88 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Hypnose en pijnbeheersing* Philip Spinhoven & Corrie Linssen SAMENVATTING Allereerst worden enige algemene uitgangspunten ken, die bij de behandeling van acute en chronische pijn middels hypnose en aanverwante therapeutische benaderingen van belang zijn. Daarna wordt een behandelingsmodel van hypnose bij chronische pijn gepresenteerd, waaruit strategische richtlijnen kunnen worden afgeleid voor het gefaseerd aanbieden van uiteenlopende hypnose-technieken. Dit wordt gevolgd door een ving van de meest gangbare pijnbeheersingsstrategieën in hypnose. Op grond van de therapeutische doelstelling worden deze technieken in de volgende drie groepen onderverdeeld: ontspanning, afleiding en pijntransformatie. Tot slot wordt aandacht geschonken aan het generaliseren van hypnotische heersing middels posthypnotische suggesties en het aanleren van zelfhypnose. Bovendien worden voor- en nadelen besproken van individuele hypnotherapie versus groepshypnose bij chronische pijnpatiënten. Inleiding Pijn is één van de meest voorkomende en kostbare blemen. Pijnbeheersing is één van de meest klassieke en duurzame therapeutische toepassingen van hypnose. De laatste jaren zijn naast hypnose vele andere psychologische handelmethoden voor pijn toenemend in de belangstelling gekomen, zoals relaxatietraining, biofeedback, operante conditionering en cognitieve gedragstherapie (Turk et al., 1983). Deze ontwikkeling lijkt met verschillende factoren samen te hangen (Tan, 1981). ne theoretische opvattingen over pijn, zoals de pijnpoort-theorie van * Over enige tijd verschijnt bij Van Loghum Slaterus een handboek over notherapie onder redactie van Richard Van Dyck en Philip Spinhoven. Dit artikel is een bewerking van één van de hoofdstukken uit dat boek. PH. SPINHOVEN (1954), psycholoog, is verbonden aan de niek, Rhijngeesterstraatweg I 3 te Oegstgeest. MW. c. LINSSEN (1953), psycholoog, is verbonden aan de polikliniek trie van het Academisch Ziekenhuis Leiden, Rijnsburgerweg IO te Leiden.
Hypnose en pijnbeheersing 89 Melzack & Wall (1983) benadrukken dat de pijnervaring sterk vloed wordt door psychologische factoren. Verder speelt mee, dat bruikelijke somatische (medische en chirurgische) therapieën in veel gevallen ontoereikend zijn om met name chronische pijnpatiënten adequaat te helpen. Ten slotte is er veel laboratoriumonderzoek richt om het effect en de onderliggende processen te bepalen van chologische beïnvloeding van experimenteel opgewekte pijn. Binnen de hypnose is met name door Hilgard (1975, 1983) veel perimenteel onderzoek gedaan naar hypnotische analgesie. In dit artikel beperken we ons tot een klinische beschrijving van symptoomgerichte hypnosetechnieken bij pijn. In paragraaf l gaan we in op de rol die hypnose kan spelen binnen een gramma voor pijn. In paragraaf 2 wordt een schematisch lingsmodel geschetst en een beschrijving gegeven van verschillende soorten symptoomgerichte procedures voor pijnbeheersing. In graaf 3 bespreken we het generaliseren van pijnreductie middels posthypnotische suggesties en het trainen in zelfhypnose. In graaf 4 ten slotte worden relatieve voor- en nadelen besproken van hypnotische pijnbeheersing in het kader van een individuele ling en in groepsverband. I. De rol van hypnose bij de behandeling van pijn In deze paragraaf zal slechts kort worden ingegaan op de beheersing van acute pijn. Onder acute pijn verstaan wij die pijn, die direct sluit aan bijvoorbeeld een acuut trauma of een medische ingreep. Als de pijn langer aanhoudt dan de normale tijd voor genezing, of menhangt met een langdurige ziekte, zoals arthritis rheumatica, wordt hij chronisch genoemd. Het is vooral op het gebied van nische pijn, dat psychologische behandelmethoden zoals hypnose hun toepassing vinden. 1.1. Acute pijn Kenmerkend voor acute pijn is de schok- en angstreactie die roepen wordt (door bijv. een verwonding). De aandacht is vaak heel gericht op de pijn en de angst die de pijn oproept, en een eerste vereiste is dat die aandacht verschoven wordt naar een inboezemende en begripvolle hulpverlener. Pas dan kunnen tische suggesties worden gegeven. Volgens J. Barber (1982b) kunnen hypnosetechnieken goed van pas komen in acute situaties: (1) ten met veel pijn zijn goed gemotiveerd voor pogingen tot verlichting
90 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 van de pijn. (2) De schok- en angstervaring gaan samen met een andering in bewustzijnstoestand die het gebruik van ties faciliteert. Vooral in situaties waarin analgetica gecontraïndiceerd of wenselijk zijn (bijv. vanwege allergische reacties) of als aanvulling op chemische pijnstilling en om emotionele reacties op pijn te den, lijkt hypnose bij hypnotiseerbare patiënten een waardevolle vulling te kunnen zijn op het armamentarium van de medicus. Ten slotte moet worden opgemerkt dat het bij medische ingrepen (bijv. een operatie) vaak effectiever is als de patiënt vóór de ingreep voorbereid wordt (bijv. door middel van hypnose-oefeningen) om zo pijn ná of tijdens de ingreep te voorkomen of verminderen. I .2. Chronische pijn Chronische pijn bestaat uit een kluwen van soms onontwarbare zaak-gevolg relaties tussen diverse somatische en psychosociale pecten, zelfs wanneer er sprake lijkt te zijn van een duidelijk tisch ziektebeeld (Linssen et al., 1983). Ondanks het feit dat dit soort patiënten geregeld in contact komt met de psychiater of psycholoog, blijkt het zeer moeilijk vast te stellen in welke mate pijn ‘psychogeen’ is. Zo stellen Williams & Spitzer (1982), die meegewerkt hebben aan de ontwikkeling van het DSM-III-systeem, voor, de diagnose genic Pain Disorder’ te veranderen in ‘Ideopathic Pain Disorder’ dat een psychogenese van pijn volgens de auteurs zelden of nooit duidelijk vastgesteld kan worden. Hieronder volgt een opsomming van factoren, die naast pen) lichamelijke processen een rol kunnen spelen bij het ontstaan en voortduren van chronische pijn. Als een patiënt last krijgt van pijn die niet of nauwelijks te duiden of moeilijk te behandelen valt, wordt de pijn vaak vergezeld van angst- en depressiegevoelens, die de klachten weer kunnen versterken. Het gebrek aan inzicht in ke oorzakelijke factoren kan deze gevoelens weer verhevigen. dat de pijn vaak leidt tot een afname in activiteiten wordt de dacht van de patiënt en van zijn omgeving in steeds sterkere mate richt op de pijn. Dit kan er op zichzelf weer toe bijdragen dat de klachten blijven bestaan. Door het aanhouden van de pijn voelt de patiënt zich steeds machtelozer. Voor zover dit bij het ontstaan van de pijnklachten al niet het geval was, worden oorzaak van en die tegen de pijn als steeds meer buiten de greep van de patiënt zelf ervaren. Ook dit kan de klachten verhevigen. Naast de last die de pijn oplevert voor de patiënt kan bij sommige patiënten gelden dat er positieve gevolgen gekoppeld zijn aan het hebben van pijn: de ‘be-
