75 De behandeling van een vrouw met dwangdenken Kees van der Velden r. Inleiding Ernstige dwangverschijnselen hadden zo’n tien jaar geleden nog de reputatie in hoge mate therapieresistent te zijn. Sindsdien zijn de resultaten m.n. door de ontwikkeling en toepassing van therapeutische procedures als satiatie, flooding en responspreventie (zie bijv. Marks et al., 1975; Boersma et al., 1976) en de actionele benadering (Hoogduin et al., 1977) aanzienlijk verbeterd. Niettemin: een geslaagde behandeling van dwangproblematiek blijft een bron van voldoening, niet alleen voor de cliënt, maar ook voor de therapeut. In dit artikel wordt zo’n behandeling beschreven. Uitgaande van Wolbergs constatering dat de ‘obsessional an expert in ship’ is (Wolberg, 1967), kiest de therapeut een overwegend doxale strategie, waarin hij gebruik maakt van diverse heterogene probleemoplossende technieken, waartoe niet alleen voorschrijving, overdrijving e.d. gerekend moeten worden, maar ook het congruent voorschrijven van een anti-depressieve catie. In de Discussie worden de belangrijkste elementen van de behandeling nader besproken en toegelicht. 2. De behandeling van mevrouw Prins 2.r. Aanmelding en taxatie Mevrouw Prins, een 63-jarige weduwe, wordt verwezen door de huisarts. Bij het SPD waaraan de therapeut verbonden is, is het bruikelijk dat de cliënten voor het eerste contact een vragenlijst K. v AN DER VELDEN (1944), maatschappelijk werker; als therapeut en supervisor verbonden aan de afdeling sociale psychiatrie van de IKS in Rotterdam. Redigeerde Directieve therapie I en 2 en is eindredacteur van dit tijdschrift. Werkadres: I.K.S., Schiekade r 2 r, 3033 BK Rotterdam.
76 Dth 1 jaargang 1 februari 1981 invullen.” Mevrouw Prins heeft van de mogelijkheid om zich schriftelijk te uiten uitvoerig gebruikgemaakt. Bestudering van haar antwoorden levert het volgende op: Zij heeft de angst ‘gek’ te worden en in die toestand iemand die haar zeer nastaat te vermoorden. Het piekeren over deze heid neemt ‘hele dagen’ in beslag en maakt haar moedeloos. Geruststellende of bagatelliseerde reacties hebben geen gunstig resultaat gehad. Mevrouw heeft al geruime tijd last van dwangverschijnselen. Toen ze een jaar of acht was had ze de dwang om op een vreemde wijze op haar stoel te gaan zitten: op deze wijze dacht ze te kunnen voorkomen dat haar ouders ruzie zouden krijgen. Op haar veertiende ontwikkelden zich uitgebreide gedachten en -twijfels over gek worden. Zij werd ‘seksueel gebruikt’ door een neef. Deze neef gebruikte condooms. Een vriend van die neef werd plotseling ‘gek’ (een paranoïd-hallucinatoir beeld, zo lijkt het), en patiënte dacht nu dat de condooms afkomstig konden zijn van die vriend en dat zij dus ook gek zou kunnen worden. In de oorlog vertelde zij over deze gebeurtenissen aan haar moeder, en ze merkte toen dat ze hierbij steeds meer details en finesses van de relatie met de neef uit de doeken moest doen. Zou ze dat niet doen, dan ging ze naar de hel. Op haar vijfendertigste raadpleegde ze een zenuwarts om te weten te komen of het, i.v.m. haar klachten, verantwoord zou zijn om te trouwen. Deze zag geen bezwaar, mevrouw trouwde, en tijdens haar huwelijk, dat elf jaar zou duren, had ze slechts disch last. Haar huwelijk noemt ze ‘bijzonder goed’. Het risico van een mogelijk recidief weerhield het paar ervan gezinsuitbreiding na te streven.Na de dood van haar man, in 195 9, was patiënte enige tijd ‘overspannen’. De huisarts schreef Luminal voor en dat gedurende zeven jaar. Toen stopte cliënte er abrupt mee. Kort daarop kreeg ze hevige last van dwanggedachten: ‘Stel je voor dat ik die-en-die ineens vermoord.’ Om dit onheil af te wenden, liet ze de betrokken (geliefde) personen, die overigens nergens van wisten, bepaalde zinnen herhalen. (Zij bereikte dit door te reren dat ze niet goed kon horen.) Op den duur hielp dit middel niet meer (ze sliep en at amper meer) en ze wendde zich tot een zenuwarts; deze had enkele uitvoerige gesprekken met haar, maar dat leidde niet tot vermindering van klachten. Ze ging opnieuw *Deze vragenlijst bij aanmelding is gebaseerd op een gelijknamige lijst die verkrijgbaar is bij de Polikliniek voor volwassenen van de kliniek te Oegstgeest.
