223 Waarom individuele gedragstherapie? 1 Alfred Lange 1. Inleiding Gezinstherapie wordt vaak opgevat als een behandelingsvorm waarin alle aandacht wordt gericht op interactiepatronen en op de structuur van het gezin. Bovendien wordt veelal aangenomen dat alle gezinsleden altijd aanwezig moeten zijn en dat er in therapie geen aandacht is voor individuele karakteristieken. Dit beeld wordt voor een deel in de hand gewerkt door ten, die de systeembenadering op een rigide manier hanteren (bijv. Napier & Whitaker, 1978). Voor vele individuele therapeuten is de kloof met een systeemgerichte benadering daardoor nogal groot geworden. Zelfs onder gedragstherapeuten zijn er velen, die op principiële gronden alleen het aangemelde individu blijven zien, terwijl een therapeutisch behandelingsplan op basis van leertheorie toch niet optimaal kan worden opgesteld als men niet goed op de hoogte is van de wisselwerking in bekrachtiging van individu en omgevmg. Teneinde een bijdrage te leveren aan een discussie over de houding van principieel individuele gedragstherapie tot een ruim definieerde systeem georiënteerde visie, worden in dit artikel zes korte beschrijvingen gegeven van therapieën, die op basis van deze visie zijn uitgevoerd. Daarbij wordt steeds de vraag gesteld in welk opzicht principieel individuele gedragstherapie zou hebben schild van de in werkelijkheid uitgevoerde, op leertheorie én teemtheorie gebaseerde behandeling. Hieraan gaan twee paragrafen vooraf. In de eerste wordt een overzicht gegeven van de lende niveaus binnen een systeembenadering; in de tweede paragraaf wordt een – ietwat provocerende – stelling geponeerd. DR. A. LANGE ( 194 5) is psycholoog. Samen met On no van der Hart schreef hij Gedragsverandering in gezinnen (Wolters Noordhoff, gen, 1979). Hij is lid van de Vereniging voor Gedragstherapie. Werkadres: Psychologisch Laboratorium, Weesperplein 8, 1018 XA, Amsterdam.
224 Dth 3 jaargang l augustus 1981 2. Niveaus van behandeling binnen de systeembenadering Over de meeste begrippen en technieken van gezinsbehandeling is elders afdoende gerapporteerd (vgl. bijvoorbeeld Lange, r 978; Lange & Van der Hart, 1979). Ik wil hier alleen ingaan op een al veronachtzaamd kenmerk van de moderne systeembenadering: de flexibiliteit in het kiezen van niveau van behandeling (vgl. Lange, 198oa). Bij de eerste zittingen worden alle naaste nen – meestal zijn dat de gezinsleden – geïnvolveerd. Aldus wordt het mogelijk om tot een meer volledige taxatie te komen: met trekking tot de individuele klachten, de structuur binnen het gezin, de bekrachtigingspatronen en met betrekking tot de potentiële hulpbronnen. Het gehele gezin hoeft echter niet altijd aanwezig te zijn. De samenstelling van de deelnemers aan de zittingen kan selen, in overeenstemming met de aard van de problemen. Zo nen er naast gezinszittingen ook gesprekken zijn met een paar, of zelfs met slechts één der gezinsleden, wanneer er tijdelijk op een specifieke manier aan één probleem gewerkt wordt. Flexibiliteit dient er ook te zijn met betrekking tot het niveau van interventie. Zo is het mogelijk om in gesprekken waarbij patronen centraal staan – en meerdere gezinsleden aanwezig zijn – de aandacht gedurende korte of langere tijd te richten op duele karakteristieken van één der gezinsleden. Zo kan er beeld ‘individuele feedback’ gegeven worden en komt het voor dat er individueel huiswerk wordt afgesproken. Omgekeerd is het mogelijk, dat er tijdens een overwegend individuele therapie toch af en toe interventies zijn die betrekking hebben op de verhouding met een – tijdens de sessie aanwezige – partner. Essentieel voor een dergelijke ruime opvatting van de systeembenadering is dat steeds bewust wordt gekozen wie er bij een gesprek aanwezig is en om welke eenheid van interventie het dient te gaan. 3. Een stelling Een gezinsgerichte therapiebenadering is nergens in tegenspraak met de eisen die aan individuele gedragstherapie worden gesteld. Zij voegt er alleen noodzakelijke elementen aan toe en is daardoor in veel gevallen gemakkelijker uit te voeren. Bovendien is een therapie, die gebaseerd is op leertheorie, moeilijk te verantwoorden wanneer er geen sprake is van een systeemgerichte visie zoals hierboven is aangeduid.
Waarom individuele gedragstherapie? 225 In zijn uitstekende hoofdstuk over het gedragstherapeutische proces bepleit Brinkman (1978) de holistische benadering. Hij laat o.a. zien dat gedragstherapie meer hoort te zijn dan ding. Hij pleit ervoor dat de gedragstherapeut een zo uitputtend mogelijke analyse opstelt van de samenhang tussen diverse men en op grond daarvan probeert te komen tot een theorie over causale verbanden. In één van zijn voorbeelden noemt hij een kleuter die door zijn moeder wordt aangemeld, o.a. vanwege siviteit in de klas. In het kader van het taxeren stelt Brinkman dan voor dat de therapeut het jongetje af en toe letterlijk volgt om te zien op welke momenten en op welke manier het jongetje agressief wordt. Daarmee poneert Brinkman een belangrijk principe: iemand ergens over horen praten is iets anders dan het zelf waarnemen. Met andere woorden de moeder of de onderwijzer kan nog zoveel vertellen over het jongetje, als je ziet hoe hij en zijn omgeving op elkaar reageren krijg je noodzakelijke extra informatie. Niet zo begrijpelijk is echter dat dit principe niet gegeneraliseerd wordt naar interactiepatronen in het gezin. Wanneer er bijvoorbeeld sprake zou kunnen zijn van opvoedingsproblemen of een tekort aan tie of verkeerd gerichte affectie, dan is het toch niet onbelangrijk om de betrokkenen met elkaar te zien omgaan. Dat geeft meer heid over de aard van de interactiepatronen en het soort tigingsmechanismen dan wanneer één van de betrokkenen er alleen maar over vertelt. Een functionele analyse is principieel volledig wanneer men op geen enkele wijze in de gelegenheid is om waar te nemen hoe symptomen worden bekrachtigd door de geving. Maar ook andersom, wanneer men niet te zien krijgt wat voor invloed de symptomen Yan de aangemelde patiënt op hun beurt hebben op de omgeving, is de analyse onvolledig. Het is van belang om te weten in hoeverre er sprake is van een wisselwerking. dien is het belangrijk om te zien welke functie symptomen hebben voor het kunnen functioneren van anderen in de omgeving. Zo geldt ten aanzien van het hierboven geciteerde voorbeeld van Brinkman dat de therapeut toch aanmerkelijk steviger zou staan in de opzet van zijn behandelingsplan wanneer hij ook enig zicht zou hebben gehad op kwesties als: – zijn man en vrouw het eens over de opvoeding? – wordt het gedrag van het jongetje versterkt door een manier van reageren van één der ouders of door de andere kinderen? – hoe zijn de affectieve verhoudingen in het gezin? – is de plaats van het aangemelde jongetje wat dat betreft anders dan van de andere kinderen? – hoe is de verhouding tussen man en vrouw?
