Reactie op Het voor en tegen van directieve Richard Van Dijck In het vorige nummer van Dth ging Rooymans in op de voor en tegens van directieve therapie. Hij baseerde zijn beschouwing op de beide delen Directieve therapie, die onder redactie van Van der Velden bij Van Loghum Slaterus verschenen. In deze bijdrage wil ik een persoonlijke reactie geven op de opmerkingen van Rooymans. Ik zal beginnen met een aantal punten waarbij ik de kingen van Rooymans zonder meer onderschrijf. Vervolgens wil ik ingaan op de vier hoofdpunten van het betoog van Rooymans: zijn commentaar op het actiegerichte karakter, op het hanteren van een gunstige context, de intuïtieve werkwijze en de voorkeur voor het ongewone. Het is er mij niet in eerste instantie om te doen te trachten te weerleggen wat Rooymans daarover zegt. Op een aantal punten is dat wel het geval, op andere gaat het er mij vooral om te trachten te verduidelijken waar mogelijk van misverstanden sprake is of waar het werkelijk om een verschil van mening gaat. In de loop van zijn betoog brengt Rooymans nog een aantal andere punten ter sprake. Op enkele daarvan wil ik ook reageren. Dit treft de mate waarin een historisch perspectief gebruikt wordt en het hanteren van een relationele context. I. Als eerste opmerking wil ik naar voren brengen, dat het overwegend gunstige commentaar van Rooymans mij zeer veel genoegen doet, en wel om twee redenen. In de eerste plaats omdat het altijd plezierig is om vast te stellen dat een produkt waar men aan heeft meegewerkt goed wordt onthaald. In de tweede plaats, en dat is voor mij niet minder belangrijk, omdat ik Rooymans zie als een vertegenwoordiger van de doelgroep voor wie de delen Directieve therapie zijn geschreven. Ik bedoel daarmee niet Rooymans als hoogleraar, maar als algemene psychiater, als generalist, als iemand die vooral te maken heeft met een patiëntenpopulatie waarvan doorgaans niet verwacht mag worden dat ze geschikt is voor de * Dit artikel is een licht bewerkte tekst van de inleiding tot een discussie die werd gehouden voor de vakgroep psychiatrie te Leiden op 17 juni 198r.
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 361 klassieke vormen van psychotherapie. Eén van de oogmerken van directieve therapie is juist het verhogen van de lijkheden voor deze groep met behulp van een flexibele en praktische aanpak. Dat een generalist hierin bruikbare elementen vindt, tekent dat wij hiermee de goede kant op gegaan zijn. 2. Een tweede algemene opmerking betreft wat Rooymans in zijn leiding uiteenzet: hij vond het moeilijk om zijn voornemen uit te voeren om de pro’s en de contra’s op een rijtje te zetten omdat het nogal eens voorkwam, dat dezelfde aspecten waar hij bezwaren tegen had, ook de aspecten waren die juist zo aantrekkelijk leken. Ik kan mij dit heel goed voorstellen, ik zou haast zeggen: zo hoort het ook. Ik geloof niet dat er maatregelen of benaderingen denkbaar zijn, die in alle omstandigheden adequaat en effectief blijven. Meestal is het zo dat dezelfde karakteristieken waaraan iets zijn sterke kanten ontleend, ook de aspecten zijn die nadelen kunnen leveren. En hoe meer indringend iets is, hoe groter de kans op gewone effectiviteit, maar ook op ongewone missers. Paradoxen zijn hiervan een goed voorbeeld. Wie er mee om weet te gaan, kan soms op korte tijd verrassende resultaten bereiken. Wie dit wapen niet weet te hanteren kan er zichzelf en anderen mee in de vingers snijden. 