casuïstische mededelingen Een patiënte met het syndroom van Gilles de la Tourette en een klokmaag Ronald Evers & Ben van de Wetering SAME:-.IV A TTING In deze casus wordt een patiënte besproken met een klokmaag. De klokmaag is bij deze patiënte het gevolg van een motorische reactie op een sensorische tic. De klacht werd beschouwd als een cirkelprobleem. Middels een gecombineerde strategie van plaatsing en houdingsverandering bleek het mogelijk het klokmaaggeluid tot nagenoeg nul te reduceren. Tijdens de behandeling verergerde een andere, zij het mildere tic tijdelijk. Inleiding Hovens (1987) beschrijft een behandeling van een patiënte met een klokmaagsyndroom. Het syndroom wordt gekenmerkt door baar luid geklok of geborrel, vermoedelijk veroorzaakt door een snelle en krachtige verplaatsing van vloeistof en lucht in de maag. De aanwezigheid van lucht wordt geacht hierbij essentieel te zijn. Het syndroom komt voor bij afwijkingen in de vorm van de maag voorbeeld de hangmaag of als gevolg van maagkanker) maar ook bij afwijkende ademhalingspatronen. In navolging van Cluysenaer et al. (1982) legt Hovens in zijn behandeling de nadruk op oefening van de borstademhaling waarbij de buikwand zoveel mogelijk wordt houden (Hovens, 1987). De hier beschreven patiënte ontwikkelde een klokmaag in het kader van het syndroom van Gilles de la Tourette. Daar de behandelwijze een andere is dan die beschreven door vens, leek het ons nuttig hieraan een casuïstische mededeling te wijden. R.A.F. EVERS, psycholoog, is werkzaam op de Polikliniek Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en de OEP van RIAGG Centrum West. Rotterdam; B. J. M. VAT’> DE WETERING, psychiater, werkt bij de afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en is verbonden aan de Vakgroep Psychiatrie van de Erasmus Universiteit. pondentieadres: R. A. F. EVERS. Polikliniek Psychiatrie, Academisch huis Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, 30I5 GD Rotterdam. Dth 2 jaargang 10 mei 1990 p. 168-175
Casuïstische mededelingen 169 Casus Voorgeschiedenis Patiënte is een HEAO-studente van achttien jaar, de middelste uit een gezin van drie kinderen. Op negenjarige leeftijd werd bij haar de diagnose ‘syndroom van Gilles de la Tourette’ gesteld door de der- en jeugdpsychiater. Nadat deze diagnose was gesteld werd zij behandeld met clonidine (DixaritR) in een dosering van 4 ug/kg lichaamsgewicht, later aangevuld met pimozide (OrapR) in een ring van I mg/dag. Tot haar achttiende jaar werd de medicatie strekt door de huisarts. Deze verwees haar toen weer voor sche behandeling naar de polikliniek psychiatrie. Nu bleken de symptomen van het syndroom van Gilles de la Tourette te bestaan uit een gering aantal relatief milde tics als oogknipperen, schudden, strekken van de armen en het maken van zachte den, die goed onderdrukbaar bleken. Veel last had zij echter van het ‘rommelen en klokken van de buik’. Deze geluiden bestonden toen sedert enige weken. Bij nader onderzoek bleek dat de geluiden oorzaakt werden door krachtige contracties van de buikwand die een paar maal per minuut optraden. Deze werden als een nieuwe sche tic opgevat. Besloten werd in eerste instantie de pimozide op te hogen tot 2 mg. later tot 3 mg/dag. In de daaropvolgende maanden waren de buikgeluiden danks zodanig in ernst en frequentie toegenomen dat zij uit schaamte niet meer naar school durfde. Zij had last gekregen van opboeren en winderigheid en was soms ’s ochtends na het opstaan misselijk. Er waren geen klachten van braakneiging, buikpijn of maagpijn (al dan niet gerelateerd aan de maaltijd), zuurbranden of diarree. Soms voelde zij krampen in de bovenbuik. Zij had geen klachten bij het bukken. Evenmin bestonden er specifieke voedselintoleranties. Haar eetlust was niet veranderd. Met een volle maag waren de geluiden minder nadrukkelijk. Zij kreeg vervolgens domperidon (MotiliumR) voorgeschreven in een dosering van 3 dd IO mg. Hierbij trad een lichte verbetering op, maar de geluiden bleven toch nog hinderlijk aanwezig. Gaandeweg was zij meer gespannen en nerveuzer den. Zij was snel vermoeid. Haar schoolresultaten begonnen te lijden onder haar toestand. Eerste zitting Patiënte werd voor het klokmaagprobleem verwezen naar de eerste auteur. De eerste zitting verscheen ze vergezeld van haar moeder.
