320 Hypnotiseerbaarheid en hypnotherapie bij neurose: eerste bevindingen Kees Hoogduin & Paula de Jong l. Inleiding Wie zich wil verdiepen in de mogelijkheden van hypnose bij de handeling van dwangneurosen, vindt in de literatuur slechts vage aanknopingspunten. Udolf (1981) beperkt zich in zijn overigens dienstelijk handboek tot de opmerking: ‘Obsessive compulsive tics are poor subjects’ (p. 35). In Krogers handboek (Kroger, 1977) komt het hele syndroom niet voor. Leuner & Schroeter (1975) stellen dat hypnotherapie niet erg geschikt is wanneer de dwangsymptomen lang bestaan, en zij ontraden hypnose bij ‘ernstig compulsieve soonlijkheden’. In dit artikel worden de eerste resultaten gegeven van een zoek naar de hypnotiseerbaarheid van patiënten met een rose. Tot slot wordt kort ingegaan op de betekenis die hypnose bij de behandeling van dwangneurosen kan hebben. Het stellen van de diagnose lijkt bij een dwangneurose niet al te veel problemen op te hoeven leveren. Toch zijn er steeds verschillen in opvatting geweest over de vraag wat wèl en wat niet als neurose beschouwd moet worden. In dit artikel wordt slechts over dwangneurose gesproken indien het klinisch beeld voldoet aan de teria zoals die in DSM-III (APA, 1980) vermeld staan. 2. Hypnotiseerbaarheid van 20 patiënten met dwangneurosen, gemeten met de Stanford Hypnotic Clinical Scale (sttcs) Met het doel om een nauwkeuriger beeld van de bovenstaande nische uitspraken over de hypnotiseerbaarheid van patiënten met c. A. L. HOOGDUIN (1942), zenuwarts, is hoofd van de PAAZ van het Reinier de Graaf Gasthuis (voorheen: St. Hippolytusziekenhuis) in Delft. P. M. DE JONG (1956), psycholoog, is aan dezelfde PAAZ verbonden; daarnaast werkt zij bij de Riagg Harderwijk. Werkadres van de auteurs: Reinier de Graaf Gasthuis, Reinier de Graaf weg l l, 262 5 AD Delft.
Hypnotiseerbaarheid en hypnotherapie bij dwangneurose 321 dwangneurose te verkrijgen, werd als meetinstrument de Stanford Hypnotic Clinical Scale gebruikt. De SHCS is een speciaal voor een therapiesituatie geconstrueerde beoordelingsschaal voor baarheid (Hilgard & Hilgard, 1975). Van deze Amerikaanse schaal werd de Nederlandse vertaling en bewerking (Oyen & Spinhoven, 1983) gebruikt. De SHCS bestaat uit vijf items en de totaalscore rieert van o tot 5. Aan 26 patiënten met een dwangneurose werd gevraagd deel te men aan een onderzoek naar hypnotiseerbaarheid. Zes patiënten gerden met als belangrijkste motivering de angst om tijdens de nose de controle over zichzelf te verliezen. De patiënten die onderzocht werden, hadden op het moment van onderzoek een behandeling met geleidelijke exposure en geleidelijke responspreventie van tien zittingen achter de rug. Ook de metingen van de behandelingsresultaten hadden plaatsgevonden (stand van ken m.b.t. de belangrijkste dwangverschijnselen en een meting van het angstniveau aan de hand van de zgn. Zelfbeoordelingsvragenlijst (Van der Ploeg et al., 1980; Van der Ploeg, 1981)). De patiënten werd informatie over hypnose gegeven, en er werd getracht eventuele misvattingen uit de weg te ruimen. Over het derzoek werd verteld dat de bedoeling was na te gaan in hoeverre tiënten met dwangneurosen gevoelig zijn voor verschillende ties die binnen de hypnotherapie gebruikt worden. Er werd duidelijk gemaakt dat het geen prestatietoets was en dat er geen enkele plichting bestond om aan het onderzoek deel te nemen. De hypnotiseerbaarheidsscores van deze 20 patiënten zijn in tabel 1 weergegeven. Tabel I: Scores van de patiënten op de SHCS. Aantal patiënten 14 4 Totaalscore ( rr-5) 0 2 3 Gemiddelde: .57; standaarddeviatie: .95. 0–1 slecht hypnotiseerbaar; 2-3 middelmatig hypnotiseerbaar en 4-5 goed hypnotiseer baar. Van de 6 patiënten die een totaalscore hoger dan o hadden, ziet de verdeling per item er als volgt uit (zie tabel 2):
