therapeutische relatie bij patiënten met een dwangneurose. Bij 60 patiënten met een dwangneurose werd na de tiende zitting de RI afgenomen om te onderzoeken in hoeverre de waardering van de therapeutische relatie samenhing met het behandelingsresultaat. De resultaten staan meld in tabel l. Tabel I. Verband tussen resultaat en de kwaliteit van de therapeutische relatie, gemeten bij 60 dwangpatiënten na de tiende zitting Relatievragenlijst gemiddelde s.d. correlatie significantie na de rode sessie versie patiënt 137 17 .31 p< .05 versie therapeut 121 14 -47 p< .005 Er bleek een significante Pearson-correlatie te bestaan tussen het resultaat en de relatie, zoals die door de patiënt werd beoordeeld op de RI. Ook het verband tussen resultaat en relatie, zoals beoordeeld door de therapeut, bleek significant (tabel l). Belangrijk is nu de vraag of deze samenhang er ook is, wanneer de RI in het begin van de therapie wordt gemeten. Om dit na te gaan werd een nieuw onderzoek uitgevoerd. Bij 25 nieuw aangemelde patiënten met een dwangneurose werd de RI zowel na de tweede zitting als na de tiende zitting afgenomen (zie tabel 2). Wat betreft de toewijzing aan therapeuten en de behandeling zelf was er geen schil met de eerste studie. Tabel 2. Verband tussen resultaat van de behandeling en de kwaliteit van de therapeutische relatie, gemeten bij 25 dwangpatiënten na de tweede en de tiende zitting Relatievragenlijst gemiddeld s.d. correlatie patiënt 2de sessie 133 24 .02 therapeut 2e sessie 131 18 -44 patiënt 1 ode sessie 126 14 .43 therapeut 1ode sessie 126 16 -42 Gemiddelde symptoomreductie na ro zittingen: 27% significantie n.s. p< .05 p< .05 p< .05 Keuze van behandelingsstrategie II Er werd geen samenhang gevonden tussen het eindresultaat van de behandeling en de kwaliteit van de therapeutische relatie, zoals die na de tweede sessie door de patiënt beoordeeld werd (zie tabel 2). Het verband tussen het resultaat en de kwaliteit van de relatie werd na tien zittingen wederom vastgesteld, zowel in de beoordeling van de patiënt, als in de beoordeling van de therapeut. Nu werd een significante relatie gevonden tussen het therapeutenoordeel na de tweede en tiende zitting en het behandelingsresultaat na de tiende zitting. Bij het patiëntenoordeel werd alleen een significante relatie gevonden bij de meting na de tiende zitting. De resultaten van beide studies bij dwangpatiënten laten een delijk verband zien tussen een goede therapeutische relatie, zoals bepaald na de tiende sessie, en het behandelingsresultaat. Deze taten komen overeen met die van Emmelkamp & Van der Hout (1983), die fobische patiënten groepstherapie met exposure in vivo gaven. Ook deze patiënten vulden na de tiende sessie de RI in. Deze onderzoekers rapporteren een significante correlatie (p < .05) met behandelingsresultaat voor de gecombineerde score van therapeut en patiënt. Ook bij dwangpatiënten werd een dergelijke correlatie vonden tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en het handelingsresultaat (voor de gecombineerde score: -46, p < .005). Er is echter een belangrijk interpretatieprobleem als de sche relatie pas na de tiende sessie wordt gemeten, omdat dan lijk al verbetering heeft plaatsgevonden. Aangezien de score van de therapeut tussen de tweede en de tiende sessie nauwelijks verandert ( = . 76), is het oordeel van therapeuten over de kwaliteit van de relatie met de patiënt bij de tweede zitting wellicht een betrouwbare voorspeller van het resultaat van de behandeling, wanneer tenminste niet geprobeerd wordt de kwaliteit van de relatie te veranderen. Het spreekt vanzelf dat deze gedachten een speculatief karakter hebben - onze steekproef was immers klein -, maar ze nodigen wel uit tot verder onderzoek. De vraag of de therapeutische relatie in gunstige zin beïnvloed kan worden stond vervolgens centraal in een pilot study die op het de onderzoek volgde. Na de tweede zitting werd met behulp van de RI de kwaliteit van de therapeutische relatie bepaald. Vervolgens werden de antwoorden geanalyseerd. Wanneer de score ten aanzien van een bepaald aspect laag bleek, werden richtlijnen verstrekt aan