Directieve therapie bij chronische huidziekten Jan Jaspers SAMENVATTING In dit artikel worden, vanuit de optiek van de geneeskunde. de mogelijkheden en beperkingen van de directieve therapie bij chronische huidaandoeningen beschreven. Eerst wordt aandacht gegeven aan de psychosociale gevolgen van psoriasis en constitutioneel eczeem en de invloed van stress op het verloop van deze dermatosen. Vervolgens worden directieve behandelmethoden beschreven en het effectonderzoek ernaar lueerd. Achtereenvolgens komen aan de orde: hypnose, stressmanagement (biofeedback en ontspanningstraining) en habit-reversal. Inleiding In de literatuur over psychologische factoren bij het ontstaan, het verloop en de behandeling van huidaandoeningen domineerden tot voor kort de psychosomatische opvattingen. De psychosomatische visie houdt kort gezegd in dat psychologische stoornissen gische conflicten of bepaalde persoonlijkheidskenmerken) de oorzaak zijn van de somatische ziekte. Hierbij wordt meestal uitgegaan van een psychodynamisch referentiekader. Illustratief voor deze vatting is een klinische les van de grondlegger van de tologic in Nederland, Musaph (1972), waarin een patiënte met “acné excoriée’ wordt beschreven. De aandoening wordt bij deze patiënte onderhouden door het stelselmatig aan het gezicht wrijven en ben. Op basis van het diagnostisch gesprek kom Musaph tot de werkhypothese dat er een verband bestaat tussen de blematiek op patiëntes twaalfde levensjaar en de huidige artefacten aan het gelaat. De wrijfdrang wordt gezien als neurotisch symptoom, met andere woorden. als een uiting van het onverwerkte, onbewuste J. P.c. JAS PERS is verbonden aan de afdeling Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis, Oostersingel 59. 9713 EZ Groningen. Dth 4 jaargang JO november I 990 p. 328-342
Directieve therapie bij chronische huidziekten 329 masturbatieconftict. Hierbij zou de strafbehoefte voorop kunnen staan, die zich uit in het kapot maken van dat deel van het lichaam dat door iedereen kan worden gezien. De behandeling van dergelijke psychologische conflicten zou ten leiden tot het verdwijnen van het dermatologisch symptoom. Musaph (1972) merkte echter al op dat het niet zelden voorkomt dat een langdurige. intensieve psychotherapie (op psychoanalytische basis) de mens weliswaar aanzienlijk minder neurotisch maakt, maar dat het symptoom niet of nauwelijks verdwijnt. Om deze en ook andere redenen kiest Musaph voor een gedragstherapeutische dering in de behandeling van deze patiënte. Deze op het eerste zicht merkwaardige combinatie van een psychodynamisch ringsmodel en een leertheoretisch behandelingsmodel kenmerkt de overgangsperiode (rond 1970) in de psychodermatologie van chosomatiek naar somatopsychologic. Eén van de redenen voor het verlaten van klassieke sche ideeën is het ontbreken van positieve resultaten van therapie bij dermatologische klachten. Voor zover psychische blematiek bestaat, is het meer voor de hand liggend deze als een gevolg dan als een oorzaak van de huidaandoening op te vatten (Kaptein & Hengeveld, 1987). Vanuit de somatopsychologische visie is er veel minder nadruk op en aandacht voor de precieze etiologie, maar richt men zich vooral op het ziektegedrag van de patiënt. De reacties van de patiënt op de aandoening blijken een belangrijke rol te spelen bij het verloop ervan. Deze reacties bestaan uit gedachten, gevoelens en gedragingen van de patiënt ten aanzien van de ziekte. Vanuit deze visie zou de psychodermatologie zich bezig moeten houden met het beïnvloeden van gedachten, gevoelens en gedragingen die als inadequaat drag moeten worden opgevat, omdat deze leiden tot verergering van de dermatologische symptomen. In dit artikel zullen de mogelijkheden en beperkingen van ve therapie bij huidaandoeningen worden beschreven. Het is zinnig hierbij een zekere beperking aan te brengen. Er wordt gekozen voor huidaandoeningen die berusten op genetische en omgevingsfactoren, maar waarvan het verloop vaak in belangrijke mate wordt bepaald door emotionele stress. Voorbeelden hiervan zijn constitutioneel eczeem, psoriasis en acné vulgaris. In de eerste plaats omdat het om een relatief grote groep gaat. In de tweede plaats omdat het sen betreft met een chronisch verloop, waarbij niet alleen veel fysieke en psychische problemen optreden, maar zich ook andere ciale problemen voordoen.