3· Dit brengt mij op een eerste opmerking van Rooymans, die ik eigen- lijk wel wil onderschrijven. In het tweede boek wordt gesteld dat directieve therapie in principe ongeschikt is als methode voor een therapeut zonder enige ervaring of achtergrond. Het zou inderdaad geen kwaad gekund hebben als dit vaker en krachtiger herhaald geweest zou zijn. Dit geldt overigens niet voor alle interventies of principes die in directieve therapie worden beschreven, want mige zijn juist van een heel algemeen niveau, maar ook het verschil tussen wat geschikt is voor ‘beginners’ en ‘gevorderden’ is meestal niet aangegeven. Een andere opmerking waar ik het mee eens ben betreft de perkte hoeveelheid informatie die over het algemeen gegeven wordt over diagnostische en in ruimere zin taxerende overwegingen. Op dit punt wil ik later nog terugkomen wanneer het gaat over de actiegerichte opstelling. Een ander thema dat inderdaad uitvoeriger behandeld had mogen worden is dat van de aspecifieke factoren. Hoewel het gebruik maken van aspecifieke factoren bij herhaling en in verschillende
362 Dth 4 jaargang l november 1981 hoofdstukken wordt geïllustreerd, blijft dit meestal toch vrij pliciet. Ook worden de doelstellingen die daarbij worden teerd niet steeds voldoende benadrukt. Een minder essentiële merking waar ik me bij wil aansluiten is het gebruik van jargon. Hoewel we over het algemeen gestreefd hebben naar adequate Nederlandstalige formuleringen, zijn af en toe toch wat minder lukkige termen aan de therapeutentaal toegevoegd. Helaas lijkt het erop, dat mede door ons toedoen de Nederlandse taal verrijkt is met een hybride term als ‘monitoren’, terwijl registreren of turven volstrekt eerbare woorden zijn. 4· Er zijn ook punten waarbij ik mij niet zonder meer wil aansluiten bij de opmerkingen van Rooymans. Een eerste betreft zijn taar op de actiegerichtheid van directieve therapie. Rooymans stelt, dat in de boeken een sfeer hangt van ‘problemen zijn er om er tegenaan te gaan’ en commentarieert dan: ‘Een dergelijke ling in de psychiatrie en psychotherapie kan bepaald geen kwaad, ware het niet, dat de lezer zich soms niet aan de indruk kan trekken, dat de directieve therapeut al iets wil doen voordat hij zich heeft afgevraagd wat er precies aan de hand is, laat staan dat hij zich de tijd gunt om eens af te wachten.’ In feite is het thema actiegerichtheid in deel 2 opgevoerd als een uitgangspunt dat betrekking heeft op de patiënt en niet op de therapeut. Er werd gesteld dat veel patiënten, met name zij die niet bijzonder gericht zijn op introspectie en op exploratie van hun voelens en gedachten, beter benaderd kunnen worden op het niveau van handelingen. De verwachting is dan dat door andere handelingen te verrichten, ook nieuwe ervaringen zullen worden opgedaan en dat die nieuwe ervaringen op hun beurt weer zullen leiden tot nieuwe gedachten en gevoelens. Dit is een ander soort actiegerichtheid dan die waar Rooymans het over heeft. Maar het kan en het hoeft ook niet ontkend te worden dat een zekere keur voor een actieve opstelling van de kant van de therapeut eens kenmerkend is voor directieve therapie. De vraag is nu of dit ertoe leidt dat directieve therapeuten al gaan hollen voor ze het terrein goed verkend hebben op mogelijke valkuilen. Misschien ontstaat deze indruk ten dele omdat veel van de therapeutische interventies nogal fragmentarisch beschreven zijn. De meeste stukken zijn vooral op de beschrijving van interventies gericht en therapieverslagen worden daarbij voornamelijk als materiaal gebruikt. Vandaar dat allerlei voor het betoog niet middellijk relevante gedeelten zijn weggelaten. Ten dele ontstaat