Hypnose en pijnbeheersing 91 krachtiging van pijngedrag’ of ‘secundaire ziektewinst’. Dit kan bijv. zijn de vermijding van een aantal mogelijke conflictsituaties (sexueel contact, bedreigende sociale situaties, werkproblemen, etc.) of het krijgen van aandacht en verzorging. Patiënten gaan vaak steeds meer en sterkere medicijnen gebruiken. Bij verslaving aan of heid van medicijnen bekrachtigt het medicijngebruik het pijngedrag. Opvallend bij veel patiënten met chronische pijn is hun speurtocht (vaak vergezeld door de arts) naar een uitsluitend lichamelijke zaak, ondanks eerdere negatieve bevindingen. Dit wordt lijk in de hand gewerkt door het veel gehoorde onderscheid tussen ‘somatogene’ en ‘psychogene’ pijn. Pijn wordt vaak ‘psychogeen’ noemd als een somatische oorzaak niet gevonden kan worden. Dit wekt de indruk alsof lichaam en geest in twee afzonderlijke, kelijke delen kunnen worden opgesplitst waarvan de onderlinge actie kan worden genegeerd. Een gevolg daarvan is dat lijden waarbij psychosociale processen een rol spelen, ten prooi valt aan onbegrip. De patiënt loopt de kans als simulant gezien te worden of als iemand die zich de pijn inbeeldt. Behandeling van chronische pijn dient aan te grijpen op het breken van bovenbeschreven vicieuze cirkels. Ons inziens zijn daarbij de volgende uitgangspunten van belang: (1) De pijn van patiënt dient onvoorwaardelijk geaccepteerd te worden als een realiteit in zijn leven. Woorden als ‘psychische’ of ‘lichamelijke’ pijn zijn daarbij uit den boze. (2) Aan het begin van de behandeling is het belangrijk met de tiënt een haalbare doelstelling af te spreken. Dit zal vaak zijn: lidatie gericht op vermindering van de last van de pijn en niet minatie van de pijnklachten. (3) Aan de patiënten dient duidelijk gemaakt te worden dat het langrijk is dat ze zèlf meer beheersing krijgen over hun pijnprobleem (vermindering slachtoffergevoel), zeker gezien de indrukwekkende, vaak ineffectieve, medische voorgeschiedenis van velen. (4) Inzicht in factoren die pijn kunnen verergeren of onderhouden is belangrijk. Een belangrijk onderdeel bij het bewerkstelligen hiervan is het zo onbedreigend mogelijk duidelijk maken dat lichamelijke toren psychische beïnvloeden, en omgekeerd. Op deze manier kan psychologische behandeling voor de patiënt een geloofwaardige pak zijn. Deze uitgangspunten gelden ons inziens voor alle vormen van handeling van chronische pijn, inclusief vormen van (zelf)hypnose. Hypnose is in het kader van een meeromvattend gramma vooral van waarde om meer controle te verkrijgen over de sensorische en emotionele aspecten van pijn. Hiernaast kunnen me-
92 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 dische en andersoortige psychotherapeutische interventies geïndiceerd zijn teneinde recht te doen aan de complexiteit van chronische pijn. 2. Symptoomgerichte procedures voor pijnbeheersing 2.1. Inleiding Het is onmogelijk een volledig overzicht te geven van de vele lopende technieken die hypnotherapeuten gebruiken bij sing. Verschillende auteurs conceptualiseren en ordenen hun ken op dit gebied op een persoonlijke wijze (bijv. Erickson, 1979; cerdote, 1970, 1982; T. X. Barber, 1982; J. Barber, 1982a). Verder verschillen therapeuten onderling sterk in de manier waarop ze paalde technieken toepassen. Bij onderstaande indeling is dan ook niet gestreefd naar volledigheid, maar wordt geprobeerd om de schillende procedures in te delen op grond van de therapeutische doelstelling( en) ervan. De achtergrond van deze indeling is dat er doende gemakkelijker indicaties en praktische richtlijnen uit zijn af te leiden. Aangezien procedures soms meerdere doelstellingen hebben, zijn de aldus theoretisch onderscheiden procedures in de praktijk vaak sterk onderling verweven. De onderstaande indeling is vooral bedoeld om het de behandelaar gemakkelijker te maken te ren welke doelstellingen hij nastreeft met een bepaalde procedure of combinatie van procedures. In dit artikel zullen we ons beperken tot de symptoomgerichte pak van pijnklachten. Ego-versterkende en explorerende technieken vallen buiten het kader van dit artikel en zullen verder niet ken worden. Dit geldt ook voor non-verbale hypnotische technieken voor pijnbeheersing, die slechts zelden in de literatuur worden schreven. 2.2. Een schematisch behandelingsmodel Symptoomgerichte procedures voor pijnbeheersing kunnen op grond van hun therapeutische doelstelling globaal in drie categorieën den onderverdeeld: procedures gericht op lichamelijke ontspanning (par. 2.3), procedures gericht op afleiding door involvering in ginatie (par. 2-4) en procedures gericht op het veranderen van paalde aspecten van de pijnbeleving zelf, zoals de lokalisatie of duur (par. 2.5). In tabel l wordt een overzicht gegeven van de de symptoomgerichte hypnotische procedures die in de volgende ragrafen meer gedetailleerd besproken zullen worden. Deze indeling
Hypnose en pijnbeheersing 93 in drie groepen heeft eveneens een therapeutisch belang. Voor de handeling van (met name chronische) pijn wordt door ons het gende schematische behandelingsmodel voorgestaan. Het verdient aanbeveling de patiënt eerst te trainen in relaxatie en dit later uit te breiden met imaginatieve afleiding. Procedures gericht op het deren van de pijnbeleving zelf worden – indien nodig – bij voorkeur in een latere fase van de behandeling gepresenteerd. Uiteraard zijn er situaties denkbaar, waarin het te prefereren is van deze volgorde af te wijken (bijv. eerdere negatieve ervaringen met relaxatietraining). Voor het aanhouden van deze volgorde zijn verschillende menten aan te voeren. Eén reden is dat op deze wijze over het alge- Tabel l. Overzicht symptoomgerichte hypnotische procedures voor sing Procedures gericht op lichamelijke ontspanning – progressieve spierontspanning – autogene training Procedures gericht op afleiding – leeftijdsregressie – aangename voorstellingen – (post)hypnotische dromen Procedures gericht op pijntransformatie a. intensiteit – pijneliminatie – pijnreductie b.frequentie en duur – tijdscontractie – tijdsexpansie – (partiële) amnesie c. lokalisatie – symptoomverplaatsing d. karakter – pijnreïnterpretatie – symptoomsubstitutie – hypnoanalgesie e. subjectieve betrokkenheid – pijnfocusing – (partiële) lichaamsdissociatie