De behandeling van een vrouw met dwangdenken 77 naar de huisarts, die ditmaal Valium voorschreef. Dit hielp zonder goed, reden waarom patiënte dit middel weer negen jaar achtereen gebruikte. Op initiatief van een nieuwe huisarts werd het medicatiegebruik in nogal hoog tempo afgebouwd. In deze periode deden zich moeilijkheden voor op het werk en werd haar woning door een invasie van oorwurmen getroffen. Deze gebeurtenis bracht cliënte in verband met een invasie van dierte vroeger bij haar moeder thuis, waarna moeder in een soort uitzonderingstoestand terecht kwam en een onschuldig persoon te lijf wilde. Zo ontstond opnieuw de vrees gek te worden en iemand om zeep te helpen. Het piekeren hierover liep in zes weken geheel uit de hand. Zij wilde weer Valium. De huisarts schreef dit opnieuw voor, maar toen ze op het doosje van de apotheek pam’ zag staan, voelde ze zich in de boot genomen. De ‘diazepam’ hielp haar niet, de Valium zou dat wel gedaan hebben, zo meende ze. Kennelijk hecht ze grote betekenis aan het regelmatig slikken van Valium, en vreest ze, zodra ze dit nalaat, ernstige klachten te krijgen. Bij het onderzoek zien we een vermoeide vrouw, verstrikt in een onontwarbare reeks dwanggedachten, bij wie zich bovendien nog een (vitaal-)depressief beeld heeft ontwikkeld (incl. ling en doorslaapstoornissen). Zij heeft geen belangstelling meer voor de aardige dingen in het leven, voelt zich eenzaam en zegt naar de dood te verlangen. Mevrouw heeft altijd goede sociale tacten gehad en (vrijwilligers- )werk gedaan dat haar bevrediging schonk. Omdat mevrouw alleen woont en leeft, wordt voor een individuele behandeling gekozen. 2.2. Behandeling De behandeling van mevrouw Prins heeft bestaan uit twaalf tingen en een tiental telefonische contatcen. Hieronder worden de belangrijkste overwegingen van de therapeut, zijn interventies en haar reacties daarop beschreven en besproken. Zitting 1 De therapeut begint ermee mevrouw Prins gerust te stellen: ‘Mensen met dwangverschijnselen denken inderdaad dat zij anderen kwaad zouden kunnen doen, maar in werkelijkheid doen zij dat gelukkig nooit.’ Deze eenvoudige interventie, ontleend aan Brownsberger ( 1969 ), heeft meestal wel een kalmerend effect, maar lost het bleem natuurlijk niet op, en kan zelfs weer tot nieuwe ruminaties leiden, wat we hieronder gedemonstreerd zullen zien. Maar goed,
78 Dth r jaargang r februari r 98 r als steunende interventie heeft zij voor het moment wel enig effect. (In de Discussie zal overigens op een meer effectief natief gewezen worden.) Vervolgens verzoekt de therapeut haar haar klachten de de veertien dagen uitgebreid te beschrijven met behulp van een formulier dat ruimte biedt aan de volgende rubrieken: aard van de klacht, datum, uur, tijdsduur, intensiteit, omstandigheden, reactie van de omgeving, wat men zelf doet om de klacht te verminderen en het resultaat van die inspanning. Op deze wijze zal een duidelijk beeld van de moeilijkheden verkregen kunnen worden. Tenslotte spreekt hij met mevrouw af dat hij met de huisarts zal overleggen over een adequate anti-depressieve medicatie. Dat wordt zol. Zitting 2 Mevrouw Prins brengt een grote hoeveelheid registratiemateriaal mee, waaruit blijkt dat de steunende interventie aanleiding heeft gegeven tot uitgebreide twijfels over de juistheid ervan. Is zij wel dwangneurotisch?, is zij niet schizofreen?, parafreen? Ze heeft kranteknipsels bij zich over diagnostische vergissingen, schijnlijk goedaardige mensen die eensklaps hun partner om zeep helpen, ‘genezen verklaarde’ psychiatrische patiënten, die in een vlaag van waanzin vreedzame gezinnen uitroeien e.d. Naast deze aan de competentie van de therapeut gerelateerde twijfels, bevat het registratiemateriaal tal van dwangmatige