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 363 deze indruk van overdreven haast misschien ook vanwege het feit, dat in het kader van de actieve opstelling het diagnostisch proces toch een wat andere structuur krijgt. Het klassieke diagnostische gebeuren beperkt zich tot het in kaart brengen van de aspecten waarin de patiënt functioneert en dysfunctioneert en resulteert o.m. in de benoeming van een toestandsbeeld. Er is al van veel kanten op gewezen dat het vaststellen van een psychiatrische diagnose slechts in beperkte mate leidt tot een therapieplan. Soms is dit wel duidelijk het geval, zoals bij het herkennen van een vitaal sief syndroom. Vaak zijn de consequenties voor de behandeling veel minder duidelijk, of zijn het vooral beperkingen en niet de lijkheden die kunnen worden omschreven. Hiermee is niet gesteld dat de klassieke diagnostiek overbodig is. Behalve in het kader van therapie is zij nodig voor doeleinden zoals research en onderlinge communicatie. Maar in directieve therapie wordt ook getracht om de diagnostiek uit te breiden (en om dit aan te geven gebruik ik dan liever het woord taxatie) naar de veranderbaarheid van patiënten. Uitgaande van de gedachte dat uit een interview en de daaraan gekoppelde observatie niet afdoende kan geconcludeerd worden welk soort veranderingsstrategie voor een bepaalde patiënt het meest werkzaam is, volgt het gebruik om reeds in een vroeg stadium als proef een bij voorkeur eenvoudige taak mee te geven. De doeling is dan om na te gaan of taken überhaupt worden uitgevoerd en op welke manier en uiteraard met welke effecten. Het proces verloopt dan in ronden en de therapiefase en taxatiefase zijn niet zo absoluut gescheiden. Ik moet toegeven dat het de moeite waard zou zijn dat dit alles uitdrukkelijker en vooral uitvoeriger werd beschreven dan tot nog toe het geval was. Taxatie en de hele besluitvorming rond de keuze en het bijstellen van een tische strategie zijn onderwerpen die zeker beter bestudeerd en schreven kunnen worden. Misschien is het vooral in zijn functie als opleider dat Rooymans de indruk heeft opgedaan dat in naam van directieve therapie wel eens in het wilde weg losse flodders worden afgeschoten. Ik hoop dat ik duidelijk genoeg heb gemaakt dat ik geen voorstander ben van opeenvolgende ad hoc interventies, maar alleen van gerichte acties. Overigens onderken ik ook de door Rooymans genoemde therapeutische waarde van een diagnostisch gesprek, met name wanneer dit gesprek kan leiden tot het verduidelijken van heden, het begrijpelijker maken van onbegrepen verschijnselen en het omschrijven van doelstellingen. 5· Ik geloof dat het belangrijkste verschilpunt het hanteren van een
364 Dth 4 jaargang 1 november 1981 gunstige context betreft. Enerzijds geeft Rooymans naar mijn mening een zeer geslaagde van de muziek afgeleide omschrijving van wat er met positief etiketteren wordt beoogd: ‘de uitdaging om met behoud van de grondstructuur van de compositie te ren de toonsoort te veranderen’. Maar verder spreekt hij van een naïef-optimistische kijk op de veranderingsmogelijkheden van sen. Ik meen dat dit in directieve therapie niet het geval is. Het optimisme is niet ingegeven door een geloof in onbeperkte rinsgmogelijkheden. Over het algemeen zijn de doelstellingen die in directieve therapie nagestreefd worden eerder beperkt en scheiden. Diepgaande persoonlijkheidsveranderingen staan niet op het programma. Het optimisme vloeit eerder voort uit de opvatting dat een dergelijke onderneming niet nodig is, zo ze al haalbaar zou zijn. Het is trouwens veel meer een idee van behandelaars dan van patiënten dat symptomen of problemen totaal uitgeroeid moeten worden. Om het met Erickson te zeggen: de meeste mensen zijn wend hun hele leven lang een 6 of een 7 te behalen in de lopende dingen die ze ondernemen. Ze verwachten dan ook niet dat therapie een 9 of een 1 o moet opleveren. In therapie worden patiënten vaak afgemeten naar een soort ideaal mensbeeld, dat veelal uiterst vaag gedefinieerd wordt, en vervolgens wordt stateerd dat de patiënt op nog veel meer punten tekort schiet dan hijzelf al dacht. Dit leidt dan tot een therapiedoel dat zeer hoog gegrepen is en