94 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 meen het beste wordt aangesloten bij de therapieverwachtingen van de patiënt. Voor veel pijnpatiënten is het acceptabel dat zelfs de last van een als somatisch ervaren pijnklacht kan worden verminderd door lichamelijke spierontspanning. Afleiding door involvering in imaginatie is eveneens een tamelijk aanvaardbare benadering, terwijl pijntransformatie op grond van hypnotische suggesties al gauw als een teken van ‘ingebeelde pijn’ of ‘simulatie’ wordt gezien. Bovendien kan door deze volgorde bij patiënten met een sceptische houding ten opzichte van hypnose, hypnose geleidelijk worden geïntroduceerd door als het ware een glijdende schaal van ‘gewone’ relaxatie naar ‘hypnotische’ imaginatie in te voeren. Een andere reden is, dat door deze volgorde begonnen wordt met het aanleren van basale vaardigheden die een goed uitgangspunt men voor het in een latere fase trainen van verdergaande vormen van hypnotische pijntransformatie. Procedures gericht op het veranderen van een bepaald facet van de pijnbeleving (bijv. lokalisatie) worden gefaciliteerd door het gelijktijdig induceren van reeds vertrouwde varingen van relaxatie en afleiding. Bovendien biedt vanuit didactisch gezichtspunt gezien een stapsgewijze benadering de patiënt een lijk model van hoe hypnose te induceren en toe te passen. Dit kan het trainen in en het later toepassen van zelf-hypnose ken. Verder wordt op deze wijze de patiënt vertrouwd gemaakt met schillende pijnbeheersingsstrategieën zodat hij zelf die procedures kan kiezen die voor hem in zijn situatie het meest geschikt zijn. Deze zemogelijkheid legt de verantwoordelijkheid voor de behandeling meer bij de patiënt en zal zijn houding ten opzichte van en zijn trouwen in het gebruik van een bepaalde procedure positief vloeden. Terecht benadrukken verschillende auteurs (bijv. Turk et al., 1983; Bassman & Wester, 1984) het belang van het, via het den van alternatieve procedures, vergroten van het gevoel van controle bij de patiënt. Bovenstaand schematisch behandelingsmodel biedt voldoende gelijkheden voor een ons inziens noodzakelijke individualisering van de behandeling. Binnen de globale categorieën van relaxatie, afleiding en transformatie bestaan vele uiteenlopende procedures. Welke fieke procedure bij een bepaalde patiënt in een gegeven situatie het meest geschikt is, blijkt een kwestie van kunde èn intuïtie van de rapeut. Dit geldt eveneens voor de wijze waarop een specifieke cedure wordt toegepast. Naast de in dit verband veel besproken mensies direct-indirect en bewust-onbewust valt bij pijnpatiënten met een medische carrière vooral te denken aan de dimensies sief en afhankelijk-onafhankelijk (vgl. Sachs, 1982). Bijv. pijnpatiën-
Hypnose en pijnbeheersing 95 ten met een te grote prestatiemotivatie kunnen begeleid worden naar een meer passieve ‘laat maar gebeuren’-benadering. Bij patiënten met een grote angst voor controleverlies kan in het begin een sterk structureerde aanpak gewenst zijn, waarbij wordt benadrukt dat de patiënt zelf de bewuste controle behoudt. 2.3. Procedures gericht op lichamelijke ontspanning Het trainen in relaxatie wordt vaak niet expliciet genoemd als stelling bij de toepassing van hypnose bij pijn. Dit is opvallend, gezien tijdens een hypnose-inductie over het algemeen suggesties worden gegeven. Hypnose is meer dan alleen ontspanning, maar ontspanning is een belangrijke component van hypnose, met name bij pijnbestrijding. Ontspanning is in feite een essentieel deel van de meeste psychologische behandelmethoden voor pijn zoals biofeedback, progressieve spierrelaxatie en cognitieve gedragstherapie. Uitgaande van de veronderstelling dat pijn wordt veroorzaakt of verergerd door onnodige spierspanning wordt de patiënt een cedure aangeleerd, om zich snel en diep te ontspannen. In sommige situaties maken hypnotherapeuten hierbij gebruik van progressieve spierontspanning à la Jacobson, waarbij de patiënt leert systematisch verschillende spiergroepen eerst te spannen en dan te ontspannen en vooral het contrast daartussen te ervaren (Jacobson, 1929). Hoewel dit geen suggestieve methode is, kan de therapeut deze methode – dien dit de geloofwaardigheid van de procedure zou vergroten – genover de patiënt toch op effectieve wijze als hypnose definiëren (vgl. Lazarus, 1973; Borcovec et al., 1973). Vooral bij (pijn)patiënten met een grote controlebehoefte of een onvermogen zich door gestie te ontspannen, kan progressieve spierontspanning de voorkeur hebben boven (zelf)suggestieve methoden. Autogene training, volgens de grondlegger Schultz een vorm van zelfhypnose”is één van de meest uitgewerkte vormen van een suggestieve relaxatiemethode (Schultz, 1932). De zelf-suggestieve methode kan goed worden vuld met onderdelen uit de progressieve methode, wanneer de patiënt bepaalde spiergroepen moeilijk kan ontspannen. Beide vormen van relaxatietraining blijken op grond van onderzoeksresultaten even fectief (Vicassio & Bootzin, 1974; Edmonston, 1981). Het zal van de individuele therapeut en patiënt afhangen wélke methode het meest geschikt is. Een verbatim tekst van beide methoden is te vinden in Grol en Orlemans (1979). Dat (hypnotische) relaxatietraining een effectieve methode is voor pijnbeheersing is in uiteenlopende onderzoeken aangetoond (zie voor een overzicht Turner & Chapman, l982a,-b). Een punt van discussie
96 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 hierbij is of het werkzame principe inderdaad berust op ning of wellicht beter verklaard kan worden door intermediërende cognitieve processen (Turk et al., 1983). Patiënt A is een 40-jarige man, die werd aangemeld met een sinds acht jaar bestaande handvormige en drukkende hoofdpijn, die lijks aanwezig was, maar in het verloop van de dag in intensiteit nam. Door de verwijzend neuroloog werd als diagnose chronische spanningshoofdpijn gesteld. Patiënt gebruikte gemiddeld twee maal per week een Saridon bij zeer hevige hoofdpijn. Patiënt zelf zag bij het begin van de behandeling geen duidelijke relatie tussen spanning en het optreden van zijn hoofdpijnklachten. Hij was van beroep tegenwoordiger en was zeer nauwgezet bij zijn werk uit angst door zijn directe baas bekritiseerd te worden. Aan het begin van de deling werd de rationale van ontspanningstherapie uiteengezet door te wijzen op het verband tussen spanning, spierspanning en het treden van hoofdpijn. Vervolgens werd een begin gemaakt met de Unterstufe van autogene training. Achtereenvolgens werden de gende oefeningen gepresenteerd: (a) het zwaar worden van de terhand en arm; (b) als a + het warm worden van de rechterhand en arm en (c) als b + het koel worden van het voorhoofd. Patiënt fende twee maal daags met audio-opnamen van de bovengenoemde oefeningen. Hij was ook na weken oefenen maar matig