24 Dth l jaargang l o maart r 990 In de gedragstherapie bestaat een zeer lange traditie van zoek op het gebied van de angststoornissen, die tot overtuigende resultaten heeft geleid. Men zou zijn patiënten tekort doen als men deze bevindingen zou negeren. In dit artikel zal dan ook lijk op gedragstherapeutische technieken gewezen worden omdat die met de huidige stand van zaken in veel gevallen de eerste keuze zullen zijn bij de behandeling van angstklachten. Voor meer voerige informatie over de besproken gedragstherapeutische nieken wordt verwezen naar de relevante literatuur, zoals kamp et al., (1989) en Hoogduin (1986). In dit artikel wordt in grote lijnen de indeling volgens de III-R gevolgd. Na een meer algemene inleiding over hypnose bij fobische klachten worden de volgende specifieke stoornissen sproken: paniekstoornis met of zonder agorafobie, sociale fobie, enkelvoudige fobie, obsessief-compulsieve stoornis, diffuse stoornis en posttraumatische stress-stoornis. Belangrijke delen van deze bijdrage, met name de stukken die betrekking hebben op hypnose bij fobieën zijn gebaseerd op een eerder verricht onderzoek (Van Dyck, 1986). Voor meer de gegevens wordt naar deze studie verwezen. Hypnose bij fobieën en angst In 1954, enkele jaren voor Wolpe (1958) zijn methode van sche desensitizatie publiceerde, schreef Erickson een vijftal sche besprekingen van behandelingen van fobische en depressieve patiënten. Zijn methode van ‘pseudo orientation in time’ vertoont belangrijke overeenkomsten maar ook duidelijke verschillen met de werkwijze van Wolpe. De belangrijkste overeenkomst is dat patiënten werd gevraagd een voorstelling te vormen van een (succesvol) verlopende confrontatie met de gevreesde en vermeden situatie. In de gedragstherapeutische literatuur staat dit element inmiddels bekend als ‘imaginaire re’. Het belangrijkste verschil is niet dat Erickson gebruik maakte van hypnose en Wolpe niet, want vooral in de begintijd paste Wolpe in ongeveer een derde van zijn behandelingen hypnose ‘als steuning toe. Zijn optreden was volgens observatoren bovendien in het algemeen behoorlijk suggestief (Klein et al., 1969; Marmor, 1971 ). Duidelijke discrepanties zijn vooral te vinden in de sche verantwoording en de procedurele uitvloeisels daarvan. Wolpe poneerde als verklaring het principe van de ‘reciproke inhibitie’. Essentiële onderdelen van zijn procedure waren: relaxatie, imaginaire
Hypnose hii angststoornissen 25 exposure en een hiërarchie van angstverwekkende situaties die in opklimmende volgorde moest worden doorlopen. Het doet er op dit moment niet toe dat door verder onderzoek ‘reciproke inhibitie’ als verkaring voor de therapeutische effecten niet adequaat bleek. In vergelijking met Wolpe gebruikte Erickson een veel eenvoudiger redenering: hij argumenteerde dat in de voorstelling geïnitieerde acties vanzelf naar hun voltooïing leiden: hulpmiddelen als relaxatie of een hiërarchie zijn in deze visie niet nodig. Erickson gebruikte wel amnesie omdat hij meende dat een bescherming van de sche suggesties tegen bewuste en kritische twijfel geboden was. Deze twee modellen hebben veel invloed gehad op de manier waarop hypnose inmiddels bij de behandeling van fobieën is past. Om een beeld te krijgen van de praktische gang van zaken werden ruim vijftig handboeken en casuïstische beschrijvingen m.b.t. therapeutisch gebruik van hypnose bij fobieën vergeleken (Van Dyck, 1986). Hieruit komt het beeld naar voren dat de meeste teurs meer dan één techniek gebruiken; behandelingen waarin drie of meer technieken worden toegepast zijn geen uitzondering. Cognitieve herstructurering of ego-versterking worden bijna even vaak aanbevolen, samen in ongeveer één op vijf van de beschreven behandelingen. Bij cognitieve herstructurering kan het gaan om direct uit de gedragstherapie afgeleide cognitieve interventies zoals RET (vgl. Boutin, 1978) of los daarvan