226 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 – heeft het gedrag van het jongetje een functie in die zin, dat het de aandacht afleidt van andere problemen? Dit zijn maar een paar – als voorbeeld dienende – vragen waarover men ongetwijfeld meer informatie zou krijgen in gezinsgesprekken dan in gesprekken met één der gezinsleden, die over de anderen vertelt zonder dat deze erbij zijn. In de zes voorbeelden in de volgende paragraaf zal de tieve waarde van gezinsgesprekken verder geïllustreerd worden. Bovendien zal dan ook ingegaan worden op andere implicaties van het involveren van gezinsleden: bijvoorbeeld de hulp die leden kunnen geven bij de behandeling van andere gezinsleden. 4. De voorbeelden Van elk der gevalsbeschrijvingen worden in het kort enkele teristieken gegeven. Daaraan wordt een wat uitgebreidere ving gekoppeld en een discussie over de vraag wat een puur duele behandeling naar alle waarschijnlijkheid zou hebben ingehouden. 4.r. Het gezin Postma Mevrouw Postma belt de therapeut op. Het gaat om haar man. Volgens haar stelt hij zich volledig buiten het gezin op en is sief en apatisch. Haar oudste zoon heeft al met de schooldecaan gepraat. Deze had haar gesuggereerd de therapeut te bellen. mand in het gezin had van tevoren een psychiatrische of therapeutische behandeling ondergaan. Er zijn vier kinderen in leeftijd variërend van twaalf tot achttien jaar. De man is werkzaam als technisch tekenaar. Zijn echtgenote werkt part-time in een modezaak. Er zijn drie taxatiezittingen. De eerste twee met het volledige gezin, de derde met de ouders alleen. In die zittingen komt naar voren dat de man erg weinig zelfvertrouwen heeft. Hij reageert angstig op alles wat hem gevraagd wordt. Hij geeft de gezinsleden voortdurend gelijk in alle kritiek die ze op hem hebben. Zij vinden dat hij actiever moet zijn en meer moet praten, maar hoewel hij het met hen eens is, brengt hij het niet op. Een functionele analyse brengt ook het belang van het verleden aan bod. Een slechte houding met zijn vader, die hem wel domineerde, maar nauwelijks heeft beloond en gestimuleerd, heeft weinig bijgedragen aan een positief zelfbeeld. De sociale angst en subassertiviteit worden boven-
Waarom individuele gedragstherapie? 227 dien versterkt door de interactie met zijn vrouw en het gezin. Mevrouw Postma is een ‘stevige’ vrouw met een aantal wensen die zij omzet in paradoxale eisen ten aanzien van haar man: hij moet meer zichzelf zijn, meer dingen willen, krachtiger zijn, etc. Juist doordat meneer Postma vindt dat zij en de kinderen gelijk hebben, is hij zich er niet van bewust dat hij voor onmogelijke paradoxen geplaatst staat, die hem steeds angstiger en onzekerder maken. De daaruit voortkomende aarzelende houding lokt op zich weer kritische reacties uit van de gezinsleden, die tegenover hem een gesloten front vormen. De behandeling speelt zich af op verschillende niveaus. Het gezin Postma Aanmelder: mevrouw via schooldecaan Aangemelde patiënt: man (50 j.) Klachten: depressie, apathie, buiten het gezin Therapeutische geschiedenis: geen Samenstelling gezin: man, vrouw, 4 kinderen (12-18 jr.) Sociale klasse: middel Drie taxatiezittingen: tweemaal gezin, éénmaal ouders alleen Functionele analyse en taxatie: – subassertiviteit man, terug te voeren op jeugdervaringen – versterkt door interactie met vrouw – versterkt door structuur van het gezin Behandelingsduur: 13 maanden, 16 zittingen – 4 zittingen met het gehele gezin – 12 zittingen met het echtpaar Niveaus en aard van behandeling: structuur binnen het gezin verhouding man/vrouw – congruente interventies – paradoxale interventies – individueel (vrouw er wel bij) verwerking verleden – oefenen assertiviteit I. Structureel binnen het gezin Het lijkt al vrij snel duidelijk dat het weinig zin heeft om de man te confronteren met zijn zwakke houding. Dat zou hem lijk alleen maar verder in de put helpen en tot een nog negatiever zelfbeeld leiden. Daarom wordt besloten om het circulaire proces in eerste instantie bij de vrouw aan te pakken. De therapeut probeert
228 Dth 3 jaargang 1 augustus 198 1 haar duidelijk te maken waarom haar manier van omgaan met haar man niet het beoogde effect heeft; dat zij beter wensen kan uiten dan beschuldigende vragen stellen; dat zij ook beter naar haar man zou kunnen luisteren. Deze confrontaties worden overigens wel in steun en begrip voor haar positie ingebed. Voorts lukt het al in de eerste zitting om de man een afspraak te laten maken met één van zijn kinderen om – Yoor het eerst sinds jaren – samen naar de film te gaan. Dit feit, dat door iedereen als uniek wordt stempeld, doorbreekt al een beetje de mythe dat meneer Postma niks zou willen en niets doet. De kinderen zien dat vader best wel wil en merken dat het nog leuk is ook om met hem op stap te gaan. De oude structuur wordt verder doorbroken doordat de kinderen zien dat het wel goed zou zijn als óók moeder in bepaalde gewoontes verandering zou aanbrengen. 2. Het interactiepatroon tussen de echtgenoten In latere zittingen wordt rechtstreeks aandacht gegeven aan de manier waarop meneer en mevrouw Postma elkaar in hun specifieke eigenaardigheden versterken. Er is sprake van een wisselwerking: de man is bang voor zijn vrouw, die veel scherper van de tongriem is gesneden. Zij vindt hem maar een stuntelaar en laat dat ook steeds blijken. Het irriteert haar. Juist omdat hij zo bang is voor haar probeert hij steeds zijn best te doen om alles goed te zeggen en begint dan juist te stuntelen. Er is dus sprake van anticipatie-angst. Dit patroon wordt in eerste instantie doorbroken door een doxale benadering (vgl. Van Dijck, I977; Van Dijck, I980). De man wordt gevraagd om gedurende een bepaalde periode extra te stuntelen terwijl de vrouw extra kritisch zal zijn. Beiden zullen daardoor in de gelegenheid zijn om meer bewust greep op het patroon en hun eigen aandeel daarin te krijgen. Een aantal weken met deze opdracht is genoeg om het patroon te doorbreken. Meneer Postma ervaart dat hij – als hij bewust wil stuntelen – juist niet zo erg meer stuntelt. Mevrouw Postma is het aan de andere kant steeds moeilijker gaan vinden om zich kritisch op te stellen. De paradoxale behandeling is één kant van deze behandeling. Daarnaast zijn er congruente ‘leeropdrachten’ (vgl. Lange, I 97 2; Van Dijck, e.a., I980). Zo wordt de man gevraagd om alvorens hij iets belooft te doen, twee minuten stilte in acht te nemen teneinde na te denken of hij het echt wel wil. Deze opdracht is toegesneden op de gewoonte van de man liever iets toe te zeggen (en het dan later te vergeten) dan ervoor uit te komen dat hij het er niet mee eens is. Met de vrouw wordt besproken hoe zij wensen ten opzichte van haar man op een andere – minder dwingende, eisende, straffende –