322 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Tabel 2: Positieve scores op de 5 items van de sncs. Items geen item 1: motorische suggesties item 2: leeftijdsregressie item 3: hypnotische droom item 4: posthypnotische suggestie item 5: amnesie Aantal patiënten 14 3 4 2 2 Naast de SHCS is bij IO patiënten een aangepaste versie van de beoordelingslijst Elementen Hypnotische Ervaring (Spinhoven & Van Dijck, 1984) afgenomen. Bij deze schaal wordt met tien vragen gaan welke elementen met het reageren op hypnotische suggesties menhangen. Vanuit de vaststelling dat patiënten met dwangneurose minder goed hypnotiseerbaar bleken, werd bij dit onderzoek vooral nagegaan wat bij deze patiënten het reageren op suggesties in de weg staat. Aan de patiënten werd gevraagd van de tien items een rangorde te maken door aan te geven welke ervaringen het meest hinderden bij het reageren op suggesties en welke het minst. Aangezien deze schaal pas bij IO patiënten is toegepast, is de betekenis nog onzeker. Het bleek dat in de meeste gevallen item 2 (‘Ik kon de suggesties moeilijk uitvoeren omdat ik zelf wilde bepalen wat er gebeurde en de controle over mijzelf niet wilde verliezen’) als het meest hinderlijk ervaren werd; vervolgens werden item 6 en 7 aangegeven (resp. ‘Ik kon de suggesties moeilijk uitvoeren omdat ik alles kritisch bleef volgen en beoordelen’ en ‘Ik kon de suggesties moeilijk uitvoeren omdat er geen voorstellingen en fantasieën bij me opkwamen’). De scores op de SHCS vertoonden geen samenhang met de metingen van de angst op de ZBV, noch met het behandelingsresultaat. Bespreking De 20 patiënten met een dwangneurose vertonen op de SHCS een middeld lage hypnotiseerbaarheidsscore (gemiddeld .57, viatie .95); vgl. de data van het agorafobici-project (Van Dijck et al., 1984): gemiddeld 2.68, standaarddeviatie 1.47 (n = 32). De door Van Dijck gevonden relatief hoge hypnotiseerbaarheid van fobici komt overeen met onderzoekgegevens uit de literatuur (vgl. Franke! & Ome, 1976). Van niet-patiënten populaties zijn alsnog geen normgegevens bekend. In een onderzoek van Hilgard
Hypnotiseerbaarheid en hypnotherapie bij dwangneurose 323 (1978) bleek het vermogen om in hypnose te gaan (gemeten met de SHCS) in een ongeselecteerde studentenpopulatie normaal verdeeld te zijn; bovendien bleek dit vermogen consistent in de tijd en gezien te kunnen worden als een stabiele ’trait’ (Morgan, Johnson & Hilgard, 1974). Of dit ook voor patiëntenpopulaties geldt is niet zo zeker. Van Dijck et al. (1984) vonden bij metingen met de SHCS bij fobici aanzienlijke verschillen voor en na de behandeling: de baarheid bleek in een aantal gevallen na de behandeling toegenomen te zijn. Onbekendheid met hypnose en (fobische) angst voor de derzoeksituatie zouden de geringere hypnotiseerbaarheid voor de handeling kunnen verklaren (vgl. Udolf, 1981). Bij de door ons derzochte patiënten werd de hypnotiseerbaarheid alleen na de deling gemeten. Angst voor de onderzoeksituatie zal vermoedelijk geen belangrijke rol gespeeld hebben, maar de onbekendheid met hypnose mogelijk wel. Zes patiënten weigerden aan het onderzoek deel te nemen. sant is hun motivering: zij waren bang de controle over zichzelf te verliezen. Ook bij het navragen wat de onderzochte patiënten het meest hinderde bij de hypnotiseerbaarheidstest bleek de angst voor controleverlies het meest genoemd te worden. Dit sluit aan bij