Het vóór en tegen van directieve therapie H. G. M. Rooymans r. Inleiding De idee om dit artikel te schrijven werd geboren in een wisseling met een directief therapeut (R. Van Dijck). Het leek mij (en hem) aardig te proberen de pro’s en contra’s van directieve therapie, zoals ik ze zie, op een rijtje te zetten – als aanzet voor een discussie. Ik heb vervolgens met enthousiasme Directieve therapie r en Directieve therapie 2 herlezen. Het leek me verantwoord me hiertoe te beperken, en niet andere publikaties (bijv. de dissertatie van Van der Hart) of de oorspronkelijke bronnen (Haley, Erickson, Watzlawick) uitvoerig te gaan raadplegen, omdat de directieve therapie in Nederland met name door de genoemde boeken bekend is geworden. Hoewel mijn enthousiasme bij lezing over het algemeen niet taande, viel me de tenuitvoerlegging van mijn idee moeilijker dan ik gedacht had. Ik zie hiervoor in hoofdzaak twee redenen: ( r) Directieve therapie is niet één therapievorm, maar omvat een aantal verschillende benaderingen die sommige (belangrijke) merken gemeen hebben. Directieve therapie is ook niet gebaseerd op één consistente theorie, maar is eclectisch, d.w.z.: ontleent haar inzichten aan verschillende theorieën (met name systeemtheorie en leertheorie). Tot zover geen nieuws. Een nauw hiermee hangend, belangrijk punt is echter dat het in de boeken over tieve therapie niet zozeer gaat om specifieke theoretische visies of praktische benaderingen, maar veeleer om een manier van kijken en behandelen. Het gaat om voorbeelden, niet om slaafs na te gen, maar om te laten zien: ‘zo kan het ook’. Niet de benadering als zodanig staat centraal, maar de belangrijke elementen daarin. De lezer wordt aangespoord met die bouwstenen eigen constructies te maken. In de inleiding van deel I wordt dit als volgt geformuleerd: H. G. M. ROOYMANS (1937) is hoogleraar klinische psychiatrie aan de Rijksuniversiteit Leiden en werkzaam in het Academisch ziekenhuis aldaar. Hij publiceerde in diverse tijdschriften over o.m. consultatieve psychiatrie. Adres: Witte Singel 32, 231 l BH Leiden.
Het vóór en tegen van directieve therapie 205 ‘De bedoeling is eerder dat therapeuten ( … ) inspiratie opdoen voor het vinden van hun eigen oplossingen voor de unieke blemen van hun cliënten.’ 1 Dat alles is natuurlijk volkomen legitiem, maar maakt het wel moeilijker de bezwaren tegen directieve therapie goed te argumenteren. De boeken inspireren juist doordat zij een in sterke mate intuïtief karakter hebben. Aan inventieve (en soms zeer waardevolle) ideeën is geen gebrek. Het nadeel van is echter dat directieve therapie moeilijk grijpbaar wordt, iets ijls krijgt. Als men tracht de voors en tegens op een rijtje te zetten, dreigt directieve therapie als zand tussen de vingers weg te lopen. (2) Mijn aanvankelijke bedoeling was eerst een aantal pro’s te noemen, daarna de contra’s, en dan tot een afweging te komen. Ik merkte al snel dat ik deze opzet moest laten varen, deels om de redenen die ik zojuist aangaf, maar deels ook omdat ik merkte dat het nogal eens voorkwam dat dezelfde aspecten waartegen ik zwaren had, de aspecten waren die juist zo aantrekkelijk leken. Anders gezegd: ik bleek ambivalenter dan ik had vermoed. De opzet van het onderstaande is als volgt. Ik bespreek eerst de door de directief therapeuten zelf aangegeven hoofdkenmerken van directieve therapie, en ga met name in op de programmapunten ‘directieve therapie is gericht op actie’, en ‘de directieve therapeut plaatst de problemen van zijn cliënt in een zo gunstig mogelijke context’. In een volgende paragraaf maak ik enkele opmerkingen over twee, niet als zodanig benoemde kenmerken van directieve therapie, te