Waarom individuele gedragstherapie? 229 manier kan uiten. Met behulp van opdrachten wordt dit thuis geoefend. 3. Individueel Naast de behandeling op het niveau van de structuur in het gezin en de interacties tussen de gezinsleden wordt ook gewerkt op individueel niveau. Zo hebben de leeropdrachten met betrekking tot de subassertiviteit van meneer Postma niet alleen interactionele maar ook individuele effecten. Dit geldt ook voor de steun die de therapeut aan meneer Postma geeft, die zijn zelfvertrouwen groot. Nog duidelijker wordt de individuele component wanneer een aantal zittingen bijna geheel gewijd worden aan het verleden van meneer Postma; een remmend frustrerend verleden met zijn koude overmatig kritische vader en de wat zwakke moeder. Door deze gesprekken, door het schrijven van brieven aan de (overleden) vader en door een afscheidsritueel (vgl. Van der Hart, r 978; Lange & van der Hart, 1979) slaagt meneer Postma erin om de remmende invloed van dit deel van zijn verleden, dat zo heeft bijgedragen aan zijn geringe zelfvertrouwen, te beperken. In totaal waren er zestien therapiezittingen en twee ‘follow-ups’. In de eerste twee zittingen waren alle gezinsleden aanwezig. Daarna werden de meeste gesprekken gehouden met man en vrouw. Dat gold ook voor de zittingen waarin overwegend het verleden van de man aan bod kwam. De vrouw stemde erin toe om mee te komen. Dit had o.m. de volgende voordelen: – de vrouw kreeg meer inzicht in de achtergronden van het functioneren van haar man, waardoor haar begrip voor hem groter werd en zij zich meer inzette om zelf ook te veranderen; – de vrouw bleef op de hoogte van alle aspecten van de handeling; – de vrouw kon suggesties geven, die nuttig waren voor haar man; – tijdens deze zittingen konden ook kleine andere – nele – kwesties aan bod komen. Het resultaat van de behandeling was positief. Meneer Postma is ’teruggekeerd in het gezin’. Hij is ‘steviger’ geworden, heeft meer zelfvertrouwen, komt beter voor zichzelf op – zowel binnen als buiten het gezin. Hij neemt meer deel aan activiteiten en praat der stuntelig. In de periode tussen therapie en follow-up was er weinig terugval, waarschijnlijk doordat er ook in de structuur en interactiepatronen binnen het gezin veel is veranderd: mevrouw ‘zit er niet meer zo bovenop’, gedraagt zich positiever jegens haar
230 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 man en er is geen front meer van moeder met kinderen. Het is onduidelijk hoe een individuele behandeling er bij meneer Postma zou hebben moeten uitzien. Het verleden was allicht ter sprake gekomen, evenals zijn subassertiviteit. Hij had opdrachten daarvoor meegekregen, maar die zouden thuis in een muur van onbegrip en verzet zijn opgevangen. De man zou misschien in een nog groter conflict zijn gekomen doordat hij tussen de therapeut en het gezinsfront zou zijn beland. 4.2. Glenda Wilson Glenda is dertig jaar. Zij heeft als kamermeisje in een hotel gewerkt, maar is al twee jaar arbeidsongeschikt vanwege haar handelingen. Bij het eerste – telefonische – contact blijkt dat zij de afgelopen jaren een vriend heeft gehad met wie zij heeft gewoond, maar die enkele maanden geleden is vertrokken omdat ‘hij er niet meer tegen kon’ (dwz. tegen de dwanghandelingen). Zij heeft nog wel contact met hem en er is ook sprake van dat hij bij haar terugkomt als zij is genezen. Besloten wordt om de vriend (Paul) bij het taxatiegesprek uit te nodigen. Tijdens dat gesprek blijkt dat de dwanghandelingen beïnvloed zijn door de verhouding tussen Glenda en Paul. Ze zijn begonnen op het moment dat Glenda voor het eerst met Paul samenwoonde, tijdens een zes weken durende vakantie. Zij voelde zich door hem steeds kritisch bekeken, wat spanning bij haar induceerde. Vanaf die tijd is zij het grootste deel van de dag bezig met het rechtzetten, controleren en schoonmaken van spullen in huis. Verder wordt uit het gesprek duidelijk dat zij nu sterk gespannen is door haar heid over de verhouding met Paul. Zij is steeds van hem blijven houden en blijven hopen dat hij inderdaad terugkomt. Hij is daar onduidelijk over. In de afgelopen maanden heeft hij haar op matige tijden opgezocht, vooral als hij er zelf behoefte aan had. Als de therapeut deze onzekerheid moeilijk voor haar noemt, klaart haar gezicht op en begint zij met enige animo te vertellen over haar problemen. Uit het taxatiegesprek blijkt verder dat Glenda zich niet al te veel illusies over Paul moet maken. Hoewel hij van goede wil is wordt het allengs duidelijker dat de gevoelens niet meer zo diep zijn.
Waarom individuele gedragstherapie? :1.31 Glenda Wilson Aanmelder: cliënte zelf Klacht: dwanghandelingen, sinds twee jaar Therapeutische geschiedenis: 1 1 /2 jaar gesprekstherapie Sociale klasse: laag Taxatiegesprek: met ex-vriend Functionele analyse en taxatie: – spanning door angst voor kritiek vriend – klachten worden versterkt door onzekerheid over relatie met (ex)- vriend Behandelingsduur: nog niet beëindigd Niveaus van behandeling: – individueel – afscheid vriend – programma van respons preventie – uitbreiding andere activiteiten In tegenstelling tot de hiervoor beschreven behandeling speelt de therapie met Glenda zich dan ook verder op individueel niveau af. De eerste stap daarin is het ‘afscheid’ van Paul. Het steeds op hem wachten lijkt geen gezonde zaak en in onderling overleg wordt afgesproken dat zij elkaar minimaal drie maanden niet zullen zien. Daarna wordt een programma van responspreventie (vgl. Foa, en Steketee, 1977; Hoogduin, r98rb) voorgesteld, dat aanvankelijk begeleid wordt door zittingen met een frequentie van tweemaal per week. Later zullen de zittingen minder snel achter elkaar den gehouden. Zij krijgt o.a. de opdracht om gedurende een paar uur per dag op vastgestelde tijden in een vaste ruimte, de angstige dwanggedachten op te roepen, te versterken zonder de serende rituelen uit te voeren. Daarnaast wordt regelmatig ken wat voor nieuwe activiteiten zij kan ondernemen (vgl. duin, r98ra). Daar de behandeling nog niet is beëindigd is er nog geen definitief uitsluitsel over het resultaat te geven. Wel kunnen we ons alvast afvragen hoe een principieel individuele benadering er uitgezien zou hebben. Die had tot een gelijksoortige behandeling kunnen leiden met responspreventie als voornaamste interventie. Misschien had de principieel individuele gedragstherapeut ook wel seerd om de verhouding met Paul in de ijskast te zetten. Maar dat zou dan op minder goede gronden zijn gebeurd. Hij had de vriend niet gezien, diens gevoelens niet gepeild. Het risico dat de inge-