overwegingen n.a.v. toevallige ontmoetingen, gebeurtenissen en invallen. Een exacte indruk van de precieze duur van de klachten per dag kan uit het materiaal niet worden verkregen: ‘praktisch de gehele dag’, vult patiënte in, maar dat biedt alleen een subjectieve indruk. Omdat de vitale klachten er nog steeds zijn, wordt met een therapeutische interventie gewacht tot de Tryptizol zijn werk heeft gedaan. Mevrouw gaat wel door met registreren. Er wordt een afspraak voor over een week gemaakt. Zitting 3 De slaapstoornis is opgeheven, maar de depressiviteit is derd. Hetzelfde geldt voor het dwangdenken. De therapeut aarzelt: zal hij met een therapeutische interventie komen of nog even op de Tryptizol wachten? De moeilijkheid is dat hij van plan is mevrouw dagelijks gedurende lange tijd in een rustige ruimte te laten dwang- *Het is bij SPD’en gebruikelijk dat de medicatie in overleg met de arts wordt geregeld.
De behandeling van een vrouw met dwangdenken 79 denken en schrijven, maar dat zal in eerste instantie de wanhoop en de depressiviteit vergroten. Behalve empathische opmerkingen over patiënten die ‘hetzelfde of nog zwaardere klachten’ hadden en desondanks opknapten, weet hij geen antidepressieve of beurende uitspraken te bedenken. Hij besluit met zijn interventie nog wat af te wachten. Zitting 4 Veertien dagen later rapporteert mevrouw een zekere verbetering van stemming, die zij ogenblikkelijk benut heeft door naar gaarde en kennissen te gaan en zich weer op te geven voor willigerswerk. Als ze afgeleid is, heeft ze minder last. Als ze alleen is gaat het dwangdenken echter onverminderd voort en heel ciaal wordt de diagnostische competentie van de therapeut in twijfel getrokken. Deze raadt haar het volgende aan: (r) Neem zelf kennis van de relevante psychiatrische lectuur. (2) Trek U terug in een rustige ruimte waar U zich goed kunt concentreren. Noteer daar zeven kwartier per dag achtereen Uw dwanggedachten. Advies r is niet nodig. Mevrouw put haar psychiatrische kennis uit de Medische WP en vergelijkt wat huisarts en therapeut zeggen al tot in details met wat de WP ervan vindt. (Vaak stuit ze op sistenties, maar dat komt doordat zij onder het hoofd parafrenie verifieert wat wij m.b.t. dwangneurosen aan kennis naar voren brengen.) Advies 2 wordt aldus toegelicht: ‘U vecht de hele dag tegen deze gedachten, U neemt er niet rustig de tijd voor. Wanneer U nu zeven kwartier per dag de tijd neemt om alles eens goed uit te denken ontstaat op den duur de mogelijkheid dat U buiten die zeven kwartier minder behoefte zult hebben aan deze gedachten.’ Overigens wordt mevrouw uitgelegd dat die zeven kwartier arbitrair zijn gekozen.’t Kan zijn dat ’t te weinig is, en als dat blijkt komen er een paar kwartier bij. Mevrouw kiest het toilet als de ruimte waarin deze taak zal worden uitgevoerd. Kennelijk kan ze zich in deze verder toch niet aangename ruimte het best concentreren. De therapeut is wel nomen met deze keuze: wanneer cliënte zèlf een beproeving aan het optreden van het symptoom verbindt, zal dit de kans op het welslagen van de behandeling zeker vergroten. Mevrouw Prins gaat verder zonder enig bezwaar met het advies akkoord. Ze zal de therapeut via de telefoon haar bevindingen rapporteren. Telefonische contacten Ongeveer wekelijks wordt de therapeut van de stand van zaken op