in staat om de gesuggereerde lichamelijke reacties te ervaren. Hij vond het wel prettig om de oefeningen regelmatig te doen, omdat ze hem een tig gevoel gaven. Na afloop van de behandeling waren zijn klachten maar weinig verminderd. Desalniettemin was hij zeer tevreden over het verloop van de therapie. Terugkijkend op de afgelopen zittingen vertelde hij, dat met name één voorval veel indruk op hem had maakt en ertoe had geleid om anders tegen zijn klacht aan te kijken. Uit onzekerheid of hij de oefeningen wel goed deed had hij de peut opgebiecht, dat hij zich tijdens de oefeningen in plaats van op zijn rechterhand en -arm altijd op zijn linkerhand en -arm treerde. De therapeut had hierop geantwoord, dat hem dit volkomen koud liet, zelfs als hij zich op zijn linkerteen zou concentreren. ker dan door de uitleg van de therapeut over het verband tussen spanning en pijn was hij zich hierdoor gaan realiseren, dat hij veel te krampachtig met situaties in zijn leven omging en dat het belangrijk was om activiteiten meer ontspannen en op zijn eigen manier te doen. Dit therapiefragment illustreert een verschijnsel, dat zich vaker voordoet bij de behandeling van chronische pijn met hypnose en verwante technieken. Patiënten kunnen het resultaat van de therapie positief waarderen, ook al is er geen noemenswaardige pijnreductie
Hypnose en pijnbeheersing 97 opgetreden. Door de behandeling raken ze minder gefixeerd op hun pijnklachten en zijn ze gaan beseffen, dat het van belang is om hun manier van omgaan met mensen en activiteiten te veranderen. Vooral bij patiënten met spanningshoofdpijn komt dit regelmatig voor bij de aard van hun coping-reacties de klachten veelal sterker houdt dan de aanwezigheid van objectieve stressfactoren. 2.4. Procedures gericht op afleiding Een belangrijk onderscheid is de onderverdeling in pijnirrelevante en pijnrelevante strategieën (Spanos et al., 1975). Pijnrelevante gieën zijn direct gericht op het veranderen van de pijnbeleving. relevante strategieën concentreren de aandacht van een persoon juist op van de pijn afleidende prikkels. In een overzichtsartikel over ding en pijnbeheersing van McCaul & Malott (1984) wordt vermeld dat in common sense opvattingen afleiding door pijnpatiënten als een effectieve en boven andere methoden te prefereren manier van heersing wordt gezien. Vooral bij ‘repressors’ (personen die bij keur met stress omgaan door vermijding) in tegenstelling tot zers’ (personen die bij voorkeur informatie over een stressor zoeken) zou afleiding aansluiten op een meer algemene coping-stijl en tot tere resultaten leiden (Horowitz et al., 1977). De hevigheid en duur van de pijn, alsmede de mate van involvering in afleidende prikkels zijn eveneens van invloed op de effectiviteit van afleiding als methode tot pijnbeheersing (McCaul & Malott, 1984). Bij een matige ring in afleidende prikkels kan langdurige en/of hevige pijn de ding doorbreken en de aandacht weer op de pijn richten. Verschillende hypnotische procedures kunnen geconceptualiseerd worden als een vorm van afleiding. T. X. Barber (1977) suggereert zelfs dat aandachtsafleiding de ‘final common pathway’ van alle notische analgesietechnieken is. Over het algemeen wordt bij hypnose de aandacht afgeleid door een beroep te doen op iemands lingsvermogen. In principe kan de patiënt zich iedere situatie voorstellen die verenigbaar is met pijn. Het is hierbij niet van belang of deze situatie reëel, gefantaseerd of een combinatie van beide is. Enige willekeurige voorbeelden van afleidende voorstellingen zijn: liggen op het strand, wandelen in een bos, etc. Over de inhoud van afleidende suggesties kan het volgende worden opgemerkt. Bij bedlegerige patiënten nen dergelijke suggesties gemakkelijk in de vorm van een tische droom worden gesuggereerd (T. X. Barber, l982a). Sacerdote (1969, 1978a) wijst er in dit verband op dat suggesties voor notische nachtelijke dromen gemakkelijker op te volgen zijn dan sug-
98 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 gesties voor hypnotische dromen tijdens de zitting zelf. Bij zeer tense pijn kunnen sommige pijnpatiënten zich goed afleiden door sueel contact of seksuele imaginatie. Wanneer dit het geval is kunnen dergelijke afleidende suggesties vaak beter op een open wijze gegeven worden, zodat de patiënt zonder schaamte zijn eigen fantasieën en varingen kan oproepen en ontwikkelen (Udolf, 1981). Leeftijdsregressie kan met verschillende doeleinden bij sing worden toegepast. Eén van de manieren is om de patiënt te oriënteren naar een tijd voor het begin van de pijn, toen het leven aangenaam of in ieder geval niet-pijnlijk was. Een dergelijke riëntatie in de tijd is te beschouwen als een vorm van afleiding met een positieve emotionele kleur. Bij sommige subjecten kan de vering in deze herinneringsbeelden echter ontoereikend zijn en kan het pijnlijk scherpe contrast tussen de situatie in imaginatie en de tuatie nu juist negatieve emotionele reacties induceren. Afhankelijk van het theoretisch kader dat een therapeut hanteert bij zijn therapeutisch handelen zal hij bezwaar maken tegen afleiding als verklarend principe voor bovengenoemde hypnotische procedures. Therapeuten met een cognitief-gedragstherapeutische oriëntatie len dit eerder een afdoende verklaring vinden dan therapeuten die uitgaan van theoretische principes als dissociatie, ego-regressie etc. Voor de praktijk is deze controverse van belang voor zover deze schillende graden van afleiding illustreert. Pijnpatiënten die tig fluctueren tussen de ervaring van pijn en het bewust oproepen van afleidende voorstellingen onderscheiden zich van pijnpatiënten die zo sterk geïnvolveerd raken in hun belevingswereld, dat het proces een vrij autonoom karakter krijgt en de grens tussen fantasie en werkelijkheid vervaagt. In dit geval kan er beter gesproken den van hypnotische hallucinaties dan van imaginatieve gen. De mate waarin afleiding dissociatieve kenmerken vertoont, is vooral afhankelijk van het imaginatievermogen en het niveau van hypnotiseerbaarheid van de patiënt (Sheehan, 1979). De aard van de imaginatie kan in sommige situaties een tische meerwaarde opleveren, doordat deze naast afleiding van pijn eveneens de emotionele componenten van pijn positief kan den (Melzack & Wall, 1983). Prettige, aangename voorstellingen len eventueel bestaande gevoelens van onmacht en machteloosheid, spanning en onlust die de pijn kunnen verergeren tegengaan. dien kan de therapeut gevoelens van lichamelijke en geestelijke atie expliciet noemen als prikkels om de aandacht op te richten. vengenoemde suggesties illustreren hoe onderling verweven de te derscheiden hypnotische pijnstrategieën zijn.