weten: het intuïtieve karakter, en de voorkeur voor het ongewone. Ik eindig, zoals te doen gebruikelijk, met een conclusie. Die conclusie zal uitmonden in de stelling dat directieve therapie een ‘jongensachtige’ therapie is. Ik hoop in de loop van dit artikel duidelijk te maken wat ik met deze constatering bedoel, en op grond waarvan ik tot dit oordeel kom. 2. Hoofdkenmerken van directieve therapie In Directieve therapie 1 wordt een vijftal kenmerken genoemd van directieve therapie, 2 en in het tweede deel worden er nog vijf grammatische uitgangspunten aan toegevoegd. 3 Met de meeste ervan heb ik geen moeite; beter gezegd: ik onderschrijf ze. Zo is er inderdaad in principe niets op tegen en veel v66r als de therapeut een patiënt adviezen geeft. Men moet er inderdaad voor waken dat het zich onthouden van raadgevingen tot een ethisch principe wordt verheven. Uiteraard is wel van belang wélke adviezen kunnen
106 Dth 3 jaargang 1 augustus 198 1 worden gegeven en welke niet, en in welke situaties men er beter aan doet geen adviezen te verstrekken. Men krijgt bij lezing van de boeken de indruk dat directief therapeuten zich daar niet altijd voldoende van bewust zijn, hetgeen samenhangt met het feit dat zij zich niet altijd de tijd gunnen om eens rustig af te wachten. Ik kom daar nog op terug. Dat gestreefd wordt naar beperking van het aantal zittingen, en geprobeerd wordt de doelen van de behandeling te preciseren, lijken mij eveneens lovenswaardige uitgangspunten. Hetzelfde geldt voor de pragmatische aanpak, het eclectische karakter, en, daarmee samenhangend, het streven de ‘man in the street’ te bereiken. Van groot belang is de welbewuste aansluiting bij wat er bekend is geworden over de niet-specifieke factoren. De ideeën van Frank acht ik van grote betekenis, en ik denk dat velen voor het eerst met zijn visie in aanraking zijn komen door lezing van Directieve therapie 2. In dat licht gezien is het jammer dat in het (toch dikke) boek niet wat uitvoeriger op deze niet-specifieke factoren is ingegaan. Met wat ik als onderstroom in veel uitgangspunten voel, lijk: ‘waarom moeilijk doen als het eenvoudiger kan’, voel ik mij sterk verwant. Mijn aarzelingen beginnen bij de ‘gunstige context’ waarin de klachten moeten worden geplaatst, en bij de gerichtheid op actie. Over het laatste kan ik kort zijn. Er hangt in de boeken een sfeer van ‘problemen zijn er om tegenaan te gaan’. De problemen van patiënten vormen voor de therapeut een uitdaging om tieve bestrijdingsmethoden te ontwikkelen. Een dergelijke instelling kan in de psychiatrie en psychotherapie bepaald geen kwaad, ware het niet dat de lezer zich soms niet aan de indruk kan onttrekken dat de directieve therapeut al iets wil ‘doen’ voordat hij zich heeft afgevraagd wat er precies aan de hand is, laat staan dat hij zich de tijd gunt om eens af te wachten. De beslissing een therapeut te plegen brengt op zichzelf vaak al verandering teweeg bij patiënten (gelukkig maar). Ook dat is een ‘a-specifieke therapeutische factor’. Hetzelfde geldt voor een goed gevoerd diagnostisch gesprek. lustratief voor de haast van de directieve therapeuten is dat men in de vele case-histories vrijwel nooit een verslag aantreft van een behoorlijk uitgevoerd psychiatrisch onderzoek, ook niet in dié vallen waar het duidelijk om serieuze psychiatrische pathologie lijkt te gaan. In de vrij uitvoerige artikelen over de therapie bij kinderen zoekt men eveneens tevergeefs naar een redelijke pathologische en/of op ontwikkelingsniveaus afgestemde ving. Dat kan moeilijk toeval zijn. Directieve therapeuten beginnen al te hollen voordat zij het terrein goed hebben verkend op lijk aanwezige valkuilen.