80 Dth r jaargang r februari r 981 de hoogte gehouden. Hoewel zij aangeeft dat ze ‘Die vent is zelf gek’ gedacht heeft toen ze het advies hoorde heeft ze het trouw opgevolgd. De tijden dat ze niet verplicht hoeft te piekeren steedt ze aan tal van activiteiten, en wordt ze door een beginnende dwanggedachte geplaagd, dan denkt ze: ‘O, dat denk ik op de wc wel uit,’ waarna de gedachte verdwijnt. In drie maanden wordt via onderhandelingen de tijd die ze op het toilet doorbrengt gaandeweg teruggebracht. Deze lingen hebben vrijwel steeds hetzelfde verloop. De therapeut vraagt mevrouw hoeveel tijd zij zelf zegt nodig te hebben de komende week. ‘Veertig minuten per dag’, zegt mevrouw. ‘Dat lijkt me iets te kort’, antwoordt de therapeut dan, ‘Ik bewonder Uw inzet, maar laten we niet overhaasten, laten we er vijfenvijftig minuten van maken.’ Daarmee gaat mevrouw dan akkoord. Zitting 6 Dagelijks vertoeft mevrouw nu drie kwartier op het toilet om haar gedachtengang uit te spinnen en te noteren. Ze eet en slaapt goed en ziet uit naar de vakantie. Ze twijfelt eraan of ze ooit van het dwangdenken zal afkomen, maar ze besluit dit verder maar af te wachten. Zitting 7 Bij deze zitting, vijf weken later, duurt het verplichte denken 30 minuten per dag. Daarbuiten heeft ze geen last. Mevrouw komt tot de conclusie dat haar grote punt is dat ze ‘geen trouwen’ heeft. Hoewel ze de therapeut erkentelijk is voor zijn adviezen kan ze toch niet aannemen dat zij bij de eerste zitting geven geruststelling juist is. ‘Het is misschien ondeugend, maar ik denk steeds: ‘Ach wat weet hij ervan, hij kan zich toch ook gissen’, en dan twijfel ik toch of ik niet toch gek zal worden.’ De therapeut informeert of geruststelling door een meer tente collega mogelijk zoden aan de dijk zou kunnen zetten, maar voor hij uitgesproken is, zegt mevrouw lachend: ‘Nee, niemand kan mij geruststellen.’ Beiden komen tot de conclusie dat mevrouw dus aan ‘eigenwijsheid’ lijdt. Aansluitend vraagt de therapeut mevrouw zich het stadion voor te stellen, tot aan de nok gevuld met alle deskundigen ter wereld, 60 ooo in totaal, van alle leeftijden, huidskleuren en nationaliteiten. Hoogleraren uit Haïti, psychiaters uit Honolulu, arts-assistenten uit Japan, Europa etc. Midden op het grasveld staat mevrouw Prins en één voor één roept zij de stadionbezoekers bij zich. Ze legt hun haar klachten uitvoerig voor en vraagt hun ten
De behandeling van een vrouw met dwangdenken 81 slotte of het mogelijk is dat zij ineens gek zal kunnen worden en een misdaad plegen. Zegt de ondervraagde: ‘Nee, dat is niet lijk’, dan roept mevrouw Prins luid: ‘Gezakt!’ En zo zakken ze allemaal, de oude en de jonge psychiaters, de mannen en de wen, de negers en de Chinezen, en terneergeslagen verlaten zij het stadion dat intussen weer wordt aangevuld met nog optimistische pas afgestudeerden uit alle werelddelen. Mevrouw is uiterst geamuseerd door dit beeld en vindt het een uitstekend idee het denken op het toilet met deze voorstelling te beëindigen. Bij deze zitting wordt ook besloten de medicatie te verminderen en geleidelijk weer te vervangen door het vertrouwde Valium. Dit laatste gebeurt op mevrouws kelijke verzoek. Zitting 8, 9 en ro Mevrouw gaat verder vooruit en bij zitting ro verblijft ze nog r 3 minuten op het toilet. Soms is ze niet in de gelegenheid de dracht uit te voeren (bijv. bij logeerpartijen), maar dan denkt ze: ‘Dat komt over drie dagen wel.’ Steeds vaker voelt ze enige veling op de wc en ongemerkt dwalen haar gedachten af. Ze vertelt dat de inhoud van haar dwangdenken verandert. De vrees om gek te worden is verdwenen, maar ze denkt dan bijv.: ‘Ik moet de therapeut zeggen dat ik contactlenzen heb’, maar wanneer ze dat gezegd heeft heeft ze meteen spijt dat ze aan de dwang heeft toegegeven. De therapeut adviseert haar om inderdaad dit soort onschuldige gedachten te kiezen om over te piekeren. Bij de tiende zitting heeft ze naar haar zeggen een uiterst benullige dwanggedachte gekozen, maar ze wil ‘m niet vertellen, al laat ze wel los dat-ie betrekking heeft op de therapeut. Overigens kan ze niet nalaten de therapeut regelmatig te diskwalificeren (‘Toen ik weg was bij U dacht ik: Nou, die