Hypnose en pijnbeheersing 99 2.5. Procedures gericht op het veranderen van de pijnbeleving Een derde groep van symptoomgerichte procedures bestaat uit nieken met als doel het veranderen van bepaalde subjectieve ten van de pijnervaring, zoals de intensiteit, lokalisatie en frequentie. Zeker als ontspanning en afleiding voor een bepaalde patiënt of in een bepaalde situatie ontoereikend zijn, omdat de pijn teveel op de voorgrond blijft staan, zijn dergelijke strategieën bruikbaar. Dit lijkt vooral op te gaan voor hevige en/of langdurige pijn bij patiënten die als ‘sensitizers’ gekenmerkt kunnen worden. Bij patiënten die er sterk van overtuigd zijn dat hun pijnklachten een somatische oorzaak hebben en een somatische behandeling sen, kan de geloofwaardigheid van dergelijke interventies worden verhoogd door een beroep te doen op fysiologische metaforen. vuldig gebruikte metaforen in dit verband zijn het stimuleren van de aanmaak van endorphines of het beïnvloeden van de pijnpoort, die de instroom van pijnprikkels moduleert (vgl. Sacerdote, r978b; Elton et al., 1980). Bij de uitleg van de pijnpoort-theorie wordt benadrukt, dat pijn niet alleen een kwestie is van een pijnprikkel die automatisch in een pijnbeleving resulteert. De therapeut legt uit, dat er eveneens vanuit de hersenen zenuwbanen naar beneden leiden, die de wording van pijn kunnen verminderen of veranderen doordat ze bij schakelpunten als het ware de ‘pijnpoort’ sluiten. Het doel hiervan is niet primair om de patiënt wetenschappelijk verantwoorde informatie te geven, maar een conceptualisering van pijn aan te bieden, die het therapieproces bevordert en de rationale ervan begrijpelijk maakt. Patiënt Bis een 50-jarige man, die aangemeld werd vanwege reeds r6 jaar bestaande lage-rugpijnklachten. De klachten waren ontstaan ten gevolge van een dwarslaesie, veroorzaakt door een val in de bouw. De pijn werd omschreven als een brandende en stekende pijn onder in de rug met uitstralingen naar het linker bovenbeen. Direct na het ongeval werd patiënt met goed gevolg gerevalideerd. Patiënt heeft alleen in de acute fase pijnmedicatie voor zijn klachten bruikt. Tijdens de revalidatie ontwikkelde hij geheel zelfstandig een eigen metafore procedure om de last van zijn pijn te verminderen. Hierbij stelde hij zich een controlestation voor waar op monitoren storingen gesignaliseerd konden worden. Bij storingen verliet hij het station op weg naar een nabijgelegen hok, waarin een spin zat sloten. Met deze spin aan een halsband ging hij vervolgens op zoek naar de storing in een labyrint van gangen, waarin allerlei teitsleidingen zich vertakten. Na veel zoeken wist hij met behulp van de spin de plaats van de storing te lokaliseren. Hier aangekomen be-
100 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 gon de spin de storing zorgvuldig in te spinnen. Wanneer hij daarna met de spin weer terugliep naar het controlestation was de storing op de monitor verholpen en kon de spin weer worden opgesloten. Deze casus is vooral interessant doordat hij illustreert hoe een patiënt zelf een metafoor voor de pijnpoort-theorie had ontwikkeld, die qua ginaliteit zeker niet onderdoet voor metaforen, die hiervoor in de teratuur worden beschreven. Het was voor de behandelaar wel zeer gemakkelijk om hierbij aan te sluiten. Tijdens de hypnotherapie de hij niet alleen zijn eigen pijnbeheersingsstrategie enigszins tot zijn verbazing te benoemen als hypnose, maar leerde hij vooral deze cedure sneller en beter toe te passen. Na de hypnose-training hoefde hij zich niet meer gedurende lange tijd uitgekleed in bed terug te trekken, maar was hij in staat met nieuw geleerde hypnose ken ook zittend en staand in uiteenlopende sociale situaties zijn pijn beter te beheersen. Intensiteit van de pijn Pijn treedt op met een per persoon of situatie wisselende intensiteit. Waarschijnlijk de oudste methode van hypnotische pijnbestrijding is het geven van de suggestie dat de intensiteit van de pijn zal afnemen of dat de pijn zelfs geheel zal verdwijnen. Sommige ten waarschuwen er in dit verband voor dat het woord ‘pijn’ te tioneel beladen is en als een onbedoelde negatieve suggestie juist gene kan oproepen of versterken dat men probeert te verminderen of te doen verdwijnen. Het zou de voorkeur verdienen om synoniemen als ‘gevoelens van lichamelijk ongemak’ te gebruiken. Eufemistische uitdrukkingen kunnen echter eveneens negatief uitwerken en de rapeutische relatie verstoren, bijvoorbeeld als een pijnpatiënt zich niet begrepen voelt als de therapeut zijn hevige pijn als ongemak noemt. Bovendien vinden sommige patiënten het toenemen van gename gevoelens gemakkelijker te ervaren dan het verdwijnen van pijn, zodat een suggestie voor pijneliminatie eveneens positief kan worden geformuleerd, bijv.: ‘Ook andere plaatsen in je lichaam ginnen steeds prettiger aan te voelen, zodat je lichaam daar ook steeds meer ontspannen wordt en zich een warm, zwaar gevoel van ontspanning begint te ontwikkelen’. Directe suggesties voor pijneliminatie zullen bij relatief weinig tiënten een (meestal kortdurend) positief effect geven. Wanneer deze benadering mislukt, zal de hieruit voortvloeiende ontmoediging van de patiënt een verder gebruik van hypnose in de behandeling lijken. Wanneer indirecte suggesties gegeven worden, zijn gen voor de patiënt minder evident en zal het uitblijven van een tief effect als minder storend worden ervaren. Ook beeldvoorstellin-