Het ‘VÓÓr en tegen van directieve therapie 207 Vervolgens de ‘gunstige context’. Het is duidelijk dat het hier om een uitermate belangrijk uitgangspunt gaat. De gedachte is dat men moet trachten veranderingen te bewerkstelligen door de patiënt te laten zien dat elementen uit zijn levenssituatie, mits anders rangschikt, een andere, positievere betekenis kunnen hebben. Met een vergelijking uit de muziek: het gaat om een verandering van toonsoort. Dát kenmerk – de uitdaging om met behoud van de grondstructuur van de compositie te proberen de toonsoort te anderen – is een van de fascinerendste kanten van de directieve therapie. Maar tegelijkertijd een van de gevaarlijkste. Niet ieder muziekstuk leent zich voor deze omzetting. Er hangt in de boeken een ‘alles is mogelijk’-sfeer. Een naïef optimistische kijk op de veranderingsmogelijkheden van mensen overheerst. In het hoofdstuk van Directieve therapie I wordt Whitaker geciteerd: ‘Hij (de therapeut) had geen psychiatrische achtergrond( … ) en hij had geen training in defensief dynamisch denken. Zodoende leek alles hem mogelijk. Het maakte niet uit wat het was, hij zag het nooit als een defensieve zet “tegen”; het was altijd een positieve zet “voor”. 4 Naïveteit is op zichzelf niet erg, maar naïveteit bineerd met een neiging tot actie leidt, zeker bij onervarenen, tot brokkenmaken. Men loopt het niet geringe risico psychiatrische ziektebeelden te miskennen of te bagatelliseren, en de patiënten schade toe te brengen door hun ziekte verkeerd te behandelen. Het spreken over ‘problemen’ en ‘cliënten’ neemt niet weg dat er chiatrische ziektebeelden bestaan met eigen wetmatigheden en een tot op zekere hoogte eigen autonomie. Ik beweer niet dat alle mensen die een sociaal-psychiatrische dienst of een polikliniek psychiatrie bezoeken daaraan lijden; waarschijnlijk geldt dit slechts voor een minderheid. Maar ik heb er bezwaar tegen dat, veelal impliciet, gedaan wordt (om misverstanden te vermijden: niet alleen in de boeken Directieve therapie, maar in veel moderne en modieuze literatuur) alsof bijvoorbeeld depressies, hypochondrie, ernstige dwangbeelden met relatieproblemen op één hoop kunnen worden geveegd. Ik zeg dat niet omdat het één altijd erger zou zijn dan het ander. Soms is het zelfs omgekeerd. Het gaat erom dat er een verschil bestaat. Ik zeg ook niet dat men bij psychiatrische ziektebeelden niets zou kunnen bereiken met directieve therapie, want dat is, denk ik, wél het geval. Maar dat wist het verschil niet weg. De gedachte dat de ‘problemen’ van cliënten alleen blijven voortbestaan door de manier waarop de cliënt en zijn omgeving ermee omgaan 5 is 6f een gemeenplaats (als men de term ‘omgaan met’ zeer ruim definieert, maar dan is hij vrijwel betekenisloos) 6f een naïef (en gevaarlijk) uitgangspunt. Weliswaar wordt er in het
208 Dth 3 jaargang 1 augustus 198 1 geciteerde hoofdstuk aan toegevoegd dat dat uitgangspunt ‘in mige situaties te optimistisch blijkt’, maar juist het woord ‘blijkt’ (in plaats van ‘is’) geeft aan dat de schade dan soms al kan zijn toegebracht. Ik wil met dit alles niet beweren dat directieve peuten in de praktijk vaak psychiatrische ziektebeelden miskennen – dat onttrekt zich aan mijn beoordeling. Waar het mij om gaat is dat het gevaar bestaat, en dat er vrijwel niet tegen wordt schuwd. Het is interessant te bedenken dat op het punt van optimisme over veranderingsmogelijkheden directieve therapie veel gemeen heeft met de oorspronkelijke ideeën van Rogers c.s. met