330 Dth 4 jaargang ro november 1990 Chronische huidaandoeningen Dermatosen zoals constitutioneel eczeem (cE) en psoriasis kunnen al op zeer jeugdige leeftijd, maar ook pas op latere leeftijd voor het eerst optreden. Het verloop is chronisch en onvoorspelbaar. ken zijn nog steeds onbekend en factoren die van invloed zijn, voorbeeld bepaalde allergieën bij cE, kunnen individueel sterk schillen. Dit maakt de dermatologische behandeling moeilijk: genezing is niet mogelijk. op zijn best is de huid tijdelijk ‘schoon’ en gaaf te krijgen. Om de huidaandoening beperkt te houden is in de eerste plaats van belang dat de patiënt goed geïnformeerd is over de aard van de dermatosen en de symptomen, en over de mogelijkheden. Goede voorlichting is een voorwaarde voor het meewerken aan de medische behandeling en voor de dagelijkse zorging van de huid. Patiënten kunnen jarenlang een huidziekte hebben en er bijzonder weinig kennis over hebben. Zo zal een sispatiënt die misselijk wordt van de medicatie (Psoraleen), die derdeel is van de licht behandeling ( met uv A ). weinig baat hebben bij de behandeling als hij de medicatie achterwege laat. Het kan hem onvoldoende duidelijk zijn dat Psoraleen de huid gevoelig moet maken voor de uv A-straling. Patiënten met deze chronische huidaandoeningen staan voor de moeilijke opgave te accepteren dat totale genezing niet tot de lijkheden behoort. De hoop op genezing is echter moeilijk op te geven en verklaart wellicht de rijke ervaring van deze patiënten met alternatieve geneeswijzen. Hoewel de ervaringen van patiënten met chronische dermatosen met alternatieve geneeswijzen over het meen teleurstellend zijn, blijft de aantrekkingskracht van ‘nieuwe’ of nog niet beproefde benaderingen groot. Het adagium ‘baat het niet. het schaadt ook niet’ gaat in dit verband helaas niet altijd op. Zeker wanneer de patiënt geadviseerd wordt de reguliere behandeling of verzorging van de huid te veranderen of te staken (bijvoorbeeld geen hormoonzalf meer te gebruiken) kan de conditie van de huid danig verslechteren. Mensen met ernstige vormen van CE of psoriasis zullen vaak hun leven lang onder behandeling van een dermatoloog zijn. Klinische behandeling kan nodig zijn en blijft vaak niet tot één keer beperkt. De zelfzorg is uitgebreid en tijdrovend en vergt veel zelfdiscipline. Ondanks alle inspanningen kunnen de resultaten teleurstellend zijn en wordt de patiënt regelmatig geconfronteerd met een geschonden, ontstoken of schilferende en hopeloos jeukende huid. In onze cultuur met haar duidelijke overwaardering voor een gave, rimpelloze huid is de zichtbaarheid van de als vies en ontsierend ervaren huid vaak een
Directieve therapie bij chronische huidziekten 331 probleem met vergaande psychosociale gevolgen. Daarnaast zijn er de specifieke problemen die samenhangen met bepaalde symptomen van de dermatose, zoals pijn, misvorming, en vooral jeuk. Jeuk is relatief gezien de meest voorkomende en tergende klacht voor vrijwel alle patiënten met CE. Er wordt dan ook verondersteld dat bij CE sprake is van een verlaagde jeukdrempel. Ook bij psoriasis is jeuk voor ongeveer tweederde van de patiënten een serieus bleem (Gupta et al., 1988). Bij beide dermatosen leidt het gen van de huid tot een verergering van de huidaandoening. Door het krabben wordt de huid stukgemaakt en kunnen schijnselen zich verspreiden. Ook de kans op infecties is niet beeldig, temeer daar bij het krabben niet zelden gebruik wordt maakt van ‘instrumenten’, zoals kammen, scharen of andere scherpe voorwerpen. De psychosociale gevolgen van chronische huidaandoeningen hebben betrekking op het voor de meeste patiënten centrale bleem van de dermatose: de zichtbaarheid van de geschonden huid. Deze aanblik leidt in het sociale verkeer tot reacties zoals aanstaren, vragen en opmerkingen (bijvoorbeeld over de veronderstelde smettelijkheid). In veel sociale situaties kan de geschonden huid worden verborgen, zeker als de huid van hoofd en handen niet is aangedaan. De sociale vermijding die in de verschillende onderzoeken naar psychosociale gevolgen van psoriasis steeds weer naar voren komt, betreft dan ook meestal specifieke situaties zoals het zwembad, het strand, sporten, kappersbezoek en dergelijke (Stankler, 1981; Ramsay & O’Reagan, 1988; Roenigk & Roenigk, 1978; Ginsburg & Link, 1989). Maar