57 Het motiveren van cliënten in directieve (gezins- Alfred Lange I. Inleiding In veel beschrijvingen van psychotherapieën wordt de nadruk gelegd op de aard van de interventies en de gevolgen daarvan voor de cliënten. Zelden wordt gerapporteerd wat de therapeut allemaal heeft gedaan om te zorgen dat zijn interventies überhaupt kans van slagen konden hebben. Er wordt, met andere woorden, zelden geschreven over de manier waarop cliënten worden gemotiveerd zich open te stellen voor verandering en eventuele suggesties van de therapeut over te nemen. Zowel de beschrijvingen van therapieën als die van directieve therapieën krijgen daardoor al licht iets kunstmatigs, iets truc-achtigs. Dat is jammer, want juist de tieve therapie wordt gekenmerkt door een grote aandacht voor het motiveren van cliënten. Van klakkeloos vaste interventies of technieken toepassen behoort geen sprake te zijn. De manier van motiveren en de ’timing’ daarbij dient met zorg aangepast te worden aan de specifieke aard van de cliënten (vgl.Haley, 1976b; Van der Velden & Van Dijck,1977;Van Dijck,198oa;Lange, 1980). In dit artikel wordt getracht een aantal strategieën en technieken ter motivering van cliënten die ten dele al in bovengenoemde literatuur worden genoemd op een rij te zetten en te rubriceren. Deze rubrieken hebben niet de pretentie van uitputtendhcid en volledige wederzijdse uitsluiting. Zij dienen slechts als hulpmiddel om enige ordening te kunnen aanbrengen in de grote verscheiden- *Dit artikel is een bewerking van een voordracht, gehouden voor de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, d.d. 1.12.1979 DR.A.LANGE (1941), psycholoog; als docent en therapeut verbonden aan de Gemeentelijke Universiteit van Amsterdam. Schreef tal van artikelen over uiteenlopende onderwerpen als agressie, evaluatie-onderzoek en zins-)therapie. Werkte mee aan Directieve therapie ren 2 (Van Loghum Slaterus, 1977 en 1980) en publiceerde in samenwerking met O.van der Hart Gedragsveranderingen in gezinnen (Tjeenk Willink, 1975; Wolters Noordhoff, 1979). Werkadres: Psychologisch laboratorium, plein 8, 1018 XA, Amsterdam.
58 Dth 1 jaargang 1 februari 198 1 heid van impliciete en expliciete motiveringstactieken. Het laatste deel van het artikel wordt gewijd aan de specifieke vraag hoe men cliënten kan bewegen aan gezinsgesprekken deel te nemen. 2. Een indeling op basis van twee dimensies Bij het ordenen van motivatietechnieken en -strategieën kan men twee dimensies hanteren. De eerste is de dimensie: algemeen-specifiek. Sommige ringstechnieken, -tactieken, of -strategieën zijn van vrij algemene aard en hebben de functie om cliënten te motiveren voor de therapie in zijn totaliteit. Dat wil zeggen dat zij vertrouwen krijgen in de therapeut en zich willen inzetten voor de door hem stelde behandeling. Daartegenover staan een aantal technieken en tactieken die tot doel hebben om het effect van specifieke venties te vergroten; om bijv. te zorgen dat cliënten de feedback van de therapeut accepteren of om de kans te vergroten dat cliënten afgesproken huiswerkopdrachten uitvoeren. De tweede dimensie heeft betrekking op de aard van de aanpak, waarbij de polen gevormd worden door congruente versus achtige manieren van motiveren.*Wanneer een therapeut streeks datgene uitlegt wat hij van zijn cliënten verwacht en waarom hij dat belangrijk vindt, dan kunnen we dat een congruente manier van motiveren noemen. Een eveneens congruente techniek is het precies uitleggen wat er in de therapie gaat gebeuren, of het geven van hoop aan een cliënt door aan te geven dat de kans op succes vrij groot is wanneer er op een bepaalde manier wordt gewerkt. Daartegenover staan meer judo-achtige technieken die soms nodig zijn wanneer cliënten de neiging hebben om juist in te gaan tegen alles wat therapeuten – of gezinsleden – zeggen. In dat soort gevallen zal de therapeut ervoor moeten waken om een al te optimistische kijk op de problemen te ventileren. Hij kan dan beter niet aan de cliënt gaan trekken. In par. 2.2 wordt daarop dieper ingegaan. Hier wordt alleen het raamwerk geschetst (vgl. tabel 1 ), waarbinnen de verschillende motivatietechnieken gepast kunnen worden. *Van Dijck et al. ( 1980) hanteert bij de indeling van interventies de dimensie ‘congruent-paradoxaal’. Aangezien het hier echter niet gaat om typische paradoxale interventies maar om een wijdere benadering, die wel paradoxaal aandoet maar niet in alle gevallen werkelijk paradoxaal is, houd ik mij in dit artikel liever aan de term ‘judo-achtig’ (vgl. Lange, 1977).
