JI7 Een dwang behandeld met heretiketteren Joost Kromhout l . Inleiding In de onderstaande beschrijving van een succesvol verlopen handeling van een vrouw met wasdwang zijn geen peutische procedures als flooding en responspreventie, satiatie gepast (zie bijv. Marks et al., 1975; Meyer, 1966; Rachman, 1976). Er is een benadering gebruikt die bestaat uit heretiketteren van de klacht als introductie van een paradoxaal advies (vgl. Van der Velden et al., 1980). Kenmerkend voor deze heretikettering is dat het ‘zieke’ gedrag van de cliënt in een zodanige context wordt geplaatst dat het moeilijk wordt het symptoom vol te houden (vgl. Van Dijck, 1980). In de discussie zal de keuze voor deze specifieke aanpak in dit geval worden geëxpliciteerd en zal verder worden ingegaan op de aard van de heretikettering en het verdwijnen van het symptoom. 2. Gevalsbeschrijving Mevrouw Jaspers is 29 jaar oud. Ze werkt voor halve dagen als telefoniste bij een confectiecentrum. Ze meldt zich aan wegens blemen in het huwelijk. Deze moeilijkheden blijken het gevolg te zijn van haar ernstige wasdwang, die haar echtgenoot in de mate tot razernij brengt. Hoe meer de heer Jaspers tegen de wasnciging van zijn vrouw ingaat, hoe sterker zij zich aan de dwang voelt uitgeleverd. Daarnaast zijn er ook al een tijdlang seksuele moeilijkheden. De vrouw is nauwelijks meer in seksualiteit gein teresseerd. De wasdwang van mevrouw Jaspers staat ook een behoorlijke taakvervulling in haar baan in de weg. Op het moment van melding overweegt zij om zich ziek te melden en daarmee haar dreigend ontslag af te wenden. J. KROMHOUT (1945) is maatschappelijk werker. Hij is werkzaam bij het L G v van de Stichting voor geestelijke volksgezondheid voor Haarlem e.o., Wilhelminapark 6, 2012 KA Haarlem.
3 18 Dth 4 jaargang I november 198 I Tussen de aanmelding en de eerste taxatiezitting verstrijken ruim drie weken in verband met de wachtlijst van ons bureau. In die tijd bezoekt het echtpaar enkele keren een Crisis-Centrum waar sprekken plaatsvinden die het wachten op behandeling bij ons bureau overbruggen. Van de aangeboden opname in het Crisiscentrum heeft mevrouw Jaspers geen gebruik willen maken. Het deed haar teveel denken aan twee eerdere opnamen in psychiatrische ziekenhuizen. Na de laatste opname is er enige tijd een nazorgcontact geweest met een SPD. Mevrouw Jaspers heeft dat contact beëindigd omdat ze er niet tevreden over was. De via de SPD verstrekte medicatie is daarop door de huisarts overgenomen (3 X daags 2 mg Haldol en 50 mg Disipal). Het echtpaar is door de huisarts naar ons bureau verwezen. Tijdens de taxatiezitting komt naar voren dat mevrouw Jaspers sinds haar zestiende jaar aan wasdwang lijdt. Deze is enige maanden nadat zij van huis was weggelopen begonnen. Ze vertelt neerd haar zeer miserabele voorgeschiedenis. Ze is het enig kind van een ongehuwde moeder. Haar moeder veranderde veel van partner en cliënte heeft zich door haar uiterst kwaadaardig bejegend gevoeld. Moeder zou haar stelselmatig hebben getreiterd en kleineerd, maar de meest gruwelijke herinneringen heeft mevrouw Jaspers aan de keren dat haar moeder haar dwong tot seksuele handelingen met enkele van haar ‘stiefvaders’. Mevrouw Jaspers herinnert zich, dat ze vanaf haar tiende jaar dwanggedachten had ten aanzien van haar moeder. Deze gedachten hadden een agressieve strekking en tot de dwang behoorde tevens dat ze haar moeder de inhoud van de gedachte moest meedelen. Nadat ze van huis is weggelopen heeft ze geen contact meer met haar moeder gehad. Ze wenst dat ook onder geen voorwaarde. Ze zegt haar moeder gedurende haar hele verdere leven alleen maar te kunnen haten en verachten. De wasdwang heeft het leven van mevrouw Jaspers met lende intensiteit beïnvloed. Ze is er enkele keren een baan door kwijtgeraakt en het heeft naar haar zeggen de mislukking van haar eerder huwelijk bevorderd. Haar eerste man is van haar gescheiden toen zij in verband met de wasdwang in een psychiatrische kliniek werd opgenomen. Daarvoor was ze ook al eens in psychiatrisch ziekenhuis opgenomen geweest. Aan haar opnamen heeft ze wegend onprettige herinneringen. Ze werd met behulp van therapeutische programma’s behandeld en kreeg psychofarmaca. Ze zegt dat dit alles haar niet geholpen heeft en laat nogal schuwend weten, dat het haar ook nu en in de toekomst niet zal helpen.