232 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 slagen weg een verkeerde was, zou groter zijn geweest dan nu het geval was. Bovendien zou de vriend niet bij de overeenkomst zijn betrokken, waardoor er misschien weerstanden bij deze hadden kunnen worden opgewekt. Misschien zou de vriend zich wel gesloten gevoeld hebben en had hij geprobeerd de therapie te saboteren, terwijl Paul er in de hier beschreven aanpak volledig achterstond. 4.3. Het gezin Koehorst 2 Het gezin wordt aangemeld via een collega. Mevrouw Koehorst (39) is de aangemelde patiënte. Al meer dan tien jaar heeft zij last van straatvrees. Vanwege deze klacht heeft zij nu een w AO-uitkering. Daarvoor werkte zij als verkoopster in een winkel. Haar man is Het gezin Koehorst Aanmelder: verwijzende collega Aangemelde patiënt: mevrouw Koehorst (39 jaar) Klacht: straatfobie, ong. I o jaar Therapeutische geschiedenis: r jaar individuele gedragstherapie Samenstelling gezin: man, vrouw en twee kinderen (rond 10 jaar) Sociale klasse: laag Twee taxatiegesprekken: gehele gezin, ouders alléén Functionele analyse en taxatie: hyperventilatie -+ acute aanleiding fobie + spanningen door: – subassertiviteit (vooral jegens haar man) – functie van klacht in relatie met echtgenoot Behandelingsduur tot nog toe: ongeveer een jaar; r8 zittingen; -3 met het hele gezin – r 5 met meneer en mevrouw Niveaus en aard van behandeling: – individueel – hyperventilatie provocatie – tijdens de zitting – oefening thuis – oefening op straat – interactioneel – subassertiviteit vrouw -+ man – bespreking van de functie van de fobie – communicatieve vaardigheden
Waarom individuele gedragstherapie? 2 33 automonteur. Zij heeft een jaar individuele gedragstherapie achter de rug, zonder veel succes. Het paar heeft twee kinderen in de lagere-schoolleeftijd. Er zijn twee taxatiegesprekken, één met het hele gezin en één met de ouders alleen. Uit die twee gesprekken blijkt globaal het volgende. Bij de vrouw is duidelijk sprake van perventilatie. Haar fobie is indertijd ook begonnen na een forse hyperventilatie-aanval. Maar hyperventilatie staat meestal niet alleen en zo is het ook bij haar. Zowel de hyperventilatie als de fobie hebben te maken met spanningen die zij ervaart in de gang met haar man. Hoewel haar man positief bij de behandeling betrokken wil zijn en ook constructief met haar probeert om te gaan, vindt zij het toch moeilijk om adequaat voor zichzelf op te komen. Hij praat beter en zij komt niet zo erg aan haar trekken. Als haar onmacht haar teveel wordt vervalt zij in ‘paniekaanvallen’ en huilbuien. Bovendien heeft haar fobie een directe functie in het huwelijk. Haar man is ongeveer tien jaar ouder en nogal jaloers ten opzichte van zijn – aantrekkelijke – vrouw. Hij is altijd bang weest dat zij relaties met andere mannen zou aanknopen. Misschien is dat wel versterkt door subtiele signalen van de vrouw in die richting. De behandeling speelt zich weer op verschillende niveaus af: I. Individueel Het heeft weinig zin om een fobie aan te pakken zolang er sprake is van het circulaire proces: angst voor hyperventilatie -+ spanning bij de gedachte aan de straat op gaan-+ nieuwe aanvallen -+ angst voor straat en hyperventilatie, etc. Dit proces kan doorbroken worden door de anticipatieangst te laten verdwijnen (Van Dijck, r977) en de controle over de ademhaling te vergroten. Al in de eerste taxatiezitting geeft de therapeut daarover uitleg en kondigt een daarvoor geschikte methode aan. Tijdens de eerste lingszittingen wordt dan ook voornamelijk aan het hyperventileren gewerkt. Eerst wordt tijdens de zitting een aanval geprovoceerd, en weer gecoupeerd. Vervolgens wordt dezelfde procedure door mevrouw Koehorst en haar man thuis herhaald (vgl. Hoogduin, r 977). Tenslotte gebeurt dit buiten op straat. Het provoceren en couperen van een aanval in de gevreesde situatie zelf is een nog niet beschreven variant, die in veel gevallen een belangrijke stap blijkt te zijn bij het definitief overwinnen van een fobie. Nadat een patiënt door thuis dagelijks aanvallen bewust op te roepen en te couperen ervaart dat de angst voor de angst afneemt en de controle toeneemt, krijgt hij de doxaal getinte opdracht om de straat op te gaan en daar een aan-
2 34 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 val te krijgen. Deze opdracht wordt gemotiveerd door te wijzen op de noodzaak om ook op de gevreesde plek te oef enen en daar te ervaren dat hij met plastic zak of een stukje tuinslang de aanval kan couperen. In de meeste gevallen werkt deze opdracht zoals de meeste paradoxale opdrachten bij anticipatieangst: de cirkel van angst voor de angst wordt doorbroken zodat er, al doet de patiënt zijn best, geen aanval optreedt. Maar al zou de patiënt de aanval wel krijgen dan is er nog geen man overboord omdat hij dan daad de gelegenheid krijgt te ervaren dat hij ook op de angstvolle plek met bescheiden middelen succesvol kan ingrijpen. Mevrouw Koehorst krijgt geen aanval. Daarna wordt er nog verder aan het hyperventileren gewerkt door haar te leren meer met de buik-te ademen Behalve aan het hyperventileren wordt er ook individuele dacht geschonken aan het verleden van mevrouw Koehorst. Daarbij komen echter geen bijzonderheden aan het licht. 2. Interactiepatroon tussen de echtgenoten Na de eerste drie zittingen wordt parallel aan de individuele blematiek aandacht gegeven aan de subassertiviteit van mevrouw Koehorst ten opzichte van haar man. Door middel van ‘monitoring’, en signalen geven wordt het mogelijk om wederzijdse irritaties sneller op te sporen en ongedaan te maken (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par. 5.10). In gedragsherhalingen worden de destructieve uitingsvormen van mevrouw zichtbaar. Met behulp van modeling en gedragsoefening slaagt zij erin om daar ring in aan te brengen. Ook de tot nog toe onuitgesproken angst van de man voor mogelijke seksuele contacten van zijn vrouw met een ander wordt besproken, waardoor veel van de bedreiging dwijnt. De therapie is in de afsluitfase. De fobische klachten zijn volledig verdwenen. Mevrouw gaat alleen op straat, doet boodschappen, begeeft zich naar sportactiviteiten, etc. Man en vrouw zijn beiden blij met de ingrijpende veranderingen in hun verhouding. Een mistische prognose over het voortduren van de verbeteringen is dan ook niet helemaal uit de lucht gegrepen. Dan komen we nu weer toe aan de vraag hoe een individuele therapie er uitgezien zou hebben. Die is er inderdaad geweest, bij vooral systematische desensitisatie is geprobeerd. Het gehele programma van hyperventilatieprovocatie was bij een volledig dividuele aanpak natuurlijk ook mogelijk geweest. Maar wanneer men man en kinderen niet heeft gezien, heeft men ook minder lijk zicht op de spanningsvolle positie waarin de vrouw zich in het