ontwikkelde, min of meer gestandaardiseerde relativerende uitspraken over de fobische situatie (Spiegel & Spiegel, 1978). Bij ego-versterking volgens Hartland (1966), is de focus niet de bron van de angst maar een toename van zelfvertrouwen en bestrijding van demoralisering. Beide interventies worden bij voorkeur toegepast als inleiding op verdere behandeling. Relaxatie wordt in een derde van de procedures expliciet vermeld als onderdeel van de therapie. Misschien is het feitelijke aandeel van relaxatie nog groter, want het vormt een onderdeel van veel procedures, die niet altijd expliciet en in detail zijn beschreven. Soms wordt relaxatie alleen gebruikt tijdens de zitting en soms wordt patiënten geleerd zelf relaxatie op te roepen in de angstverwekkende situatie (vgl. Alman & Lambrou, 1983). In dit geval kan relaxatie ook een functie hebben als afleidings- of copingsstrategie. In een enkel geval wordt voor relaxatie een equivalent gebruikt in de vorm van een ander positief gevoel, bijvoorbeeJd afgeleid van een positieve herinnering (vgl. Jabush, 1976), een hulpmiddel dat ook door der (1984) werd aanbevolen. In bijna de helft van de gevalsbeschrijvingen is een vorm van imaginaire exposure toegepast. Soms gaat het om een vrij getrouwe uitvoering van systematische desensitizatie, compleet met hiërarchie
26 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 (vgl. Channon, 1983; Daniels, 1976) of varianten hiervan (vgl. man, 1979). Ook flooding na hypnose-inductie wordt toegepast (vgl. O’Connell, 1978; Weijsinghe, 1974), maar minder vaak. Verdere varianten zijn ‘participant covert modeling’ of ‘observational ling’ (vgl. Clarke & Jackson, 1983), waarbij een begeleider, velijk een model dat met succes de gewenste confrontatie aangaat een onderdeel vormen van de imaginaire exposure. Zowel een ze benadering als een doorlopende, in verhaalvorm gegoten tie van de angstverwekkende situatie komen voor en de actieve inbreng van de patiënt kan hierbij beperkt of zeer uitgebreid zijn. In feite is de leeftijdsregressie ook een vorm van imaginaire sure: de ruim één kwart van de gevallen die met deze techniek den behandeld, mogen opgeteld worden bij de vorige groep en dat brengt het totaal op nagenoeg drie kwart. Een aparte bespreking van deze techniek is wel op haar plaats omdat hier toch een specifieke gedachtengang wordt gevolgd. Als regel wordt de patiënt ertoe bracht zich in de herinnering te verplaatsen naar het moment waarop de klachten voor het eerst zijn opgetreden. Eventueel wordt hierbij als hulpmiddel gebruik gemaakt van de ‘affect bridge’ (Edelstien, 1981 ): de concentratie op een bepaald gevoel (bijv. angst) kelijkt het in de herinnering brengen en eventueel herbeleven van de eerdere gelegenheden waarbij dit gevoel optrad. Het bezig zijn met en eventueel opnieuw beleven van deze gebeurtenissen is te wen als een vorm van imaginaire exposure. Soms worden patiënten aangemoedigd tot het uiten van veel affect tijdens deze herbelevingen (vgl. Gustavson & Weight, 1981), maar ook ‘silent abreaction’ is mogelijk (vgl. Edelstien, 1981). De meeste auteurs passen deze gressie of revivificatie op een selectieve manier toe, bijvoorbeeld als er duidelijke aanwijzingen zijn voor een traumatische gebeurtenis voorafgaand aan het ontstaan van de klachten of nadat een exposure in de tegenwoordige tijd heeft gefaald (vgl. Clarke & Jackson, 1983, p. 213; Gruenewald, 1971). Anderen lijken een verklaring van de klachten vanuit vroegere traumata als voorkeursbenadering te ren (vgl. Schneck, 1954, 1966). Hoe de werkzaamheid van technieken moet worden verklaard, is niet helemaal duidelijk, maar dat geldt ook voor vele andere methodes in de psychotherapie. schien is de dramatiek van de gebeurtenis, gevolgd door de stellende suggestie dat deze herinneringen nu definitief tot het leden behoren van belang. In bijna één derde van de gevalsbeschrijvingen werd expliciet melding gemaakt van posthypnotische suggesties. Een enkele keer was dit ook de enige techniek die werd toegepast (Stokvis, 1954). Het is ook het meest herkenbare element van twee behandelingen van
