Initiële therapieverwachting in relatie 251 de werkzaamheid van de tot nu toe moeilijk te bevatten ke factoren. Een van de algemene factoren in het therapieproces waarvan wordt verondersteld dat ze van invloed zijn op het resultaat, is de verwachting van zowel cliënt als therapeut. De onderzoeksvraag naar verwachtingen betreft steeds een al dan niet aantoonbaar verband tussen de verwachting van de cliënt en daadwerkelijke verbetering. De verschillen in onderzoeksopzet, ting en werkwijze bij deze onderzoeken blijken sterk uiteen te lopen en hebben geleid tot een viertal te onderscheiden verbanden tussen verwachting en verbetering. Een positief verband tussen verwachting en verbetering wanneer de verbetering wordt vastgesteld door de cliënten werd aangetoond door Goldstein (196oa), Fricdman (1963), Uhlenhuth & Duncan (1968), Tollinton ( 1973) en Bloch et al. ( l 976). Een negatief verband tussen verwachting en verbetering werd gevonden door Greer (1980), een curvelineair verband door Goldstein & Shipman (! 96 l ). Geen band tussen verwachting en verbetering werd gevonden bij Brady et al. (1960), Goldstein (196ob). Martin & Sterne (1975) en Bloch et al. ( r 976), wanneer de mate van verbetering wordt gescoord door de therapeut of door een onafhankelijke beoordelaar. Als mogelijke oorzaak voor deze uiteenlopende bevindingen zouden de verschillen in onderzoekspopulatie kunnen gelden, alsmede de wijze waarop de mate van verbetering bepaald is. De onderzoekspopulatie van Brady et al. (1960) en Martin & Sterne (1975) bestond voornamelijk uit cliënten bij wie een sche stoornis was vastgesteld. Als de therapeut de mate van betering vaststelt (Brady et al., 1960 en Bloch et aL 1976) wordt er geen verband en – in één geval (Greer, 1980) – een negatief verband gevonden. In de onderzoeken van Goldstein (196oa), Goldstein & Shipman (1961) en Fricdman (1963) speelt door de korte duur van de behandeling het geheugen een belangrijke rol, waardoor de viteit hoog zal zijn. Op basis van de bovenstaande gegevens besloten wij een nieuw oriënterend onderzoek te beginnen. Onze onderzoeksvraag luidde: Is er een verband tussen de verwachting van de cliënt bij aanvang van de therapie en daadwerkelijke verbetering, en zo ja, hoe ziet dat verband eruit? Daarbij is rekening gehouden met de volgende gangspunten: – de onderzoekspopulatie zal bestaan uit een heterogene groep rotische cliënten met uitsluiting van psychotici; de mate van verbetering zal niet alleen door middel van tage door de cliënt worden bepaald: ook de therapeut zal zijn deel geven;
252 Dth 3 jaargang ro augustus r990 — door een behoorlijke tijdsduur tussen de meetmomenten (voor aanvang van de therapie, na drie maanden en na negen maanden therapie) zal de reactiviteit van de cliënt afnemen. Methode Setting en subjecten Vier gedragstherapeuten en drie supervisanten gedragstherapie, werkzaam bij een RIAGG en bij een polikliniek psychiatrie, leenden in de periode januari 1987 november 1987 hun king aan het onderzoek. Zij behandelden 33 naar hen doorverwezen cliënten, die eveneens hun medewerking aan het onderzoek den. Bij aanvang van het onderzoek en na drie maanden waren de gegevens van 32 cliënten bruikbaar; na negen maanden de gegevens van 26 cliënten. Bij aanvang werden de cliënten als volgt seerd: acht cliënten hadden klachten van psychosomatische aard, veertien van fobische aard, acht van depressieve aard en twee ten hadden obsessieve compulsieve klachten. Een vergelijking van de samenstelling van de steekproef bij aanvang en na drie maanden met de samenstelling van de steekproef na negen maanden liet zien dat de zes uitvallers niet tot een bepaalde homogene groep behoorden en dat de resultaten na drie maanden vergelijkbaar zijn met die van na negen maanden. Meetinstrumenten Ter uitsluiting van psychotici werd – aanvullend aan de gestelde diagnose – de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (Luteijn, 1975) afgenomen. De verwachting van de cliënt werd voor aanvang van de therapie bepaald door aankruising van een antwoord op de vraag ‘wat is uw verwachting met betrekking tot de therapie?’ met als mogelijkheden: I. positief. 2. neutraal en 3. negatief. De mate van verbetering werd bepaald op drie manieren: l. De verschilscores op twee zelfrapportagelijsten: de Symptom Checklist (scL-90) (Derogatis et al., 1977; Arrindell & Ettema, 1981) en de zogenaamde Self-Esteemlijst (SE-lijst) (Rosenberg, 1965; ders, 1977). 2. Door aankruising van een antwoord op de vraag aan de cliënt: ‘Voelt u zich I. verbeterd, 2. onveranderd, 3. verslechterd?’ 3. Ten slotte gaf de therapeut zijn oordeel over de mate van ver-
Initiële therapieverwachting in relatie 253 betering van de cliënt door aankruising van een antwoord op de vraag: “Is de cliënt naar uw oordeel l. verbeterd, 2. onveranderd, 3. verslechterd?’ Procedure De zeven psychotherapeuten werd verzocht de vragenlijsten en de vraag met betrekking tot de verwachting aan hun cliënten voor te leggen. De selectie van de cliënten was niet at random: elke nieuwe cliënt die zijn medewerking toezegde werd in het onderzoek trokken. De therapeut werd gevraagd naar demografische en nostische gegevens over de cliënt. Na drie en na negen maanden gedragstherapie werden door de cliënt nogmaals de SCL-90 en de SE-lijst ingevuld. Tevens werd op die tijdstippen aan zowel cliënt als therapeut gevraagd de mate van verbetering te scoren. Resultaten Aangezien geen van de cliënten een psychotische stoornis als se of een extreme score op de NPV had, werden alle 32 cliënten in het onderzoek betrokken. De verwachtingen van de cliënten waren als volgt over de antwoordcategorieën verdeeld: positief 21, neutraal l o, negatief l. Om de gegevens te verwerken werd de groep gedichotomiseerd in 21 positief (P) en l l niet-positief (NP). Demografische en diagnostische gegevens Cliënten met een positieve en een niet-positieve verwachting bleken niet significant te verschillen wat betreft geslacht (X2 = l ,85; p = 0,17), leeftijd (t = 0,90; p = 0,38), opleidingsniveau (X2 = 0,82; p = 0,37), burgerlijke staat (X2= 2,49; p= 0,11), al dan niet eerder behandeld (X2 = 2,59; p = o, l r) en diagnostische categorie (X2 = 4,93; p= 0,18). Cliënten met een positieve verwachting bleken wel significant te verschillen van cliënten met een niet-positieve verwachting wat treft het aantal maanden dat de klacht duurde. Cliënten met een langere klachtenduur bleken vaker een positieve verwachting te hebben (t= 3,79; p< 0,001). Klachtenduur zou een variabele zijn als er, naast een verband met de persoonsgebonden variabele (i.c. de verwachting), ook een verband zou zijn met de uitkomstvariabele. Ter controle werd de klachtenduur gecorreleerd met verschillende uitkomstmaten: de totaalscore op SCL-90 en SE- 254 Dth 3 jaargang JO augustus 1990 lijst na drie en na negen maanden. Tussen klachtenduur en mate van verbetering bleek geen significante correlatie aantoonbaar. De mate van verbetering De mate van verbetering bij een cliënt werd in de eerste plaats paald door middel van een voor- en nameting met de naar positief en niet-positief qua verwachting gedichotomiseerde groepen (Pen NP), op basis van hun scores op de scL-90 en de SE-lijst, met behulp waarvan tevens de procesgang van de verbetering beschreven wordt. Door een variantie-analyse werd vastgesteld welk deel van de tie tussen de twee groepen