Ongewone interventies bij een stagnerende sekstherapieŁ:- Walter Vandereycken l. Inleiding 213 Wie vertrouwd is met de seksuologische hulpverlening in het meen, en de behandeling van seksuele dysfuncties in het bijzonder, kan niet voorbijgaan aan het pionierswerk van Masters & Johnson. Hun behandelingsmodel, een schoolvoorbeeld van directieve therapie, is een begrip geworden waarvan de populariteit mede geïnduceerd lijkt door de schijnbare eenvoud van de methode en de al even schijnbare quasi roo3 garantie op succes. Routine praktijkervaring zal deze illusie snel op losse schroeven zetten. Deze bijdrage handelt over de sekstherapie die dreigt te falen of zich in een reële impasse bevindt. In paragraaf 2 wordt de bleemstelling theoretisch toegelicht. Deze zal vervolgens concreet geïllustreerd worden met enkele voorbeelden uit de therapeutische praktijk. Tenslotte worden in paragraaf 4 de toegepaste strategieën nader geanalyseerd en verantwoord. 2. De falende sekstherapie Het behandelingsmodel dat Masters & Johnson (1971) introdu- * Dit artikel is gebaseerd op de lezing ‘Uncommon strategies in sex therapy’ die gehouden werd op de 13th European Conference on somatic Research (Istanbul, 8-u september 1980). DR. w. VANDEREYCKEN (1949), psychiater-seksuoloog; als kliniekhoofd verbonden aan het Universitair Psychiatrisch Centrum St-Jozef te Kortenberg (België). Schreef talrijke artikelen over anorexia nervosa en aanverwante problematiek, werkte mee aan Sexualiteit en handicapten (Samsom-Stafleu, 1981) en redigeerde met R. Pierloot het boek Afwijkend eetgedrag (Samsom-Stafleu, 1981). Is redacteur van het Tijdschrift voor Psychiatrie en hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Seksuologie. Werkadres: Universitaire psychiatrische kliniek St-Jozef, Leuvensesteenweg 517, 3070 Kortenberg, België.
214 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 ceerden werd gretig toegepast omdat bestaande therapieën voor seksuele dysfuncties meestal faalden. Een decade later staat de pak van Masters & Johnson (verder afgekort als M & J) nog steeds in de belangstelling, al is deze steeds sceptischer gekleurd. Het loof de’ succespercentage bleek slechts zelden repliceerbaar en men ging de waarde van het oorspronkelijk rapport in twijfel trekken (Vansteenwegen, l 98 l ). Deze twijfels en het dalend enthousiasme zijn door meerdere factoren te verklaren. (1) M & J werkten met een geselecteerde populatie van sterk motiveerde paren van wie de meesten reeds individuele therapie of partnerrelatietherapie gevolgd hadden: ‘Een hechte relatie, vrij van opvallende disharmonie, waarin beide partners geen belangrijke psychiatrische of lichamelijke aandoening vertonen en beiden sterk verlangen hun moeilijkheden opgelost te zien, dit vormt de meest gunstige situatie voor behandeling’ (Maurice et al., 1976). Het is moeilijk uit maken of we nu met ‘moeilijker’ cliënten confronteerd worden. In elk geval zou ik durven stellen, dat een M & ]-benadering in de eerstelijns hulpverlening een snelle en hoge efficiëntie kan hebben in het kader van een ‘pedagogisch’ getinte aanpak. Wanneer het probleem evenwel bij de tweede lijn, de list’, aangediend wordt en de hulpvraag op ‘psychotherapeutisch’ niveau gesitueerd wordt, is een succespercentage van 80% of meer een zeldzaamheid. (2) Een tweede factor heeft te maken met de indicatie voor sekstherapie. ‘De tegenwoordige bloei van het onderzoek naar de theorievorming over en behandelingstechnieken voor seksuele problemen kan ertoe leiden dat het belang van de seksualiteit in het levensdrama wordt overtrokken. Er kan een leger ontstaan van sekstherapeuten die overal