Een dwang behandeld met heretiketteren 319 De symptomen verminderden bij perioden wel, maar zijn nooit geheel verdwenen en ofschoon ze zich tijdens de zitting wanhopig toont laat ze weten op een succesvolle behandeling eigenlijk niet meer te rekenen. Haar huidige echtgenoot heeft ze tijdens haar laatste opname leren kennen. Hij was mede-patiënt. Mijnheer en mevrouw hebben anderhalf jaar samengewoond en zijn bij aanmelding ruim een jaar getrouwd. Het huwelijk is bewust kinderloos. Uit eerdere relaties van mevrouw en mijnheer zijn geen kinderen geboren. De heer Jaspers maakt tijdens de taxatiezitting een desolate druk. Hij weet niet meer hoe hij zijn vrouw kan helpen en denkt ontmoedigd aan echtscheiding. Anderzijds wil hij haar toch niet in de steek laten. De wasdwang van mevrouw bestaat op dat moment uit zo’n dertig keer per dag de handen wassen. Ze meent dat er microben op haar handen zitten. Ze gebruikt verschillende soorten terende zeep. Ook schrobt ze haar handen, soms tot bloedens toe, met bleekwater en andere huishoudelijke reinigingsmiddelen. De tijdsduur van de wasbeurten varieert van vijf minuten tot soms anderhalf uur. Tijdens de zitting heeft mevrouw Jaspers vuurrode handen met hier en daar verwondingen. Ze doet voortdurend pogingen om haar handen te verbergen en zegt daarmee te proberen om de neiging tot wassen te onderdrukken. Tegen het einde van de zitting vat de therapeut met name het verhaal over de bejegening van mevrouw Jaspers door haar moeder in bewust gekozen dramatische bewoordingen samen en verklaart zich bijzonder onder de indruk. Hij betwijfelt of mevrouw ooit van de wasdwang zal kunnen worden bevrijd, gezien ook het eerder falen van naar zijn mening zeer bekwame vroegere therapeuten. Hij geeft daarop een beschouwing over de zijns inziens ‘enig lijke verklaring’ voor de zo hardnekkige wasdwang. De inhoud van zijn betoog komt erop neer dat het weliswaar goed te begrijpen is dat mevrouw Jaspers zich destijds zo rigoreus van haar moeder heeft losgerukt en zich levenslang onverzoenlijk ten opzichte van haar zal blijven voelen, maar dat zulks niet betekent dat ze ook werkelijk van haar moeder zal kunnen loskomen. Moeder laat mers de dochter niet los. Sinds haar breuk met moeder is het leven geenszins prettiger en gemakkelijker geworden. Het weglopen bij moeder heeft de band ogenschijnlijk wel verbroken, maar moeders welhaast diabolische invloed op het leven van mevrouw Jaspers is buitengewoon krachtig werkzaam gebleven. Iedere keer dat mevrouw Jaspers zich overgeeft aan de dwang is het eigenlijk moeder die haar dat oplegt. Moeders voort-
320 Dtb 4 jaargang 1 november 1981 durende invloed is zo groot, dat het tweede huwelijk van mevrouw al net als het eerste dreigt te mislukken, om van de psychiatrische opnamen en de misère in haar arbeidsleven nog maar te zwijgen. Moeder blijkt onoverwinnelijk in het kleinhouden van de dochter; m.a.w. ze verhindert telkens dat mevrouw Jaspers een gewoon sufficiënt en zelfstandig leven als echtgenote en vrouw kan leiden. De therapeut verklaart tenslotte dat hij een volgend gesprek met het echtpaar wil hebben. Hij legt uit dat zulks geen therapie-aanbod inhoudt. Als er al van therapie sprake kan zijn (de therapeut nadrukt zijn twijfel daarover, gezien mevrouw Jaspers’ eerdere therapie-ervaringen) zal er toch eerst nauwkeurig inzicht moeten worden verkregen in de frequentie, tijdsduur en de momenten waarop zich het dwangverschijnsel op dit moment voordoet. De therapeut geeft daartoe een uitgebreide zelfcontrole- en registratie-opdracht (Hoogduim, 1980), maakt een afspraak voor de volgende zitting een week later en toont zich sterk seerd in die zitting, omdat dan uit de registratie van mevrouw Jaspers concreet zal blijken hoe dikwijls en met welke buitengewone kracht haar moeder er in zal zijn geslaagd om de dochter opnieuw uit te leveren aan de hinderlijke wasdwang. Mevrouw Jaspers heeft de therapeut met een verbijsterde drukking op haar gezicht aangehoord. Ze verlaat met haar genoot wat verward en aangeslagen de therapiekamer. Een week later vertelt ze dat ze het erg moeilijk heeft gehad, maar dat het haar zonder uitzondering gelukt is om moeder uit haar leven te houden. Ze heeft zich niet een keer aan de wasdwang gegeven en ze voegt daar vastberaden aan toe dat dat zo zal blijven. Wat triomfantelijk meldt ze dat ze de opdracht van de therapeut natuurlijk niet heeft uitgevoerd. Ze heeft de door hem meegegeven