de therapeut om dit aspect in gunstige zin te beïnvloeden. Doordat de RI niet door de therapeuten, maar door een onafhankelijke sor werd afgenomen, kon bereikt worden dat noch de therapeut, noch de patiënt op de hoogte kwam van de scores. Een voorbeeld kan de gevolgde werkwijze illustreren. Item 3 van de RI (patiëntver- 12 Dth l jaargang 10 maart 1990 sie) luidt: 'Het lijkt alsof ik de therapeut op de zenuwen werk en een last voor hem ben.' Wanneer uit de score bleek dat dit inderdaad de mening van de patiënt was, kreeg de therapeut enige richtlijnen om deze indruk bij de patiënt weg te nemen. Per zitting diende de peut aan te geven in hoeverre deze richtlijnen opgevolgd werden (zie tabel 3). Tabel 3. Een voorbeeld van richtlijnen ter verbetering van de therapeutische relatie 3 4 5 6 7 8 9 1 o zitting - Maak voorzichtig waarderende opmerkingen x x - Toon je aangenaam verrast juist deze x x patiënt in behandeling te hebben - Zeg dat patiënt goed zijn best doet x - Benadruk zijn goede registratie x - Benadruk het goed uitgevoerde huiswerk - Complimenteer patiënt voor zijn x x doorzettingsvermogen Voor 14 van de 30 patiënten is het onderzoek inmiddels voltooid. De gemiddelde scores voor de patiënt- en de therapeutversie van de RI worden weergegeven in tabel 4; het gemiddelde behandelingsresultaat was een vermindering van de klachten met 33 % . Tabel 4. Metingen van de kwaliteit van de therapeutische relatie na de tweede en de tiende zitting en het eindresultaat ( n = I 4) Relatievragenlijst gemiddelde s.d. correlatie* significantie patiënt 2de sessie 135 13 n.s. therapeut 2de sessie 140 7.5 n.s. patiënt rode sessie 134 12.2 n.s. therapeut 1 ode sessie 147 8.2 -41 p< .05 Gemiddelde symptoomreductie na 10 zittingen: 33% *correlatie alleen vermeld >0.35

Keuze van behandelingsstrategie r3 Het valt hierbij op de gesommeerde score op de RI een stijgende tendens vertoont na de tiende zitting in vergelijking met de meting na de tweede zitting (resp. van 275 naar 281). Wanneer we deze gegevens vergelijken met het eerste onderzoek naar de betekenis van de therapeutische relatie, valt op dat bij de patiënten uit het eerdere onderzoek de therapeutische relatie lager gewaardeerd werd na de tiende zitting dan na de tweede zitting (resp. 252 en 268). Verder lijkt het dat de patiënten uit het laatste zoek minder baat hadden bij de behandeling (een ring van 27% gemiddeld in plaats van 33°/o). Vanzelfsprekend laten deze cijfers geen conclusies toe. De gevonden resultaten maken der onderzoek wel aantrekkelijk. Slot Boelens & Emmelkamp (r986) verklaarden de variantie in het taat van behandelingen uit een drietal factoren: de therapeutische techniek, kenmerken van de patiënt en de therapeutische relatie. Wie de resultaten van psychotherapie wil verbeteren, doet er zeker goed aan om niet alleen een perfectionering van de therapietechniek na te streven. Naar ons idee moet de volgende werkwijze wel tot verbetering van de resultaten leiden. Begonnen wordt met het kiezen van de lingsstrategie, die bij een bepaalde klacht een goede kans op succes geeft. Het is natuurlijk het mooiste wanneer deze kans op zoeksgegevens gebaseerd kan worden. Vervolgens worden, op basis van diverse persoonlijkheidsvariabelen en interactionele variabelen, die door middel van vragenlijsten gemeten zijn, motiverende venties gekozen, waarmee de kans vergroot wordt dat een bepaalde patiënt zijn aandeel in de behandeling voor zijn rekening neemt. Ten slotte worden op grond van metingen van de therapeutische relatie keuzes gemaakt voor het gebruik van interventies, die tot een ge therapeutische relatie moeten leiden. In ons voorstel wordt dus van allerlei gemeten en bepaald. Wie langs intuïtieve weg al wel aanvoelt wat patiënten nodig hebben en hoe een goede verstandhouding met hen kan worden opgebouwd, mag hiermee gefeliciteerd worden, maar aan de meesten van ons blijken tal van subtiliteiten te ontgaan. Het stelselmatig registreren van de mening van patiënten over de aard van de relatie met hun therapeuten zou tot heel nieuwe inzichten kunnen leiden over de vraag wie eigenlijk goede en minder goede therapeuten zijn.