Het motiveren van cliënten 59 Tabel I. Categorieën van motiveringstechnieken Congruent Judo Algemeen 2 2.I. Algemeen congruente motiveringstechnieken Specifiek 3 4 (a) Rabkin (1977) noemt het principe van ‘hoop geven aan de patiënt’ als een essentiële basis voor het motiveren van cliënten. Het is motiverend om te merken dat de aanvankelijke somberheid en uitzichtloosheid misschien niet helemaal terecht zijn en dat er mogelijkheden zijn om iets aan de situatie te doen, om te veranderen, om te genezen. Het creëren van hoop in de beginfase van de therapie kan bijv. gebeuren door positief etiketteren. Een voorbeeld geeft de taxatiezitting met een 45-jarige man, Jaap genaamd. Hij heeft zich aangemeld omdat hij ‘volledig is vastgelopen’. Hij werkt voor halve dagen free lance in een magazijn, voor de andere 50% is hij in de w AO. Hij woont alleen, na een kinderloos huwelijk en een periode van samenwonen met een vriendin. Met geen van beide vrouwen onderhoudt hij nog betrekkingen. Hij voelt zich zeer eenzaam. Tijdens de zitting vertelt hij daarover en over zijn pogingen om tot goede verhoudingen met geliefden en vrienden te komen. Op een gegeven moment zegt hij: ‘Ach, weet je, ik ben eigenlijk ook ontzettend lui. Ik laat het op een gegeven moment altijd weer afweten. Dan stop ik het maar het liefste weg .. .’ De therapeut reageert niet onmiddellijk. Hij staart wat nadenkend voor zich uit en zegt: ‘Weet je, ik geloof eigenlijk helemaal niet dat jij lui bent. Dat zul je misschien vreemd vinden, dat ik na een half uur praten zulke stellige dingen zeg. Meestal is dat ook niet mijn gewoonte. Maar uit de dingen die jij over jezelf vertelt, en de manier waarop, komt bij mij een heel ander beeld naar voren. Uit alles wat je zegt blijkt dat je juist heel perfectionistisch bent; dat je in je vroegere verhoudingen juist steeds geprobeerd hebt alles heel zuiver te doen, alles goed uit te praten.’ De therapeut geeft nog een aantal ondersteuningen van zijn zienswijze en vervolgt: ‘Ik kan me wel voorstellen dat je juist door dat perfectionisme in heden bent gekomen, dat dat soms voor anderen wat lastig was, en misschien zou je dat ook wel wat kunnen verminderen op den duur, maar lui ben je volgens mij helemaal niet.’ De therapeut beëindigt zijn betoog – steunend – met het wijzen op een andere
60 Dth I jaargang I februari I 98 I positieve eigenschap van Jaap: zijn duidelijk aanwezige gevoel voor humor dat hem zelfs in staat stelt om onder beroerde heden zijn eigen situatie te relativeren. Jaap is een tijdje stil en het taxatiegesprek wordt vervolgd. Aan het einde daarvan komt een voorlopig behandelingscontract ter sprake. Aangezien de therapeut niet onmiddellijk ruimte heeft om Jaap in behandeling te nemen, maar dat eigenlijk wel nodig acht, stelt hij voor hem naar een goede collega te verwijzen. Jaap wil daar echter niets van weten. Huilend vertelt hij: ‘Jij bent de eerste in al die jaren die iets positiefs tegen me zegt. Dat heb ik ook wel ‘ns nodig’. Besloten wordt dat Jaap wacht tot er ruimte bij deze therapeut vrijkomt. In dit voorbeeld zien we dat positief etiketteren leidt tot hoop in nieuwe mogelijkheden, een aanzet tot een nieuw zelfbeeld, en tot vertrouwen in de persoon van de therapeut en de aard van de therapie; allemaal elementen die de algemene motivatie voor de behandeling in de beginfase vergroten. Het creëren van hoop in de beginfase van de therapie gebeurt ook door het vragen naar positieve kwaliteiten van de cliënten, in tegenstelling tot het meer in zwang zijnde concentreren op alles wat cliënten niet kunnen of moeilijk vinden. Bij Jaap gebeurde dit nadat hij had laten schemeren artistieke belangstelling te hebben, waarna de therapeut hem vroeg op welke manier hij daar uiting aan gaf. In dit kader is het ook vaak zinvol om te vragen naar de manieren waarop de cliënten zelf in het verleden hebben geprobeerd de problemen aan te pakken. Men komt dan misschien op nieuwe wegen, die sluiten bij wat de cliënt bij zichzelf als mogelijke oplossing al had vermoed. Hoop en vertrouwen in een mogelijk goede afloop van de behandeling wordt ook vergroot door het zelfvertrouwen dat de therapeut vertoont, het vertrouwen in zijn eigen mogelijkheden en het prestige dat hij uitstraalt. Om misverstanden te voorkomen: ik wil hier niet de schijn wekken dat het speciaal aanbeveling verdient om het zelfvertrouwen en de status op nadrukkelijke en platte wijze te etaleren. Zo noemt Rabkin (1977) het voorbeeld van een arts, die in zijn spreekkamer via een foto aan de muur laat merken dat hij ooit president Kennedy heeft behandeld. Dit lijkt een wat doorzichtige en onsympathieke manier. Even onaantrekkelijk en mijns inziens onnodig zijn sommige aanbevelingen van Goldstein (1975). Hij beschrijft een experiment waaruit zou moeten blijken dat therapieën waarin de therapeut zich introduceert met ‘doctor’ beter verlopen, dan wanneer bij introductie geen titel wordt meld. Gelukkig laat een nadere beschouwing van dit onderzoek weinig heel van de resultaten.