Waarom individuele gedragstherapie? 2 3 5 gezin had gemanoeuvreerd. Door daaraan niets te doen zou een individueel programma kunnen mislukken. Nog erger was het weest als een individuele therapeut uit de klagerige woorden van de vrouw had opgemaakt – en die kans was niet gering geweest – dat zij getrouwd was met een harteloze egoïst. Hij zou niet hebben gezien dat de man in feite zeer positief, welwillend en constructief op zijn vrouw reageerde. Hij zou niet hebben gezien dat er sprake was van een affectief goede verhouding tussen deze mensen. Hij zou misschien in de valkuil zijn gestapt om de vrouw op te jutten tegen de man waardoor hun verhouding zou zijn verslechterd, en de spanningen zijn vergroot. De individuele therapeut had schijnlijk ook niet geweten dat de fobie nog een functie had voor het prettig functioneren van de man. In ieder geval was dat niet zamenlijk besproken. In plaats van de steun die mevrouw nû van haar man heeft gekregen had zij wel eens tegenwerking van haar man kunnen ondervinden doordat het verminderen van haar klachten hem angst had ingeboezemd. Ook was de kans groot weest dat de vrouw zich veel afhankelijker van de therapeut was blijven opstellen dan nu het geval is geweest. Met een individuele benadering zou men, kortom, relevante informatie hebben gemist. Bovendien waren er in de gevolgde benadering meer en rijkere mogelijkheden om te interveniëren. 4-4- Maarten Verschoor Maarten Verschoor meldt zichzelf aan wegens depressieve buien en twijfel over een scheiding die hij, enkele jaren geleden, achter de rug heeft. Hij is advocaat, 41 jaar oud. Hij heeft nooit eerder psychotherapeutische hulp gehad. Momenteel woont hij samen met een vriendin. Bij de (telefonische) aanmelding wordt besloten dat de vriendin (Hilde) mee zal komen voor het eerste gesprek. De klachten, die ogenschijnlijk geheel uit zijn individuele problematiek voortkomen, kunnen toch invloed hebben op hun verhouding. Bovendien is het van belang om met Hilde erbij te bespreken in hoeverre een therapie met betrekking tot de gevoelens van Maarten jegens zijn ex-echtgenote voor haar bedreigend is. In het eerste gesprek blijkt Maarten een zeer goedwillende maar onzekere man te zijn met een nogal afhankelijke opstelling jegens zijn ouders en ex-echtgenote, die hem veel veiligheid boden. Daarbij maakt hij voortdurend gelijkingen met de situaties van anderen, die positiever zouden zijn dan de zijne. Hij gaat dan twijfelen aan de waarde van Hilde, aan het belang van zijn werk en krijgt depressieve buien. Die duren
236 Dth 3 jaargang l augustus 1981 Ml!larten Verschoor Aanmelder: de cliënt zelf (41 jaar oud) Klachten: depressieve buien; twijfels over echtscheiding Therapeutische geschiedenis: geen Sociale klasse: hoog Leefsituatie: samenwonend met vriendin; gescheiden van vrouw en kind Eén taxatiegesprek met vriendin erbij Functionele analyse en taxatie: onzekere man afhankelijke opstelling jegens ouders én ex-echtgenote; voortdurend vergelijkingen met anderen versterking neiging tot depressie Behandelingsduur: l l maanden; 9 zittingen – 8 zittingen met vriendin erbij – l individuele zitting Niveaus en aard van behandeling: – individueel: – monitoring + overdrijven depressieve schommelingen – monitoring + overdrijven vergelijkingen afscheid van ex-vrouw (via ritueel) – relationeel: het bespreken van sommige aspecten van de verhouding. meestal niet lang (enkele uren, een dag of soms enkele dagen), maar er zijn regelmatig sterke schommelingen in zijn stemming. Hilde is een lieve vrouw en een goede partner voor hem. Meestal is hij zeer tevreden over de verhouding. Het is duidelijk dat er wederzijds sprake is van veel positieve gevoelens. De problemen worden – naar het schijnt terecht – gelokaliseerd in de persoon van Maarten en niet in de verhouding met Hilde. Hoewel haar wezigheid bij de verdere behandeling misschien niet nodig is, wordt toch voorgesteld dat Hilde – voorzover mogelijk- bij de ken aanwezig zal zijn. Mochten er voor haar bedreigende lingen zijn in het therapieproces dan zal er meteen over gesproken kunnen worden. Bovendien kan zij ook een hulp zijn door matie te geven over aspecten van hun verhouding, door suggesties te geven voor interventies en door mee te werken aan opdrachten. Beiden zijn verheugd over dit voorstel. De behandeling speelt zich voornamelijk op individueel niveau af. Zo wordt aan Maarten bijvoorbeeld gevraagd om gedurende enkele weken zichzelf op elk uur van de dag een cijfer te geven voor zijn stemming op dat moment. Hij schaft zich daarvoor een wekkertje’ aan. Als de stemming beneden het door hem gekozen dieptepunt ‘5’ komt zal hij zich 10 minuten terugtrekken en op-
Waarom individuele gedragstherapie? 237 schrijven waardoor de negatieve stemming op dat moment wordt veroorzaakt. Afgesproken wordt bovendien dat hij de gegevens die hij op deze manier over zijn stemmingswisselingen verzamelt zal vastleggen in grafieken, op millimeterpapier. Dit ‘monitoren’ en ‘bewustworden’ heeft op zich al positieve veranderingen tot volg. Dieptepunten komen minder vaak voor en zijn stemming laat een stijgende lijn zien die op een gegeven moment stabiliseert en verder behouden blijft. Het ‘vergelijken’ wordt aangepakt met een opdracht tot drijven: iedere keer wanneer hij zichzelf erop betrapt, dat hij weer een bepaald aspect van zijn situatie in negatieve zin aan het gelijken is met een situatie waarin een collega, vriend of wie dan ook zich bevindt, zal hij zich terugtrekken. Hij zal dan tot in het extreme doordenken hoe zijn situatie zou zijn als hij helemaal in de schoenen van die ander zou staan; als hij bijvoorbeeld getrouwd zou zijn met de vrouw van die ander of diens werk zou hebben. Eveneens op individueel niveau bevinden zich de analyses met betrekking tot zijn onzekerheid en zijn voelens ten opzichte van zijn ex-vrouw. Dit resulteert uiteindelijk in het