de nische ervaring dat patiënten met een dwangneurose meestal siast reageren op een aanbod tot behandeling met behulp van controle-procedures. Over de mogelijke rol van hypnose bij de behandeling van dwangneurose De laatste jaren wordt vanuit de ambulante gedragstherapie (zie bijv. Emmelkamp, 1982) en de directieve therapie (Hoogduin & duin, 1983) gerapporteerd over een succesvolle strategie bij de deling van dwangneurose. De overigens zeer aan elkaar verwante handelingen bestaan uit een geleidelijke exposure aan door de patiënt als bedreigend beleefde situaties waarbij de patiënt bovendien delijk de dwangresponsen vermindert. Dit alles wordt uitgevoerd nen de rationale van het angstreductiemodel: blootstellen aan een dreigende situatie zonder het uitvoeren van dwangrituelen leidt na enige tijd toch ook tot vermindering van de spanning en angst. ventig procent van de patiënten verbetert gedeeltelijk of geheel, en deze verbetering blijkt ook na langere tijd stand te houden. Wanneer in de literatuur gerapporteerd wordt over hypnose bij dwang valt op dat het begrip ‘dwang’ nogal ruim opgevat wordt. Kroger & Fezler (1976) bijv. blijken trichotillomania, nagelbijten en duimzuigen als dwangneurosen op te vatten.
324 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Wanneer over succesvolle hypnotherapeutische strategieën wordt gemeld, gaat het steeds om gevalsbeschrijvingen waarbij pie in combinatie met gedragstherapeutische strategieën werd past. Zo geven Kroger & Fezler (1976) voorbeelden waarin fiooding in fantasy uitgevoerd wordt met behulp van hypnose. Kline (1977) en Scrignar (1981) geven eveneens gevalsbeschrijvingen van fiooding procedures waarbij hypnose gebruikt wordt. Een ander voorbeeld is een variant van de gedachtenstop man, 1981), waarbij van de traditionele strategie afgeweken wordt met behulp van als positief beleefde beelden. Zo gauw er angst staat, moet de patiënt zich bijv. een plezierige, rustgevende scène voorstellen, zodat er cue-conditioning kan optreden. De angst bij de dwanggedachte wordt stimulus voor een plezierige, ontspannen stand. Bij de behandeling van angsten en fobische klachten met hypnose werd in negen studies steeds een positieve correlatie gevonden tussen hypnotiseerbaarheid en behandelingsresultaat (zie Spinhoven, 1982). De bij de patiënten met een dwangneurose gevonden lage seerbaarheid doet de verwachting ontstaan dat hypnotherapie bij tiënten met een dwangneurose slechts van beperkte betekenis kan zijn. Deze verwachting komt overeen met gegevens uit de literatuur. De successen die gerapporteerd worden over de behandeling van dwangverschijnselen met hypnotherapie, kunnen bij nadere analyse ook wel toegeschreven worden aan de gedragstherapeutische gieën die in deze behandelingen werden toegepast. Het nut van nose lijkt beperkt te blijven tot het faciliteren van de uitvoering van deze strategieën. 3. Slotopmerkingen De eerste bevindingen bij ons onderzoek naar de hypnotiseerbaarheid van patiënten met dwangneurosen lijken de klinische indruk omtrent de beperkte hypnotiseerbaarheid van deze categorie patiënten te vestigen. Om uit te maken of deze bevindingen ook verdere heid hebben, is verder onderzoek nodig. Bij dit onderzoek zouden de volgende vragen gesteld moeten worden: (r) Zijn er verschillen in de hypnotiseerbaarheidsscores van ten met een dwangneurose indien deze gemeten worden vóór en na de behandeling? (2) Worden ook lage scores gevonden bij metingen met andere hypnotiseerbaarheidsschalen dan de sHcs? (3) Veranderen de scores op de hypnotiseerbaarheidsschalen neer patiënten met hypnose behandeld worden?