170 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 Onmiddellijk na het gaan zitten klonken er uit de maag van de patiënte duidelijk hoorbare klokkende geluiden. In het begin van het gesprek was frequentie eenmaal per minuut; in de loop van het gesprek nam de frequentie toe. De therapeut begon met het afnemen van een nauwkeurige anamnese omtrent de klacht. ‘Voel je iets in de maag, buik?’ Patiënte antwoordde bevestigend. Ze beschreef een gevoel van jeuk, diep in de maag, waar ze niet kon. Af en toe had ze de neiging om in de maag te stompen om van dit gevoel verlost te raken. Voorts beschreef ze dat zij klokkende geluiden met de maag maakte om de jeuk kwijt te raken. Uit haar beschrijving werd lijk dat ze dit ‘expres’ deed. De therapeut vroeg daarop of patiënte op commando haar maag kon laten klokken, hetgeen patiënte monstreerde. Observatie leerde dat patiënte de buikwand naar voren drukte en vervolgens heel snel naar beneden trok, met een afwijking naar links. Aan het ademhalingspatroon van patiënte. waarop dachtig de literatuur bijzonder werd gelet, viel in deze zitting niets bijzonders op. Ook slikte ze niet opvallend vaak. Ze beschreef dat de klokgeluiden steevast een uur na het opstaan begonnen. Vervolgens bleef de frequentie op een gelijk niveau. Tegen vieren volgde er een piek. Vervolgens daalde de frequentie weer naar het gemiddelde patroon. In de klas had ze last van concentratieproblemen, zo ook met het maken van huiswerk. In de zitting vertelde patiënte op schillende momenten dat ze weliswaar de beweging expres maakte, maar het klokkende geluid niet. Nadat bovenstaande gegevens verkregen waren, introduceerde de therapeut het thema ·aandachtsverplaatsing’. De therapeut begon een uitleg te geven omtrent de rol van aandacht. ‘Aandacht bepaalt sterk in welke mate je last van iets hebt. Als je bij de tandarts bent en je let speciaal op de kies waarin geboord wordt, is de pijn daar maal. Weet je de aandacht te verplaatsen, dan heb je aanmerkelijk minder last van de pijn. Soms is de aandacht zó aan iets anders gekoppeld. dat je iets wat op zich erge pijn doet. niet voelt. Iemand die in gevecht geraakt is en een messteek oploopt voelt dit soms pas na afloop van de vechtpartij.’ Dit alles, zo vertelde de therapeut, bewijst welk een rol de aandacht speelt. Nu had patiënte last van jeuk diep in de maag. Op basis hiervan maakte zij de klokgeluiden. Wanneer het nu zou lukken de aandacht te verplaatsen naar een ander lichaamsdeel, zodat de jeuk niet langer opviel. dan was het ook niet meer nodig om de bewegingen met de spieren van de wand te maken. Gevraagd werd of patiënte met deze redenering kon instemmen. Dat bleek het geval. Vervolgens introduceerde de therapeut de voeten van patiënte als punt waar aandacht aan geschonken kon worden. Hij vroeg haar of
Casuïstische mededelingen 171 zij haar kleine teen kon voelen. Na enige concentratie lukte dit. Vervolgens vroeg de therapeut of zij haar grote teen kon voelen. Daarna de teen naast haar grote teen. Toen dit niet lukte, vroeg therapeut of zij door een kleine beweging met die teen te maken de teen wèl kon voelen. Zo werden alle tenen van patiënte men. Opvallend was dat, terwijl patiënte deze oefening deed, er geen klokkende geluiden van de maag hoorbaar waren. Nadat patiënte de tenen gevoeld had, werd haar gevraagd de onderkant van haar voet te voelen, de bovenkant van haar voet en het gebied rond haar kels. Steeds werden de sensaties die patiënte daar voelde besproken in termen van zwaar, licht, jeuk en dergelijke. Ze kreeg vervolgens opdracht de voetoefening vijf maal per dag uit te voeren en wel om 9 uur, r 2 uur, 2 uur, 4 uur en 7 uur. Vervolgzittingen De volgende zitting verscheen patiënte alleen. Ze bleek de oefening trouw uitgevoerd te hebben. Ze meldde dat ze het gevoel had dat de klokgeluiden in haar maag minder geworden waren. Dit viel ook in de zitting op. In totaal werden slechts tien klokgeluiden geteld. Ze vertelde dat de oefening op school problemen met de concentratie opleverde. De thereapeut zei hierop dat het op zich mogelijk moest zijn