HJpnose hij angststoornissen 27 Erickson (Rossi, 1980, p. 189, 280) waarin ook nog een zekere vorm van imaginaire exposure voorkomt. Men kan vermoeden dat hypnotische suggestie, net als relaxatie, wat onderbelicht is in de gevalsbeschrijvingen. Meestal worden suggesties gegeven dat de klachten zullen verminderen. Ongeveer even vaak worden bij wijze van posthypnotische suggestie technieken aangeleerd om zich in de angstverwekkende situatie op andere onderwerpen te concentreren, zodat van afleiding sprake is. Zelden wordt gebruik gemaakt van de suggestie dat de tijdsbeleving zal versnellen tijdens het verblijf in de angstwekkende situatie: wellicht houdt dit verband met het feit dat het niet eenvoudig is om posthypnotisch deze suggestie met goed resultaat uit te voeren. Bij één vijfde van de behandelingen wordt melding gemaakt van huiswerkopdrachten, waarvan instructies tot in vivo exposure de belangrijkste zijn. Soms worden deze gecombineerd met instructies voor oefeningen met zelfhypnose (vgl. Burrows, 1978; Spiegel & Spiegel, 1978), al of niet met behulp van audiobandjes. Er blijft nog een restgroep van varianten die moeilijk in de staande rubrieken konden worden ondergebracht. Van der Hart (1981, 1983) gebruikt op de individuele patiënt toegesneden ren. Thiel (1983) geeft indirecte suggesties via een verhaal, en O’Brien et al. (1981) werken met behulp van gesuggereerde dromen. Het werk van Erickson (Rossi, 1980) bevat interventies die evenmin goed thuis te brengen zijn in dit overzicht. Over de behandeling van fobieën blijkt hij overigens betrekkelijk weinig te hebben ceerd. Hoewel Erickson met zijn onorthodoxe behandelingen onder therapeuten onmiskenbaar een grote invloed heeft gehad, valt uit de klinische literatuur op te maken dat de schrijvende behandelaars over het algemeen veel conservatievere paden bewandelen. De therapeutische procedures die vermeld werden, leunen sterk tegen de gedragstherapie aan, vaak met een beroep op rationales zoals terconditioning, die rechtstreeks van gedragstherapie afstammen. Men krijgt wel de indruk dat met allerlei procedures veel flexibeler wordt omgegaan dan in de gedragstherapie gebruikelijk is. Wie dit anders waardeert zal misschien van slordigheid spreken. Maar zolang de kennis over werkzame en essentiële ingrediënten zo beperkt is, zijn er eigenlijk niet veel redenen om strak vast te houden aan allerlei regels, zoals de literatuur over Systematische Desensitizatie afdoende illustreert. Binnen de hypnosewereld bestaat ook een duidelijke vertegenwoordiging van meer psychodynamisch georiënteerde peuten, hetgeen o.a. blijkt uit het frequente gebruik van revivificatie. Maar ook gedragstherapeuten als Clarke & Jackson (1983) bevelen deze interventie in bepaalde gevallen aan.
28 Dth 1 jaargang 1 o maart I 990 Inmiddels valt een beeld te vormen van de ‘modale’ hypnotherapie bij patiënten met fobische klachten. Er bestaat enige kans dat een vorm van cognitieve herstructurering of ego-versterking gebruikt wordt. Wellicht wordt tijdens de inductie relaxatie gesuggereerd en misschien wordt deze techniek ook aangeleerd als hulpmiddel voor het verblijf in angstverwekkende situaties. Zeer waarschijnlijk wordt een vorm van imaginaire exposure toegepast, waarbij de patiënt zich voorstelt dat hij zich in de situatie die hij vreest, juist goed weet te houden. De kans dat de therapeut dit door zijn suggesties tot een angstverwekkende belevenis zal maken is gering. Bij moeilijk lopende therapieën of wanneer de voorgeschiedenis een trauma vermeldt, neemt de kans toe dat de therapeut zal aansturen op een herbeleving van dit trauma. Als afronding wordt wellicht de hypnotische suggestie gegeven dat de klachten zullen