Hypnotiseerbaarheid en hypnotherapie bij dwangneurose 325 Referenties APA (1980), American Psychiatrie Association, DSM-III, Diagnostic and ca! Manual of Mental Disorders, Third Edition, Washington D.C. Dijck, R. Van, A. A.W. Groeneveld-Ockhuysen & Ph. Spinhoven (1984), Non-Specific and Specific Factors in the Treatment of Agoraphobia with Hypnosis and Behavior Therapy. Paper Presented at the 3rd European gress of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine. Abano Terme, 22-27 May 1984. Dijck, R. Van, P. Spinhoven & J. Commandeur (1984), Klinische gen en follow-up van de behandeling van vijf fobische patiënten met komstgerichte zelfhypnose. Dth 4 (2), 131-154. Emmelkamp, P. M.G. (1982), Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders. Plenum Press, New York. Franke!, F. M. & M. Ome (1976), Hypnotizability and Phobic Behavior. Arch. Gen. Psychiatry 33, 1259-1261. Hilgard, E. R. (1978), The Stanford Hypnotic Susceptibility Scales as Related to Other Measures of Hypnotic Responsiveness. Am. J. Clin. Hypnosis 21, 68-83. Hilgard, E. R. & J. R. Hilgard (1975), Hypnosis in the Re/ief of Pain. Los Altos, William Kaufman. Hoogduin, C. A. L. & W. A. Hoogduin (1983), De ambulante behandeling van 25 patiënten met een obsessief-compulsieve neurose. Tijdschrift voor Psychiatrie 25 (10), 676-688. Kellerman, J. (1981), Hypnosis as an Adjunct to Thoughtstopping and vert Reinforcement in the Treatment of Homicidal Obsessions in a Y ear Old Boy. J. Clin. & Exp. Hypnosis XXIX (2), 128-135. Kline, M. V. (1977), Hypnosis with Specific Relation to Biofeedback and havior Therapy, Psychother. Psychosom. 31, 294-300. Kroger, W. S. (1977), Clinical and Experimental Hypnosis. Lippincott, delphia. Kroger, W. S. & W. D. Fezler (1976), Hypnosis and Behavior Modijication: lmagery Conditioning. Lippincott, Philadelphia. Leuner, H. & E. Schroeter (1975), Indikationen und Spezijische Applikationen der Hypnose Behandlung. Huber, Bern. Morgan, A. H” D. L. Johnson & E. R. Hilgard (1974), The Stability of notic Susceptibility; a Longitudinal Study. Int. J. Clin. Exp. Hypnosis 22, 249-257. Oyen, F. & Ph. Spinhoven (1983), De Nederlandse bewerking van de ford Hypnotic Scale (sHcs). Dth 2 (3), l 55-172. Ploeg, H. M. van der, P. B. Defares & C. D. Spielberger (1980), Handleiding bij de Zeljbeoorde/ings Vragenlijst. ZBO, Swets & Zeitlinger, Lisse. Ploeg, H. M. van der (1981), Zeljbeoorde/ings Vragenlijst. Handleiding, dendum 1981. Swets & Zeitlinger, Lisse. Scrignar, C. B. (1981), Rapid Treatment of Contamination Phobia with Hand-washing Compulsion by Flooding with Hypnosis. Am. J. Clin. nosis 23 (4), 252-257.
326 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Spinhoven, Ph. (1982), Het therapeutisch belang van hypnotiseerbaarheid. Dth 2 (4), 329-366. Spinhoven, Ph. & R. Van Dijck (1984), Zelf-beoordelingslijst Elementen notische Ervaring. Vakgroep Psychiatrie, Leiden. Udolf, R. (1981), Handbook of Hypnosis for Professionals. Nostrand hold, New York.