Het effect van partner-relatietherapie na zeven jaar 45 Bij echtpaartherapie is deze evaluatie op lange termijn bijzonder moeilijk, omdat een koppel als positief effect van een therapie kan beslissen om uit elkaar te gaan. Wanneer dit gebeurt zijn de gen van de relatiekwaliteit tussen de twee partners niet meer relevant. Dan worden de individuele veranderingsmaten van groot belang. Tot nu toe werd partnerrelatietherapie vooral geëvalueerd met ten die op de relatie gericht zijn (Vansteenwegen, 1989). De evaluatie van een therapeutisch effect zelf is echter ook steeds tijdgebonden. Wat eerst als een succesrijke therapie werd gezien, kan later als puur tijdverlies worden beleefd en misschien nog enkele jaren later toch als een zeer zinvol gebruik van tijd worden gezien. 2. Korte schets van het voorafgaand outcome-onderzoek van dit therapeutisch programma In een gecontroleerde studie werden de veranderingen van een handelde groep (N = IOl van 53 paren) vergeleken met de evolutie van een controlegroep (N = 36) van wachtlijstparen over een periode van zes maanden. Relationele en individuele veranderingen werden geanalyseerd (Vansteenwegen, 1979). In een eerste follow-up studie werden metingen uitgevoerd vóór therapie, bij het einde van de therapie, na zes maanden en na twee jaar op dezelfde variabelen (N = 97 van 53 paren) (Vansteenwegen, 1981; 1982). Daarna werd een vergelijkende studie van succes- en mislukkingsparen uitgevoerd (Vansteenwegen, 1987). 3. Het doel van deze studie In deze studie werd een follow-up evaluatie doorgevoerd op lange termijn na een minimum van zeven jaar na het beëindigen van de therapie bij een .groep van 63 cliënten (van de originele groep van 53 paren). 4. Het therapeutisch programma Met het oog op wetenschappelijk onderzoek kan echtpaartherapie worden beschouwd als een proces waarbij de therapeutische komst zelf de onafhankelijke variabele is die inwerkt op een aantal afhankelijke variabelen zoals die gevonden worden bij de paren.
46 Dth 1 jaargang 10 maart 1990 4.1. Basis.filosofie en opzet Volgens Verhuist en Bakker (1980, p. 106), de stichters van dit gramma, is het gebruikelijk echtpaarproblemen meer en meer te zien als kenmerken van een relatiesysteem, eerder dan als het gevolg van lineaire processen die door de individuele karakteristieken van de beide partners zouden zijn veroorzaakt. Het is hun opvatting dat de meeste individuele psychologische problemen, neurotisch gedrag of seksuele dysfuncties het best kunnen worden benaderd in de context van een intieme partnerrelatie. ‘Inderdaad, weinig individuen kunnen neurotisch zijn op zichzelf … Daarenboven worden gedragingen gewoonlijk in stand gehouden door interactionele mieken en hebben ze een functie in de homeostase van de relatie. Een tweede basisassumptie is dat dysfunctionerende tronen gevolgen zijn van sociaal leren, operante conditionering en interactionele processen’ (Verhuist & Bakker, 1980, p. 106-107). De theoretische achtergrond van dit therapeutisch programma werd ontwikkeld vanuit vier richtingen: l. de communicatie- en systeembenadering (Palo Alto); 2. de Masters en Johnsontherapie (1970); 3. gedragstherapeutische vormen van echtpaartherapie (Stuart, 1980; Jacobson & Margolin, 1979), en ten slotte 4. de ‘educational psychotherapy’ (Carkhuff, 197i: Bakker & strong, 1976; Verhuist & Bakker, 1980). Het programma is semi-residentieel: de meeste paren verblijven in een onafhankelijk centrum in de buurt. Ieder paar heeft dagelijks een sessie van echtpaartherapie van anderhalf uur. De groepsactiviteiten vinden plaats in de namiddag van twee tot zes. In het begin van het programma worden de cliënten geïnformeerd over het feit dat de klassen en de trainingsgroepen geen echte groepspsychotherapie zijn in de traditionele zin van het woord (Verhuist & Bakker, 1980, 108). Het dagprogramma wordt volledig door het ziekenfonds vergoed. 4.2. Behandelingstechnieken (Verhuist & Bakker, 1980) Eerst bespreken we de dagelijkse sessies van echtpaartherapie en dan de &roepsactiviteiten. Partnerrelatie therapie-sessies Ieder paar wordt toegewezen aan een man-vrouw-cotherapeutenpaar. De sessies beginnen met een afzonderlijk interview waarin de per-