afnemen of dat in angstverwekkende situaties de aandacht op andere onderwerpen gericht zal zijn. Ook bestaat de kans dat als huiswerk exposure in vivo of zelfhypnose-oefeningen worden gegeven. Voor welke fobische klachten worden deze procedures nu bruikt? In de gevalsbeschrijvingen valt op dat de enkelvoudige bieën, zoals de angst om te reizen per vliegtuig, zeer sterk woordigd zijn. De meer complexe fobische klachtenpatronen zoals agorafobie of sociale fobie komen zelden in deze literatuur voor. Hiermee hangt ongetwijfeld samen dat het vooral om zeer korte behandelingen gaat, vaak van minder dan vijf zittingen. De klinische literatuur suggereert derhalve dat hypnose voornamelijk gebruikt wordt voor de kortdurende behandelingen van enkelvoudige fobieën, met behulp van methodes die sterk verwant zijn aan gedragstherapie. Effectonderzoek: welke methode verdient de voorkeur? Hoewel een redelijk overzichtelijke ordening wel mogelijk blijkt, is de veelheid van technieken een probleem. De vraag rijst welke van deze methoden het meeste bijdraagt tot verbetering. Er blijkt bijzonder weinig onderzoek te zijn dat hierop betrekking heeft. Twee studies werden in de literatuur aangetroffen: Larsen (1966) en Horowitz (1970). In beide studies werden 36 slangenfobici in vier groepen van negen verdeeld en gedurende negen sessies blootgesteld aan schillende therapiecondities. De eerste bestond uit het tijdens nose oproepen van herinneringen aan vroegere gebeurtenissen die met slangen te maken hadden, terwijl de ontspanning gehandhaafd werd. In de tweede conditie werd tijdens de herinneringen reerd om de angst opnieuw maximaal te ervaren, hetgeen over-
Hypnose hij angststoornissen 29 eenkomt met de cathartische of imaginaire flooding methoden. De derde conditie bestond uit posthypnotische suggesties voor betering, zonder het oproepen van herinneringen. Om de tijd vol te maken werden irrelevante hypnotische fenomenen opgeroepen. Een controlegroep kreeg een voor- en nameting, maar geen therapie. Het wekte verwondering dat de publikatie van Horowitz een perfecte replica was van die van Larsen. Dit werd opgehelderd toen bleek dat de auteur uit 1970 voluit Larsen Horowitz heet en dat de beide publikaties dezelfde studie betreffen. Dit brengt het databestand op één studie. Het resultaat van het onderzoek was overigens dat de herbeleving tijdens relaxatie en de conditie met posthypnotische suggestie tot dezelfde mate van verbetering leidden, terwijl de tie met arousal significant minder vooruitgang opleverde, en dien een terugval vertoonde tot het niveau van de onbehandelde controlegroep ten tijde van de follow-up (die merkwaardig genoeg varieerde van 9 tot 34 dagen). Het resultaat van de beide werkzame condities bleef behouden. Tot nader order lijkt het dus ongewenst om heftige emotionele tonelen te stimuleren tijdens de behandeling van fobieën d.m.v. hypnose, en er is geen reden om te verwachten dat de ‘silent abstraction’ van Edelstien ( 198 l) minder effectief zou zijn. Effectonderzoek: hypnose in vergelijking met een de controlegroep en met een andere therapie Een eerste vereiste om van een effectieve behandeling te spreken, is dat wordt aangetoond dat met de betreffende therapie meer gang wordt bereikt dan in een niet behandelde controlegroep. Het onderzoek dat op deze vraag betrekking heeft werd elders (Van Dyck, 1986) uitvoerig besproken. Er bleken slechts twee studies te zijn waarin hypnose vergeleken werd met een onbehandelde groep bij de behandeling van een fobische klacht (slangenfobie). Als het zicht wordt uitgebreid tot de behandeling van niet fobische angsten (examenvrees, angst na hersenletsel, angst voor tandheelkundige ingrepen) komen we op een totaal van zes bruikbare studies. In vijf daarvan was het resultaat van de hypnoseconditie significant beter dan van de onbehandelde controlegroepen. Hoewel deze studies in methodologisch opzicht zeker niet vlekkeloos zijn, lijkt het vaardigd om te concluderen dat hypnose bij angstbestrijding meer effect sorteert dan geen behandeling. Een tweede interessante vraag is hoe een behandeling met hypnose de vergelijking met een andere therapie doorstaat. In het eerder