toegeschreven kan worden aan het schil in verwachting. Er werd gecontroleerd op groepseffect, fect en interactie-effect. De resultaten tonen geen groepseffecten noch interactie-effecten. Voor zowel de SCL-90 (uitgezonderd de factor 'hostiliteit'), als de SE-lijst worden wel tijdseffecten gevonden (p < 0,01) in de richting van herstel, hetgeen betekent dat tussen het begin van de therapie en na negen maanden een significante verbetering optreedt. Dit geldt zowel voor cliënten met een positieve verwachting als voor cliënten met een niet-positieve verwachting. De verbetering is dus niet toe te schrijven aan het verschil in verwachting, maar wellicht aan de behandeling. De mate van verbetering werd in de tweede plaats vastgesteld door vergelijking-achteraf van P en N P, waarbij zowel het oordeel van de therapeut als het oordeel van de cliënt bekeken werden. Aangezien de vraag naar verbetering door zowel cliënten als therapeuten zelden werd beantwoord met 'verslechterd' werd de onderzoeksgroep chotomiseerd in de categorieën 'verbeterd' en 'niet verbeterd'. Ook hier werd geen verband gevonden tussen de verwachting van de cliënt bij aanvang van de therapie en het oordeel over verbetering na drie en na negen maanden. Voor het cliënt-oordeel over verbetering na drie en na negen maanden zijn de respectievelijke p-waarden 0,83 en 0,94: de p-waarden voor het oordeel van de therapeut over betering zijn voor drie en voor negen maanden respectievelijk 0,98 en o,68. Een interessante, bijkomende, bevinding was dat de depressieve groep vaker dan de niet-depressieve groepen een niet-positieve wachting aangaf. De depressieve groep lijkt geneigd om eerder een niet-positieve verwachting aan te geven. Initiële therapieverwachting in relatie 255 Discussie In dit onderzoek is geen verband gevonden tussen de verwachting van de cliënt en daadwerkelijke verbetering. De verbetering na drie en na negen maanden is niet toe te schrijven aan het verschil in verwachting tussen de twee cliëntgroepen, maar eerder aan de deling. Kennelijk hebben de verwachtingen niet zo'n invloed op het gedragstherapeutisch proces als verondersteld wordt. Dat therapie niet uitsluitend moet worden opgevat als een proces van self fulfilling prophecy van de cliënt is een op zichzelf weinig barende conclusie. Wel is het waarschijnlijk dat de reikwijdte van het fenomeen verwachting veel breder is dan onderzoekers tot nu toe vermoedden en dat verschillende aspecten van het begrip (naast mogelijke andere niet-specifieke factoren, zoals onder meer de therapeut-cliëntrelatie) op een geheel andere wijze en op verschillende momenten een rol spelen in het (gedrags)therapeutisch proces. In deze oriënterende studie hebben wij ervoor gekozen de wachting van de cliënt zo algemeen mogelijk te meten aan de hand van slechts één vraag. Een dergelijke globale meting laat weinig variantie toe waardoor de invloed van deze variabele op andere variabelen moeilijk is aan te tonen. In vervolgonderzoek hopen wij een meer gedifferentieerde lijst, met ook andere vormen van verwachting en de daarbij de operationalisaties, aan cliënten (maar ook aan therapeuten) te kunnen voorleggen, een lijst die meer inzicht zal verschaffen in de diverse facetten van het verwachtingsbegrip. Het verloop en de stabilisatie in de verbetering werden in dit onderzoek vastgesteld aan de hand van drie meetmomenten. In geen onderzoek naar de invloed van verwachting op daadwerkelijke betering, voor zover ons bekend, werd geprobeerd dit proces baar te maken. In vervolgonderzoek willen wij dan ook deze meting - met meer aandacht voor een verfijnde fasering in het procesverloop - handhaven. Daarbij zal naar onze verwachting vooral in het begin van de therapie het verwachtingspatroon van de cliënt de meeste fluctuaties laten zien vanwege het gegeven dat tijdens de eerste gesprekken de initiële, meer op verbeelding stoelende wachting een confrontatie met de praktijk zal ondergaan. 