de sociale vermijding kan ook gegeneraliseerd zijn, hoewel de sterkte van de vermijding meestal duidelijk hangt met het verloop van de ernst van de aandoening. Zolang de huid redelijk gaaf is, is ook de sociale vermijding beperkt. Zodra de huidziekte opspeelt vermijdt men zo veel mogelijk sociaal contact. Ingrijpende ervaringen van sociale afwijzing kunnen invloed hebben op bijvoorbeeld het beroepsmatig functioneren, de partnerkeuze en de seksuele relatie. Annex aan de psychosociale gevolgen is de mogelijke betekenis van stress bij het verloop van CE en psoriasis. Zowel op basis van de klinische praktijk als op basis van onderzoek valt aannemelijk te maken dat stress een onderhoudende factor is in het verloop van CE en psoriasis. De kennis hierover is echter fragmentarisch en weinig gesystematiseerd. De meningen over de mate waarin stress een rol speelt en wat hierbij oorzaak en gevolg zijn, lopen mede hierdoor danig uiteen. In figuur 1 zijn de belangrijkste variabelen en de mogelijke relaties
Directieve therapie bij chronische huidziekten 333 hiertussen weergegeven. Het zou in dit kader te ver voeren om de literatuur over dit onderwerp uitputtend te beschrijven. Onderzoek op dit gebied beperkt zich meestal tot de relatie tussen enkele van de in het model opgenomen variabelen. bijvoorbeeld tussen ingrijpende levensgebeurtenissen en ontstaan of verergeren van de huidziekte (Baughman & Sobcl, 1971; Seville. 1977; Gil et al., 1987) of tussen immunologische reacties en huidziekte (zie voor een overzicht chcll & Watts, 1988; Faulstich & Williamson, 1985). Voordelen van het model zijn dat het de samenhang tussen vante variabelen duidelijk maakt mediërende processen tussen soren en huidziekte aangeeft en negatieve feedback-mechanismen bevat, zodat duidelijk wordt dat er sprake is van circulaire processen in plaats van lineair causale relaties. Het zal duidelijk zijn dat het model vooral heuristische waarde heeft. Het model kan tevens goede diensten bewijzen bij de chodermatologische behandeling. Het kan worden opgevat als een prototype van een holistische theorie: individuele varianten zullen veelal specificaties van deze grondvorm zijn. Psychodermatologische behandelvormen Vanuit de somatopsychologische benadering wordt vaak op ve wijze gewerkt aan gedragsverandering en reductie van klachten. Hieronder zal een overzicht worden gegeven van de recente literatuur die hierover is verschenen. Opvallend is dat over directieve behandelvormen van psoriasis nauwelijks iets is geschreven. Benoit & Harrell (1980) gaven drie psoriasispatiënten een training in huidtemperatuur-biofeedback. Zij leerden de patiënten de temperatuur van de huid te verlagen in de veronderstelling dat de versnelde celdeling in de huid. die woordelijk is voor de schilfering. hierdoor zal worden afgeremd. Met behulp van biofeedback slaagden de patiënten er inderdaad in de huidtemperatuur te verlagen (gemiddeld o,7°C). Bij twee van de drie bleek ook de celdeling vertraagd en trad een duidelijke verbetering van de psoriasis op. die ook bij de follow-up na vier maanden nog te constateren viel. Of er een directe relatie is tussen de laging door biofeedback en de verbetering van de psoriasis is echter zeer de vraag. De patiënt bij wie geen vertraagde celdeling en betering optrad bleek de grootste verlaging in huidtemperatuur te bereiken. Verdere twijfel hieraan is gerechtvaardigd op basis van de gevalsbeschrijving van Hughes et al. (1981). Ook zij gaven een riasispatiënt huidtemperatuur-biofeedback. Ondanks de uitvoerige
334 Dth 4 jaargang ro november r990 training (dertig zittingen in zeven maanden van elk twintig minuten) slaagde de patiënt er niet in de temperatuur van zijn huid te lagen. Er trad zelfs een lichte, maar consistente stijging van de peratuur op. Niettemin trad er wel een verbetering van de psoriasis op. Naast biofeedback werd aan elke zitting r 5 minuten steunende psychotherapie’ toegevoegd, die volgens de auteurs gericht was op de persoonlijke aanpassingsproblemen van de patiënt. Hun conclusie was dan ook, dat niet te bepalen viel wat de relatieve bijdrage van biofeedback, psychotherapie, cognitieve variabelen en strcssvolle gebeurtenissen aan het behandelingsresultaat was geweest. De literatuur over directieve behandeling van CE is uitgebreider. In de loop der tijd zijn