schrijven van enkele brieven aan zijn vroegere echtgenote en een afscheidsritueel (vgl. Van der Hart, I 978 ), waarin het anderde zelfbeeld en de nieuwe opstelling op symbolische wijze door hem tot uitdrukking wordt gebracht. Hoewel de behandeling dus voornamelijk een individueel ter had waren er ook momenten dat de verhouding met Hilde – impliciet of expliciet – aan de orde kwam. Bijvoorbeeld door te bespreken wat de gevolgen van zijn twijfels over de scheiding voor Hilde’s houding waren; of in een gedragsherhaling van een situatie waarin hij zich extreem aarzelend en afhankelijk tegenover Hilde opstelde. De therapie heeft ongeveer negen maanden geduurd. Inmiddels heeft een eerste follow-up gesprek plaatsgevonden. Maarten porteert nog steeds een meer stabiele, en positievere stemming. Het vergelijken is afgelopen. Hij heeft geen twijfels meer over de scheiding en beiden vinden dat hun verhouding aan diepte en ‘gemak’ heeft gewonnen. Wat zou een puur individuele behandeling hier opgeleverd hebben? Misschien had een individuele gedragstherapie met monitoring, overdrijving (symptoomvoorschrijving) en afscheid van zijn ega tot vergelijkbare resultaten hebben geleid. Misschien zouden de individuele veranderingen ook positief hebben doorgewerkt op de verhouding. Maar, de individuele therapeut zou daarover niet
2 3 8 Dth 3 jaargang r augustus r 98 r zoveel zekerheid hebben gehad. Hij zou minder gemakkelijk ben kunnen bijsturen wanneer bijvoorbeeld Hilde in verzet was gekomen. Hij zou ook niet hebben geweten of de verhouding met Hilde niet extra veel spanning gaf aan Maarten; of zij niet een destructieve invloed op hem had; of zij de klachten niet tigde. De individuele therapeut zou dus, wederom, potentieel relevante informatie hebben gemist. Daar staat tegenover dat de participatie van Hilde geen enkel nadeel had. Van keer tot keer kon besproken worden of er misschien één of meer zittingen zouden zijn waarin Hilde niet zou meekomen. Bijvoorbeeld op verzoek van Maarten, teneinde vrijuit over zijn twijfels te kunnen praten, maar ook op grond van wat meer ’triviale’ praktische gronden. 4. 5. Marjolein Broers Marjolein Broers meldt zichzelf aan voor verschillende klachten: al vele jaren voelt zij zich extreem gespannen, en daarbij heeft zij sinds enkele jaren last van straatvrees en relatieproblemen. Zij is scheiden en woont nu samen met een vriend en haar eigen twee kinderen van tien en dertien jaar. Vroeger heeft ze als verpleegster gewerkt, maar de laatste twee jaar is zij in de w A o. Haar vriend (Robert) is onlangs begonnen met een universitaire studie lands. Zij heeft enkele jaren gesprekstherapie achter de rug. Met de therapeut had zij goed contact en zij heeft hem ook als steun varen, maar de gesprekken hebben haar niet van haar klachten afgeholpen. Bij de telefonische aanmelding vertelt zij dat zij nu in eerste instantie wegens de verslechterende verhouding met haar vriend belt. Haar kinderen weten niets van die problemen. Om deze reden wordt besloten hen niet voor het taxatiegesprek uit te nodigen. Tijdens dat gesprek blijkt dat Marjolein een spontane, lieve vrouw is die echter zeer onzeker door het leven gaat en extreem veel behoefte aan bevestiging heeft. Zij heeft een veeleisende, dominerende moeder, die haar veel heeft bekritiseerd terwijl haar twee zusters veelal bewondering oogstten en het ook maatschappelijk verder hebben geschopt. Aan haar jeugd heeft zij weinig vertrouwen overgehouden. De situatie met haar vriend versterkt haar spanning. Deze is voor beiden moeilijk en nogal paradoxaal. Doordat zîj steeds om warmte, affectie en bevestiging aan hem vraagt, vindt hij – een toch al wat kille man – het steeds moeilijker om dat te geven. Daardoor raakt zij nog meer gespannen, verliest nog meer zelfvertrouwen en krijgt nog meer behoefte aan tiging, etc.
Waarom individuele gedragstherapie? 2 39 Marjolein Broers Aanmelder: cliënte zelf (35 jaar) Klachten: gespannen (vele jaren); straatfobie (2 jaar arbeidsongeschikt); relatieproblemen. Therapeutische geschiedenis: enkele jaren gesprekstherapie Sociale klasse: middel Gezinssituatie: gescheiden, samenwonend met vriend en haar l kinderen Twee taxatiegesprekken: met vriend Functionele analyse en taxatie: – onzekere vrouw met extreem veel behoefte aan bevestiging (eisende dominerende moeder + succesvolle zusters) – stressvol patroon met (kille) vriend: vragen om bevestiging-+ heeft juist weinig bevestiging tot gevolg – hyperventilatie Behandelingsduur: ruim twee jaar; 22 zittingen – 13 zittingen met vriend – 9 individuele zittingen Niveaus en aard van de behandeling: – individueel – hyperventilatieprovocatie:-+ tijdens de zitting -+thuis -+ gevreesde plek + ademhalingsoefeningen – verleden met moeder: schrijven en gesprek – assertiviteit, zelfvertrouwen: steun, zelfverbalisaties – relationeel: analyse van de verhouding + scheiding Evenals bij mevrouw Koehorst blijkt de straatfobie ‘getriggerd’ te worden door hyperventilatie-aanvallen. De niveaus van ling waren verschillend en liepen voor een deel parallel: r. Relationeel In het begin worden de mogelijkheden onderzocht om tot een der gespannen en meer bevredigende verhouding te komen. tracht wordt om het paradoxale patroon te doorbreken met een paradoxale opdracht: zij moet expres veel vragen om bevestiging, hij moet haar afwijzen, zodat zij kan oefenen met het accepteren van afwijzingen teneinde haar onafhankelijkheid van het oordeel van anderen te vergroten In het begin lijkt dit positief te werken, maar uiteindelijk levert het niets op. Het wordt steeds duidelijker dat Robert weinig voor de behandeling voelt en ook niet veel behoefte heeft om zich voor verbetering van de verhouding met zijn