tegelijkertijd de voetoefening te doen en te concentreren op het bord. Hij demonstreerde dit door patiënte te vragen haar aandacht op haar voeten te richten en tegelijkertijd de conversatie met hem te blijven volgen. Na enig oefenen lukt dit. Verder werd tijdens deze zitting ingegaan op de manier waarop patiënte in de stoel zat. Ze zat voorovergebogen, waarbij ze beide handen in haar schoot in elkaar kneep: een houding waarin maag en buik onder spanning komen te staan. De therapeut deelde deze observatie aan patiënte mede en vroeg haar om achterover in de stoel te gaan zitten met de handen losjes op de armleuning. Dit kostte patiënte aanvankelijk de grootste moeite. Na enkele tellen hadden beide handen elkaar alweer den. Vervolgens werd patiënte geleerd hoe zij haar armen en haar benen kon ontspannen. Toen patiënte het verschil goed kon voelen tussen heel gespannen armen en benen en ontspannen armen en benen werd haar ook geleerd hoe je dit op een vrijwel onzichtbare manier kon doen. Het ‘losjes’ zitten ging nu veel beter en de peut hoefde maar een paar keer te zeggen dat de handen elkaar alweer geraakt hadden. Aan het einde van deze zitting kreeg patiënte de opdracht iedere keer, wanneer ze ging zitten, even ‘onzichtbaar’ te ontspannen en vervolgens zó te blijven zitten dat de handen elkaar niet zouden raken. Verder werd de ‘voeten-opdracht’ van de vorige zitting gehandhaafd.
q2 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 De volgende zitting meldde patiënte nauwelijks last te hebben van de klokgeluiden. Wel had ze nu af en toe last van een optredende hoofdschud-tic. Het betof een rukje van het hoofd naar rechts. Ze schatte dat ze dit zo’n vijftien keer per dag had. In de zitting zelf werd deze tic tweemaal gezien. Het klokgeluid daarentegen trad in het geheel niet op. De oefeningen werden besproken en patiënte vertelde dat zij er zich herhaaldelijk op had betrapt dat ze toch weer met de handen samengebald zat. Zodra ze dit in de gaten kreeg, kon ze dit steeds corrigeren. In de zitting zat patiënte perfect. Geen le maal raakten haar beide handen elkaar. De volgende zittingen gaven een zelfde beeld te zien. De klokmaag trad nog slechts heel sporadisch op en de hoofdschud-tic een paar keer per dag. In de zittingen werd de hoofdschud-tic slechts disch, het klokgeluid in het geheel niet waargenomen. Het bleek dat het zeldzaam geworden klokgeluid zich voornamelijk 0p school nog manifesteerde. Patiënte werd gevraagd om te demonstreren hoe ze op school aan haar tafel zat. Hiertoe liet de therapeut haar gebruik maken van zijn bureau. Uit haar houding viel op dat patiënte de beide ellebogen nogal stevig op de tafel drukte. Dit is ook een ding waarbij maag en buik onder spanning komen te staan. volgens werd patiënte geleerd hoe ze ook ontspannen aan een tafel kon zitten. Vervolgens werd haar dit als een opdracht meegegeven. Deze opdracht maakte een einde aan de nog resterende klokgeluiden. De hoofdschud-tic bleef sporadisch optreden. Wel begon het haar op te vallen, dat wanneer ze de voetoefening deed, er weer een gevoel juist in haar maag optrad. Dit had evenwel niet geleid tot het maken van klokgeluiden. Patiënte stuurde erop aan dat de opdracht omtrent de voet ingetrokken zou worden. De therapeut besloot dit op proef te doen. De volgende zitting bleek de frequentie van het klokmaaggeluid nog steeds nul te zijn. De hoofdschud-tic trad nog slechts heel sporadisch op en werd in de zitting niet meer gezien. Er werd afgesproken dat patiënte over een week of vijf contact met de therapeut zou opnemen. Follow-up Follow-up na vier maanden gaf het volgende beeld te zien: de geluiden traden nog slechts heel sporadisch op (in een frequentie van twee maal per week). Patiënte beleefde dit niet als storend. Ze had het gevoel dat, zo ze de geleerde techniek weer systematisch zou toepassen, de klokgeluiden weer volledig zouden verdwijnen. De motivatie daartoe was op dat moment niet sterk. Patiënte beleefde op dat moment haar sociale isolement veel sterker en bracht dat dan ook in als gespreksthema bij de tweede auteur.