is idioot, hoe kan je nou zo’n gedachte kiezen.’), maar dat geeft bij beiden vnl. aanleiding tot hilariteit. Tenslotte geeft mevrouw aan dat ze steeds vaker haar medicatie ‘vergeet’ in te nemen. De therapeut vergeet z’n opdracht opnieuw te geven. Zitting rr Het feit dat de therapeut vergeten was het dwangdenken voor te schrijven heeft mevrouw Prins tot het besluit gebracht er helemaal mee te stoppen. Zou ze toch klachten krijgen, zo argumenteert ze, dan zou ze dat de therapeut kunnen verwijten: die had haar er immers aan moeten herinneren. Zou ze geen klachten krijgen, dan was ze meteen van dat op die koude wc zitten af. Ze heeft geen
82 Dth l jaargang l februari 1981 klachten gekregen. Ze denkt nu ongeveer eenmaal per week aan een klein, onschuldig piekerprobleempje. Rest de medicatie. Hierboven werd al uiteengezet dat mevrouw Prins het idee heeft niet te kunnen functioneren zonder Valium: steeds wanneer haar medicatie werd afgepakt kwamen immers de oude klachten terug. Ze gebruikt nu maximaal 3 x 2 1 / 2 mgr Valium per dag. Even overweegt de therapeut deze dosering geleidelijk te minderen, maar dan realiseert hij zich dat dat ongetwijfeld tot een toeneming van spanning zal leiden. Hij legt mevrouw Prins uit wat zijn dilemma is en vraagt haar raad. Na enig nadenken komen beiden tot de conclusie dat het, gegeven mevrouws ‘eigenwijsheid’, het verstandigst is wanneer de therapeut het Valiumgebruik stringent voorschrijft. Daar moet ze erg om lachen, en in een wekte stemming kan een afspraak voor een follow-upgesprek over drie maanden worden gemaakt. Vervolg Bij het follow-upgesprek blijkt mevrouw Prins het nog steeds goed te maken, maar zeven maanden later volgt er een recidief en wéér was de aanleiding dat de huisarts aangaf een eind aan de consumptie te willen maken. (Eerlijkheidshalve: dit was geen fout van de huisarts. De therapeut had verzuimd de afspraken over het medicijngebruik met hem te bespreken.) Mevrouw wordt raden opnieuw de bekende richtlijnen in acht te nemen, en in drie weken is ze weer de oude. Ten aanzien van het Valiumgebruik wordt met haar en de arts het volgende afgesproken. Noch huisarts noch therapeut len op beëindiging van het medicatiegebruik aandringen. Pas wanneer mevrouw er zèlf mee wil stoppen meldt zij zich bij de therapeut. Omdat het stoppen van de medicatie vrijwel zeker tot een recidief zal leiden, zullen cliënte en therapeut dat risico voerig bespreken. Wanneer mevrouw dan meent deze terugval psychisch aan te kunnen, zal hetzelfde programma ten derde male worden uitgevoerd, zij het nu zonder Valium. Is zij evenwel niet bereid een recidief te accepteren, dan zal haar alsnog geadviseerd worden het Valiumgebruik te continueren. 3. Discussie Toen in de Inleiding in navolging van Wolberg de cliënt met dwangklachten ‘an expert in one-upmanship’ werd genoemd, werd bedoeld dat deze cliënten zich al of niet met symptomatisch gedrag
De behandeling van een vrouw met dwangdenken 83 verzetten tegen een complementaire relatie met anderen en dus ook met de therapeut. In die gevallen doet de therapeut er goed aan zich metacomplementair op te stellen, d.w.z. hij definieert het verzet niet als verzet maar als medewerking, en moedigt de cliënt aan het verzet te continueren, zij het in een door de therapeut gebrachte context (vgl.Haley, 1963). Dit uitgangspunt leidt tot een paradoxale opstelling, in het kader waarvan overigens uitstekend gebruik gemaakt kan worden van interventies uit bijv. de gedragstherapie, zoals hieronder besproken wordt. 