registratieformulieren zelfs niet aangeraakt. Ze laat bovendien weten dat ze abrupt gestopt is met de tie. Al enige tijd had ze haar sterk afgenomen behoefte aan aliteit in verband gebracht met het medicijngebruik. Met paradoxale intentie toont de therapeut zich enigszins hutst en hij maakt enkele ontmoedigende opmerkingen met king tot het duurzaam verdwijnen van het dwangfenomeen. Hardop mijmerend suggereert hij dat mevrouw Jaspers echter schien tot die heel kleine categorie mensen behoort bij wie zulke verschijnselen geheel, zonder recidive en zonder het ontstaan van nieuwe symptomen zijn verdwenen. De gesprekken met het echtpaar worden nog enige tijd voortgezet, waarbij op een congruente manier wordt onderhandeld over enkele onenigheden rond de taakverdeling in het huishouden, een vakantie-
Een dwang behandeld met heretiketteren 311 bestemming en de frequentie van omgang met de schoonouders van mevrouw Jaspers. Een enkele keer wordt de wasdwang door de therapeut terloops ter sprake gebracht, waarbij hij de eerder uitgesproken ring en twijfel over het verdwijnen van het symptoom mild krachtigt. Na twaalf gesprekken wordt de behandeling beëindigd. De vrouw is vrij gebleven van dwangverschijnselen, heeft haar baan kunnen behouden en de seksuele problematiek is naar de mening van het echtpaar zodanig afgenomen dat men daarvoor geen aandacht van de therapeut meer wenst. Tijdens een follow-upgesprek zes maanden later blijkt dat het paar één keer op het punt heeft gestaan om de therapeut te naderen in verband met een hoog opgelopen ruzie. Men had ervan afgezien omdat de therapeut op dat moment niet bereikbaar bleek en men had het conflict daarop zelf opgelost met het sluiten van een compromis. De wasdwang van mevrouw Jaspers is niet teruggekeerd en de seksualiteit blijkt voor beiden redelijk bevredigend. Een nieuwe hulpvraag heeft men niet. Bij een telefonische follow-up weer vijf maanden later blijkt mevrouw Jaspers nog steeds vrij te zijn van dwang en laat zij weten dat zij en haar man het over het geheel genomen redelijk goed maken. 3. Discussie De hier beschreven behandeling kan het beste getypeerd worden als: een paradoxale opdracht op grond van een indringende tering van de relationele context, c.q. de band met de moeder. Een dergelijke benadering van dwangklachten zal natuurlijk lang niet altijd mogelijk zijn en ligt in het algemeen niet voor de hand. De hier beschreven behandeling is dan ook niet representatief voor de werkwijze van de therapeut. Waarom in dit geval dan wel zo’n drastische tactiek toegepast, n.b. in de eerste zitting? De keuze van de hier weergegeven ring van de wasdwang van mevrouw Jaspers werd in de eerste plaats bepaald doordat eerdere, bij dwang meer gebruikelijke, behandelingen blijkbaar waren mislukt, danwel tot slechts tijdelijke vermindering van het symptoom hadden geleid. In de tweede plaats was van invloed dat mevrouw Jaspers nogal onverhuld liet weten zichzelf eigenlijk niet behandelbaar te achten, waarmee ze
322 Dth 4 jaargang l november 1981 de therapeut in haar impasse betrok. Desondanks was ze ten einde raad en toch om hulp gekomen. Een en ander stelde de therapeut naar zijn oordeel voor de zaak van een onverwachte interventie, die door de cliënte niet als hulp c.q. behandeling zou worden gezien en dus niet zou worden afgewezen. De heretikettering van de klacht maakte deze voor mevrouw Jaspers ‘begrijpelijk’ en was tevens van zodanige aard en op zodanige manier gebracht (Van Dijck, 1980), dat voorschrijven te motiveren was en als het ware alle verzet tegen de klacht (tegen moeder) mobiliseerde. Referenties Dijck, R. Van (1980), Over paradoxen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2.; Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1980), Behandeling met behulp van procedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2.; Van Loghum Slaterus, Deventer. Marks, I.M., R. Hodgson & S. Rachman (1975), Treatment of chronic obsessive-compulsive neurosis by in-vivo exposure. Brit. J. Psychiatry, 127, 349-64. Meyer, V. (1966), Modification of Expectations in cases with obsessional Rituals. Behav. Res. & Therapy. 4, 273-280. Rachman, S. (1976), The modification of obsessions: A new formulation. Behav. Res. & Therapy. 14, 437-443. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. van Dijck (1980), Positief etiketteren. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2.; Van Loghum Slaterus, Deventer.