Het effect van partner-relatietherapie na zeven jaar 47 soonlijke geschiedenis, de geschiedenis van de ontwikkeling van de relatie en de seksuele geschiedenis worden nagegaan, en waarin een ontleding wordt gemaakt van de hoofdproblemen en de klachten. De eerste dag ziet de mannelijke therapeut de man, de vrouwelijke de vrouw. De tweede dag worden de therapeut-cliënt-paren gewisseld. Nadat alle informatie is bijeengebracht houden de therapeuten een rondetafelgesprek met het paar (Masters & Johnson, 1970), dat plaatsheeft op de derde dag. De therapeuten hebben dan een drie à vier pagina’s geschreven rapport gemaakt, waarin ze in gewone taal neerzetten hoe ze het probleem van het patiëntenpaar zien, hoe deze problemen in de relatie ontwikkeld zijn en welke strategieën voor verandering men zou kunnen volgen (Vansteenwegen, 1985). Bij de aanvang van het rondetafelgesprek krijgen man en vrouw een schreven exemplaar van dit rapport. De inhoud van de therapeutische sessies gedurende de tweede en de derde week varieert volgens ieder individueel geval, naar gelang de afgesproken strategie. Sommige cliënten gaan conflictsituaties analyseren en proberen afspraken te maken. Anderen zijn vooral geïnteresseerd in het uitzoeken van andere interactiepatronen of in het begrijpen van kritische momenten uit het verleden aan de hand van een nieuw en meer interactioneel referentiekader. Gedurende de laatste dagen van het programma worden de meeste paren moedigd en geholpen om een ‘relatieplan’ op te stellen, dat hun doelen voor verandering voor het volgende jaar omvat. Dit plan bevat ook een lijst van afspraken en de onopgeloste conflicten. De paren wordt verzocht hun inzichten die ze als het meest baar en nuttig voor hun eigen probleem in het programma hebben verworven, op te schrijven. De follow-up is gewoonlijk beperkt tot vijf sessies van echtpaartherapie over een periode van zes maanden. Groepssessies De groepssessies vinden plaats met alle cliënten samen. Ze om- vatten zowel lessen als trainingen. Typische lessen kan men vinden in de volgende lijst (Verhuist & Bakker, 1980): (1) Basisfilosofie. Een les waarin de basisveronderstellingen en waarden van het programma uiteengezet worden. De cliënten den aangemoedigd ze te confronteren met hun eigen teem. (2) Territorialiteit en huwelijk (Bakker & Bakker-Rabdau, 1973). Het gaat hier om de toepassing van de ideeën van de menselijke territorialiteit op huwelijksproblemen en interpersoonlijke conflicten. (3) Mythen in de relatie. Deze les gaat over het hebben van een rigide zelfbeeld of een rigide beeld van de partner.
48 Dth 1 jaargang 1 o maart 1990 (4) Efficiënt ouderschap. De opvoeding van de kinderen wordt hier belicht vanuit de ideeën van Gordon (1970) en Patterson (1976). (5) Agressie en het omgaan met gevoelens. In deze Jes wordt toond hoe men gevoelens kan herkennen en er efficiënt op kan ren. (6) Seksualiteit. Deze les gaat over seksuele voorlichting, seksuele houdingen en interactiepatronen en verschillende wijzen van kijken naar de seksualiteit, zowel lichamelijk, experiëntieel als genetisch en interactioneel. (7) Geplande verandering. Deze les gaat over hoe men concreet een veranderingsproject in de relatie kan uitvoeren. Van deze lessen bestaat er sinds kort een volledig overzicht in een boek voor het grote publiek (Vansteenwegen, 1988). De trainingsactiviteiten bestaan uit communicatie-oefeningen, het scheppen en het versterken van territoriale vaardigheden (defensieve en agressieve) en onderhandelingen. Twee onderhandelingsmethoden worden aangeleerd. De eerste methode is het intiem onderhandelen, een adaptatie van de fair fight for change van G. Bach (Bach & Bernhard, 1971). Een tweede methode is het zakelijk onderhandelen, ontworpen door C. Bakker. De lessen en oefeningen verlopen in een informeel klimaat. De ten krijgen samenvattingen of maken nota’s. De theoretische formatie wordt afgewisseld met ervaringsoefeningen en met discussies, waarin de nadruk ligt op de toepasbaarheid van de concepten en de technieken. De therapeut illustreert de theorie met vele, dikwijls humoristische, voorbeelden. In de cognitief gedragsmatige opvoedingsbenadering wordt de therapeutische relatie gezien als een leraar-student-relatie waarin de student de gebruiker is die leertechnieken koopt. Nadat de klachten en de problemen met behulp van de leraar in