240 Dth 3 jaargang 1 augustus 198 1 vriendin in te spannen. Dat blijkt ook uit het niet nakomen van gemaakte huiswerkafspraken ten aanzien van bijvoorbeeld toring en gedragscontracten. De relationele kant van de behandeling eindigt tenslotte via een door Marjolein voorgestelde proefscheiding, begeleid door de therapeut, in een definitief uit elkaar gaan. 2. Individueel In het begin van de behandeling, waarin ook de relatieproblemen centraal staan, worden de individuele hyperventilatieklachten gepakt op een gelijksoortige manier als bij mevrouw Koehorst: provocaties tijdens de zittingen en thuis, alsook oefeningen. Later, na de scheiding, wanneer Marjolein op allerlei fronten beter functioneert, worden provocaties op straat volen. In haar geval is dat in de auto, waarbij zij een stukje slang heeft om een mogelijke aanval – die overigens niet meer is getreden – te couperen. Al tijdens de relatietherapie wordt ook aandacht gegeven aan de verhouding met haar moeder en wordt zij gestimuleerd brieven aan haar familieleden te schrijven en tot een gesprek met haar moeder te komen (vgl. Bowen, 1978). Belangrijk is daarna het rechtstreeks versterken van haar zelfvertrouwen, door acceptatie, steun, tieve herformulering en door het toepassen van positieve balisaties (vgl. Meichenbaum, 1974). Dit deel van de behandeling vindt voornamelijk plaats in individuele sessies, na de scheiding. De behandeling neemt – de follow-upgesprekken niet rekend – 22 zittingen in beslag, verspreid over ruim twee jaar, en mag succesvol genoemd worden. De fobie is volledig overwonnen. Zij werkt weer (part-time) en vindt zichzelf op alle fronten goed functioneren. Dan moeten we ons weer de vraag stellen over de mogelijkheden van individuele therapie. Evenals bij Glenda Wilson en bij Maarten Verschoor geldt, dat een op het individu gerichte therapeut schien op diverse fronten tot gelijksoortige interventies zou zijn gekomen als nu is gebeurd: behandelen van hyperventilatie, werken van verleden, het geven van steun en het aanzetten tot tieve zelfverbalisaties. Misschien zou het bij een individuele therapie ook wel op een scheiding met de vriend zijn uitgedraaid. Aangezien de therapeut niet had gezien hoe destructief het patroon tussen hen beiden was en ook niet de mogelijkheden had geëxploreerd om daar iets aan te doen, zou hij toch wel onzeker zijn geweest over de wenselijkheid van een dergelijke beslissing. Te vaak hebben indi-
Waarom individuele gedragstherapie? 24 r viduele therapieën nodeloze verwijderingen tussen partners tot gevolg die tot gevaarlijke crises kunnen leiden. Het omgekeerde had ook kunnen gebeuren; dat de individuele therapeut had probeerd om Marjolein te helpen veranderen terwijl zij bleef leven in een context die haar voortdurend terugdrukte in haar zwakke rol en haar elk zelfvertrouwen ontnam. Ook hier zien we weer het voordeel van de extra informatie die meer gevarieerde interventies en meer verantwoorde beslissingen mogelijk maakt. 4.6. Het gezin Meijer Mevrouw Meijer meldt het gezin aan. Het gaat om haar zoon Simon van veertien jaar, die onhandelbaar zou zijn. Hij is al twee jaar in behandeling geweest bij een polikliniek voor kinderen. Daar heeft men hem en het gezin doorgestuurd. Behalve de ouders en Simon is er nog een jonger broertje van tien jaar. Vader werkt als zijnbediende en moeder werkt halve dagen bij de administratie van een groot bedrijf. Tijdens de taxatiezitting wordt duidelijk dat moeder in het gezin de baas is. Haar man is lichamelijk niet sterk, klein van postuur en stelt zich jegens zijn vrouw nogal zwak op. Van Simon – een kop groter en goed meekomend op de Havo – kan hij echter weinig hebben. Er is een duidelijke machtsstrijd tussen deze twee, waarbij opvallend is dat de vader niet zozeer als vader (pedagogisch) functioneert, maar als een gelijke die probeert te winnen in sies, conflicten, etc. Dit resulteert in escalaties, waarin vader – steund door moeder-zijn toevlucht neemt tot strenge straffen, terwijl Simon in zijn isolement tot agressieve uitbarstingen – den, deuren intrappen, e.d. – komt. Het is duidelijk dat de lijke kant van de conflicten nauwelijks van belang is, terwijl de relationele kant (wie krijgt er gelijk, wie doet wat de ander zegt) leidt tot ongewenste omgangsvormen. Hoewel moeder ook vindt dat haar man wel eens te ver gaat staat zij toch goeddeels aan zijn kant, want – zo betoogt het echtpaar – over de basisprincipes van de opvoeding bestaat tussen hen geen verschil van mening. Hoewel een dergelijke eensgezindheid meestal constructief is, is het in dit gezin negatief, vooral omdat in de gedachtengang van de ouders praktisch geen ruimte is voor groei naar volwassenheid en eigen verantwoordelijkheid, terwijl Simon daaraan juist zo sterk behoefte heeft. Er is, kortom, niet zozeer sprake van een moeilijke jongen, maar meer van een gezin met ouders die moeite hebben de stap te nemen naar een volgende levensfase, waarin van hen een ander
242 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 soort oudergedrag gevraagd wordt dan zij gewend waren. Deze visie leidt tot de volgende niveaus van behandeling: I. Structureel Door hen te prijzen om hun zorgzaamheid en door begrip te tonen voor hun moeilijkheden slaagt de therapeut erin om ook begrip te krijgen voor zijn visie op hun problemen en kan de structuur in het gezin veranderen. Doordat bovendien aandacht wordt gegeven aan de wat zwakke houding van meneer Meijers, zowel jegens zijn vrouw als op zijn werk, krijgt deze meer autoriteit in het gezin en hoeft zich niet meer zo af te reageren op Simon. Omgekeerd geldt dat ook voor Simon. Doordat hij zich meer geaccepteerd voelt en meer een eigen plaats krijgt – o.m. wordt het leeftijdsverschil met zijn broertje nu honoreerd – heeft hij minder behoefte om zich voortdurend te wijzen en tegen alles in te gaan. 2. Interactioneel De structurele veranderingen worden voor een deel bewerkstelligd door wijziging te laten brengen in de manier waarop in de diverse dyades met elkaar wordt omgegaan. Daarbij wordt vaak gebruik gemaakt van precieze gedragsherhalingen. Deze worden na modeling en feedback door de therapeut omgezet in gedragsoefeningen en opdrachten voor thuis, zoals: monitoring, ‘ABA-gesprekken’, plimenten geven en gedragscontracten (vgl. Lange & Van der Hart, 1979). Aanvankelijk verliep de therapie moeizaam. Simon was waar coöperatief, maar zijn ouders bleven toch meer oog houden voor de keren dat er weer wat mis ging dan voor de veranderingen, zelfs al waren die in de door hen gewenste richting. Desalniettemin begonnen na zo een twaalf zittingen ook de ouders een verbeterde sfeer te rapporteren. De agressieve uitbarstingen kwamen steeds minder voor. Aan de andere kant begonnen vader en Simon er zier in te krijgen om samen activiteiten te ondernemen als uitgaan en fietstochten maken. Bij het afsluiten van de behandeling was iedereen het erover eens dat de sfeer in huis was opgeknapt en dat er geen verdere behandeling van wie dan ook nodig was. Over de vraag naar de mogelijkheden van individuele therapie kunnen we in dit geval kort zijn. Die waren er niet. Er was geen sprake van individueel dysfunctioneren, zeker niet bij de de cliënt. Het was een probleem in de omgang tussen gezinsleden waaraan alleen op dat niveau zinvol gewerkt kon worden.