Het motiveren van cliënten 6r Zelfvertrouwen kan ook op een bescheidener manier worden etaleerd, bijv. door cliënten rustig tegemoet te treden en geen genoegen te nemen met vage klachten, maar deskundig door te vragen. Aldus stimuleren om specifiek te worden is op zich ook alweer een motiverende factor, wanneer een cliënt merkt dat hij daardoor op een nieuwe manier over zijn klacht gaat praten en er zelf ook meer inzicht in begint te krijgen. Hoop en positieve verwachting worden natuurlijk vooral werkstelligd als cliënten in de beginfase van de therapie ervaren dat er iets in hun situatie verandert. In een individueel gesprek kan dat bijv. bestaan uit de ervaring dat dingen duidelijker worden; of dat men anders tegen zichzelf gaat aankijken; of dat men merkt dat er mogelijkheden zijn om de problemen aan te pakken, die voorheen niet vermoed waren. In een eerste gezinsgesprek kan het bovendien voorkomen dat men al meteen ervaart dat er anders gepraat wordt dan thuis: – dat men specifieker tegen elkaar is; – dat er door sommige gezinsleden, die anders niet met elkaar over de problemen praten, rechtstreeks gesproken wordt; – dat er bij conflicten mogelijkheden zijn om tot compromissen te komen. (b) Een tweede algemeen principe is bekend geworden onder de door Minuchin (1973) geïntroduceerde term ‘invoegen’. Het mee bedoelde ‘aansluiten bij cliënten’ houdt o.a. in: – dat de therapeut klachten die de cliënten naar voren brengen accepteert als zijnde reële klachten; – dat de therapeut interesse toont voor de cliënten door in te gaan op dingen die misschien niet rechtstreeks met de therapie te maken hebben, zoals bijvoorbeeld hobby’s, werkomstandigheden, school van de kinderen. Een aardig voorbeeld van dit laatste vond plaats in een eerste gezinsgesprek waarbij het moeilijk was geweest de vader te veren om mee te komen. Het ging om zijn zoontje en hij vond niet dat hij met diens problemen iets te maken had. Nadat de vrouw over de telefoon was geadviseerd hoe zij haar man kon bewegen om in ieder geval bij het eerste gesprek aanwezig te zijn (zie par. 3), is hij inderdaad gekomen. Nors en dwars stapt hij- duidelijk onder protest – de kamer binnen. In de therapieruimte staat wegens brek aan geschikte ruimte elders een nieuwe racefiets. Wat blijkt? De man is oud-wielrenner en raakt flink opgewonden bij het zien van dit aardige fietsje. Nadat er vijf minuten over wielrennen en ‘koersen’ is gepraat staan de therapeut en de man op een dermate
62 Dth l jaargang l februari 1981 goede voet, dat de man bereid is over de problemen in het gezin te praten. Een ander voorbeeld van invoegen betreft Yvonne, een 14-jarig meisje. Haar moeder heeft haar telefonisch aangemeld wegens onhandelbaarheid en wil daarover met haar man – zonder Yvonne – komen praten. De therapeut vraagt haar om met het gehele gezin te komen. Zij denkt niet dat Yvonne bereid zal zijn om mee te komen. De therapeut instrueert haar vervolgens hoe zij dit aan Yvonne kan vragen (vgl. par. 3). Enkele dagen later belt mevrouw om de definitieve afspraak te maken. Yvonne zal komen, maar heeft aangekondigd ‘geen woord tegen die vent te zullen zeggen’. In de eerste fase van het gezinsgesprek vraagt de therapeut Yvonne op welke scholen zij heeft gezeten. De voorlaatste blijkt dezelfde te zijn als de school waar zijn eigen dochter heen zal gaan, waarna er een geanimeerd gesprek ontstaat over de aard van die school, de verschillende leraren en de rector. Ook aan de rest van het gezinsgesprek neemt Yvonne op een levendige en positieve manier deel. Dit zijn misschien geen dagelijkse beelden. Maar het ingaan op interesses van cliënten, hun werk en hobby’s, en – waar mogelijk – te laten blijken er iets van af te weten, vergroot in ieder geval het contact met de cliënten en mee de gemotiveerdheid voor de therapie. (c) Motiverend is het ook wanneer cliënten een duidelijk beeld krijgen van wat hen in de therapie te wachten staat. Dit houdt in, dat de therapeut niet bang moet zijn om in de beginfase zijn wijze te etaleren en dat hij probeert om aan het einde van een eerste zitting een voorlopig behandelingscontract (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, hoofdstuk 6) aan te bieden, waarbij ook informatie gegeven wordt over mogelijke werkwijzen. Daarbij is een zekere beperking echter ook op zijn plaats. Al te veel droge informatie kan juist démotiverend werken. Daarom is het van belang dat de informatie die men geeft aansluit bij datgene wat men in de eerste zitting heeft ‘ervaren’. Zo kan men bijv. het principe van ‘huiswerk’ al tijdens een eerste zitting uitleggen door een beeld van een mogelijke huiswerkopdracht te noemen, die eventueel later bij het aanpakken van het betreffende probleem gegeven kan worden. Bijvoorbeeld het registreren van het aantal malen dat een problematische situatie voorkomt. Dit blijkt in de praktijk meer motiverend te zijn dan de door Goldstein (1975) gepropageerde schriftelijke informatie vooraf. Een wèl elegante procedure die zowel informatie aan cliënten geeft als motiverend kan werken is het vooraf vertonen van film- of videofragmenten van therapieën van cliënten met gelijksoortige problemen met therapeuten van gelijke discipline.
Het motiveren van cliënten 63 Het geven van informatie over een mogelijke aanpak van de behandeling in de beginfase heeft ook het voordeel dat de cliënten van begin af aan een soort medezeggenschap krijgen. Er kan een sfeer van overleg gecreëerd worden waarbij de cliënten voorstellen van de therapeut kunnen amenderen en hun eigen voorkeur nen uitspreken. Dit is op zich motiverend, en vergroot bovendien de betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid tijdens het voeren van het therapieprogramma. 