veranderingsdoelen omgevormd zijn, kan de student zelf nagaan of het programma hem de geschikte middelen en vaardigheden kan leren om deze doelen te bereiken. Tegelijkertijd is het ook de taak van de therapeut-leraar na te gaan welke concrete !eerbare methoden beschikbaar zijn om ten te helpen in hun veranderingsproject. Nochtans is het de bruiker die de diensten koopt die de uiteindelijke beoordelaar zal zijn van het programma. De therapeut-leraar zal de studenten niet leren wat ze moeten doen en in welke richting ze moeten veranderen. Maar hij zal wel formatie en methoden voor verandering aanbieden. Het therapeutisch contract in een opvoedkundige relatie is dus
Het effect van partner-relatietherapie na zeven jaar 49 beperkt tot het verkopen van informatie en het trainen van heden die passen in de functie van de doelen van de cliënt, die op zijn beurt deze doelen moet bepalen en de nodige energie voor het Ieren moet opbrengen. Deze student-leraarrelatie lijkt vertrouwen en veiligheid te scheppen. Dit blijkt uit het feit dat er in het programma geen enkele uitval was onder de eerste honderdvijftig paren. 5. De afhankelijke variabelen in deze follow-up studie op lange termijn Echtpaartherapie is een vorm van hulpverlening als antwoord op een dringende nood voor een interventie van buitenaf, waarin partners met een duurzame wederzijdse persoonsgerichte relatie worden holpen via het systematisch gebruik van psychologische en sche middelen: enerzijds hun eigen functioneren als koppel te beteren of te beëindigen op de minst schadelijke wijze, en anderzijds hun eigen persoonlijke groei te bevorderen (Vansteenwegen, 1979). Voor zover het doel van het programma niet alleen is de toename van de wederzijdse satisfactie van het paar, maar ook de persoonlijke groei van iedere partner, is het zaak twee verschillende dimensies te onderzoeken: (a) veranderingen in de relatie van het paar; (b) individuele veranderingen van elke partner in de dyade. 5.1. Dyadische veranderingen: veranderingen in de dingen Keuze van variabelen De keuze van deze variabelen is gebaseerd op de ideeën van Carl Rogers over de zgn. facilitatieve relatie. Volgens Rogers (1957) zijn de volgende houdingen van uiterst belang in elke groeibevorderende relatie: onvoorwaardelijke aanvaarding, empathie en echtheid. Deze houdingen zijn volgens hem ook belangrijk in een echtelijke relatie (Rogers, 1977). In empirisch onderzoek hebben Quick & Jacob (1973) gevonden dat deze houdingen op een hoger niveau worden waargenomen door partners in een meer voldoening-gevende ke relatie. Thorn ton ( l 960) vond een zeer significante correlatie tussen huwelijkssatisfactie en de perceptie van deze houdingen. Meer concreet rijzen er twee vragen: Hoe zijn deze attitudes verbonden met de therapiemodellen en de praktische opzet van dit programma? En: Hoe zijn ze verbonden met de specifieke problemen van deze cliënten? Bij het antwoord op de eerste vraag spelen twee
50 Dth r jaargang 1 o maart r 990 elementen een rol. Basishoudingen zijn zeer belangrijk in de mate dat ze de communicatie faciliteren en een voldoening-gevende relatie tot stand brengen. Deze basishoudingen worden echter langs catievaardigheden meegedeeld. Aangezien het therapeutisch model de nadruk legt op de training van communicatieve vaardigheden moet het wel zo zijn dat een toename in de communicatievaardigheden een meetbare positieve verandering in die houdingen van deze cliënten tot gevolg moet hebben. Anderzijds blijft er een duidelijk verschil tussen het therapeutisch model en de Rogeriaanse ideeën. De dering werd dus geëvalueerd in dimensies waarvan de begrippen niet aan de cliënten werden aangeleerd. Zo komen wc tot de tweede vraag, namelijk hoe zijn deze houdingen verbonden met de specifieke klachten en doelen van de cliënten? De doelen van de cliënten den over het algemeen geformuleerd in termen van houdingen: ze vroegen meer begrip, meer echtheid en meer aanvaarding van hun partner. Vanuit een praktisch standpunt werd de keuze van deze variabele ook beïnvloed door de eenvoudige en effectieve wijze waarop ze konden worden geoperationaliseerd. Operationalisatie van de dyadische variabelen De drie basishoudingen werden geoperationaliseerd in de ship Inventory (Relatievragenlijst) van Barrett-Lennard (1962). In de Nederlandse versie van G. Lietaer (1974) bevat de vragenlijst 50 items met elk 6 mogelijke antwoorden gaande van ‘zeer toepasbaar’ tot ‘helemaal niet toepasbaar’. De drie basishoudingen werden operationaliseerd na een factoranalytische studie in vijf subschalen (Vansteenwegen, 1977). Vier variabelen werden in deze studie bruikt: – Positieve gezindheid (P ): affectie, hartelijkheid, appreciatie en geloof in de mogelijkheden van de partner, vertrouwen. – Empathie (E): begrip van het innerlijke referentiekader van de partner. Transparantie (T): het communicatieve aspect van de echtheid: de bereidheid zichzelf aan de partner te laten kennen. – Directiviteit (D ): omgaan met de partner op een autoritaire wijze, waarbij men het eigen referentiekader oplegt. De relatievragenlijst bestaat in twee vormen: de P-vorm, die gaat over de perceptie van de attitudes van de partner tegenover zichzelf, en de s-vorm die gaat over zelfperceptie van de eigen attitudes ten opzichte van de partner. De split-half betrouwbaarheid van de schalen is: p: .91; E: .92; T: .90 en D: .78. De baarheid na zes maanden varieerde van .90 tot .75. met een mediaan
Het effect vun partner-relatietherapie na zevenjaar 5 l van .85. De validiteit van de relatievragenlijst werd in verschillende studies nagegaan. Thornton (1960) vond een correlatie van .91 en .92 tussen de twee vormen van de originele relatievragenlijst en de Marital adjustment schedule (Burgess). Quick & Jacob (1973) rapporteerden dat deze vragenlijst een belangrijke component van de specifieke variantie weerkaatst die te maken heeft met stoornissen bij paren. De vragenlijst werd verder in verschillende studies van echtpaartherapie gebruikt zoals die van Griffin (1967), Wells, Figural & Me Namee (1975) en Gurman (1975). Wampler & Powell (1982) bevelen de Relatievragenlijst aan als een goede maat van huwelijkssatisfactie, die in vele studies wordt gebruikt. 5.2. Individuele veranderingen: de veranderingen in de actualisatie De keuze van de variabelen Het traditionele psychopathologisch denken is meestal gericht op trekken in een persoon die niet veranderen (Bakker, 1975). Daarom werd deze manier van benaderen uitgesloten. Enkele ideeën die hun oorsprong vinden in de humanistische psychologie, vooral die van Maslow & Rogers, werden gekozen als achtergrond om persoonlijke groei te formuleren. Er werden twee hoofddimensies uitgekozen: autonomie en tijdservaring. Operationalisatie van de individuele veranderingen Deze operationalisatie werd uitgevoerd door middel van een voudigde versie van de Personal Orientation Inventory (Shostrom, 1983), genoemd de ‘Po1-4’. Deze vragenlijst bestaat uit twee schalen: Autonomie en Tijdservaring. De schalen bevatten velijk 97 en l 2 twee keuze vergelijkende waarde-oordelen die waarden en gedragingen weergeven, die van belang zijn voor zichzelf werkelijkende personen (Knapp, 1976, p. 2). Autonomie: de autonome persoon is niet op een overdreven wijze beïnvloed door gevoelens, normen of activiteiten van anderen. Hij is zelfassertief en aanvaardt zichzelf. Hij heeft een sterk waardegevoel. Hij kan zijn gevoelens spontaan uiten. Hij is afhankelijk. – Tijdervaring: deze schaal meet de kunst volledig in het heden te leven, terwijl men het verleden en de toekomst in een betekenisvolle continuïteit samenhoudt. De interne consistentie van de twee schalen was: A: .90 en T: .78 (n = I06). De hertestingsbetrouwbaarheid na zes maanden was: A: .88 en T: .86 (n = 36). De vragenlijst werd niet
52 Dth I jaargang I o maart I 990 gecorrigeerd voor sociale wenselijkheid en de validiteit van de nele POI is de enige aanduiding van de validiteit van deze schalen. 6. Cliënten 6. I. Kenmerken De leeftijd van de cliënten varieerde tussen 2I en 53 jaar, met een gemiddelde van 32.2. De duur van de relatie was van o tot 20 jaar, met een gemiddelde van 8.01 jaar. Het aantal kinderen in het lijk varieerde van o tot 6 met een gemiddelde van I. 7 I. De groep was van een gemiddeld tot laag ‘upper class’ niveau. Ze hadden schillende opvoedings-, opleidings- en beroepsachtergronden; een meerderheid was afkomstig uit hogere niveaus. Hun klachten bij intake waren: individuele psychopathologie (n = 22, 8 mannen, I4 vrouwen), seksuele problemen (n = I8) en relatieproblemen (n = 29; ruzie: 6, vervreemd: 9, overwegen scheiding: IO, andere: 4). Deze problemen bestonden gemiddeld reeds 6.03 jaar (so = 4.62). 