30 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 genoemde literatuuroverzicht werden twaalf publikaties gevonden die betrekking hebben op deze vraag; vier daarvan bleken zodanig stige methodologische tekortkomingen te vertonen dat ze verder buiten beschouwing werden gelaten. De resterende acht studies waren overigens evenmin brandschoon. Het globale resultaat van deze vergelijking was dat hypnose een angstreducerende werking lijkt te hebben die gelijk is aan die van een controlebehandeling zoals relaxatie of meditatie, of deze soms zelfs licht overtreft. Hierbij moet worden aangetekend dat het onderzoek veelal betrekking had op proefpersonen die niet echt tot een klinische populatie kunnen den gerekend. In diverse studies ging het om vrijwilligers of andere mensen met het soort veel voorkomende enkelvoudige fobieën dat niet vaak aanleiding tot een behandeling vormt. Therapieresultaat en hypnotiseerbaarheid In hetzelfde literatuuroverzicht is ook de relatie tussen baarheid en therapieresultaat bij angstklachten bekeken. In totaal werden tien studies gevonden, waaraan inmiddels ook een kende effectstudie bij 64 agorafobici kan worden toegevoegd (Van Dyck, 1986). In deze tien studies hebben ruim 450 patiënten of willigers van wie de hypnotiseerbaarheid bekend was een of andere hypnotische procedure ontvangen ter bestrijding van uiteenlopende soorten angstklachten. Er blijkt een consistente positieve relatie tussen het therapieresultaat en hypnotiseerbaarhcid, ook wanneer de hypnoseconditie niet zoveel om het lijf heeft. De hoogste coëfficiënt die gevonden werd was .59; meestal liggen de correlaties in de buurt van .40. Dit betekent dat hypnotiseerbaarheid gezien mag worden als een factor die de kans op succes van een behandeling met hypnose in belangrijke mate mee bepaalt, zij het dat nog tal van andere invloeden van groot belang zullen zijn. Een voorbeeld van uitvoerige bespreking van de verdere uiteenlopende factoren die in vijf behandelingen een rol speelden, is te vinden in Van Dyck, hoven & Commandeur (1984a en l984b). Hypnotiseerbaarheid en fobieën Op grond van klinische observaties meldde Franke! (1974, 1978) dat spontane trance-achtige verschijnselen bij fobische patiënten vaak voorkomen. Hij stelde dat de verhoogde neiging tot het ontwikkelen van spontane trances zou bijdragen tot het optreden van fobische
Hypnose bij angststoornissen 3 I klachten. Hiermee bouwde hij voort op veronderstellingen van cot en Janet aan het begin van de eeuw. Of deze redenering juist is valt moeilijk te onderzoeken. Dat fobische patiënten een meer dan gemiddelde hypnotiseerbaarheid vertonen, is een bevinding die daar wel bij past. In vijf studies waar (enkelvoudige) fobici met een groep of met een andere patiëntengroep werden vergeleken, bleek de hypnotiseerbaarheid van de fobici hoger, met een ruime woordiging van zeer goed hypnotiseerbaren (Van Dyck, 1986). tiënten met meer dan één (enkelvoudige) fobie scoorden relatief het hoogst. Uiteraard is hiermee geen causaal verband aangetoond sen fobieën en hypnotiseerbaarheid. Gecombineerd met het gegeven dat het therapieresultaat met behulp van hypnose aan de seerbaarheid is gecorreleerd, is dit wel een argument om hypnose bij de behandeling van fobische klachten te overwegen. Het moet toch niet als een vaststaand feit worden aangenomen dat fobische klachten altijd gepaard gaan met een hoge heid. De bevindingen uit twee recente studies passen niet in dit troon: Bij een groep van 64 agorafobici vond Van Dyck (1986) slechts een gemiddelde score van 2.34 (standaard deviatie 1.4) op de 5-puntsschaal van de SHCS (Oyen & Spinhoven, 