Waarom individuele gedragstherapie? 243 Gezin Meijer Aanmelder: mevrouw Meijer Aangemelde cliënt: Simon, zoon van 14 jaar Klacht: agressiviteit en onhandelbaarheid Therapeutische geschiedenis: 2 jaar behandeling in kinderpolikliniek Sociale klasse: laag Gezinssituatie: man, vrouw, aangemelde cliënt en jongere broer Drie taxatiegesprekken: 2 maal met het gehele gezin; l maal ouders alléén Functionele analyse en taxatie: – dominerende moeder; zwakke, zich minder (klein) voelende vader-+ extreme machtsstrijd vader/aangemelde cliënt – moeder tussen vader en zoon – geen effectief opvoedingspatroon: – weinig verantwoordelijkheid geven – weinig positieve bekrachtiging Behandelingsduur: 18 maanden; 17 zittingen -6 zittingen met het gehele gezin -9 zittingen met ouders en aangemelde cliënt – 2 zittingen met ouders alleen Niveaus en aard van behandeling: – structureel: – levcnsfascproblematiek van het gezin positie vader en zoon in het gezin interactioneel, m.b.v. gedragsherhalingen/oefeningen en contracten vader – aangemelde cliënt – moeder – aangemelde cliënt – aangemelde cliënt – broertje – vader – moeder – individueel: assertiviteit vader 5. Discussie In de beschrijving van de hier gepresenteerde gevallen is niet naar volledigheid gestreefd. Het is niet mogelijk om in één artikel elke behandeling volledig met alle problemen te analyseren. Ook werden in de beschrijvingen sommige vaste aspecten van de behandelingen, die misschien wel sterk hebben bijgedragen aan het resultaat, niet steeds genoemd. Men kan daarbij denken aan: – de manier waarop de therapeut samen met de cliënten de situatie analyseert; – de manier waarop de therapeut duidelijk maakt dat hij de cliënten en de klachten accepteert;
244 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 – het zo mogelijk positief herformuleren van klachten en blemen (Van der Velden e.a. 1980; Lange, 198ob); – het geven van steun en complimenten; – het laten meedenken in de behandelingsstrategie; het geven van verschillende keuzemogelijkheden (Lange, 1981); – het zoeken naar een goede ’timing’ in het aanbieden van de verschillende interventies (Lange, 198oc). Gevalsbeschrijvingen waarin dit soort belangrijke variabelen niet genoemd worden maken een kille, te ‘cleane’ indruk. Terecht zou men zich kunnen afvragen of therapie alleen maar een verzameling knoppen is waar men af en toe op drukt. In dit artikel dienden de gevalsbeschrijvingen er echter vooral toe om te laten zien hoe binnen één behandeling verschillende veaus van interventie mogelijk zijn en dat het nodig is om in het beginstadium zoveel mogelijk informatie te verzamelen over de manier waarop de aangemelde cliënt en zijn onmiddellijke omgeving elkaar beïnvloeden. Met opzet werden ter illustratie drie gevallen gekozen waarin een principieel individuele therapie zeker mogelijk was geweest: Glenda Wilson (par. 4.2), Marjolein Broers (par. 4.5) en Maarten Verschoor (par. 4.4). Juist deze gevallen laten echter zien dat een systeemgerichte visie weinig nadelen heeft, terwijl het afzien van de mogelijkheid om partners of gezinsleden bij de taxatie en ling te betrekken o.m. de volgende schadelijke gevolgen zou nen hebben: – men kan mogelijke weerstanden (bijv. bij de partner van ten Verschoor) niet voorkomen; – men heeft te weinig informatie over de invloed van de houdingen met de partner op de klacht (Marjolein Broers en Glenda Wilson); – men kan de omgeving niet gebruiken als hulp in de behandeling (Maarten Verschoor); – men komt er te laat achter dat een individuele behandeling onwenselijk is (mevrouw Koehorst); – de kans op overmatige afhankelijkheid t.o.v. de therapeut wordt vergroot (mevrouw Koehorst); – de kans op nieuwe relationele problemen binnen het gezin wordt vergroot zonder de mogelijkheid deze te begeleiden (gezin Postma en Koehorst). Met betrekking tot de andere drie gevallen is het onduidelijk hoe een puur individuele therapie kans van slagen had gehad. De handeling van mevrouw Koehorst (par. 4.3) is een voorbeeld van een situatie met ‘valkuilen’. Wanneer alleen aandacht wordt ge-
Waarom individuele gedragstherapie? 245 geven aan de fobie en aan haar individuele karakteristieken, blijven de oude bekrachtigingspatronen in stand. Dat was ook de conclusie van de verwijzer na een behandeling van ruim een jaar. Het lijkt dan toch beter om jezelf als therapeut in een eerder stadium de kans te geven om dat soort informatie op te doen. Datzelfde geldt bij de behandeling van de depressie van de heer Postma (par. 4.1), waar ook schijnbaar aanknopingspunten waren voor een individuele behandeling, terwijl deze waarschijnlijk toch meer negatieve dan positieve gevolgen zou hebben gehad. Ten aanzien van Simon Meijer (par. 4.6) is het zelfs helemaal onvoorstelbaar dat men tot een individuele behandeling zou besluiten. Maar zelfs met een mediatietherapie (vgl. Cladder & Truyens-Van Berkel, 1974) zou men zich veel mogelijkheden hebben ontzegd. Aan dit artikel is met opzet een wat provocerende titel gegeven en een ietwat polemiserende stelling toegevoegd. Dit betekent niet dat individuele (gedrags)therapie als zinloos wordt beschouwd. In het artikel wordt wél betoogd dat het veelal verstandig is om in een eerste fase zoveel mogelijk de directe omgeving van de melde cliënten bij de taxatie te betrekken teneinde op zo woord mogelijke wijze te komen tot een therapieplan. Hopelijk is het ook duidelijk geworden dat binnen een theoretische benadering ruimschoots gelegenheid is om in te gaan op individuele karakteristieken van cliënten en daarvoor duele behandelingsprogramma’s op te stellen. Verder kan men uit de gevalsbeschrijvingen opmaken dat het erbij betrekken van zinsleden (of de partner) de behandeling niet hoeft te bemoeilijken. Door jezelf meer informatie te gunnen en hulpbronnen in te schakelen, wordt het bedrijven van therapie eerder gemakkelijker en vaak ook plezieriger. Referenties Bowen, M. (1978), Family Therapy in Clinical Practice, Jason Aronson, New York. Brinkman, W. (1978), Het gedragstherapeutisch proces. In:]. W.G. Orlemans e.a. (red.), Handboek voor Gedragstherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Cladder,]. N. & D. A.M. Truyens-van Berkel (1974), Gedragstherapie bij ouders en kind, Swets en Zeitlinger, Amsterdam. Dijck, R. Van (1977), De toepasing van paradoxale intentie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie r, Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1980), Over paradoxen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer.
246 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 Dijck, R. Van, K. van der Velden & O. van der Hart (1980), Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Foa, E. B. & G. S. Steketee (1979), Obsessive-compulsives: Conceptual Issues and Treatment Interventions. In: M. Hersen et al. (eds.), Progress in Behavior Modification, Vol. 8, 1-53, Academie Press, New York. Hart, 0. Van der (1978), Overgang en bestendiging, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1977), De behandeling van cliënten met ventilatieaanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C.A. L. (1981a), Zelfcontrole en dwang, DtH 1 (1) 41-56. Hoogduin, C.A. L. (1981b), Over de behandeling van dwanggedachten. Dth I (2). Lange, A. (1972), Opdrachten in Gezins- en Huwelijkstherapie, Tijdschrift Maatschappijvraagstukken en Welzijnswerk, 26 (15), 387-394. Ook in: A. van der Pas (red.), Gezinsfenomenen, Samsom, Alphen a/d Rijn, 1979 (2e druk). Lange, A. (1978), Gedragsveranderende gezins- en relatietherapie. In: J. W. G. Orlemans e.a. (red.), Handboek voor Gedragstherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (198oa), Directive Family Therapy with a War Patient, Paper, World Congress on Behavior Therapy, Jerusalem. Lange, A. (198ob), Positief etiketteren, een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (198oc), Timing. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1981), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapic. Dth, 1 (1), 57-74. Lange, A. & O. Van der Hart (1979), Gedragsverandering in Gezinnen, Wolters Noordhoff, Groningen. Meichenbaum, D. (1974), Cognitive Behavior Modification, Gen. Learning Press, Morristown, N.Y. Napier, A. Y. & C.A. Whitaker (1978), The Family Crucible, Harper & Row, N. York. Ook vertaald in Ned.: Samenspel, tegenspel, verslag van een intensieve gezinstherapie, Meulenhoff, 1979· Velden, K. van der, 0. Van der Hart & R. Van Dijck (1980), Positief etiketteren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Noten r. Dit artikel is een bewerking van een lezing op de Najaarsconferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie, november 1980 in Zeist. Een meer letterlijke versie daarvan is opgenomen in het Bulletin van de Vereniging voor Gedragstherapie, jaargang 14, aflevering 2. 2. Deze behandeling is uitgevoerd door B. Kernkamp onder supervisie van de auteur.