2.2. Algemene interventies van judo-achtige aard Wanneer men terugblikt op de hierboven genoemde algemene congruente motiveringstechnieken, dan ziet men dat zij lijk kenmerkend zijn voor goede therapeuten, tot welke stroming zij ook behoren. Dit komt ook overeen met de bevindingen uit een door Frank ( I 976) geciteerd onderzoek waaruit blijkt dat de schillen in therapieresultaten tussen de diverse stromingen slechts gering zijn. Wel belangrijk is echter in hoeverre de therapeuten voldoen aan het soort a-specifieke variabelen dat hierboven is beschreven, waarbij vooral het vertrouwen in eigen kunnen en het in staat zijn om hoop te geven aan de cliënten essentieel is. Misschien is het specifieke van directieve therapie wel, dat niet alleen met deze congruente benaderingen wordt volstaan. Een kenmerk van directieve therapie is immers dat wordt ingezien, dat voor sommige cliënten een positieve congruente benadering juist helemaal geen gunstige uitwerking heeft. Wat zijn dat voor cliënten bij wie het schetsen van hoop en het geven van uitleg en conclusies geen positief effect sorteert? Die vraag is niet gemakkelijk te beantwoorden. Men zou echter drie categorieën kunnen onderscheiden: ( I) Cliënten die al geruime tijd gewend zijn aan hun – chronische – klachten en daar een behoorlijke hoeveelheid ziektewinst, bijv. in de vorm van aandacht of gemak, aan ontlenen; (2) Cliënten voor wie de symptomen beschouwd kunnen worden als een adaptie-strategie (vgl. Van Dijck, 198ob) om zichzelf of anderen in het systeem te beschermen. Bijv. een kind dat door zijn psychotische of depressieve symptomen probeert het gezin bij elkaar te houden (vgl. Selvini Palazzoli et al. 1979). (3) Cliënten die echt wel willen veranderen, maar tegelijkertijd de autoriteit van de therapeut niet wensen te aanvaarden en neigd zijn met hem een machtsstrijd aan te gaan die zij ook wel graag willen winnen. Volgens Haley (o.a. in 1963) is de laatste categorie de grootste
64 Dth r jaargang I februari 1981 onder het gehele cliëntenbestand en wordt bijna elke therapeutische relatie door machtsstrijd gekenmerkt. Zelfs als men het daarmee niet eens is, zal men toch moeten constateren dat er vele cliënten zijn bij wie dit inderdaad wel het geval is en waarbij de hierboven genoemde congruente benaderingen nauwelijks zinvol zijn. Dat geldt uiteraard niet helemaal voor alle aspecten daarvan. Maar zeker is het geven van hoop, het noemen van reële positieve zaken en het doorgaan op de positieve kwaliteiten van de cliënten dan uit den boze. Hiermee komen we terecht in de tweede categorie van veringstechnieken: algemene interventies van judo-achtige aard. Wat houdt dat judo-achtige in? In het kort (vgl. Lange, 1977) komt het erop neer dat de therapeut wel uitleg kan geven. Hij kan ook de klachten preciseren, maar hij vermijdt het om hoop te schetsen of positieve conclusies te trekken. De klachten worden integendeel zwaar geëtiketteerd en de therapeut doet bescheiden en somber over zijn eigen mogelijkheden om de cliënten te helpen. Kritiek op de therapeut en andere vormen van weerstand worden daarentegen positief geëtiketteerd in termen van ‘veel kritische zin die laat zien dat U niet klakkeloos doet wat anderen tegen U zeggen’, waardoor dit verzet verandert in een vorm van werking. De vraag is natuurlijk op welke wijze men bepaalt of men voor dergelijke motiveringstechnieken moet kiezen of meer congruente. Ook deze vraag is niet gemakkelijk te beantwoorden, maar er zijn toch wel enkele gedragingen die men kan opvatten als indicatoren: – voortdurend corrigeren van de therapeut; – regelmatig aangeven dat de zienswijze van de therapeut ten opzichte van andere cliënten misschien opgaat, maar bij hen (speciale gevallen) niet; – steeds stellen dat er toch niets kan veranderen: ‘zo ben ik nou eenmaal’. Wanneer cliënten de houding hebben die met dit soort gingen samengaat, doet de therapeut er goed aan om voorlopig een judo-achtige houding aan te nemen. Nieuwe commentaren kan hij bijvoorbeeld vooraf laten gaan door opmerkingen als: ‘Ik zou hier iets over kunnen zeggen, maar ik vraag me eigenlijk af of U aan wel behoefte heeft’, of ‘Ik zou hier iets over kunnen zeggen, maar het is zeer de vraag of ik wel genoeg inzicht in de situatie heb, dus dat kan ik misschien beter achterwege laten’. De inmiddels nieuwsgierig geworden cliënt zal niet schromen nu aan de peut te gaan trekken, die daar na herhaalde tegenwerpingen
Het motiveren van cliënten 65 schoorvoetend aan toegeeft. Een dergelijke houding is kortom ïndiceerd wanneer cliënten op een opzichtige wijze de indruk wekken geen vertrouwen in de therapie te hebben; dat ze wel komen maar niet denken er beter van te worden. Het is niet standig om dergelijke cliënten te trachten ervan te overtuigen dat ze wel degelijk veel heil van de therapie mogen verwachten. Het is beter om onmiddellijk met hun zienswijze ‘mee te gaan’: – door te zeggen dat men het zelf ook heel somber inziet; – dat de kans op succes waarschijnlijk inderdaad zeer klein is; – dat men zelfs overweegt om er helemaal niet aan te beginnen; slechts als de cliënt erg aandringt wil men dan toch wel enkele zittingen afspreken om het in ieder geval te proberen. Het voordeel van deze benadering is, dat de therapeut ervoor zorgt dat de cliënt zijn oude spel – het aan zich laten trekken – niet meer kan spelen. Hij moet nu, integendeel, zelf aan de therapeut gaan trekken, waardoor zijn gemotiveerdheid juist zal toenemen. Een voorbeeld zien we bij David, een ‘oorlogsslachtoffer’, die wegens apathische en depressieve verschijnselen was aangemeld. In het eerste gesprek laat hij niet na de therapeut steeds te vertellen dat hij de therapie totaal niet ziet zitten en geen vertrouwen heeft in de mogelijkheden. Hij heeft al zo veel negatieve ervaringen met therapieën en therapeuten gehad dat hij ervan overtuigd is dat dit de volgende zal worden. Hoe meer de therapeut zijn somberheid aanpast aan de zijne en hem daarin zelfs gaat overtreffen, des te meer positieve kanten begint hij zelf op te noemen. Judo is ook vaak geïndiceerd wanneer er sprake is van somatische klachten die door de cliënt als puur somatisch worden beschouwd. Meestal is het zaak om daarin in eerste instantie mee te gaan, liefst op een niet al te aantrekkelijke manier. Bijvoorbeeld door de cliënt opnieuw een medisch onderzoek te laten ondergaan, of door hem een ‘zware last’ op te leggen in de vorm van breide registratie van de klachten, of door het voorstellen van meer ‘rust’ (vgl. Hoogduin en Van der Velden, 1978). Het wachten is dan tot de cliënt hieraan probeert te ontsnappen door zelf wijzingen te geven dat er toch misschien wel ‘kleine’ werkpuntjes zijn die in het psychische vlak liggen. Een vergelijkbare houding kan aangenomen worden wanneer cliënten de intrapsychische ponent sterk benadrukken, terwijl er duidelijk interactionele toren in het spel zijn. Ook dan geldt dat de therapeut de cliënt niet rechtstreeks moet overtuigen. Wel kan hij ‘voor de volledigheid’ wat doorvragen over interactionele kwesties, ‘maar alleen voor completering van het beeld, uiteraard niet omdat er op dat punt iets aan de hand zou zijn’.