3.r. Het geruststellen Dwangmatige cliënten als mevrouw Prins, die geplaagd worden door angstige fantasieën over wat zij in geval van controleverlies zouden kunnen ondernemen, vragen om geruststelling. Kuiper (r967) behandelt dit probleem als volgt: ‘De verpleegster op de kraamafdeling, die geen mes kan zien zonder te denken: ‘Ik moet een baby de hals afsnijden’, zal dit als regel niet doen, maar het gebeurt wèl eens. Men zal hier de risico’s nauwkeurig moeten palen( … )’ Helaas vermeldt hij niet hoe deze risico’s bepaald moeten den. Brownsberger ( r 969) geeft wat meer houvast: ‘Powerful reassurance (even to the point of the therapist giving his “personal guarantee” from danger of temptation) may work for hours or days.’ Maar na die uren of dagen helpt die persoonlijke garantie ook niet meer en moet de behandelaar dus iets achter de hand hebben. Effectiever dan de geruststelling volgens Brownsberger lijkt de interventie die Van Dijck (r98oc) in zulke gevallen toepast: ‘Mensen zoals U hebben heel levendige voorstellingen van het moorden van kinderen en het begaan van andere ongelukken. Het feit dat U deze angstverwekkende gedachten zo au sérieux neemt, houdt de garantie in dat U ze niet zult uitvoeren. Je leest inderdaad in de krant over mensen die hun gezinnen uitroeien e.d. Dat komt voor. Maar die mensen waren nooit in behandeling voor het soort klachten dat U heeft. Wanneer zij zulke gedachten hebben worden ze er niet scrupuleus van, zoals U, maar bij hen is dat eerder een aanleiding om de daad bij het woord te voegen. Uw schrik bij zulke gedachten wijst op een zeer ontwikkeld heidsgevoel, en geeft aan dat er veel te veel remmen zijn om ooit aan zo’n daad toe te komen.’ Eventueel voegt de therapeut hieraan toe dat hij nimmer heeft
84 Dth 1 jaargang 1 februari 1981 meegemaakt dat mensen met deze klachten ook inderdaad iets naars ondernamen, maar dit argument zal overtuigender zijn mate de therapeut meer ervaren is. Is hij dat niet dan kan hij aan de ervaringen van oudere collega’s refereren. Wanneer de vraag om geruststelling zèlf een dwangverschijnsel is – en of dat zo is blijkt wel wanneer hij met enige regelmaat terugkomt – is het beter om niet steeds opnieuw met geruststellende antwoorden te reageren. Zulke antwoorden geven de cliënt wel enige voldoening op korte termijn, maar op langere termijn leiden ze tot nieuwe vragen. Het is dan juister dit verschijnsel met de cliënt te bespreken en bijv. tot de afspraak te komen dat de cliënt de vraag wel mag stellen, maar dat de therapeut hem niet zal antwoorden (vgl. Hoogduin et al., I 977; Hoogduin, I 98 I ). 3.2. Symptoomvoorschrijven en de welwillende beproeving Mevrouw Prins wordt aangemoedigd haar klachten te continueren, zij het onder regie van de therapeut die er een welwillende proeving (‘benevolent ordeal’,Haley, 1963) in de vorm van een zware registreeropdracht aan verbindt. Dit meegaan met het symptoom is karakteristiek voor de paradoxale benadering (vgl. Van Dijck, 198oa), al kan het vanuit een andere zienswijze bijv. als satiatie of exposure beschreven worden. Typisch is dat het mogen doorgaan met dwangdenken niet alleen maar als iets onplezierigs beleefd wordt. Integendeel, terwijl de tijd die vrijkomt doordat zij niet h6éft te dwangdenken gevuld wordt met prettige en nuttige activiteiten wordt de tijd die verplicht aan het dwangdenken en registreren gewijd wordt, een soort wijkplaats, waarin alle twijfels nogeens rustig op een rij kunnen worden gezet. Gezien de deels positieve betekenis die dit zich mogen terugtrekken voor de cliënt krijgt, lijkt het juister om hier niet van zelfbestraffing te spreken. Het wordt in elk geval niet als zodanig beleefd. Door cliënte te adviseren méér tijd aan het dwangdenken te besteden dan zij zelf voorstelt (bij het onderhandelen over de duur van het plichte dwangdenken) onderstreept de therapeut zijn mentaire positie. Hetzelfde gebeurt wanneer hij de cliënte raadt alvast een nieuwe dwanggedachte te kiezen. 3-3- Humor en overdrijving Mevrouw Prins demonstreert haar deskundigheid in het upmanship door hardnekkig te twijfelen aan de deskundigheid van de therapeut. Men kan hierover een uitzichtsloze strijd beginnen,