1983). Owens et al. (1989) rapporteerden zelfs een lager dan gemiddelde baarheid bij een gemengde groep (N = 25) fobici. Mogelijk zijn de eerder gemelde hoge scores het gevolg van selectiviteit bij de proefsamenstelling. We bespreken nu het gebruik van hypnose bij de afzonderlijke angststoornissen. Paniekstoornis en agorafobie Agorafobie en paniekaanvallen treden vaak in combinatie op. In de DSM-III werd agorafobie als de centrale stoornis gezien, die al dan niet gepaard ging met paniekaanvallen. In overeenstemming met recente biologisch-psychiatrische opvattingen is in de herziene editie van de DSM paniekstoornis het centrale concept geworden, al dan niet gecompliceerd door agorafobisch vermijdingsgedrag. De essentie van paniekstoornis is het optreden van onverwachte en niet door de situatie verklaarde aanvallen van intense angst, waarbij heid, duizeligheid, hartkloppingen en beven tot de meest de symptomen behoren. Tijdens een typische paniekaanval heerst de angst voor controleverlies of voor ernstig lichamelijk onheil zoals een hartinfarct of hersenbloeding. Volgens biologische chiaters hebben antidepressiva zoals imipramine, clomipramine of
32 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 ftuvoxamine een specifiek paniekdempend effect (Klein, 1987; Den Boer, 1988; Kahn et al. 1989). Tegenstanders van de huidige indeling voeren aan dat een aanval eigenlijk niets meer is dan een symptoom, dat bijv. ook bij ernstige depressies en tijdens onthouding van alcohol kan optreden, en dus onvoldoende specifiek is om de kern van een ziektebeeld te vormen. Bovendien betwisten zij dat een paniekaanval meer is dan intense angst: i.p.v. het kwalitatieve onderscheid dat de biologisch georiënteerde onderzoekers hanteren, zien zij slechts een kwantitatief verschil (vgl. Marks, 1987). Deze discussie is momenteel aanleiding tot hernieuwde belangstelling voor de fenomenologie van vallen. Agorafobie is het tweede element van deze groep. Hiermee wordt angst en vermijding aangeduid voor situaties waaruit men zich niet snel kan terugtrekken, zoals menigten, openbaar vervoer, restaurants en supermarkten. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon doet als regel de angst afnemen. Een patiënt met paniekstoornissen en met agorafobie zal dus een (situationele) paniekaanval riskeren als hij zich bijv. in het openbaar vervoer begeeft, maar kan ook (spontane) paniekaanvallen hebben wanneer hij niet in dergelijke ‘agorafobische’ situaties vertoeft. In de gedragstherapie is de afgelopen jaren voor agorafobie een effectieve therapie ontwikkeld in de vorm van exposure in vivo, wat inhoudt dat patiënten in sessies van 90 minuten of langer zich in de angstverwekkende situatie begeven. Reeds na een beperkt aantal sessies bereikt ca. 70% van de patiënten een klachtenreductie van ongeveer 50% (Jansson & Öst, 1982). Deze vooruitgang is na vier, resp. negen jaar stabiel gebleken. Gezien overtuigende resultaten die met exposure in vivo toond zijn, is het op dit moment niet terecht deze behandeling aan patiënten te onthouden. Het is goed mogelijk dat door additionele middelen zoals hyperventilatietraining, ademhalingsoefeningen, relaxatietraining of antidepressiva nog gunstiger resultaten bereikt kunnen worden. Ook na de toevoeging van hypnose is dit denkbaar. Om dit te onderzoeken werden in een cross-over design 64 fobische patiënten behandeld met ofwel exposure in vivo of de binatie van exposure in vivo met toekomstfantasieën. De fantasieën werden opgezet als een geïndividualiseerde vorm van hypnotische imaginaire exposure. De overige ingrediënten waren relaxatie en posthypnotische suggesties. Het globale resultaat was niet gunstiger voor de combinatie van exposure en hypnose. Wel gaf een ruime meerderheid van de patiënten de voorkeur aan de bineerde behandeling boven exposure alleen, terwijl bij aanvang van het project de voorkeuren gelijk verdeeld waren.