66 Dth r jaargang r februari r 98 r Tot zover de judo-houding als motiveringstechniek voor o.a. ‘weerbarstige cliënten’. Dan gaan we nu weer terug naar gruente motiveringstechnieken, maar dan van meer specifieke aard. 2.3. Specifieke congruente motiveringstechnieken In deze categorie kan een tweedeling gemaakt worden. Het veren kan betrekking hebben op interventies tijdens een zitting, of op huiswerk dat buiten de zittingen effect moet sorteren. Wat de eerste categorie betreft kan men denken aan herinterpretaties en hercoderingen, waardoor cliënten anders dan voorheen tegen zelf en tegen hun problemen aankijken. Wanneer de therapeut bijvoorbeeld beoogt om via positief etiketteren de problemen in een gunstige context te plaatsen, is het essentieel dat de cliënt veerd wordt om in de interpretatie van de therapeut te geloven. Een voorbeeld: Een vrouw is opgenomen met depressieve klachten, waarvoor zij vrij veel medicatie heeft gekregen. Na zes weken besluit het team om de echtgenoot bij de behandeling te betrekken, aangezien de vrouw de indruk heeft gegeven dat angst voor haar man en onbegrip zijnerzijds belangrijke factoren zijn. Aanvankelijk weigert de man te komen. Na enig aandringen komt hij dan toch, tierend, scheldend en met de vuisten zwaaiend binnen: ‘Het is een schandaal, jullie zijn hier allemaal schoften, om mijn vrouw zo vol pillen te stoppen. Ze moet onmiddellijk mee naar huis. Dan zal alles weer gewoon en goed zijn. Praten heeft totaal geen zin.’ De therapeut laat de man volledig uitrazen en vraagt zelfs door naar diens klachten over de staf van de kliniek. Na veer een kwartier, als er een stilte valt, vraagt hij: ‘Wilt U nu iets van mij horen?’ De man mompelt een onverstaanbare instemming. De therapeut zwijgt weer even, waarbij hij de man aankijkt en vervolgt: ‘U zult het wel vreemd en verrassend vinden wat ik ga zeggen, maar ik ben heel erg blij met wat U zegt. De meeste genoten van patiënten hier willen juist dat er meer pillen worden verstrekt. Dat vinden ze makkelijk. Van U merk ik dat U enorm trokken bent bij wat er met Uw vrouw gebeurt en dat U bereid bent voor haar herstel te knokken. Ik wil dat helemaal steunen, maar dan zult U mij moeten helpen. Die vermindering van pillen krijg ik er alleen maar door als we iets kunnen doen aan de reiding en de opvang van het naar huis gaan. Bijvoorbeeld door gezamenlijke gesprekken met Uw vrouw, Uzelf en mij te hebben. Ik zou U willen vragen daaraan mee te werken.’ Het is niet opportuun om hier uit te weiden over de inhoud van deze formulering en ook niet over de uitwerking ervan. Het is
Het motiveren van cliënten 67 meer een illustratie van de manier waarop een therapeut dergelijke interventies tot stand kan brengen. Essentieel was dat de therapeut de man eerst volledig liet uitpraten en hem vervolgens liet klaren dat hij wel een reactie van de therapeut wilde. Door lange stiltes, langzaam praten en dramatiek in de stem werd verder voor een zo groot mogelijke motiverende impact gezorgd. Belangrijk is ook dat de therapeut – bijvoorbeeld wanneer hij probeert inzicht te verschaffen – zoveel mogelijk aansluit bij het taalgebruik van zijn cliënten. Een mooi voorbeeld daarvan wordt gegeven door Van der Velden & Van Dijck (1977).Het gaat om een hyperventilerende debiele cliënt, aan wie uitgelegd moet worden wat er eigenlijk met zijn ademhaling mis is en wat dat allemaal tot gevolg heeft. De therapeut komt op het aardige idee om de klachten en het gehele proces van hyperventilatie te vergelijken met de gevolgen van een verkeerde samenstelling van het mengsel van lucht en benzine in de brommer van de patiënt. In het bovenstaande had het motiveren betrekking op het vaarden van feedback en interpretaties tijdens de zitting. naast is het vaak noodzakelijk cliënten te bewegen opdrachten thuis – of elders – uit te voeren. Uiteraard is daarbij het geven van zorgvuldige uitleg essentieel, waarbij het aansluiten bij de taal van de cliënt en het zoeken naar begrijpelijke symbolen van het hoogste belang is. Daarnaast kan men het belang van de spraak door middel van dictie (bewust hanteren van snelheid van spreken, nadruk en toonhoogte) extra reliëf geven. Een veel voorkomende fout bij het geven van opdrachten is dat de therapeut probeert ze te verkopen door ze als gemakkelijk voerbaar voor te stellen. Dat is juist demotiverend. De cliënt krijgt dan eerder een gevoel van ‘dat is iets wat iedereen wel kan’. om is het over het algemeen beter om een opdracht te introduceren met een tekst als: ‘Ik ga U nu iets vragen te doen, maar dat is best wel moeilijk, en ik vraag me af of het niet te zwaar is. Dus gaat U er rustig over nadenken of U dat wel wilt doen of niet.’ Dan volgt de uitleg en een periode waarin de cliënt kan denken, waarna zijn eventuele ‘ja’ betekent dat hij iets gaat nemen wat zijn zelfrespect vergroot. Van der Velden en Van Dijck (1977) drukken het kernachtig uit: ‘Als je iets gaat doen wat iedere klungel zou kunnen doen, dan zou dat niet bepaald motiverend zijn, maar als je iets gaat doen waarvan de therapeut het lijk maakt dat het een soort uitdaging is, dan wordt het lijk om dat te doen.’ Concluderend mag men stellen: de taak zwaar voorstellen en nadrukkelijk om medewerking vragen is vaak een goede – en ook inhoudelijk terechte – manier om mensen te moti-