dus weinig kans van slagen heeft. Ik geloof overigens niet dat Rooymans zelf een dergelijke werkwijze aanhangt, ik breng dit naar voren als een reden om het belang van een positieve context te onderstrepen. Kleine veranderingen kunnen voor de patiënt belangrijk genoeg zijn, dit is een eerste reden om vanuit een gunstige context te werken. Een tweede reden is erin gelegen dat veranderen beter lukt als men erin slaagt om zoveel mogelijk schappen van patiënten ten bate van de therapie in te schakelen in plaats van ze als beperkingen op te vatten. Dit vereist een andere manier van denken en ik geloof dat met name artsen daar een duidelijke omschakeling voor moeten maken, omdat zij er in hun hele opleiding vooral vertrouwd mee gemaakt worden om zijdig) te kijken naar pathologie. Het positief benoemen of etiketteren van een klacht gaat nog een stap verder. Niet een toevallige eigenschap, maar juist datgene wat als probleem ervaren wordt, krijgt een positieve kwalificatie. Ik ga accoord met de opmerking van Rooymans, dat niet ieder muziekstuk zich tot een dergelijke omzetting leent, in ieder geval lukt het mij niet altijd om dit op een produktieve manier te doen. Het is doorgaans wel heel eenvoudig om erachter te komen of de
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 365 beoogde positieve kwalificatie een effect zal hebben of niet: kenning, opluchting en heftige instemming zijn tekenen, dat de therapeut erin geslaagd is iets in een gunstige zin te veranderen in het cognitieve conflict dat de klacht omringde, een zin heeft weten te geven aan iets dat zinloos leek en daardoor een demoraliserend effect had. Dus niet de gedachte dat een mens een onbeschreven blad is of over onbeperkte groeimogelijkheden beschikt, is de achtergrond van de positieve context die in directieve therapie wordt teerd. Het gaat eigenlijk om hetzelfde wat men ook in de relaties steeds opnieuw ziet: mensen zijn op elkaar gesteld juist vanwege eigenschappen die anderen vaak als nadelen beschouwen. ten zullen meer mobiliseren wanneer ze niet alleen voor de nadelen oog hebben. Om in de beeldspraak van Rooymans te blijven: de papiersoort is misschien niet al te stevig, maar daardoor juist zacht of fijn bij aanraking. 6. Rooymans noemt nog twee door hem onderscheiden kenmerken van directieve therapie: het intuïtieve karakter en de voorkeur voor het ongewone. Om met het laatste te beginnen: zelf zou ik eerder spreken van een bereidheid ook ongewone elementen te reren, eerder dan een voorkeur. Het kan zijn dat de ongewone onderdelen in de boeken wat overbelicht zijn. Ik geloof dat bij therapeuten tot op zekere hoogte vergelijkbare aspecifieke factoren werkzaam zijn als bij patiënten. Therapeuten zonder inspiratie zijn sneller gedemoraliseerd en dragen dit dan ook weer over op hun patiënten. Maar ook het omgekeerde: een zeker enthousiasme en interesse werkt ook aanstekelijk. Ik denk dat de positieve functie is van de veelsoortige en soms ongewone venties vooral ligt in het stimuleren van belangstelling en siasme. Op lange termijn zullen deze interventies zeker niet allemaal even waardevol blijken, sommige duidelijk wel. 7· Over het intuïtieve karakter wil ik het volgende opmerken. Ik ge- loof dat therapie niet als een gedetailleerd stelsel van regels schreven kan worden, er doen zich teveel onvoorziene elementen voor. Globale regels, aangevuld met voorbeelden, zijn nog het meest functioneel. Ik ben daarbij niet van mening dat veel kennis starrend of verlammend hoeft te werken. Dat is alleen het geval als die kennis zo georganiseerd is dat het moeilijk wordt om nog nieuwe informatie toe te laten. Zolang dat niet het geval is, helpt kennis juist om nieuwe combinaties te bereiken, wat kenmerkend is voor een eclectische opstelling.