waar zij kijken seksuele problemen zien omdat dat alles is waar zij naar hebben leren kijken’ (Sederer & Sederer, 1980). Ik heb dit zelf het (valse) ‘eureka-fenomeen’ genoemd, waarbij ik erop wees dat zowel het miskennen als het herkennen van seksuele problemen misleidend kan zijn: ‘Het eerste lijkt vanzelfsprekend, het tweede klinkt ongewoon maar is niet denkbeeldig Het etiket ‘seksuele dysfunctie’ is soms een té logisch verwijsetiket dat de suoloog te gemakkelijk als geïsoleerd kan accepteren’ eycken, 1978). Een M & ]-methode wordt in de handen van een interventionistische psychotechnicus vaak al te snel toegepast. Later blijkt dan hoe men het verkeerde symptoom of de verkeerde patiënt behandelde (Pierloot, 1977). (3) Aansluitend bij selectie en indicatie, kan men ook spreken van
Ongewone interventies bij een stagnerende sekstherapie 2 r 5 een overschatting van de M & /-methode als ‘solotechniek’. tertijd begonnen therapeuten zich te realiseren dat vele paren onvoldoende vooruitgang maakten, hervielen of helemaal niet geerden op de standaard behandelingsprocedure. ( … ) Naarmate het werk met paren in sekstherapie uitbreiding nam, werd het delijk dat de behandeling dikwijls geblokkeerd, gesaboteerd of afgebroken werd omwille van factoren binnen de partnerrelatie of bij een of beide individuen. In tegenstelling met de oorspronkelijke theorie konden deze factoren niet genegeerd of omzeild worden’ (Levay & Kagle, 1978). Vooral psychodynamisch georiënteerde therapeuten wezen op de cruciale betekenis van intrapsychische factoren bij het blokkeren of falen van een sekstherapie. Op basis van deze overwegingen wikkelde Helen Singer Kaplan (1974) een geïntegreerde dynamisch-directieve aanpak voor seksuele dysfuncties. Anderen pleitten voor een incorporatie van de M & }-methode binnen een partnerrelatietherapie (Levay & Kagle, l 978) of een soort modale gedragstherapie (Brady, 1976). Er lijken zich in de sekstherapie twee trends te ontwikkelen. zijds is er de traditionele symptomatische pie, gebaseerd op het M & }-paradigma. Hier bestaat het gevaar dat men een stereotype bijna geautomatiseerde techniek gaat passen, bijv. steeds met sensate focus oefeningen beginnen (Wright et al., l 977), waarbij een behandeling steeds meer gaat gelijken op een reeks kinesitherapeutische handelingen (Nijs, 1978). Anderzijds is er de ‘breed-spectrum’-sekstherapie die geïntegreerd wordt in een ruimer referentiekader (van systeemtheorie tot psychoanalyse). In dit geval bestaat het gevaar, dat men apriori bij seksuele klachten ‘onderliggende’ intrapsychische of interpersoonlijke problemen gaat veronderstellen. Hier zal de therapeut (zoals dit met de freudianen het geval was) verleid worden om zijn therapeutische focus te verbreden en te verdiepen, en zo steeds verder afglijden van de oorspronkelijke klacht, die een seksuele functie betrof. De psychotechnici tenslotte, die M & J in hun behandelingsarsenaal opslaan, riskeren bij elke hindernis weer naar een ander techniekje te grijpen, hinkend van het ene been op het andere als een staande duizendpoot: de therapeutische impotentie wordt gen achter een indrukwekkend amalgaam van technieken. Naast al deze waarschuwingen, wil ik toch wijzen op de rijke secundaire complicaties van een seksuele dysfunctie en de vicieuze cirkel welke deze kan tot stand brengen, zowel op psychisch als interpersoonlijk (vooral intrafamiliaal) vlak. Om deze