Hypnose en pijnbeheersing IOI gen kunnen gebruikt worden om pijneliminatie te suggereren, voorbeeld met behulp van de voorstelling dat de pijn als een concrete last van het lichaam wordt afgenomen en dat de patiënt deze last gens achterlaat als hij met een prettig gevoel zijn weg vervolgt. Suggesties gericht op pijnreductie, het verminderen in plaats van het geheel verdwijnen van pijn, kunnen eveneens op vele de wijzen worden gegeven. Suggesties voor het verminderen van pijn hebben als groot voordeel ten opzichte van suggesties voor minatie, dat ze de patiënt meer ruimte geven zelf te bepalen in welke mate en in welk tempo pijnreductie acceptabel en uitvoerbaar is. der blijft bij pijnreductie de signaalfunctie van sterk organisch paalde pijn behouden, wat ter geruststelling van de patiënt of uit disch oogpunt wenselijk kan zijn. Bij pijnklachten, waarbij de of interpersoonlijke aspecten meer op de voorgrond staan wordt de behoefte van de patiënt aan een resterend symptoom gerespecteerd. Frequentie en duur van de pijn Pijn fluctueert in de tijd. De actuele pijnbeleving wordt beïnvloed door het feit dat dezelfde pijn in het verleden bestond en de angst dat hij ook in de toekomst zal optreden. Verder kan de pijn periodiek optreden (bijv. migraine), meestal aanwezig zijn met variërende siteit (bijv. lage rugpijn) of progressief toenemen (bijv. pijn ten ge van kanker). Vooral bij periodiek optredende pijn, waarbij sprake is van vrije perioden, zijn er verschillende hypnotische technieken gericht op het veranderen van de temporele aspecten van de pijnbeleving. notische tijdsdistortie van de pijnbeleving kan op twee manieren den toegepast. Erickson & Rossi (1979) geven het voorbeeld van een pijnpatiënt die iedere 20 tot 30 minuten hevige pijnaanvallen van geveer 5 tot 10 minuten had. Tijdscontractie werd toegepast door de patiënt te suggereren dat hij in een trance van 10-20 seconden de hele pijnaanval zou ervaren. In de praktijk zal de patiënt vaak met een minder dramatische contractie genoegen moeten nemen, maar kan het subjectieve gevoel dat de pijnaanval minder lang duurt de last van de pijn al aanzienlijk verminderen. Ook bij extern opgewekte pijn, zoals tijdens een chirurgische of tandheelkundige procedure, is tijdscontractie een bruikbare techniek. Deze methode kan vaak combineerd worden met tijdsexpansie. In het bovenstaande voorbeeld zou gesuggereerd kunnen worden dat de pijnvrije intervallen langer zullen worden of subjectief als langer ervaren zullen worden. De jectieve ervaring langere tijd minder last van pijn te hebben kan der worden gefaciliteerd door amnesie voor reeds opgetreden pijn en voor de anticipatie van komende pijn. Amnesiesuggesties kunnen va-
102 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 riëren van suggesties voor totale tot partiële amnesie en kunnen trekking hebben op de totale pijnervaring of geselecteerde subjectieve aspecten ervan. Een totale amnesie voor alle gewezen en mogelijke pijnaanvallen, zodat iedere pijnaanval als een totale verrassing komt, vereist een zeer hoge mate van hypnotiseerbaarheid. Het verminderen van pijn in zoverre deze samenhangt met anticipatie-angst voor de meest belastende aspecten ervan, is een in de praktijk meer haalbare manier om amnesiesuggesties te geven bij intermitterende pijn. De lokalisatie van de pijn Soms is pijn heel diffuus en moeilijk te lokaliseren. Vaker zit de pijn op een specifieke plaats, waarvandaan hij al of niet uitstraalt. toomverplaatsing is een zeer klassieke hypnotherapeutische strategie, waarvan de bedoeling is om de pijn naar een ander deel van het chaam te verplaatsen, waar hij minder belastend is. Bij voorkeur wordt de pijn verplaatst naar een kleiner en minder gevoelig chaamsdeel. Een voorbeeld is de verplaatsing van schouderpijn fererend met het dagelijks leven via de arm en hand naar de pink, waar hij minder belastend is en de dagelijkse routine minder stoort. Deze methode is met name ook te gebruiken bij pijnklachten met een duidelijke inter- of intrapersoonlijke functie en/of conversief karakter. De behoefte aan een pijnklacht wordt bij deze benadering gerespecteerd. Patiënte Cis een 37-jarige vrouw, die werd aangemeld vanwege reeds sinds haar jeugd bestaande migraineklachten. Verder klaagde ze over reeds zeven jaar bestaande lage-rugpijnklachten, uitstralend naar het rechter bovenbeen. Hiervoor kon bij herhaald lichamelijk onderzoek geen neurologische afwijking worden vastgesteld. Ten gevolge van haar rugpijnklachten werd zij zes jaar geleden voor 80% geschikt verklaard. Patiënte werd in het verleden reeds verschillende malen zonder resultaat neurologisch behandeld en vertelde ook geen baat te hebben gehad bij een eerdere relaxatietherapie. Als dicatie gebruikte patiënte Fortral 50 mg drie maal daags. Bij de tie bleken de pijnklachten mede de functie te hebben om reeds jaren bestaande huwelijksproblemen in te dammen, in die zin dat haar echtgenoot tijdens perioden van hevige pijn zeer bezorgd reageerde en haar al het werk uit handen nam. De bestaande ongenoegens richtten zich vooral op alle behandelaars, die niet in staat waren om patiënte’s lijden te behandelen. Tijdens de hypnosetraining leerde ze onder meer een procedure gericht op pijnverplaatsing, waarbij gereerd werd dat haar rug- of hoofdpijn zich via zenuwbanen in haar schouder en arm zouden verplaatsen naar haar stevig samengebalde
Hypnose en pijnbeheersing 103 rechtervuist. Wanneer de pijn zich daar voldoende geconcentreerd zou hebben, kon ze haar samengebalde vuist ontspannen, waarbij de pijn van haar af zou vallen. Bij de eerste kennismaking met deze cedure bleek dat ze zeer trance-vaardig was en gelukte het haar haar hoofdpijn en rugpijn bijna volledig te doen verplaatsen en te laten verdwijnen. Op de volgende afspraak vertelde ze vooral last te ben gehad van ondraaglijke hoofdpijnen, die zo hevig waren dat ze uren op bed moest liggen. Het huishoudelijk werk moest bijna geheel door haar man worden overgenomen. Na lang aandringen vertelde ze eveneens geen tijd te hebben gehad om te oefenen met de band van de oefening met pijnverplaatsing. Na nog meer aandringen vertelde ze bovendien deze oefening wel een keer gedaan te hebben, waarna de pijn gedurende enige uren was verdwenen. Toen de peut haar vroeg of dit effect geen goede reden was om regelmatiger te oefenen antwoordde ze, dat ze de oefeningen absoluut niet meer