steeds meer gecontroleerde studies uitgevoerd. Hierbij werd echter vaak voor een multimodale aanpak gekozen, zodat de relatieve bijdrage van de verschillende interventies aan het behandelingsresultaat onduidelijk blijft. De gekozen interventies blijken overigens sterk afhankelijk van het focus van de behandeling (vergelijk figuur 1 ). Is krabben het centrale probleemgedrag dan wordt meestal voor ‘hahit-reversal’ gekozen, is stressreductie het belangrijkste oogmerk dan wordt bijna altijd een vorm van spanningstraining gegeven. Opvallend is dat naarmate de studies beter gecontroleerd zijn, de resultaten minder spectaculair zijn. Genezen of jarenlang vrije patiënten komt men alleen in de wat oudere, anecdotische gevalsbeschrijvingen tegen. Hieronder zal aan de hand van de langrijkste behandelmethoden voor CE-patiënten de literatuur den besproken. Hypnose Hoewel het gebruik van hypnose een lange traditie kent, is over het mogelijke effect ervan bij CE-patiënten weinig bekend. Er zijn slechts enkele gevalsbeschrijvingen gepubliceerd: gecontroleerde studies ontbreken. Bij het gebruik van hypnose worden meestal directe suggesties gegeven die verwijzen naar een gezonde gave huid. In termen van het model in figuur I ligt de focus van de behandeling bij de ernst van de huidaandoening (geheel rechts in figuur r). Wolpe (r980) beschrijft een 40-jarige onderwijzeres met reeds vijf jaar bestaand CE. Als eerste stap in de behandeling gaf hij haar hypnotische suggesties betreffende een gladde, koele gezonde huid op de aangedane plaatsen. Zes dagen later bleek de jeuk verdwenen en de huid verbeterd. Vervolgens maakte hij gebruik van systematische desensitisatie om haar angst en spanningsklachten te reduceren. Naarmate de angst afnam verbeterden ook de dermatologische
Directieve therapie hij chronische huidziekten 335 symptomen. De behandeling telde 28 zittingen in zes maanden. Achttien maanden later rapporteerde patiënte slechts incidenteel lichte jeuk die verband hield met spanning. Lehman (1978) beschrijft de behandeling van een 20-jarige te, die sinds achttien maanden over het gehele lichaam eczeem had. Binnen acht zittingen was het eczeem verdwenen. Bij een follow-up na vier jaar bleek het eczeem nooit te zijn teruggekeerd. In de notherapie-behandeling werd niet alleen met bovenbeschreven directe suggesties gewerkt, maar werd ook met hypnotische technieken gewerkt aan de veronderstelde beïnvloedende factoren van het zeem: haar faalangst en subassertiviteit. Hypnose kan ook worden toegepast als ontspanningstechniek in het kader van een behandeling waarin stressreductie en omgaan met stress centraal staan. De volgende casus is hiervan een voorbeeld. Casus Gerard is een 28-jarige man met CE vanaf zijn geboorte. Het verloop van zijn ziekte is zeer grillig. Het eczeem kan binnen enkele uren aanzienlijk verslechteren. Naast de bekende jeuk en huidklachten gaat dit gepaard met algemene malaise, vermoeidheid en voel. Zijn opleidings- en beroepsloopbaan is door veelvuldig verzuim gestrand. Hij werkt, zeer tegen zijn zin, op een sociale plaats. Na registratie van stressvolle gebeurtenissen blijken deze vooral op de werksituatie en de relatie met zijn schoonfamilie trekking te hebben. Naast gesprekken hoe hij op een andere manier met deze situaties zou kunnen omgaan, wordt hem een ontspanningstraining den. Hierbij wordt hem de keuze gelaten tussen progressieve laxatie, autogene training en (zelf)hypnose. Na enkele oefensessies met hypnose krijgt hij een cassettebandje mee om dagelijks thuis te oefenen. Het bandje bevat de inductie, verdiepingssuggesties en een zelfgekozen geleide fantasie over een zeer ontspannen situatie. rard oefent de eerste weken regelmatig, hierna gebruikt hij het je vooral op dagen waarop hij zich gespannen voelt. Na twaalf gen neemt hij zelf het initiatief tot het beëindigen van de ling. Hij is gematigd positief over de resultaten ervan. Bij de follow-up na een jaar blijkt het hem redelijk goed te gaan. Hij zegt beter afstand te kunnen nemen van zijn schoonfamilie en de blemen op het werk. Met het eczeem is het het afgelopen jaar naar zijn zeggen beter gegaan dan daarvoor. Er is in elk geval geen name geweest bij Dermatologie, wat hiervoor regelmatig gebeurde. Ook zegt hij minder vaak de ‘zwaardere’ hormoonzalven (klasse 3 en 4) nodig te hebben.