216 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 reden meen ik terecht te mogen stellen, dat in vele gevallen van seksuele dysfuncties een ‘symptoomverwijdering’ door middel van een korte directieve therapie kan volstaan. Hebben we te maken met ‘complexe’ gevallen of ‘moeilijke’ cliënten, dan kan het theoretisch model van M & J nog steeds als uitgangshypothese den waarop we een flexibele, eclectische en vooral directieve handelingsstrategie baseren die rekening houdt met mogelijke fererende (intra- en interpersoonlijke) factoren. Wanneer men, in het kader van zo’n ‘strategische psychotherapie’ (Rabkin, 1977), een M & ]-methodiek toepast en hierbij op lijkheden stuit of ‘faalt’, dan is zulks op dat ogenblik het rijkste ‘symptoom’ waaraan de therapeut moet werken (Levay & Kagle, 1977). Men kan geneigd zijn van therapeutisch spoor te veranderen (Birk, 1980), maar er zijn vele andere alternatieven. Om even de vergelijking te maken met een auto die plots tegensputtert: ik kan het gaspedaal induwen (de therapeutische druk tot het voeren van een opdracht verhogen), afremmen of achteruit len (even een stap terug), stoppen, op de pechstrook stilstaan, alles onderzoeken, er een technicus bijroepen (super/intervisie), een taxi bellen, mijn passagiers (cliënten) zelf laten duwen of doorverwijzen, enz. Zelf geef ik er de voorkeur aan binnen een bepaald model te blijven werken, hier het M & ]-model voor seksuele dysfuncties, en bij onvoorziene moeilijkheden (verzet, weerstand, sabotage, passe, dreigende mislukking) te zoeken naar ongewone, paradoxaal getinte interventies zoals bijv. Milton H. Erickson deze bij gelijke (seksuele) probleemgevallen beschrijft (Haley, 1975). Ik wil dit nu eerst met ’n paar voorbeelden illustreren. 3. Twee voorbeelden Het eerste voorbeeld betreft het geenszins ongewoon geval van een secundair impotente man (Jan), die er hardnekkig van overtuigd is dat zijn seksuele dysfunctie op een lichamelijke oorzaak berust. Dit idee kreeg een bijna obsessioneel karakter ondanks (of juist ten gevolge van) herhaalde, diverse en vaak gesofistikeerde medische onderzoekingen die telkens negatief bleven. Bij het eerste contact voelde de therapeut aan hoe Jan de verwijzing naar een peut als een soort verwerping door zijn huisarts ervaarde. Hij wilde de nieuwe behandelaar evenwel een kans geven: hij zou zijn gelijk’ toegeven wanneer deze ‘psychologische’ behandeling met een succes zou eindigen! Het bleek dat hij zich al poogde te verzoenen met de idee definitief seksueel ‘invalide’ te blijven. Opvallend was
Ongewone interventies bij een stagnerende sekstherapie 217 ook zijn reactie op de houding van zijn vrouw Els: deze wachtte geduldig af en trachtte zich begrijpend te tonen door o.a. te drukken dat ze ook zonder coïtus van seks kon genieten; hij preteerde dit als een poging hem te troosten waardoor hij zich nog sterker insufficiënt ging voelen. De therapeut maakte Jan duidelijk dat hij best kon begrijpen hoe hij zich als man voelde tekortschieten, maar dat zulks in de ogen van Els niet hetzelfde was. Na een korte uitleg over de mythe van het vaginaal orgasme en de betekenis van de clitoris (waarvan hij blijkbaar weinig of niets wist), verklaarde Jan zich minstens bereid om ‘op proef’ enkele sensate focus oefeningen te doen. Het feit dat Els deze oefeningen als zeer aangenaam ervaarde stelde hem wel ten dele gerust, maar het werd spoedig duidelijk dat hij elke minuut van de ‘huiswerk-sessies’ zijn penis bleef observeren, rend naar het minste teken van seksuele reactie. Ofschoon hij goed besefte dat hij zichzelf in deze ’toeschouwersrol’ blokkeerde, slaagde hij er niet in deze bijna dwangmatige zelfobservatie te pen. Na een paar sessies werd hij steeds meer gespannen en vreesde Els dat hij een nieuwe ‘depressie’ tegemoet ging, zoals hij er al eerder gekend had. Op dat ogenblik besloot de therapeut tot