De behandeling van een vrouw met dwangdenken 8 5 maar ook is het mogelijk om, wanneer duidelijk is dat het probleem onoplosbaar is, de cliënt een overdrijvingsscène zoals hier ven werd aan te bieden (vgl. Van Dijck, l98ob). De therapeut liet zich bij deze scène inspireren door de kampioen van het upmanshi p: de koningin uit Alice in Wonderland. Ter illustratie een fragment uit Het verhaal van de Soepschildpad (Caroll, 1966): ‘De andere gasten hadden gebruik gemaakt van de afwezigheid van de Koningin en lagen in de schaduw wat te rusten. Maar toen zij haar aan zagen komen, holden ze allen terug naar het spel. De Koningin zei enkel, dat één ogenblik uitstel hun het leven zou kosten.Terwijl zij aan het spelen waren, hield de Koningin niet op om ruzie te maken met andere spelers en te roepen “Zijn hoofd eraf!” of “Haar hoofd eraf!” De veroordeelden werden bewaakt door de soldaten, die dan niet meer voor poortje konden dienen, zodat er na een half uur niet één poortje meer over was en alle spelers behalve de Koning, de Koningin en Alice gevangen waren genomen en ter dood veroordeeld.’ 3+ Het medicatiegebmik Op één of andere wijze was mevrouw Prins gaan hechten aan de gedachte dat het beëindigen van het Valiumgebruik wijs tot een recidief zou leiden. Zij slikte het spul ook niet tegen zenuwachtigheid of iets dergelijks, maar meer bij wijze van laxe. Het voorstel van de huisarts om te minderen vergroot dan ook de kans dat middels self-fulling prophecy een recidief zal optreden. Om deze reden lijkt het juister de beëindiging van het gebruik aan haar zelf over te laten. Tenslotte: Tegen de vitaal-depressieve verschijnselen werd Tryptizol voorgeschreven. Rack (1973) geeft aan dat Anafranil in dergelijke gevallen beter is: Anafranil zou niet alleen de depressie maar ook de dwangverschijnselen gunstig beïnvloeden. Dat was met Tryptizol niet het geval. Referenties Boersma,K., S.den Hengst, ].Dekker & P.M.G.Emmelkamp (1976), Exposure and response prevention in the natural environment: a parison with obsessive-compulsive patients. Behav.Res. & Therapy, 14 (19-24). Brownsberger, C. N. (1969), Obsessive-Compulsive Neurosis. In: P. mon & V.D. Patch (red.):Handbook of Psychiatry. Lange Medical Publications, Los Altos, California.
86 Dth l jaargang l februari l 98 l Caroll,L.(1966), De avonturen van Alice in Wonderland en Spiegelland. Vertaling:C.Reedijk en A.Kossman. Ad.Donker, Rotterdam. Dijck,R. Van (198oa), Over paradoxen. In:K. van der Velden (red.): Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van ( l 98ob ), Het gebruik van humor en overdrijving. In: K. van der Velden (red.):Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck,R. Van (198oc), Persoonlijke mededeling. Haley,J.(1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Vertaling: Strategieën in de psychotherapie. Bijleveld, Utrecht, 1980. Hoogduin, C.A. L. ( l 98 l ), Dwangdenken. In voorbereiding. Hoogduin,C.A.L., 0. van der Hart, R. Van Dijck, L.Joele & K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig leren. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Kuiper,P.C.(1967), Neurosenleer. Van Loghum Slaterus, Deventer. Marks,1.M., R.Hodgson & S.Rachman (1975), Treatment of chronic obsessive-compulsive neurosis by in-vivo exposure. Brit.f.Psychiat., 127 (349-64). Rack,P.H.(1973), Clomipramine (Anafranil) in the treatment of sional states with special reference to the Leyton Obsessional Inventory. f.lnt.Med.Res. l (397-402). Wolberg,L.R. (1967), The techniques of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York.