336 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Stressmanagement: biofeedback en ontspanningstraining Bovenstaande casus is tevens een voorbeeld van de veel toegepaste stressmanagement-prcedures bij CE. Onder deze noemer zijn schillende interventies onder te brengen: biofeedback. training, probleemoplossingstraining en assertieve training. blcemoplossingstraining en assertieve training zijn weinig op hun effect onderzocht. hoewel uit de gevalsbeschrijvingcn blijkt dat deze toch vaak onderdeel van de behandeling vormen. Manuso (1977) behaalde een succes bij de behandeling van een zestigjarige vrouw met een al zes jaar bestaand eczeem aan de handen. Op basis van een veronderstelde stoornis in de perifere bloedcirculatie leerde patiënte de temperatuur van haar handen te verhogen door te luisteren naar een bandje met ontspanningsoefeningen en met behulp van temperatuur-biofeedback. Na dertien wekelijkse oefenscssies met biofeedback en tweemaal daags vijftien minuten ning waren de dermatologische symptomen verdwenen. Zij gebruikte nog wel hormoonzalf. maar gebruik hiervan stopte zij vóór de low-up na zes maanden. De beoogde verhoging van temperatuur trad inderdaad op: van 23°C in de base-lineperiode naar 32°C aan het eind van de behandeling en bij follow-up. Gray & Lawlis (r982) maakten gebruik van ontspanningstraining met behulp van EMG-biofeedback naast ‘stressmanagement ling’ (niet duidelijk beschreven) en geleide fantasie in de behandeling van een 25-jarige journaliste. Haar eczeem bestond al zes jaar en manifesteerde zich vooral op de bovenarmen en dijen. Jeuk trad vooral op wanneer zij onder grote druk stond. hetgeen vooral het geval was vlak voor de dagelijkse ‘deadline’ van haar tikelen. Verschillende za!fbehandelingen waren ontoereikend bleken. De behandeling omvatte tien zittingen in vier maanden. Gedurende de behandeling oefende patiënte minstens driemaal per week thuis met een bandje met ontspanningsoefeningen. Niettemin gaven de EMG-metingen geen verlaging van de spierspanning van de frontalis te zien, wel verdwenen de jeuk en de huiduitslag. Bij up na een jaar bleek deze verbetering gehandhaafd. Deze laatste gegevens doen het vermoeden rijzen dat niet zozeer de specifieke interventie. maar aspecifieke factoren verantwoordelijk zijn voor de therapieresultaten. In een gecontroleerde studie naar het effect van met biofeedback ondersteunde ontspanningstraining bij twaalf CE-patiëntcn gingen Haynes et al. (1979) deze mogelijkheid na. Zij hanteerden een vaste volgorde in de behandeling: geen deling/baseline-fase (twee weken), placebo-interventiefase (vier gen/twee weken) en EMG-feedback relaxatie-instructiefase (acht
Directieve therapie bij chronische huidziekten 337 zittingen/vier weken). De placebofase bestond uit het zitten in een zachte stoel in een donkere kamer, met een clcctrode op de frontalis, een zachte, lage toon door een koptelefoon en de instructie om zich gedurende de volgende twintig minuten zo goed mogelijk te spannen. Pas in de behandelfasc werden biofeedback over de spanning en ontspanningsinstructies gegeven. Acht van de twaalf patiënten doorliepen het gehele programma. Redenen voor drop-out (drie in de placebofase) worden niet gegeven. Beoordeling van de aangedane huid wees erop dat er een continue vooruitgang plaatsvond gedurende het gehele programma. Deze bleek dus niet uitsluitend toe te schrijven aan de specifieke tie gedurende de behandelfase. Metingen betreffende de jeuk gaven wel een vermindering binnen, maar niet óver oefensessies te zien. Dit laatste gegeven zou volgens McMenany et al. (1988) toe te ven zijn aan het ontbreken van huiswerkopdrachten betreffende de ontspanningsoefeningen in het programma van Haynes et al. (1979). Zij behandelden vijf patiënten met CE met EMG-biofeedback en progressieve relaxatie. Naast het eerdergenoemde huiswerk deelden de patiënten driemaal daags de mate van “huidirritatie’. Bij alle patiënten trad vermindering van huidirritatie op, alsmede een verbetering op een klinische beoordeling van de aangedane huid. De EMG-scores daalden significant, evenals de scores op Spiclbcrgers Angstdispositie-vragenlijst. Alle verbeteringen werden ook bij up na twee maanden vastgesteld. Bij telefonische follow-up na twee jaar