zag zitten. In het verdere verloop van de therapie bleek het niet gelijk om haar somatische fixatie te verminderen en de toren, die haar pijngedrag positief en negatief bekrachtigden, te vloeden. Alleen toen haar man kort in het ziekenhuis werd men en enige tijd thuis werd verpleegd, was ze nagenoeg vrij van pijn en goed in staat alle huishoudelijke en verzorgingstaken op zich te nemen. Deze casus illustreert dat een hoge hypnotiseerbaarheid geen duurzame pijnreductie garandeert en dat functioneel klaaggedrag in sommige situaties zo sterk een manier van leven is geworden, dat zelfs zeer beperkte therapiedoelen onbereikbaar blijven. Het karakter van de pijnsensaties Pijn voelt op een bepaalde manier aan, zoals scherp, drukkend, kend, zeurend, gespannen, doordringend, borend, kloppend, dend etc. Eén van de meest creatieve manieren waarop hypnose bij pijnbestrijding toegepast kan worden, is bij het transformeren van de subjectieve kwaliteiten van de pijnervaring. In de literatuur treft men, afhankelijk van de aard en de omvang van deze transformatie, voor verschillende termen aan zoals pijnreïnterpretatie, turering, symptoomsubstitutie, analgesie, anaesthesie, etc. Bij pijnreïnterpretatie wordt de last van de pijn verminderd door de pijn in een andere (imaginatieve) context te plaatsen. Het volgende voorbeeld van LeBaron & Saltzer (1984) illustreert deze benadering bij een beenmergaspiratie bij een 12-jarige jongen met leukemie. ‘De verpleegsters en de artsen werden in Toms bijzijn verteld dat hij een astronaut was en dat ze, wanneer ze iets aan zijn kleding moesten losmaken of zijn houding moesten veranderen, met hem konden communiceren met de radio. Op die manier werd de gehele been-
104 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 mergaspiratie uitgevoerd alsof het om een reis naar een verre planeet ging. Zelfs de pijn van de naald en de aspiratie werd teerd als de spanning van de stoel en de veiligheidsgordel terwijl het schip door een hevige meteorenstorm vloog’. Deze geleide fantasie is complexer dan uitsluitend afleiding door absorptie in imaginatie, doordat de pijnervaring is opgenomen en wordt geherdefinieerd in het kader van de fantasie. Bij symptoomsubstitutie zijn de suggesties erop gericht om sensaties te veranderen in sensaties die gemakkelijker te verdragen zijn, zoals jeuk, warmte of koude. Het spreekt voor zich dat een gelijke transformatie meer kans van slagen maakt, als hij aansluit bij de manier waarop de patiënt zijn pijn ervaart, zoals de transformatie van brandend naar draaglijk warm. Spiegel en Spiegel (1978) raden deze benadering vooral bij middelmatig hypnotiseerbare patiënten aan, dat wil zeggen patiënten die volgens hen tot meer dan afleiding in staat zijn, maar onvoldoende hypnotisch talent bezitten voor cifieke analgesie suggesties. Een voorbeeld van deze techniek is te vinden in Erickson & Rossi (1979), die beschrijven hoe een patiënte met carcinomatosis haar pijn de laatste zes maanden van haar leven beter kon verdragen door deze te transformeren in een draaglijke, maar onaangename en vervelende sensatie van brandende jeuk op de plaats van haar mastectomie. De symptoomsubstitutie kan ook met een actieve participatie van de patiënt bewerkstelligd worden door bijvoorbeeld gebruik te maken van een metafoor. De therapeut kan de patiënt in hypnose vragen de pijn een bepaalde vorm, kleur, plaats, gewicht, grootte etc. te geven en op dit beeld van de patiënt aansluitend op metafoor niveau een positieve verandering in de pijnsensaties suggereren (vgl. Bell, 1972). Een voorbeeld van Hoogduin (1987) is de patiënte met hoofdpijn, die een knellende ijzeren band om haar hoofd omvormde tot een beschermende krans van witte lelies, die minder voelbaar op haar hoofd rustte. Patiënte Dis een 34-jarige vrouw, die werd aangemeld vanwege een reeds twee jaar bestaande drukkende en stekende pijn op de borst. Bij herhaald lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen stateerd, maar na een korte tijd van geruststelling werd patiënte weer bang dat er iets aan haar hart mankeerde. Patiënte gebruikte geen medicatie. Verder viel ze twee jaar geleden in een paar maanden tijd tien kilo af en heeft ze sindsdien gewichtsschommelingen van rond de vier kilo. Het afgelopen jaar voelde ze zich in toenemende mate ber, lusteloos en prikkelbaar. Relevant in de voorgeschiedenis van deze patiënte is het feit dat haar vader ruim twee jaar geleden onver-
Hypnose en pijnbeheersing 105 wacht aan een hartinfarct is overleden. Bij de taxatie werd de pijn op haar borst geïnterpreteerd als een signaal voor een onverwerkt proces. Aangezien patiënte alleen behandeld wilde worden voor haar pijnklachten werd een begin gemaakt met een training in nose, waarbij patiënte nauwelijks in staat was om zich te ontspannen of te concentreren. AI vrij snel werd het accent van ontspanning en afleiding verschoven naar pijntransformatie. Tijdens hypnose werd patiënte gevraagd zich een voorstelling van haar pijn te maken. Haar vooral visuele en kinesthetische voorstelling betrof een koude, zware en zwarte steen in haar borst. Vervolgens werd gesuggereerd dat ze in staat zou zijn om een of meerdere eigenschappen van deze steen te veranderen, waarbij veelvuldig gebruik werd gemaakt van termen als ‘ontdooien’, tot leven komen’, ‘warm worden’, ‘verlicht worden’, ginnen te kloppen’ etc. Na herhaalde suggesties met deze strekking voelde ze haar hart steeds warmer en vrijer kloppen. Vervolgens werd gesuggereerd dat nu de steen van haar hart was, ze beter in staat zou zijn om te luisteren naar wat ze op haar hart had. Na deze suggesties begon patiënte stil te snikken en zei ze dat ze zich eenzaam en verdrietig voelde. Haar werd vervolgens gevraagd niet weg te pen voor deze gevoelens, maar met deze gevoelens terug te gaan naar het moment waarop ze deze voor het eerst had ervaren. Na enige tijd kwamen er bij haar flitsen van beelden