6.2. Uitval We kregen de antwoorden terug van 63 personen van de originele 53 paren. De uitvalsratio was 4I%: I6 paren en II individuen (n = 43). Vijf cliënten werden niet teruggevonden, 29 reageerden niet op telijk of telefonisch contact en 7 weigerden expliciet te antwoorden. De representativiteit van de 63 respondenten ten overstaan van de totale groep werd uitgetest. Op alle relationele en individuele sies en over alle meetmomenten werd geen enkel significant verschil gevonden tussen de respondenten en de niet-respondenten. middellijk na het beëindigen van het programma werd er geen schil gevonden tussen de twee groepen door drie onafhankelijke beoordelaars die hun geschreven probleemschets beoordeelden. Persoonlijke gegevens, zoals leeftijd, duur van het huwelijk, duur van het probleem, hun aantal kinderen, opleidings- en beroepsniveau en de klacht bij intake vertoonden geen statistisch verschil tussen pondenten en niet-respondenten. Men mag dus aannemen dat de groep van 63 respondenten de originele groep voldoende woordigde, hoewel men volgens sommigen moet aannemen dat de niet-respondenten in feite tot de mislukkingen behoren.
Het effect van partner-relatietherapie na zeven jaar 53 7. Therapeuten Twee mannelijke en drie vrouwelijke psychotherapeuten vormden de cotherapie-teams. Het waren drie klinische psychologen, een chiater en één sociologe. Hun achtergrond was psychoanalytisch ( I ), client-centered (1) en eclectisch (3). Vier van hen vormden twee echtparen, die respectievelijk 8 en 3 jaar gehuwd waren. De leeftijd varieerde van 25 tot 35 jaar. De ervaring van de therapeuten liep uiteen. Vier van de therapeuten hadden ten minste één jaar ervaring met algemeen psychiatrisch werk, één had ervaring met counseling. Sommigen hadden reeds meer dan IOO cliënten tevoren behandeld, anderen maar enkele. 8. Design van deze follow-up studie op lange termijn In deze follow-up studie werden de resultaten van een behandelde groep van zestig cliënten (uit 53 paren) onmiddellijk na therapie, zes maanden later, twee jaar later en zeven jaar later vergeleken met de resultaten van dezelfde groep voor therapie. 9. Voorspelling De basishypothese is dat de groep positieve veranderingen zou maken in vergelijking met hun niveau voor therapie en dat deze veranderingen zouden blijven na zes maanden, na twee en na zeven jaar. Voor de dyadische dimensie werd in verband met de lijst een toename voorspeld in de uitgedrukte perceptie van de dingen van positieve gezindheid (P ), empathie (E) en transparantie (T) en een afname voor de directiviteit (D ), in vergelijking met de scores voor therapie en dit voor beide vormen: de zelfvorm (s) en de partnervorm (P ). Betreffende de gelijkenis tussen de percepties van de twee partners over elke partner werd een toename voorspeld in de correlatie tussen de perceptie van partner A over B en de zelfperceptie van B na zeven jaar in vergelijking met dezelfde correlatie vóór therapie. Op de individuele dimensie werd een toename voorspeld op de Autonomieschaal en de Tijdservaringsschaal in vergelijking met de scores vóór therapie.
54 Dth r jaargang ro maart 1990 ro. Resultaten 10.1. Algemeen efrect Eerst werd het algemene effect nagegaan voor alle variabelen samen (Rv: P-vorm, P, E, T & o; s-vorm P, E, T & o; POT: A & T) voor de vijf meetmomenten door middel van multivariate variantie-analyse (Bock, 1975). Er bleek een algemene significante verandering: een algemene F-waarde van 16.629 werd gevonden die significant was op een .or niveau. Daarna werd een meer gedetailleerde analyse uitgevoerd. I0.2. Relationele veranderingen Perceptie van de partner Door middel van een eenzijdige T-test voor de gemiddelden voor afhankelijke groepen werd het verschil tussen de gegevens na zeven jaar in vergelijking met de scores voor therapie nagegaan (zie tabel l en figuur l). De hypothese werd bevestigd voor één schaal: de tiviteit. Dit betekent dat de cliënten beweren dat hun partner meer hun eigen intimiteit, gevoelens en gedragspatronen respecteert zeven jaar na therapie dan voor therapie. De voorspellingen werden niet 481 47 46 Deel dit artikel met collega's