een paradoxale aanpak. Hij schreef Jan een psychofarmacon voor, een laag gedoseerde combinatie van een tranquillizer en een antidepressivum. Daarbij werd hij er nadrukkelijk voor gewaarschuwd, dat deze pil slechts één belangrijk neveneffect had, nl. het afremmen en soms zelfs totaal inhiberen van de seksuele potentie. ‘Vergeet je penis dus maar’, zei de therapeut, ‘want die zal toch verlamd zijn door deze pil. Dit belet je evenwel niet om met Els te vrijen en haar eventueel een orgasme te bezorgen. Zelf zal je ongelukkig genoeg niet in staat zijn seksueel te reageren omwille van dit medicament dat je nu in elk geval moet nemen om een nieuwe depressie te voorkomen.’ Bij de volgende afspraak begon Jan meteen enigszins triomfantelijk en ironisch te schertsen over ‘dat pilletje’ en de daaraan gekoppelde waarschuwingen van de therapeut: hij had helemaal niets gemerkt van die ‘neveneffecten’, integendeel, hij had voor het eerst sinds maanden weer een stevige erectie gehad! De therapeut trachtte zich niet verbaasd te tonen, maar waarschuwde Jan daarentegen dat dit ofwel een louter toeval moest zijn, ofwel te wijten was aan een nog te lage dosering van het medicament. ‘Aangezien we toch tot elke prijs een depressie moeten voorkomen’, zei hij, ‘zal je de dosis moeten verhogen, en deze keer mag je er zeker van zijn: je potentie zal nu totaal verdoofd zijn’. Bij de volgende afspraak bewees Jan eens te meer dat de therapeut opnieuw ‘verkeerd’ was! Op deze wijze ge-
ll8 Dth 3 jaargang r augustus 1981 raakten ze uit de impasse van de sekstherapie. De behandeling werd voortgezet volgens de gewone M & ]-regels en verliep succesvol. Het tweede voorbeeld toont hoe een ongewone interventie ook kan gebruikt worden om een bepaald partnerrelatiepatroon dat het behandelingsverloop kan blokkeren, te doorbreken. Het gaat om het (niet zo zeldzame) geval van een partner die de behandeling in zekere zin saboteert door herhaaldelijk bepaalde instructies te ‘vergeten’ of ‘verkeerd begrepen’ te hebben, terwijl men tegelijk deze houding niet bespreekbaar wil maken, aangezien er ’toch niet mag getwijfeld worden aan diens goede bedoelingen’! In dit voorbeeld liep het al direct bij de eerste ‘huiswerksessie’ mis. Marleen, een preorgastische vrouw die eraan gewend was in haar huwelijksrelatie (ook seksueel) de passieve rol te spelen, benadrukte haar wens om in het seksueel contact actiever te worden. Ze klaagde zich erover dat haar man, Erik, aan wie ze zekere ‘seksuele obsessie’ toeschreef (‘enkel in bed telde ze mee voor hem’), steeds veel te ongeduldig was en veel te snel van wal stak waardoor zij nooit de kans kreeg tot eigen initiatief. Om deze reden was ze er ook niet toe gekomen om de instructies waarin haar een actieve rol bij de sensate focus oefeningen was toebedeeld, uit te voeren. Erik had inderdaad de gewoonte om zelf het initiatief te nemen wat door Marleen als een teken van seksueel geobsedeerd-zijn werd opgevat. Hij verantwoordde zijn handelwijze evenwel door te onderstrepen dat, indien hij er zelf niet zou aan beginnen, er hoogst lijk niets van terecht zou komen. En Erik zette deze redenering kracht bij door te wijzen op vroegere ervaringen: geregeld had hij haar in het verleden ‘getest’ door een tijd geen seksueel initiatief te nemen en af te wachten of Marleen dan een eerste stap zou zetten. Aangezien dit nooit het geval was geweest en hij zeker wilde komen dat ook nu de behandeling vanwege haar passiviteit zou dreigen te mislukken, gaf hij er de voorkeur aan telkens zelf het initiatief voor de sensate focus oefeningen te nemen. De therapeut ging hierop in met de stelling dat hij voorlopig