Discussie 185 Jen werden ontkend en leken ook niet aanwezig te zijn gedurende de ziekenhuisopname. Helaas heb ik mij hier wel steeds over verbaasd, maar niet bijgehouden hoeveel patiënten dit sociaal gezien uitstekend coping-gedrag onder zeer grote stress vertoonden. Wel heb ik enige malen hierover gesproken met mijn vroegere opleider, prof. dr. G. A. Ladee, die dit fenomeen ook kende uit zijn jarenlange praktijk. Onderzoek hierover is mij niet bekend. Wanneer dit verschijnsel ook aan andere werkers in de geestelijke gezondheid, buiten Rotterdam, is opgevallen, dan zou de theorie van kwetsbaarheid voor stress en een handicap, wat betreft mogelijkheden, en het daaruit voortvloeiend advies tot training in sociale vaardigheden bij chronisch schizofrene patiënten bijgesteld moeten worden. Is het misschien zo, dat de chronisch defectueuze schizofrene patiënt in extreme situaties toegang heeft tot gedragsmogelijkheden die wij niet aanwezig of verloren gegaan achten? Of vatten wij onder de term chronische schizofrenie misschien verschillende beelden samen? N. VAN LOENEN MARTINET-WESTERLING psychiater, Polikliniek Psychiatrie A z R Dijkzigt Rotterdam Antwoord Naar aanleiding van ons artikel (Appeloo et al., 1989) stelt Van Loenen Martinet-Westerling dat een aantal chronisch schizofrenen onder extreme stress juist goed zou functioneren. Deze observaties ondergraven geenszins het kwetsbaarheidsmodel. Het betreft sche indrukken die, als ze al valide zijn, de uitzondering op de regel bevestigen. Uiteraard zijn er chronische schizofrenen die onder treme stress uitstekend functioneren (for the time being); er zijn ook agorafobici die onmiddellijk het huis verlaten als er brand is, ten met dwanghandelingen die stoppen met hun rituelen als ze vallen worden, depressieven die uit hun lethargie gesleurd worden zodra blijkt dat de onderwijzer zijn handen niet van hun dochtertje kan afhouden. Wat bewijzen al deze gevallen? Dat de theorie niet deugt? Wij dachten het niet, zij geven slechts aan dat een patiënt in het nauw soms gekke sprongen maakt. Ons artikel richt zich op patiënten die sociaal geïsoleerd zijn ten gevolge van de chronisch verlopende schizofrenie en helemaal geen
r 86 Dth 2 jaargang ro mei r 990 sprongen meer maken (extreme negatieve symptomen) of slechts niet-doelmatige sociale sprongen maken (positieve symptomen). Deze mensen lijken bijzonder gevoelig voor ‘stressoren’, zoals die optreden in het ‘normale’ dagelijks leven (bijvoorbeeld kritiek, zoals blijkt uit onderzoek naar Expressed Emotion, of geluidsoverlast, zoals blijkt uit onderzoek naar overstimulatie). Zij reageren hier echter op met terugtrekken of een ‘psychotisch verhaal’, waarop anderen vaak negatief reageren zodat de negatieve spiraal tussen pessimisme en symptomen wordt versterkt. De door Van Loenen Martinet-Westerling gesuggereerde bijstelling zou evt. kunnen leiden tot een soort ‘stress-shock-behandeling’: het toedienen van extreme belasting, met als doel het manifest maken van een adequaat vaardigheidspatroon. Onze keus ligt vooralsnog op een training waarin coping met symptomen en stressvolle sociale situaties uit de dagelijkse praktijk centraal staan. Doel daarbij is het toegankelijk maken van gedragsmogelijkheden in ‘normale’ situaties, zodat negatieve reacties uitblijven en de psychotische spiraal niet steeds opnieuw wordt bekrachtigd. M. APPELOO & P. M.G. EMMELKAMP