14 Dth 1 jaargang ro maart 1990 ABSTRACT To be able to predict outcome before a specific tic strategy actually has started, provides the opportunity to reconsider the treatment procedure in three ways: first, the choice for a completely different treatment; second, a modified treatment procedure; and third, manipulation of predictors, such as motivation and therapeutic relationship in a positive direction. Referenties Barrett-Lennard, G.T. (1962). Dimensions of therapist response as casual factors in therapeutic change. Psychological monographs, 43 (no. 453). Boelens, W., & Emmelkamp, P. M.G. (1986). Ontwikkelingen in de therapie. In B. G. Deelman, P. M.G. Emmelkamp, A. F. Kalverboer & F. Luteijn (red.), Ontwikkelingen in de klinische psychologie (pp. 199-208). Deventer: Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P. M. G. (1982). Phobias and obsessive-compulsive disorders. New York: Plenum Press. Emmelkamp, P. M.G., & Rabbie, D. M. (1981). Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: A follow-up four years after treatment. In E. Perris, G. Struwe, & B. Jansson (Eds.), Biologica! psychiatry. sterdam: Elsevier. Emmelkamp, P. M.G., & Hout, A. van der (1983). Failure in treating phobia. In E. B. Foa & P. M.G. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy (pp. 58-81). New York: Wiley. Foa, E. B., Grayson. J. B” Steketee, G. S” Doppelt. H. G., Turner, R. M., & Latimer, P. R. (1983a). Success and failure in the behavioral treatment of obsessive-compulsives. J. of Consulting and Clinica/ Psychology, 5 r (2) 287-297. Foa, E. B” Steketee, G. S” Grayson, J. B., & Doppelt, H. G. (1983b). ment of obsessive-compulsives: When do we fail? In E. B. Foa & P. M. G. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy. New York: Wiley. Gurrnan, A. S. (1977). The patient’s perception of the therapeutic ship. In A. S. Gurrnan & A. Razin (Eds.), Ejfective psychotherapy: A handbook of research (pp. 503-543). New York: Pergamon Press. Henry, W. P” Schacht, T. E” & Strupp, H. H. (1986). Structural analysis of social behavior: Application to a study of interpersonal process in tial psychotherapeutic outcome. J. of consulting and clinical Psychology 54, ( l ), 27-3 !. Hoogduin, C. A. L. (1986). De ambulante behandeling van dwangneurosen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C. A. L” Haan, E. de, & Schaap, C. (1989). The significance of the patient-therapist relationship in the treatment of obsessive-compulsive neurosis. Brit. J. of Clinical Psychology, 28, 185-186.

Keuze van behandelingsstrategie I 5 Kersten, T., Hoogduin, C.A. L., & Schaap, C. (1988). Instrumenten om motivatie voor psychotherapie te meten: een overzicht. Intern Rapport, 88KP 01, Vakgroep Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer, K.U. gen. Lietaer, G. (1976). Nederlandstalige revisie van Barret-Lennard’s relationship Inventory voor indivueel therapeutische relaties. Psychologica Belgica, 16 (1), 73-94. O’Malley, S. S., Chong, S. S., & Strupp, H. H. (1983). The Vanderbilt chotherapy process scale: A report on the scale development and a outcome study. J. of Consulting and Clinical Psychology, 51 (4), 581-586. Orlinsky, D. E., & Howard, K. 1. (1987). Process and outcome in therapy. In S. Garfield & E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Pergamon Press. Saltzman, C., Luetgert, M. J., Roth, C. H., Creaser, J., & Howard, L. (1976). Formation of a therapeutic relationship: Experiences during initia! phase of psychotherapy as predictors of treatment duration and outcome. J. of Consulting and Clinical Psychology, 44 (4), 546-555. Schaap, C., Hoogduin, C.A. L., Keijsers, G. P. J., & Kuypers, W. (1989). Motiveringstechnieken bij psychotherapie: een overzicht en een indeling (in bewerking). Waal, W. J. de (1988). De drempel van de instituutspsychotherapie. schrift, K.U. Nijmegen.