werden drie patiënten bereikt. Zij zeiden geheel symptoomvrij te zijn en nog regelmatig de ontspanningsoefeningen te gebruiken. Hoewel de auteurs spreken over ernstige symptomen aan het begin van de behandeling is enige twijfel op zijn plaats: geen van de ten bleek onder dermatologische behandeling te zijn, gebruikte cijnen of zalf. Ook in deze laatste studie is niet gecontroleerd voor aspecifieke factoren. Habit-rnersal en krabben Zoals eerder vermeld zijn bij CE de jeuk en het krabben centrale problemen. Het reduceren van krabben is vaak een belangrijke stelling van de behandeling, omdat hierdoor een aanzienlijke betering van de huid kan worden bereikt. Zoals in figuur r is geven, is krabben vaak een reactie op jeuk, maar bij CE-patiënten kan krabben ook zonder jeuk plaatsvinden, namelijk als een le reactie op ervaren stress. Deze gewoontevorming is ook bij problemen die niet het gevolg zijn van CE beschreven. Met name bij kinderen zijn artefacten door krabben beschreven. die met behulp
338 Dth 4jaargang 10 november 1990 van operante technieken en token programma’s met succes werden aangepakt (Bär & Kuipers, 1973; Latimer, 1979; Van der Schaar & Boelen, 1981). Een specifieke gedragstherapeutische techniek ontwikkeld door Azrin & Nunn (1973) voor het elimineren van uiteenlopende ze’ gewoonten en tics, de ‘habit-reversal’-methode, is ook toegepast bij het krabben van CE-patiënten. Het belangrijkste element van deze techniek is het aanleren van alternatief gedrag dat onverenigbaar is met het probleemgedrag. Na een uitvoerige topografische analyse en bespreking van de negatieve consequenties van het krabben leert de patiënt de met het krabben onverenigbare respons toepassen. baum & Ayllon (1981) pasten de methode toe bij vier patiënten. De behandeling bestond uit een intakegesprek, waarin onder andere het onderzoek en de metingen werden toegelicht, een bijeenkomst waarin de methode werd uitgelegd en een follow-up bijeenkomst na één maand. De dagelijkse metingen van de frequentie van het krabben werden maandelijks telefonisch verzameld tot zes maanden na de behandeling. De afname in frequentie is aanzienlijk, wordt zeer snel bereikt en is blijvend. Nie!temin is het krabben niet geheel uit te bannen: dit lukt slechts bij één van de vier patiënten, namelijk ne die bij aanvang al het minst krabde (frequentie van TO naar o keer per dag), bij de anderen is de frequentie hoger (van gemiddeld 35 naar TO keer per dag). In het onderzoek ontbreken systematische gegevens owr de conditie van de huid. Dit laatste is niet het geval in de gecontroleerde studie van Melin et al. (1986), waarin twee behandelingsmethoden werden vergeleken. Zeventien patiënten met c E werden random verdeeld over deze twee condities. In de ene conditie bestond de behandeling uit hormoonzalf en habit-reversaL in de andere conditie uit alleen hormoonzalf drocortison). Iedere patiënt uit de eerste groep kreeg in twee gen de habit-rcversal-methode uitgelegd. Voor dit verschil in delingstijden aandacht werd niet gecontroleerd. Hoewel beide behandelingen effect hadden, was het effect van de behandeling met habit-reversal groter op alle uitkomstmaten: quentie van het krabben, zelfrapportage over huidklachten en ren last hiervan, en medische beoordeling van de huid op een aantal aspecten. Bovendien werd een hoge correlatie tussen de toestand van de huid en het krabben gevonden (.74), waaruit geconcludeerd wordt dat de verbetering van de huid voor 55% wordt veroorzaakt door de vermindering van het krabben. Follow-up-gegevens ontbreken. De habit-reversal-methode is ook in andere effectstudies gebruikt (Cole et aL 1988; Kaschel et al., 1990; Niebel, 1990), maar steeds als onderdeel van een multimodaal behandelingsprogramma, waarin