niet kon uitmaken wie van beiden nu gelijk had. Slechts een bijzondere ‘proef’ zou dit onweerlegbaar kunnen aantonen. Met dit doel vroeg hij Erik om inderdaad op dezelfde wijze te blijven optreden, maar met deze uitzondering: hij moest minstens één dag van de volgende week totaal passief afwachten tot Marleen eventueel het initiatief zou nemen. ‘Aangezien het eigenlijk een test is’, voegde de therapeut eraan toe, ‘moet je deze test-dag willekeurig kiezen zonder Marleen ook maar het minste vermoeden te geven van jouw keuze. Al de overige dagen moet je zelf zo snel mogelijk het initiatief nemen en
Ongewone interventies bij een stagnerende sekstherapie 219 zeker niet wachten tot Marleen de eerste stap zal zetten. Op deze wijze zal ik te weten komen wie er nu gelijk heeft: namelijk of jij, Erik, inderdaad in staat bent minstens één dag compleet passief te blijven, en of jij, Marleen, wel echt actiever wil zijn, zoals je weerde.’ Beiden accepteerden de ‘uitdaging’ met een glimlach. De situatie ontwikkelde zich ook zoals de therapeut gehoopt had: aangezien Marleen niet wist welke dag nu de test-dag zou zijn, zag ze zich verplicht praktisch elke dag snel zelf het initiatief te nemen en doende liet ze Erik weinig kans! Hun wederzijdse perceptie anderde hierdoor opvallend: zijn ongeduld was niet langer een teken van seksuele obsessie maar een goed bedoelde en zelfs therapeutisch geïnstrueerde houding, terwijl hij moest toegeven dat ze helemaal niet zo geremd was als hij voordien gedacht had. Hierna verliep de M & ]-therapie vlot en bleek snel hoe niet alleen hun seksuele interactie maar ook hun overige relatie tot beider tevredenheid meer gelijkwaardig werd. 4. Discussie In het eerste voorbeeld is het vrij duidelijk, dat het niet enkel om een ‘obsessionele idee’ gaat, maar ook om een soort machtsstrijd: enerzijds met de therapeut, met (de verklaring van) het symptoom als inzet; anderzijds met zijn vrouw, met (de definitie van) het seksueel al dan niet falen als inzet. Elke directe symptoomgerichte interventie (bijv. gebruik van ‘gedachtenstop’) zou hier het risico lopen zelf voorwerp van machtsstrijd te worden, die dan lijk door patiënt ‘gewonnen’ wordt. Daarom koos de therapeut voor een indirecte strategie van symptoomvoorschrijven (Raskin & Klein, 1976): de aandacht werd afgeleid van het seksuele domein (preventie van depressie werd het hoofddoel); anderzijds zou het aangekondigde neveneffect van de medicatie hem zijn symptoom van buitenaf opleggen maar tegelijk kon hij dit symptoom opgeven aangezien het hierdoor geherdefinieerd was (het ging nu om macologisch veroorzaakte impotentie waaraan hij niets kon doen zodat zelfobservatie overbodig werd); tenslotte kon Jan slechts ‘winnen’ in de machtsstrijd rond therapeutische instructies door zijn symptoom inderdaad op te geven. In het tweede voorbeeld zou men kunnen denken aan een tage’ van de sekstherapie uit angst voor diepgaande veranderingen in de relatie: ‘Een groot aantal paren die naar sekstherapie vragen, zijn zich er al dan niet van bewust dat de seksuele dysfunctie een
220 Dth 3 jaargang l augustus l 981 integraal deel uitmaakt van de relatie, zonder dewelke deze relatie onaanvaardbaar radicale hervorming zou vereisen of ten gronde gaan. Waar een partner zich bewust is van de aanpassingsrol die door de dysfunctie vervuld wordt, komt hij/zij dikwijls onder druk van de andere partner in behandeling. Hij/zij zal de behandeling aanvatten met de hoop dat deze zal falen en zorgt er uiteindelijk voor dat dit ook het geval is. Deze bewuste partner kan zowel het dysfunctionele als het competente lid van het paar zijn’ (Stoll, 1979). Bij Erik