68 Dth 1 jaargang 1 februari 1981 veren een huiswerkafspraak aan te gaan en na te komen. Daarnaast – en goed met het voorafgaande te combineren – is het voor cliënten extra motiverend wanneer zij wijzigingen in de voorstellen van de therapeut kunnen aanbrengen, zodat het een beetje een opdracht wordt die zij aan zichzelf verstrekken. z+ Judo-achtige specifieke manieren van motiveren We komen nu bij de laatste categorie van motiveringstechnieken. Evenals bij de algemeen judo-achtige interventies gaat het hierbij vaak om cliënten die geneigd zijn een strijd met de therapeut aan te gaan en graag van hem willen winnen. Ook voor dergelijke cliënten kan het soms belangrijk zijn om thuis bepaalde werkzaamheden uit te voeren. Wil men hen daartoe brengen, dan zal men specifieke motiveringstechnieken moeten gebruiken. Eén zeer fraaie techniek voor dergelijke cliënten is gebaseerd op het ‘keuze-principe’ (vgl. Erickson & Rossi, I 975 ). Dit houdt in dat men diverse heden – met verschillend huiswerk- aanbiedt. Men zegt niet: ‘Ik stel voor om de komende week dit of dat te gaan doen,’ maar men zegt: ‘Er zijn twee mogelijke aanpakken en ik zou U willen vragen erover na te denken welke van de twee U het meest schikt lijkt.’ Er zijn maar weinig cliënten die zich op zo’n moment realiseren dat er nog een derde – veel ‘betere’ – mogelijkheid is om van de therapeut te winnen, nl. om geen van beide te kiezen. Soms kunnen aangeboden benaderingen sterk verschillen. Men kan de cliënt bijvoorbeeld laten kiezen tussen een relatief langzame aanpak waarbij stap-voor-stap gewerkt wordt of een snellere werkwijze met bijv. paradoxale intentie. In dat geval gaat het niet altijd om een judo-achtige motiveringstechniek, maar wil de peut werkelijk weten op welke manier de cliënt het liefst wil werken. Het is dan eerder op te vatten als een toepassing van het overlegprincipe dat veeleer van congruente aard is. Wanneer de therapeut echter twee formuleringen geeft van huiswerk dat ledig op hetzelfde principe is gebaseerd met uitsluitend de ling om de cliënt het idee te geven dat deze bepaalt wat er gebeurt, dan kunnen we van specifieke judo-achtige interventies spreken. Men kan een cliënt ook de keuze geven in verschillende tijdstippen: ‘Dit en dat zou U doen, maar het is verstandig wanneer U zelf paalt wanneer U daar aan toe bent. Dat zal ongetwijfeld niet nu al zijn, dus denkt U erover na wanneer U dat zou willen doen.’ Komt hij dan de volgende zitting terug met de mededeling dat hij het inderdaad nu gaat uitvoeren, of al heeft gedaan, dan is het toch zijn beslissing geweest en niet die van de therapeut.
Het motiveren van cliënten 69 Bij cliënten waarbij dergelijke judo-achtige manieren van motiveren op hun plaats lijken, is het geven van veel uitleg en het benadrukken van het belang (vgl. par. 2.3) vaak minder of in het geheel niet wenselijk. Soms is het dan het beste om de mogelijkheid van een interventie slechts terloops en indirect aan te stippen (vgl. Van Dijck et al., l 980 ), door iets te zeggen als: ‘Oh, ik had een familielid die zat ook met zo een probleem. Die heeft dit en dat gedaan, maar dat lijkt mij voor U niet zo erg geschikt.’ Daarna zwijgt de therapeut en gaat over op een ander onderwerp. Er bestaat dan een mooie kans dat de cliënt er later in de therapie op komt: ‘Die neef van U, waar U het toen over heeft gehad, hoe is dat eigenlijk afgelopen? Zou dat niet iets voor mij zijn?’ Afhankelijk van hoc de verhouding precies ligt, kan het dan nodig zijn om het nog een tijdje af te wimpelen, tot de therapeut zich eindelijk wonnen geeft en de cliënt de gelegenheid krijgt zichzelf deze dracht toe te dienen. Sommige cliënten zijn niet geneigd om veel energie te steken in het bestrijden van hun klachten, bijv. als ze nogal wat winst aan klachten ontlenen in de vorm van aandacht van de omgeving en de therapeut, en ontkrachten daarom iedere steun en positieve etikettering. Voor dergelijke cliënten kan het juist goed zijn als de therapeut hun situatie zeer zwart gaat afschilderen (vgl. Van Dijck e.a., 1978). We hebben daarvan al een voorbeeld gezien in par. 2.2, waar het ging om de algemene houding in dat soort situaties, maar het kan ook bij specifieke interventies nodig zijn. Zo schetsen Hoogduin en Druijf (1980) in een aantal voorbeelden hoe de therapeut bij de behandeling van psychotische patiënten in verband aan bepaalde opdrachten een hele preek laat voorafgaan, waarin hij voorspelt hoe slecht het wel met de aangemelde patiënt zal aflopen als deze en de gezinsleden alles maar op zijn beloop laten. Een ander voorbeeld zien we bij Erickson (vgl. Haley, 1976a), die een jongetje met ‘kwaadaardige aanvallen’ in behandeling kreeg. Hij gaf de moeder de merkwaardige opdracht om een dag lang op haar zoontje te gaan zitten. Daaraan voorafgaand schetste hij uitvoerig hoe het jongetje voor galg en rad zou opgroeien, hoe deze misschien wel in de gevangenis terecht zou komen, etc. Hoewel dit een wat extreem en niet voor de dagelijkse praktijk baar voorbeeld lijkt, geeft het wel een indruk van de heden die het extrapoleren in tijd* geeft. Door met cliënten te praten over het toekomstperspectief dat er – wanneer men niet ingrijpt – somber uitziet worden zij vaak gemotiveerd energie in *Dank aan Kees van der Vel den voor de suggestie van deze term.