Directieve therapie bij chronische huidziekten 339 onder andere ook ontspanningstraining en andere technieken waren opgenomen. Met behulp van deze programma’s is gestreefd naar het maximaliseren van het effect door een combinatie van de hierboven beschreven effectief gebleken interventies. Hoewel het effect van de multimodale behandeling onmiskenbaar is, blijft onduidelijk in hoeverre de effecten mede zijn toe te schrijven aan aspecifieke factoren en wat de relatieve bijdrage van de verschillende interventies is. Hiervoor is meer systematisch onderzoek nodig. Een interessante ontwikkeling bij deze recente studies is dat door enkele onderzoekers gekozen is voor een groepsbenadering (Cole et al., 1988: NiebeL 1990). waarin soms ook uitdrukkelijk aandacht wordt gegeven aan voorlichting over de huidziekte en de behandeling ervan. Het is mogelijk dat bij een groepsbenadering ook andere factoren aan het effect van de behandeling bijdragen: contact het uitwisselen van ervaringen, het leren van elkaar hoe anders om te gaan met de problemen die de huidziekte met zich meebrengt, het bevorderen van meewerken aan de medische deling en verzorging van de huid. Deze factoren krijgen veel dacht in ondersteuningsgroepen voor patiënten met chronische ziekten (Bremer-Schulte et aL 1985; Molicr, 1989). Tot slot In figuur 1 is de relatie tussen stress en chronische huidziekten gegeven. Hoc fragmentarisch de behandelstudies ook zijn. de clusie kan worden getrokken dat directieve interventies/technieken met gunstig resultaat kunnen worden aangewend. Waar de focus van de behandeling moet liggen en of slechts één focus volstaat is hankelijk van de per individu toch mogelijk verschillende functionele analyse en holistische theorie. Een belangrijke beperking van het resultaat van de behandeling van patiënten met psoriasis en CE is gelegen in het feit dat stress slechts één van de beïnvloedende ren van het chronisch verloop is. Een moeilijkheid is bovendien dat de mate waarin stress een beïnvloedende factor is per patient sterk kan verschillen. Deze overwegingen zijn van belang voor de lingen van de psychologische behandeling. Wie meent te moeten streven naar genezing van de patiënt is wel zeer naïef. Wellicht dat bij andere psychodcrmatosen dergelijke successen mogelijk zijn, bij psoriasis en CE zijn deze zeer onwaarschijnlijk. Dit betekent tevens dat psychologische behandeling geen stituut voor de dermatologische behandeling kan zijn, maar deze dient aan te vullen. Als een c E-patiënt bijvoorbeeld met de psy-
340 Dth 4 jaargang 10 november 1990 chologische behandeling zou willen bereiken dat hij alle zalf wege kan laten, dient deze doelstelling wel genuanceerd en wogen te worden. Het smeren van indifferente, vette zalf zal een onmisbaar onderdeel van de dagelijkse verzorging van de huid ten blijven. De noodzaak tot het smeren van hormoonzalf zal mede alhankelijk zijn van de ernst van het eczeem. Voor zover sche behandeling hierop van invloed blijkt zal het gebruik van moonzalf kunnen worden verminderd. Het lijkt verstandig in de psychologische behandeling lingen te formuleren die direct aansluiten bij de focus van de deling: gedragsvariabelen zoals reductie van het krabben of minderen van spanning, angst of depressie. Mochten deze doelstellingen worden bereikt, maar niet duidelijk resulteren in een verbeterde conditie van de huid, dan is de behandeling voor de patiënt niettemin zinvol. ABSTRACT In this article possibilitics and limitations of directive therapy for chronic skindiseases are described from the point of view of behavioral medicinc. First, the social and psychological effccts of psoriasis and atopie dermatitis and the infiucnce of stress on the course of these diseases are described. Next, directive modes of lrcatment and treatmentresearch are evaluated. Hypnosis, stressmanagement (biofeedback and relaxationtraining) and habit-reversal are discussed successively. Referenties Azrin, N.H. & Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: A method for eliminating nervous habits and tics. Behariour Research and Therapy. II. 619-628. Bär, L. H. J. & Kuypers. B. R. M. (1973). Behaviour therapy in cal practice. British Journa/ of’ Dermato/ogy. 88, 591-598. Baughman, R. & Sobcl, R. (1971). Psoriasis, stress, and strain. Archil’es o( Dermatology, 103. 599-605. Benoit, L. J. & Harrell, E. H. (1980). Biofeedback and contra! of skin cell proliferation in psoriasis. Psrchological Reports, 46. 8 31-8 39. Bremer-Schultc, M., Cormane. R. H., Dijk, E. van, & W11ite. J. (1985). Group therapy of psoriasis. Duo formula group trcatmcnt (DFG T) as an example. Journa/ of’ the American Academy of’ Dermatology, I 2, 61-66. Cole. W. C.. Roth. H. L. & Sachs. L. B. (1988). Group psychotherapy as an aid in the medica] treatmcnt of eczema. Journal of’ the American Acadcmy of’ Dermatolof{y, I 8. 286-291. Faulstich. M. E. & Williamson. D. A. (1985). An ovcrvicw of atopie dermati-