Casuïstische mededelingen 173 Discussie In totaal hebben er acht zittingen met patiënte plaatsgevonden. In de eerste zitting werd de topografie van de klacht doorgelicht. Het bleek te gaan om vrijwillig gedrag, dat patiënte vertoonde teneinde van een gevoel van jeuk in de maag af te komen. In de vervolgzittingen werd duidelijk dat haar habituele manier van zitten leidde tot maximale sensaties in de maag-buikstreek. De therapeutische ingrediënten in deze behandeling zijn tweeërlei geweest. De eerste betrof verplaatsing. Verondersteld werd dat, wanneer patiënte haar dacht systematisch leerde manipuleren, zij daardoor de jeuk in haar maag minder zou merken. In de eerste fase van de therapie leek dit bewaarheid te worden. Synchroon met de ning nam de frequentie van de klokgeluiden af. Echter in een latere fase van de therapie, toen de klokgeluiden niet langer optraden, vormde de aandachtsverplaatsing naar de voeten een stimulus voor het heroptreden van de jeuk in de maag. Het kan zijn dat de dracht in feite zichzelf overleefd had. De jeuk in de maag trad welijks meer op en door het op de vaste tijden nog steeds oefenen van de aandachtsverplaatsing kreeg patiënte een associatie met de oude jeuk. Deze oude associatie ’triggerde’ vervolgens weer de jeuk in de maag. Het tweede ingrediënt in de behandeling betrof de verandering van houding. Haar manier van zitten, waardoor zij meende controle uit te oefenen, riep juist spanning in de maag-buikstreek op. Deze hoogde spanning diende als stimulus voor de klokmaag. Aldus zat patiënte in feite in een vicieuze cirkel gevangen. Het lukte vrij snel om houdingsverandering bij patiënte door te voeren. Overigens bleek wat later in de behandeling dat speciale houdingsverandering ceerd was voor het zitten aan een tafeltje op school. De twee ingrediënten bleken voldoende om het droom van patiënte te doen oplossen. Wel trad er tijdelijk een ander symptoom op: patiënte kreeg last van een hoofdschud-tic. Deze tic was echter veel milder van aard en trad ook veel minder frequent op. Zonder dat daar verder speciale aandacht aan gegeven werd – de hypothese was dat de aandachtsverplaatsing naar de voeten ook bij de hoofdschud-tic zou werken – verdween deze tic geleidelijk aan weer. De eerste auteur heeft zich in de behandeling strikt op de maag gericht. De tweede auteur behandelde patiënte medicamenteus en sprak tevens met haar over andere zaken die haar bezighielden. Toen het met de klokgeluiden beter ging bracht patiënte voor het eerst naar voren dat ze zich vaak door haar ouders en klasgenoten
174 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 onbegrepen voelde, dat ze geen echte vriendinnen had en dat ze het leven vaak erg moeilijk vond. Het gaf de indruk dat ze meer bij basale problemen van zichzelf kon komen. Patiënte leed aan het syndroom van Gilles de la Tourette, zij het in lichte mate. De zogenaamde sensorische tics vormen een subcategorie bij Gilles de la Tourette-patiënten. Het gaat hier om een sensorische stimulus, zoals jeuk, koude of druk, die aanleiding geeft tot de rische tic. In die zin is het klokmaagsyndroom van deze patiënte dan ook op te vatten als een sensorische tic. Bliss (1980), die zelf aan sensorische tics leed, beschrijft deze als volgt: ‘Each movement is preceded by certain preliminary sensory signals … Each movement gives some relief, yet no single muscular movement ever completely satisfies the urge.’ Bliss leerde zichzelf motorische tics af, door de sensorische sensaties te tolereren. De door ons gebruikte procedure lijkt hierop, met het enige verschil dat het niet zozeer om tolereren alswel om afleiden gaat. Een voordeel bij de behandeling bij onze patiënte was, dat ze vanaf het begin duidelijk in de gaten had hoe ze het klokmaaggeluid produceerde. Dit gaf aan, dat het in ieder geval onder haar bewuste controle was. Bij de door Hovens beschreven patiënte was sprake van een soortgelijke stand van zaken. Hij schrijft dat patiënte aan het einde van de eerste zitting gevraagd wordt om het klokmaaggeluid te produceren. Zij doet dat door enige pompbewegingen met de linker arm te maken. Uit zijn artikel blijkt niet of een duidelijke stimulus het klokmaaggeluid in gang zet. vens richt zich tevens op het veranderen van het ademhalingspatroon bij zijn patiënte. Wij hebben dit bij onze patiënte bewust niet gedaan, omdat de ademhaling geen primaire rol leek te spelen in het ren van het klokgeluid. Aerofagie op zich is nooit klinisch bij haar waargenomen. De klachten van boeren en winderigheid die op fagie kunnen wijzen hebben een korte periode bestaan en waren weer verdwenen voordat de behandeling van de eerste auteur een aanvang nam. De behandeling heeft ook een medicamenteuze kant gehad. De voorgeschreven domperidon werd gestaakt tegen het einde van de behandeling zonder dat dit leidde tot heroptreden van de klachten. Aanvankelijk werd het klokgeluid opgevat als het rechtstreeks gevolg van een motorische tic. Om die reden werd besloten de pimozide te verhogen. Later werd duidelijk dat er sprake was van een te beweging op basis van een sensorische tic, die in feite niet beterde onder de verhoging van pimozide. De vraag is of sensorische tics in het algemeen zich net zo ‘goed’ met neuroleptica laten delen als motorische tics. Bullen & Hemsley (1983) veronderstellen dat veel ‘onwillekeurige’ bewegingen die beschouwd worden als
Casuïstische mededelingen 175 motorische tics zijn te herleiden tot een sensorische tic. Het is een bekend klinisch gegeven dat sommige Gilles de la Tourette-patiënten wèl en andere niét reageren op neuroleptica met een afname van de tics. Het is vooralsnog niet duidelijk wat hiervoor de verklaring is. Men zou als mogelijke verklaring de hypothese kunnen formuleren dat de groep bij wie geen verbetering valt te constateren juist die groep is waarbij de motorische ’tics’ in feite op sensorische tics rusten. ABSTRACT A Gilles de la Tourette patient with a ‘speaking stomach’. In this case report the treatment of a patient with a speaking stomach on the basis of a sensory tic is presented. This particular complaint was triggered by increased muscular tension in the abdominal area intended to relieve sensory experiences in the same area. In this respect the patients complaint could be considered as a circular problem. Using a combined strategy of reallocating the focus of attention and changing posture, the stomach complaint was reduced almost completely. Referenties J. Bliss ( 1980 ), Sensory experiences of Gilles de la Tourette syndrome. Arch. Gen. Psychiatry (37), 1343-1347. J. G. Bullen & Hemsley, D. R. (1983), Sensory experience as a trigger in Gilles de la Tourette’s syndrome. J. Beha\’. Ther. Exp. Psychiatry, ( 14), 197-201. 0. J. J. Cluysenaar, Blijenberg, G. & Rosenbusch, G. (1982), Het syndroom van de klokmaag: een nieuwe behandelingsmethode. Ned. T. Geneesk” ( 126). 1487-1490. J. E. Hovens (1987), Een patiënte met een klokmaag. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 7, (2), 160-171.