hun directieve benadering. Ook daar een groot vertrouwen in mogelijkheden, ook daar de impliciet aanwezige overtuiging dat ‘het goed kan komen’. De kern hiervan is de romantische gedachte dat de mens als tabula rasa ter wereld komt. Was het maar zo. Helaas is de mens geen onbeschreven blad. Vaak is het bijvoorbaat al duimeld, of is de papiersoort niet al te stevig. De psychoanalytische theorie geeft een wat somberder, maar mijns inziens realistischer beeld van de menselijke mogelijkheden én onmogelijkheden. (Om misverstanden te vermijden: ik wil daarmee niet zeggen dat de psychoanalyse als behandelingsmethode beter en/of effectiever is dan een directieve benadering.) Wat past bij het optimisme in de directieve therapie is dat de beschreven patiënten/cliënten meestal geen ‘geschiedenis’ lijken te hebben. De nadruk ligt op het hier en nu. Het verleden wordt meer gezien als een rookgordijn waarachter patiënten/cliënten hun tuele moeilijkheden proberen te verbergen (wat ongetwijfeld soms waar is), en niet als hun ‘verhaal’, dat veel eerder is begonnen. Een levensverhaal kan vastlopen, en het kan soms zinvol zijn te beren er een nieuwe wending aan te geven. Zo is het ook met een roman, waarin het verhaal zich voort kan slepen totdat in een nieuw hoofdstuk een verrassende omslag plaatsvindt. Door die omslag wordt niet uitgewist wat er tevoren stond, maar het eerder schrevene krijgt hierdoor soms een andere betekenis, een nieuwe zin. Dat is positief duiden (in de boeken meestal aangeduid met men als ‘etiketteren’ of ‘labellen’) op zijn best. Een uitstekend, en ontroerend, voorbeeld daarvan is de in Directieve therapie 2 schreven man met een KZ-syndroom. 6 Aan zijn klachten werd een nieuwe zin verleend door ze te benoemen als zijn manier om zijn vrouw en kinderen te vrijwaren van de ellende, en hun daardoor de mogelijkheid te geven zich goed te ontwikkelen. Maar in een gelijk verhaal wordt het ‘verleden’ ook niet weggewuifd, deel. Zijn ‘geschiedenis’ wordt in haar waarde intact gelaten en
Het Łt:ÓÓr en tegen van directieve therapie 209 gerespecteerd. De in ieder levensverhaal vastgelegde beperkingen (we kunnen nu eenmaal geen andere mensen worden dan wie we zijn, en dat is al moeilijk genoeg) worden aanvaard, en ten dele positief omgebogen. Het betrekkelijk a-historische karakter van directieve therapie heeft veel te maken met de sterke gerichtheid op relaties meer dan op personen met hun eigen geschiedenis. Het individu dreigt weleens uit het oog te worden verloren. Overigens geldt dit bepaald niet alleen voor de directieve therapie, maar over het algemeen voor de huidige psychiatrische en psychotherapeutische hulpverlening. 3. Andere kenmerken van directieve therapie Hoewel niet als zodanig als hoofdkenmerk of uitgangspunt noemd, hebben de benaderingen die onder het hoofd ‘directieve therapie’ zijn samengebracht gemeen dat zij een in sterke mate tuïtief karakter dragen. Weliswaar worden impliciet, en soms ook expliciet, enkele regels verstrekt, maar er wordt geen echte leidraad gegeven noch beoogd. Welbewust wordt gekozen voor een appel op de inventiviteit en de creativiteit van de therapeut. De boeken Directieve therapie bevatten in overvloedige mate voorbeelden van een creatieve benadering. Met veel ervan kan iedere psychiater en niet-medisch psychotherapeut zijn voordeel doen. Zonder volledig te willen zijn, noem ik het gebruik van rituelen, de toepassing van zelf-controleprocedures, en een aantal zeer waardevolle raadgevingen in