Directieve therapie bij chronische huidziekten 341 lis: Toward a bio-behavioral integration. Journaf of Psychosomalic search, 29, 647-654. Gil, K. M., Keefe. F. J., Sampson, H. A., McCaskill, C. C., Rodin, J. & Crisson, J. E. (1987). The relation of stress and family environment to atopie dermatitis symptoms in children. Journaf of Psychosomatic Research. 3 I, 673-684. Ginsburg, J. H. & Link, B. G. (1989). Feelings of stigmatization in patients with psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 28, 53-63. Gray, S.G. & Lawlis, G. F. (1982). A casestudy ofpruritic eczema treated by relaxation and imagery. Psychological Reports, 51, 627-633. Gupta, M. A” Gupta, A. K., Kirkby, S., Weincr. H. K., Mace, T. M .. Schork, N. J., Johnson, E. J., Ellis C. N., & Voorhees, J. J. (1988). Pruritis in Psoriasis. Archives of Dermatology, 124, 1052-1057. Haynes, S. N., Wilson, C. C. laffe, P. G. & Britton, B. T. (1979). back trcatment of atopie dermatitis. Controlled case studies of eight cases. Biofeedhack and 4, 195-209. Hughes, H. H .. England, R. & Goldsmith, D. A. (1981). Biofeedback and psychotherapcutic treatment of psoriasis: a brief report. Psychofogical Reporls, 48, 99-I02. Kaptein, A. A. & Hengeveld M. W. (1987). Huisarts en logie. Patient Care, septemher, 6-13. Kaschel, R., Miltner, W., Egenrieder, H., Lischka, G. & Niederberger, U. (1990). Eine Pilotstudie mit fünf kontrollierten Einzclfällen bei Atopischer Dermatitis. Vcrhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin, II. 5-23. Latimer. P. R. (1979). The bchavioural treatment of sclf-excoriation in a twelve-year-old girl. Journal ofBehavior Therapy and Expcrimental chiatry, JO. 349-352. Lehman, R. E. (1978). Brief hypnotherapy of neurodermatitis: A case with four year follow-up. The American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 48-5 !. Manuso. J. S.J. (1977). The use of biofeedback-assisted hand warming training on the treatment of chronic eczematous dermatitis of the hands: A case study. Journaf of Behavior Therapy and Experiment al Psychiatry, 8, 445-446. Melin, L., Frederiksen, T .. Noren, P. & Swebilius, B. G. (1986). Bchavioural treatment of scratching in patients with atopie dermatitis. British Journal of Dermato/ogy, 15, 467-474. McMenamy. C. J., Katz, R. C. & Gipson, M. (1988). Treatment of eczema by EMG biofeedback and relaxation training: a multiple baseline analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 19. 221-227. Musaph, H. (1972). Gedragstherapie in de psychodermatologie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, TI6, 1769-1771. Molier, H. (1989). Lotgenotencontact in het ziekenhuis. Een effectieve manier van hulpverlening hij patiënten mei constitutioneel eczeem. Werkstuk in het kader van de Voortgezette Opleiding Maatschappelijk Werk, Groningen. Niebel, G. (1990). Verhaltensmedizinisches Gruppentraining für Patienten mit Atopischer Dermatitis in Ergänzung zur dermatologischen Behandlung; Pilotstudien zur Erprobung von Selbsthilfestrategicn. tion und Verhaltensmedizin. r 1, 24-44.
342 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Ramsay, B. & O’Reagan, M. (1988). A survey of the social and psychological effects of psoriasis. British Journal of Dermatology, II8, 195-201. Roenigk, R. K., & Roenigk, H. H. (1978). Sex differences in the cal effects of psoriasis. Cutis, 2 r. 529-533. Rosenbaum, M. S. & Ayllon, T. (1981). The behavioral treatment of dermatitis through habit-reversal. Behaviour Research and Therapy, 19, 313-318. Schaar, W. W. van der & Boelen, R. E. (1981). Gedragstherapie ten voeten uit. Huisarts en Wetenschap, 24, 303-305. Seville, R. H. (1977). Psoriasis and stress. Brirish Journa/ of’Dermato/ogy, 97, 297-302. Stankler, L. (1981). The effect of psoriasis on the sufferer. Clinical and rimenra/ Dermato/ogy, 6, 303-306. Winchell, S. A., & Watts, R. A. (1988). Relaxation therapies in the treatment of psoriasis and possible pathophysiologic mechanisms. Journa/ of’ the American Academy ofDermaro/ogy, 18, 195-201. Wolpe, J. (1980). Behavior therapy for psychosomatic disorders. tics, 21, 379-385.