Hypnose hU aJ1RStstoornissen 33 Er werd ook een samenhang gevonden tussen het therapieresultaat in de gecombineerde behandeling en hypnotiseerbaarheid. Het was zelfs zo dat slecht hypnotiseerbare patiënten minder vooruitgang boekten in de gecombineerde behandeling dan met exposure alleen. Bij de zeer goed hypnotiseerbaren was er wel een trend naar stiger resultaten in de gecombineerde behandeling; deze groep was echter klein en het verschil was statistisch niet significant (Van Dyck, 1986). Op grond van deze tot nog toe meest omvangrijke studie over de rol van hypnose bij agorafobie kan worden gesteld, dat het bij laag hypnotiseerbaren de voorkeur verdient geen hypnose toe te passen. Bij gemiddeld hypnotiseerbaren is geen voordeel van de toevoeging van hypnose gevonden. Mogelijk is bij goed bare agorafobici een extra voordeel te behalen, al bleek uit deze studie slechts een trend en geen significant verschil. Het is ook baar dat met het uitbreiden van het aantal hypnotische technieken alsnog betere resultaten bereikt kunnen worden. De sieën hadden vooral het karakter van imaginaire exposure. Een focus op de paniekaanvallen of op de agorafobische cognities valt te wegen. Van der Hart (1984) gebruikte hypnose om de aanvallen van depersonalisatie te bestrijden. Bij patiënten die niet voldoende op de gebruikelijke benadering reageren, kan ook een exploratie van het verleden met behulp van leeftijdsregressie van belang zijn. wald (1971) beschreef een behandeling waarbij op die manier diverse traumatische ervaringen aan het licht kwamen. Verwerking van dergelijke traumata kan essentieel zijn voor het slagen van een handeling. Een onderzoek waarin de waarde van dergelijke tieven bij de toepassing van hypnose wordt getoetst is zeer gewenst. Sociale fobie Centraal bij sociale fobie zijn angst en vermijding in situaties waarbij men door anderen kan worden geobserveerd en beoordeeld, zoals spreken in het openbaar, eten of schrijven in gezelschap. De situaties die angst en vermijding oproepen, overlappen ten dele met die van agorafobie bijv. vertoeven in grotere gezelschappen – maar de preoccupatie van sociale fobici betreft vooral bekritiseerd en oordeeld worden en het vertonen van uiterlijke symptomen van opwinding zoals beven, blozen of zweten, terwijl agorafobici angstig zijn voor een lichamelijk onheil zoals flauwvallen of een hartaanval. Overigens komt de combinatie van sociale fobie en agorafobie regelmatig voor. Geen gebruik kunnen maken van een openbaar toilet is een variant van sociale fobie. Belangrijke complicaties zijn depressie en alcoholisme.
34 Dth r jaargang r o maart r 990 De gedragstherapeutische procedure die voor agorafobie zo tief is, namelijk exposure in vivo, blijkt voor sociale fobie minder afdoende (Butler, 1985). Een van de redenen is dat behalve tie aan de angstverwekkende situaties ook een cognitieve rering van belang is en die komt niet vanzelf tot stand. Sociale fobici die de moed opbrengen om een bepaalde situatie te doorstaan, ben niet automatisch het gevoel dat zij over hun prestatie tevreden mogen zijn en blijven zichzelf kritisch en veeleisend bejegenen. In principe zou bij die cognitieve herstructurering hypnose kunnen worden gebruikt. Voor situaties waar exposure in vivo niet beperkt kan worden georganiseerd, zoals spreken in het openbaar, zou imaginaire exposure met hypnose een hulpmiddel kunnen zijn. De vegetatieve symptomen, zoals beven of blozen zouden met behulp van relaxatie en zelfhypnose kunnen worden bestreden. Een beeld van hoe exposure in vivo met zelfhypnose kan worden bineerd, geeft Mozdzierz (1985) bij de behandeling van een chogene mictiestoornis. Hij leerde de patiënte relaxatie met behulp van zelfhypnose en instrueerde haar daarna verschillende keren per dag een openbaar toilet te bezoeken en daar te ontspannen, zonder een opzettelijke poging tot urineren te doen. Door de ontspanning lukte het urineren gaandeweg ‘vanzelf. Het is verder opvallend dat in de hypnoseliteratuur aan de behandeling van sociale fobie lijks aandacht is besteed. Enkelvoudige fobie Hiermee wordt angst en vermijding aangegeven voor andere schreven) situaties dan onder agorafobie of sociale fobie vallen. Veel voorkomende voorbeelden zijn: hoogtevrees, vliegangst, angst voor bepaalde dieren of voor bloed, verwondingen of medische situaties zoals tandartsbezoek. De hypnotische elementen die reeds bij de bespreking van bie zijn geïnventariseerd, worden veelvuldig toegepast bij de deling van enkelvoudige fobieën, al dan niet in combinatie met sure in vivo. Hypnotische technieken zullen vooral een waarde hebben voor die fobische situaties die niet gemakkelijk in vivo te oefenen zijn. Hypnose kan dan naast andere interventies gebruikt worden in de voorbereidende fase. Voor de bestrijding van vliegangst is het niettemin aannemelijk dat de oefening in vivo in vergelijking tot andere onderdelen van een therapiepakket het meest vende effect heeft (Van Dyck, 1989). In hoeverre dit voor de deling van andere enkelvoudige fobieën eveneens geldt, is niet Deel dit artikel met collega's