hoofdstukken als technieken’, ‘Valkuilen voor directieve therapeuten’ en ‘Het k6men van uitzichtloze therapeutische relaties’. Zonder veel moeite zou met een nadere uitwerking.en wat andere ordening van de inhoud van vooral de laatstgeF1oemde artikelen een uitstekend boekje zijn samen te stellen over algemene principes van trische en psychotherapeutische behandeling. Het is te hopen dat zo’n boekje er ooit komt; er is, denk ik, grote behoefte aan. Na deze (welgemeende) lof, enkele kritische opmerkingen. Een appel op inventiviteit kan leiden tot brokkenmaken als de peut onervaren is. Hij/zij moet grondige kennis hebben van tiek (op verschillende manieren) en van andere therapeutische mogelijkheden. Hij/zij moet met name hebben geleerd dat er zen zijn aan de veranderbaarheid van patiënten, medisch gezegd: dat er ziekten zijn die niet (nog niet, niet helemaal) zijn te cureren. Weliswaar wordt gesteld 7 dat directieve therapie in principe schikt is als methode voor een therapeut zonder enige ervaring of
z r o Dth 3 jaargang 1 augustus 1 981 achtergrond, maar die waarschuwing zou wel wat krachtiger nen en frequenter worden herhaald. Dat dat niet gebeurt, lijkt mij geen toevallige omissie. Er is een zekere hang naar frisheid en openheid, een niet uitgesproken maar wel duidelijk voelbaar idee dat al te veel kennis verstarrend en verlammend kan werken. Dat is natuurlijk ook een gevaar. Maar het maken van kunst, schillig of het gaat om het vervaardigen van een schilderij, het ken van een gedicht of het componeren of uitvoeren van een muziekcompositie, vergt een grote hoeveelheid kunde, ervaring en moeite. Het is, met het bekende woord van Edison, een beetje inspiratie en heel veel transpiratie. Ik noem met opzet de kunst, want directieve therapie heeft veel gemeen met het creëren van een kunstwerk, of wil dat hebben. Intuïtief en creatief werken staat nogal eens op gespannen voet met de wetenschap. Dat hoeft niet zo te zijn: er is veel minder verschil tussen het maken van een kunstwerk en het bedrijven van wetenschap dan velen beseffen. Wetenschappelijk bezig-zijn is vaak zeer opwindend, al leest men dat niet direct aan wetenschappelijke publikaties af. Dat brengt me op de vraag: hoe wetenschappelijk is directieve therapie? Die vraag is natuurlijk niet zondermeer duidig te beantwoorden. Positief is dat men helder is en streeft naar eenvoud in formulering. Men heeft een gezonde afkeer van diepzinnigheid, esoterisch taalgebruik en Wichtigmacherei. mer is dat men zo nu en dan toch in jargon vervalt met termen als ‘monitoren’, ‘labellen’ en dergelijke). Een positief punt is ook dat men mislukkingen niet verbergt. Wat ontbreekt echter is iedere poging tot het geven van een antwoord op de voor de hand liggende vraag voor wie een directief-therapeutische benadering meer, en voor wie deze minder geschikt is. Natuurlijk is geen lijstje te maken van volgens de ICD geclassificeerde stoornissen waarbij directieve therapie wél of niet toepasbaar is. Maar men zou toch wel hebben mogen verwachten dat op zijn minst vragen werden gesteld als: in welke mate worden de mensen bereikt en met succes behandeld die men wil bereiken; doet de leeftijd van de patiënten er iets toe (ouderen zouden gevoeliger zijn voor een optimistische benadering dan jongeren); in welke mate lukt het het aantal zittingen te perken tot het in het begin vastgestelde aantal; bij welke soort patiënten levert een directieve benadering nogal eens risico’s op, enzovoorts, enzovoorts. Misschien komt dit allemaal nog – in deel 3. Directief therapeuten hebben een voorkeur voor het ‘ongewone’, ook dat is een gemeenschappelijk kenmerk van de diverse benade-