366 Dth 4 jaargang r november 1981 8. Ik wil nog iets zeggen over het betrekkelijk a-historische karakter van directieve therapie en over de sterke gerichtheid op relaties. Beide punten hangen met elkaar samen, zoals Rooymans ook stelt. Beide kenmerken zijn inderdaad aanwezig, maar als relatieve tendensen en niet als absolute principes. Zo wordt bijvoorbeeld regelmatig de toepassing van op het individu gerichte maatregelen beschreven, waaronder hypnose. Het gaat er juist om dat beide opties (gerichtheid op relaties en gerichtheid op individu) staan en dat op praktische gronden een keuze gemaakt kan worden. Zowel een relationele benadering van individuele klachten als een individuele aanpak van relationele klachten behoort tot de lijkheden. Naar mijn mening zijn het eigenlijk de klassieke trie en psychotherapie die op dit punt eenzijdigheid aangerekend moeten worden. Mensen zijn niet alleen individuen met een geschiedenis. Ze hebben ook een toekomst en ze leven in het hier en nu. Wat dat hier en nu betreft, relaties vormen daar een zeer langrijk onderdeel van. Er zijn twee heel praktische redenen om veel aandacht te besteden aan gezins- en partnerrelaties, ook neer het om ‘echte’ psychiatrische klachten gaat: de eerste is het benutten van een mogelijk voordeel, de tweede het taxeren van een mogelijke hindernis. Het mogelijk voordeel ligt daarin dat het relationele aspect van een klacht soms een relatief goed baar en veranderbaar onderdeel vormt van het netwerk waarin de problemen vertakt zijn. Verbetering van onderlinge communicatie of het zich opnieuw bewust worden van goede affectieve banden kunnen werken als een belangrijke, niet door Frank genoemde aspecifieke therapiefactor, die het nodige elan kan verschaffen om klachten te overwinnen, zelfs als ze elders (bijv. op het werk of in de voorgeschiedenis) hun aanleiding lijken te hebben. De tweede praktische reden om zich op relaties te richten betreft het taxeren van een mogelijke valkuil. De gedachtengang uit de systeemtheorie die hier gevolgd wordt luidt dat wat ook de aanleiding moge zijn van een klacht, zij zal op een bepaalde manier ook invloed gaan uitoefenen op de lopende relaties van die persoon. Die invloed kan gering of belangrijk zijn, het kan zelfs zo zijn dat de relationele complicaties gaandeweg een beletsel vormen op een individueel herstel. Opvallend is overigens dat het vaker nog de therapeuten dan de patiënten zijn die bedenkingen hebben tegen het uitnodigen van een partner bij het interview. Ik wil deze bijdrage afronden met enkele woorden over de historische context. Mensen hebben niet alleen relaties en een komst, ze hebben ook een voorgeschiedenis. Die voorgeschiedenis
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 367 is niet slechts een rookgordijn. Soms, maar lang niet zo vaak als een tiental jaren geleden nog algemeen werd aangenomen, is het nodig om vanuit die historische context te werken. In directieve therapie worden daarvoor middelen als het schrijven van ken, brieven en andere, als ritueel bestempelde, interventies bevolen. Het probleem van de interpretatie van symptomen blijft dat ze meerduidig zijn, dat er altijd wel een passende verklaring te vinden is in het eigen straatje, wanneer men maar lang genoeg blijft zoeken. Voor mij is in directieve therapie het belangrijkste dat ik meerdere straatjes open wil houden en daarmee hoop te bereiken, dat het straatje dat voor de patiënten begaanbaar is ook openblijft. 9· Tot slot wil ik zeggen dat ik de opmerkingen van Rooymans zeer op prijs stel. Niet alleen de lof, ook de kritiek. Bij iemand die niet gedemoraliseerd is, kan kritiek ook heel inspirerend werken. En wat de kwalificatie ‘jongensachtig’ betreft – die is mij veel liever dan het tegengestelde: een therapie voor gewichtige ouwe heren. Referentie Rooymans, H. G. M. (1981), Het v66r en tegen van directieve therapie. Dth, l’ (3), p. 204-212.