256 Dth 3 jaargang 1 o augustus 1990 ABSTRACT The possible relationship between expectation of improvement and outcome in 32 neurotic outpatients undergoing behavior therapy is explored by one pre- and two post-test measurements. Patient's expectation was measured by one question. Improvement was measured at three moments by two self-report lists and by asking the opinion of patient and therapist. No relationship between expectation and outcome was found. This finding suggests that patient's initia! expectation is not such a good predictor of outcome that therapy can be seen as a process of selffulfilling prophecy. Rejèrenties Arrindell, W. A. & H. Ettema (1981). Dimensionele struktuur, baarheid en validiteit van de Nederlandse bewerking van de Symptom Checklist (SCL-90), Nederland1 Tijschrift voor de Psychologie, 36, 77-108. Bloch, S., G. Bond, B. Qualls, 1. Valom & E. Zimmerman (1976). Patients' expectations of therapeutic improvement and their outcomes. American Journal of Psychiatry, l 33, 1456-1460. Brady, J. P., M. Reznikoff & W. W. Zeiler (1960). The relationship of tation of improvement to actual improvement of hospitalized psychiatrie patients. Journal of Nervous and Memal Disease, 130, 41-44. Derogatis, L. R. (1977), SCL-90: Administration, scoring and procedures manual-1 for the revised version, Baltimore: The John Hopkins Press. Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing, Baltimore: John Hopkins Press. Friedman, H. J. (1963). Patient-expectancy and symptom reduction. Archives ofGeneral Psychiatry, 8,61-67. Goldstein, A. P. (196oa). Patient's expectancies and non-specific therapy as a basis for (un)spontaneous remission. Journal of Clinical Psycho/ogy, 16, 399-403. Goldstein, A. P. (196ob). Therapist and dient expectation of personality change in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 7, 180-184. Goldstein, A.P. & W.G. Shipman (1961). Patient expectancies, symptom reduction and aspects of the initia! psychotherapeutic interview. Journal of Clinical Psychology, 17, 129-133. Greer, F. L. (1980). Prognostic expectations and outcome of brief therapy. Psychological Reports, 46, 973-974. Kuylaars, M. M. P. F. (1988). Prognostische venrnchting. Doctoraalscriptie. Rijksuniversiteit Limburg. Luteijn, F. et al. (1975). Handleiding bij de NPV. Amsterdam: Swets & linger. Martin, P. J. & A. L. Sterne (1975). Prognostic expectations and treatment outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 572-576. Nawas, M. M" P. W. M. Pluk & F. L. Wojciechowski (1985). In search of Initiële therapieverwachting in relatie 257 the nonspecific factors in psychotherapy: A speculative essay. In: M. A. van Kalmthout, C. Schaap & F. L. Wojciechowski, Common factors in psychotherapy: Lisse, Swets & Zeitlinger. Rosenberg, M. (1965). Society and adolescent self-image. Princeton: Princeton University Press. Sanders, G. J. E. M. (1977). Het gewone en bijzondere van de homoseksuele leefsituatie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Tollinton, H. J. (1973). Initia! expectations and outcome, British Journal ol Medica/ Psycho/ogy, 46, 251-257. Uhlenhuth, E. H. & D. B. Duncan (1968). Subjective change with medica! student therapists: 11 some determinants of change in psychoneurotic outpatients. Archives of Genera/ Psychiatry, 18, 532-540.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="4055"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]