Het vóór en tegen van directieve therapie 211 ringen. Daaronder valt ook het gebruik van humor en overdrijving. Dat alles kan heel verfrissend zijn, mits met mate. In een ongelijke relatie – en de relatie tussen arts of therapeut en patiënt/cliënt is nu eenmaal ongelijk, en hoort dat ook te zijn, ook al probeert men dat ten dele te verhullen door elkaar wederzijds te tutoyeren – gen de grenzen veel nauwer dan in het normale menselijk verkeer. Een van weinig smaak getuigende grap is in een normale satie op zijn hoogst een meestal snel vergeten incident; dezelfde grap gemaakt door de therapeut tegenover een patiënt/cliënt is al snel grof. Als patiënt heeft men geen of weinig weerwoord. Ironie of lichte spot kan in een normaal gesprek hoogstens ‘prikken’, in het contact tussen therapeut en patiënt/cliënt kan het kwetsend zijn. Het verbaast me niet dat de patiënt in het hoofdstuk over ‘Het gebruik van humor en overdrijving’ 8 als reactie op een wat loos, want van het uit het oog verliezen van proporties getuigend verhaal lacht als een ‘boer die kiespijn heeft’. Hij kan niet veel anders. In het artikel wordt gesuggereerd dat de betreffende patiënt weinig gevoel voor humor had. Dat kan zijn, maar ik vind het verhaal zelf niet erg humoristisch. De schrijver tekent terecht in het slot van zijn artikel aan dat het de cliënt is die aan het lachen moet worden gebracht, en het niet gaat om het amusement van de therapeut. In het hoofdstuk ‘Ongewone hulpmiddelen ter bevordering van assertiviteit bij therapeut en cliënt’ wordt niet-assertieve peuten de raad gegeven achterover te gaan zitten met de handen in de nek, of de voeten op tafel te leggen. 9 Een dergelijk advies getuigt ervan dat men beleefdheid niet hoog aanslaat. Dat valt te ren. Beleefdheid vormt, tezamen met enkele andere simpele den als sympathie, het tonen van een goed humeur en zaamheid, het cement van de menselijke samenleving. Op zijn minst hebben patiënten of cliënten er recht op dat hun dokter en/of therapeut zich correct gedraagt, juist omdat zij door de ongelijke relatie ten dele weerloos zijn. 4. Conclusie Directieve therapie heeft in het voorgaande een aantal kwalificaties meegekregen als ‘waarom moeilijk als het eenvoudig kan’, blemen zijn er om op te lossen’ (met de daarbij horende geneigdheid snel te handelen), naïef-optimistisch over heden, betrekkelijk a-historisch, intuïtief, creatief, voorkeur voor het ongewone. Directieve therapie is een jongensachtige therapie.
2 r 2 Dth 3 jaargang r augustus r 98 r Bij het jongensachtige past ook dat patiënten/cliënten veelal met voornaam worden aangeduid (dit is overigens minder het geval in de artikelen van de medici; zij gebruiken nogal eens initialen). Er hangt een sfeer van jongens-onder-elkaar die ‘het varkentje wel even zullen wassen’. Het jeugdige heeft vele voordelen (ik hoop daarin duidelijk te zijn geweest) maar ook nadelen. Het is te hopen dat de directieve therapie in de toekomst die voordelen behoudt. Ouder worden gaat uiteindelijk vanzelf. Noten r. Directieve therapie r, p. II. 2. Directieve therapie r, p. 17 e.v. 3. Directieve therapie 2, p. 17 e.v. 4. Directieve therapie r, p. 23. 5. Directieve therapie 1, p. 20. 6. Directieve therapie 2, p. 56. 7. Directieve therapie 2, p. 23. 8. Directieve therapie 2, p. 92 e.v. 9. Directieve therapie 1, p. 209.