70 Dth r jaargang r februari r 98 r het uitvoeren van huiswerk of andere aspecten van de therapie te steken. 3. Het motiveren voor gezinstherapie Tot nog toe werden motiveringstechnieken voor directieve therapie in het algemeen aan een beschouwing onderworpen en in gorieën ingedeeld. In deze paragraaf worden specifieke technieken besproken voor het motiveren tot directieve gezinstherapie. Met name staat daarbij de volgende vraag centraal: ‘Hoe motiveert men – bij een individuele aanmelding – het gezin om deel te nemen aan de behandeling?’ Iemand belt bijvoorbeeld op, omdat hij last heeft van slapeloosheid, concentratieverlies en moeilijkheden op zijn werk. Hij is geregistreerd als oorlogsslachtoffer. De therapeut staat voor de keus om eerst één of meer gesprekken te hebben met de man en op een gegeven moment voorzichtig te bekijken of hij de andere gezinsleden erbij kan gebruiken, of dat hij meteen zal dringen op een eerste gesprek met het gehele gezin. Haley ( I 976b) en Selvini Palazzoli et al. ( I 979) vertolken de mijns inziens juiste visie dat het uitermate belangrijk is, dat de therapeut juist bij het eerste gesprek alle gezinsleden uitnodigt en ook motiveert om te komen. Daardoor wordt het mogelijk om van begin af aan de gezinssituatie te taxeren: – in hoeverre de klacht van de aangemelde patiënt een functie heeft binnen het gezin; -welke invloed die klacht heeft op de andere gezinsleden; – welke hulpbronnen er zijn in het gezin. Besluit men pas later tot gezinssessies, dan worden dat vaak zeer moeilijke gesprekken, omdat er dan al een bepaalde band is met de aangemelde cliënt. De verhouding tussen deze en de therapeut speelt door in de gesprekken met de andere gezinsleden. Bovendien zijn sommige onderwerpen al uitvoerig besproken en kunnen niet gemakkelijk opnieuw behandeld worden. Men ziet dan ook niet hoe de andere gezinsleden daarop reageren, waardoor dergelijke gesprekken vaak moeizaam verlopen en weinig vruchtbaar zijn. Het is daarom van het grootste belang om het allereerste gesprek te hebben met de zo grootst mogelijke relevante eenheid. Hoe krijgt men een cliënt, die het daarmee niet eens is, zover om zijn gezinsleden te bewegen toch mee te komen? Uiteraard zijn niet alle gevallen wat dat betreft gelijk. Sommige cliënten zijn meteen zeer tevreden wanneer degene, die de telefonische ‘intake’ verricht, zegt: ‘Ik wil daar nu liever niet over praten, ik wil nu liever niet al
Het motiveren van cliënten 71 te diep ingaan op Uw klachten, omdat ik eerst een gesprek zou willen hebben waarbij Uw partner en de kinderen ook aanwezig zijn.’ Die cliënten stemmen daar maar al te graag mee in, omdat ze daardoor het idee hebben minder geïsoleerd te zijn. Dat is één categorie en daar is weinig motiveringstechniek bij nodig. In de meeste gevallen echter stuit men wèl op bezwaren. Soms wil men nog wel de partner meebrengen maar niet de kinderen. Soms wil men liever helemaal alleen komen. Hoe kan men dergelijke zinnen het beste motiveren voor een gezinsgesprek? (a) Ten eerste is het belangrijk dat men uitleg geeft. Daarbij dient men niet te vergeten er de nadruk op te leggen, dat men nlet de anderen als 66rzaak ziet en dat ze daarom mee zouden moeten komen, maar dat men de anderen erbij wil hebben om zo veel mogelijk informatie te verkrijgen. Iemand met problemen, die in gezinsverband woont, heeft ongetwijfeld invloed op de anderen en ondergaat op zijn beurt de invloed van de anderen. Alvorens de handeling te starten is het van belang te weten hoe dat precies in elkaar zit. De therapeut wenst zorgvuldig en niet overhaast te werk te gaan. Deze uitleg is soms al genoeg om de cliënten zover te krijgen dat zij de gezinsgenoten meevragen. (b) Een tweede punt dat men kan benadrukken is, dat het maar om één zitting gaat; dat het heel goed mogelijk is dat er na de taxatie-zitting geen gezinsgesprekken meer nodig zijn; dat men dan alleen met de aangemelde cliënt verder gaat, of in een andere samenstelling. Gezinsleden verplichten zich dus tot niets door bij het eerste gesprek aanwezig te zijn. Dit maakt de drempel in ieder geval lager. Het motiveren voor eventuele verdere gezinsgesprekken beurt tijdens dat eerste gesprek. Wanneer de cliënten merken dat daar zinnige dingen gebeuren, zal dat niet zo moeilijk vallen. Is dat niet het geval, dan hebben zij misschien gelijk wanneer ze niet meer willen komen.Kwaliteit hoort immers ook in psychotherapie het meest belangrijke verkoopargument te zijn. ( c) Soms hoort men van aanmelders het bezwaar dat zij wèl hun familieleden willen meevragen, maar dat ze weten dat één of meerdere familieleden daar geen gehoor aan zullen geven. In zo’n geval is het aan te raden om met degene die zich aanmeldt, door te spreken wat precies de bezwaren zouden zijn, en dan een soort rollenspel met de aanmelder te doen: voorspelen hoe deze het beste aan de andere gezinsleden kan vragen om toch voor één keer mee te komen. Vaak zal de nadruk er dan op liggen dat de cliënt de anderen vráágt of zij voor één keer als hulp mee willen komen,