en Marleen lijken de motieven voor ‘sabotage’ niet zo ingrijpend. Ze waren eerder bevreesd voor de gevolgen van een verandering in hun rolpatroon die ze anderzijds toch wensten omdat de bestaande relatievorm hun te weinig bevredigde. In deze zin kan men Erik en Marleen geenszins betitelen als ‘Machiavellis of sex therapy’ of ‘expert manipulators’ beschreven door Patricia Gillan ( I 979 ). Wanneer men als therapeut onder druk gezet wordt om uitspraken te doen over gelijk en ongelijk bij meningsverschillen tussen ners (veelal interpunctieproblemen), is men meestal geneigd om op alle mogelijke wijzen deze Salomonsrol te vermijden. Nochtans kan men, zoals geïllustreerd wordt in het tweede voorbeeld, deze rol juist benutten om via een soort ‘waarheidsproef’ een bestaand interactiepatroon te wijzigen door het in een therapeutische context voor te schrijven. Zulke ‘wie-heeft-gelijk-experimenten’ kunnen bijv. ook gebruikt worden bij klassieke interpunctieproblemen van het type: ik wil met hem niet naar bed want hij drinkt veel te veel, ik ga me bedrinken omdat zij nooit naar bed wil met mij. In de therapie bij Erik en Marleen was het belangrijkste doel (en effect), dat de stereotype beelden (seksueel geobsedeerde man, passieve frigide vrouw) die zij er over elkaar op nahielden, zigd werden. Deze beschouwing over paradoxale elementen in een sekstherapie is geenszins origineel noch volledig. De gewone M & ]-procedure bevat reeds het cruciale paradoxale coïtusverbod bij elke seksuele dysfunctie. Bij mannen die telkens erectieproblemen hebben neer ze tot een coïtus willen overgaan ook al is die therapeutisch voorbereid – is het ‘stuffing’-advies van Annon (1974) eveneens ongewoon. Het gaat om een variatie van de ‘vrouw-boven-positie’ (door M & J gepropageerd) waarbij men een slappe penis tueel met behulp van een lotion of glijmiddel) in de schede brengt: ‘Het lid kan gedurende een yoorbijgaande periode slap zijn (dat komt bij bijna elke man wel eens voor), maar dat is nog geen reden
Ongewone interventies bij een stagnerende sekstherapie 22 l om af te zien van het plezierige gevoel van het vaginale contact. Het is, wanneer er van een dergelijke situatie sprake is, haast zakelijk om het lid weer langzaam aan de druk en het milieu van de vagina te laten wennen. De man zelf, of zijn partner, of beiden gezamenlijk moeten bij deze oefening het zo klein mogelijke lid met de vinger in de schede stoppen. Maar men moet het lid er niet in stoppen of stoten wanneer het geprikkeld is. Men moet slechts langzaam bewegen. De man mag zich alleen op prettige gevoelens in het lid of op fantasieën concentreren’ (Crombach, l 980 ). Het behoedzaam in de vagina stoppen van het slappe lid (en het verbod om dit te doen met een stijve penis) heeft een paradoxale bedoeling die in strijd is met de functiestorende wil om een erectie te krijgen of te behouden waarmee een coïtus kan worden voerd. Zelf onderstreep ik het belang van deze oefening door op een extra voordeel ervan te wijzen: wie te snel en bruusk te werk gaat riskeert een ‘gelukte’ coïtus waarbij te snel geëjaculeerd wordt wat weer tot een nieuwe teleurstelling leidt. In dergelijke adviezen zit ook een element van distractie, wat ook heel duidelijk is bij het advies van Kaplan (1974) aan mannen met ejaculatio praecox: hun wordt gevraagd zich te concentreren op hun meest opwindende fantasie; hiermee wordt enerzijds de meestal voorkomende distractie-tactiek van de cliënt zelf doorbroken (het onderdrukken van opwinding door concentratie op neutrale werpen), en anderzijds wordt de waarneming afgeleid van de seksueel-fysiologische reactie naar de fantasie. In ‘dezelfde zin cieerden Lavigne & Loubat (1979) de knijptechniek en de doxale intentie: aan mannen met vroegtijdige zaadlozing werd zegd dat ze slechts controle over de ejaculatie zouden verwerven door juist te pogen deze zo snel mogelijk te provoceren! Door deze bijdrage wilde ik de aandacht vestigen op de heden van paradoxale technieken (tactieken, strategieën) die niet als een hocus-pocus middel gelden, maar als catalysatoren kunnen werken in een directieve sekstherapie die stagneert of dreigt te falen. Zulke ongewone interventies horen m.i. enkel thuis in een goed gestructureerd behandelingskader (hier geïnspireerd op de M & ]-methode) en een stevig uitgebouwde therapeutische relatie. Referenties Annon, ]. S. (1974), The Behavioral Treatment of Sexual Problems, Volume I, Brief Therapy, Honolulu, Enabling Systems. Birk, L. (1980), Shifting gears in treating psychogenic sexual dysfunction:
222 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 medica! assessment, sex therapy, psychotherapy, and couple therapy, Psychiatrie Clinics of North America, 3, l 5 3-172. Brady,]. P. (1976), Behavior therapy and sex therapy, American journal of Psychiatry, 133, 896-899. Crombach, G. (1980), Sekstherapie bij mannen zonder partner, Tijdschrift voor Relatieproblematiek, 2, 93-109. Gillan, P. (1979), Ways of coping with sabotage. In: M. Cook & G. Wilson (Eds.), Love and Attraction. An International Conference, New York, Pergamon Press, 455-458. Haley, ]. (1975), Buitengewone therapie. De methoden van Milton H. Erickson, Haarlem, De Toorts. Kaplan, H.S. (1974), The New Sex Therapy, New York, Brunner/Mazel. Lavigne, B. & A.P. Loubat (1979), Traitements de certaines éjaculations prématurées par une méthode personnelle en thérapie comportementalc associant injonction paradoxale – squeezing, Psychologie Médicale, 11 (4), 697-704. Levay, A. N. & A. Kagle, (1977), A study of treatment needs following sex therapy, American ]ournal of Psychiatry, 134, 970-973. Levay, A. N. & A. Kagle (1978), Recent advances in sex therapy, gration with the dynamic therapies, Psychiatrie Quarterly, 50, 5-16. Masters, W. H. & V. E. Johnson (1971), Sexuele stoornissen bij man en vrouw, Amsterdam-Brussel, Paris/Manteau. Maurice, W. L., F. Smart & G. Szasz (1976), Sex therapy: considerations in the selection of patients, Canadian Medica! Association ]ournal, II 5, 317-320. Nijs, P. (1978), De daad bij het woord. Kanttekeningen rond het ‘Ma5ters en Johnson-fenomeen’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 20, 242-257. Pierloot, R. A. (1977), Masked scxual adjustment problems: presentation of the wrong symptom and/or wrong patient. In:]. Money & H. Musaph (Eds.), Handbook of Sexuology, Amsterdam, Elsevier-North Holland/ Excerpta Medica, r 14 5-1l55. Rabkin, R. (1977), Strategie Psychotherapy. Brief and Symptomatic Treatment, New York, Basic Books. Raskin, D. E. & Z.E. Klein (1976), Losing a symptom through keeping it, Archives of Gener al Psychiatry, 33, 548-5 5 5. Sederer, L. I. & N. Sederer (1980), Een gezinsmythe. Een mislukte sekstherapie, Tijdschrift voor Relatieproblematiek, 2, 207-217. Stoll, K. (1979), Saboteurs of sex therapy, in: M. Cook & G. Wilson (Eds.), Love and Attraction. An International Conference, New York, Pergamon Press, 451-454. Vandereycken, W. (1978), Eureka – het is een seksprobleem, gische Actualiteiten, I ( l), 29-3 r. Vansteenwegen, A. (1981), Hoe hebben Masters en Johnson neerd? Bevredigend, dankuwel, Tijdschrift voor Seksuologie, 6 (1), 44-47. Wright, ]” R. Perreault & M. Mathieu (1977), The treatment of sexual dysfunction. A Review, Archives of Genera! Psychiatry, 34, 881-890.