72 Dth l jaargang l februari 1981 omdat de therapeut dat beslist nodig heeft, of zij hem deze dienst willen bewijzen. Tegen een dergelijke formulering blijken weinig gezinsleden bestand te zijn. In sommige gevallen gebeurt echter dit: de cliënt vraagt de gezinsleden om te komen en belt dan op en zegt: ‘Die of die wil toch niet meekomen.’ Als het na doorvragen erop lijkt dat het daad niet aan de cliënt heeft gelegen, kan men hem vragen om de betrokkene te verzoeken de therapeut zelf op te bellen. Vaak blijkt dan dat de bezwaren van dat gezinslid toch niet zo groot zijn en dat de aangemelde cliënt wat al te gemakkelijk genoegen heeft nomen met een lichte afwijzing. Soms blijkt zelfs dat hij het ma3l niet heeft gevraagd. (d) De meest fundamentele voorwaarde voor het motiveren tot gezinsgesprekken is misschien wel de vaste overtuiging van de therapeut dat het terecht is dat hij dit aan zijn – potentiële – cliënt( en) vraagt; dat men niet te snel zegt: ‘O.K” kom dan maar alleen.’ Wanneer de therapeut in dit opzicht overtuiging uitstraalt, is het voor de cliënt meer relevant om erin mee te gaan, dan wanneer hij aan aarzelingen en stembuigingen etc. merkt, dat hij de therapeut wel plat kan krijgen voor een individueel gesprek. Ook hier geldt weer dat zelfvertrouwen in het goede verloop bepalend is voor de uiteindelijke afloop. Ook hier kan men weer spreken van een fulfilling prophecy’: therapeuten die verwachten dat hun cliënten meegaan in deze benadering zal het zelden overkomen, dat het niet gebeurt. Therapeuten, die zelf twijfels hebben of het wel zal ken, zullen vaak geconfronteerd worden met situaties waarin zij hun aanmelder niet kunnen overtuigen van het belang om hun gezinsleden mee te nemen. 4. Discussie Uit de vorige paragrafen zou men kunnen concluderen, dat het motiveren van cliënten slechts een kwestie is van het toepassen van de juiste techniek. Misschien is het overbodig, maar voor deze clusie wil ik toch expliciet waarschuwen. De gepresenteerde technieken en principes zijn hooguit hulpmiddelen die pas werkelijk rendement opleveren wanneer er sprake is van een aantal zakelijke ’therapeut-variabelen’. Daarbij kan men bijv. denken aan interesse voor de cliënt, hoffelijkheid en respect, kennis en heid’, in die zin dat men verantwoording durft te nemen voor een noodzakelijke therapeutische strategie. Dit korte rijtje van thera-
Het motiveren van cliënten 73 peut-variabelen is natuurlijk arbitrair. Ik wil daarin ook geen ledigheid of objectiviteit suggereren. Zij dienen slechts als ring van de betekenis van de eerder geschetste nieken. Relativering is ook nodig ten aanzien van de gepresenteerde rubrieken. Deze dienen meer als raamwerk en hulpmiddel bij het beschouwen van motiveringstechnieken dan als een systeem van elkaar uitsluitende categorieën. De scheidslijn is niet altijd even scherp. De cliënt kleine wijzigingen in een voorgestelde opdracht laten maken kan – afhankelijk van de verhouding die men al met hem heeft – meer overlegachtig (congruent) zijn of een meer judo-achtig karakter hebben. Datzelfde geldt bijvoorbeeld voor het onderstrepen van de zwaarte van een bepaalde opdracht en, zoals we in par. 2.4 al zagen, bij het aanbieden van mogelijkheden. Géén relativering is nodig bij de stelling, dat in directieve (gezins)therapie géén sprake is van enkele vaste nieken die men bij alle cliënten onder alle omstandigheden kan bruiken. Ik hoop, integendeel, dat uit dit artikel duidelijk is worden dat er een verscheidenheid bestaat aan – soms dige – technieken, waarvan het gebruik afhangt van de situatie en het soort klachten van de cliënt, de verhouding die de therapeut met hem heeft en de fase waarin de therapie zich bevindt. Referenties Dijck,R.van (198oa), Timing en motivering. In:K.van der Velden (red.): Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus. Deventer. Dijck, R. van ( l 98ob ), Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.):Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck,R. van, 0. van der Hart, C.Scharree & K. van der Velden (1978), Negatief etiketteren. Tijdschrift voor directieve therapie, 5 (4/ 5), 47-53. Dijck,R.van, K. van der Velden & O.van der Hart (1980), Een indeling van directieve interventies. In:K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Erickson, M.H. & E. L. Rossi ( l 97 5 ), Varieties of the Double Bind, Amer. J. clinical hypnosis, 17, 14 3-157. Frank,J.D.(1976), Psychotherapy and the Sense of Mastery. In:Spitzer & Klein (eds.):Evahtation of psychological therapies. John Hopkins Univ. Press, Baltimore. Goldstein, A.P. ( 1975 ), Relationship-enhancement Methods. In: Kanfer & Goldstein (eds.):Helping people change. Pergamon, N. York. Haley,J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, N. York. Ook in het Nederlands: Strategieën in de psychotherapie. Bijleveld (1980).
7 4 Dth 1 jaargang 1 februari 198 l Haley,J. (1976a), Uncommon Therapy. Ballantine, N. York. Haley,J. (1976b), Problem Solving Therapy. Jossey Bass, S.Francisco. Ook in het Nederlands: Directieve gezinstherapie. De Toorts, Haarlem (1978). Hoogduin,K. & K. van der Velden (1978), De welwillende beproeving. Tijdschrift voor directieve therapie, 5 (4/ 5), 54-64. Hoogduin,K. & T.Druijf (1980), Directieve interventies bij de ambulante behandeling van psychosen. In:K. van der Velden (red.):Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange,A.(1977), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. In:K.van der Velden (red.):Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange,A.(1980), Timing. In:K.van der Velden (red.):Directieve pie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange,A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in Gezinnen. Vierde, sterk gewijzigde druk. Wolters-Noordhoff, Groningen. Minuchin,S.(1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Rabkin, R. (1977), Strategie Psychotherapy. Basic Books. N. York. Selvini Palazzoli (red.) (1979), Paradox en tegenparadox. Samsom, Alphen aan de Rijn. Velden,K.van der & R. Van Dijck (1977), Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.):Directieve Therapie r. Van Loghum Slaterus, Deventer.