boven, die alle in verband stonden met het plotseling overlijden van haar vader. Bij de deductie werden posthypnotische suggesties gegeven om pijn op haar borst in de toekomst te gaan ervaren als een teken dat haar hart van iets vol is dat meer geuit moet worden. Door deze emotionele ervaring kon er in het verdere verloop van de therapie op congruente wijze dacht worden besteed aan het gestagneerde rouwproces. Dit ment laat zien, dat bij pijntransformaties de therapeut op grond van hypothesen over het ontstaan en voortduren van de klacht soms kan streven naar een pijntransformatie, waarbij de pijn een positieve naalfunctie krijgt. Hierdoor krijgt een voorheen alleen als zinloos en negatief ervaren lichamelijke klacht eveneens een psychologische tekenis, waardoor de klacht in een breder kader geplaatst kan den en therapeutisch gemakkelijker kan worden bewerkt. Bij hypnotische analgesie wordt een verdergaande transformatie van de pijnklacht beoogd, namelijk door suggesties voor ongevoeligheid, dootb.eid en dotb.eid te geven, zoals ontstaan bij een injectie met een pijnstiller. Een hierbij veel gebruikte methode loopt in twee stappen. Het is eveneens mogelijk om direct suggesties voor een verminderde pijngevoeligheid te geven. Een persoon die reeds pijn heeft, kan ter vaak gemakkelijker geleerd worden om eerst een verminderde ge-
106 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 voeligheid voor pijnprikkels te ontwikkelen in een niet pijnlijk chaamsdeel. Veelal worden hiertoe suggesties voor gesie gegeven. De volgende stap bestaat eruit de doofbeid en voeligheid van de hand over te brengen naar de plaats van pijn. Soms kan dit voor de patiënt zichtbaar, zoals de patiënt bij de arts die zijn kin met de ongevoelige hand aanraakt. Bij andere klachten (bijv. rugpijn (Crasilneck, 1979)) kan onder meer om lijke bewegingen te voorkomen gesuggereerd worden dat het wuste, het lichaam of een andere onwillekeurige instantie het met trekking tot de hand geleerde nu ook op andere plaatsen van het chaam kan toepassen. Subjectieve betrokkenheid bij pijn Als iemand pijn heeft, voelt hij zich hierbij op een bepaalde manier persoonlijk betrokken. De subjectieve betrokkenheid bij pijn hangt sterk samen met de lijdensdruk van pijn. Evenals het veranderen van de pijnsensaties zelf komt het afstand nemen van (het zich losmaken van, het zich onthechten van, het zich dissociëren van) de pijn in schillende gradaties voor. De minst vergaande vorm van pijnfocusing lijkt op wat in de tieve gedragstherapie somatisering wordt genoemd (Tan, 1982). Deze benadering bestaat uit het zo objectief mogelijk observeren van de pijn en het analyseren van de pijn in zijn samenhangende len. De patiënt probeert zich emotioneel los te maken van de pijn door als het ware een nieuwsgierige houding van een buitenstaander aan te nemen, die de pijn zo objectief mogelijk moet verslaan. T. X. Barber (1982) noemt dit de Zen-Boeddhistische manier, omdat deze benadering uitgaat van de premisse dat vechten tegen pijn de pijn rergert, terwijl de pijn an sich ervaren zonder ‘physical ment’ (Meares, 1968) de lijdensdruk van de pijn vermindert of neemt. Lichaamsdissociatie is de meest vergaande vorm van het ken van de subjectieve betrokkenheid bij pijn. Lichaamsdissociatie kan partieel of totaal zijn. Bij partiële lichaamsdissociatie wordt leen het pijnlijke deel van het lichaam gedissocieerd. Een voorbeeld hiervan is om aan een patiënt met pijn in beide benen te suggereren zich in fantasie los te maken van zijn benen, zijn benen achter te ten en om met zijn middel steunend op een zwevend tapijt weg te vliegen van zijn benen en helemaal op te gaan in het bewonderen van het landschap dat onder hem wegschiet. Totale lichaamsdissociatie heeft veel weg van wat in de parapsychologie uittreden wordt noemd. De therapeut vraagt hierbij aan de patiënt om zijn lichaam achter te laten en zich immaterieel of in een nieuw lichaam te ver-
Hypnose en pijnbeheersing !07 plaatsen naar een andere plaats en/of tijd. Een voorbeeld van riële verplaatsing in een nieuw lichaam is de pijnpatiënt die zijn chaam achterlaat op bed, zodat de arts het kan onderzoeken en zich per rolstoel van de slaapkamer naar de woonkamer begeeft om naar een favoriet TV-programma te kijken. Met name Sacerdote (1977) probeert vooral bij terminale patiënten mystieke toestanden op te roepen door via totale lichaamsdissociatie de patiënt te begeleiden naar gevoelens van vrede en sereniteit. Bovenstaande voorbeelden van onthechting maken duidelijk dat losmakingstechnieken zich er uitstekend voor lenen om gecombineerd te worden met afleidende suggesties die van de pijn wegleiden naar positief gekleurde reële of gefantaseerde situaties en ervaringen. 3. Posthypnotische suggesties en het aanleren van zelfhypnose Over het algemeen leren pijnpatiënten hypnotische pijnbeheersing door middel van hetero-hypnotische ervaringen. Naarmate tijdens hetero-hypnose bereikt wordt dat de pijn door ontspanning, afleiding of het veranderen van de pijnbeleving vermindert, wordt het rijk dit positieve effect te generaliseren naar het dagelijkse leven en de controle hierover te verschuiven van de therapeut naar de patiënt. Posthypnotische suggesties worden gebruikt om te suggereren, dat pijnbeheersing na de deductie op één of andere wijze zal blijven voortduren of zelfs toenemen. Het uitsluitend door posthypnotische suggesties nastreven van generalisering van pijnreductie bij nische pijn kent één fundamentele beperking: heid. Afhankelijk van de aard van de pijnklacht en de verworven hypnotische responsiviteit van de patiënt zal een posthypnotische suggestie kortere of langere tijd effect sorteren, maar bijna nooit doende zijn. Zeker bij chronische pijn met een organische component zullen voortzetting van de therapie en herhaalde therapiezittingen noodzakelijk blijven. Vooral in de Amerikaanse literatuur wordt schreven hoe dit probleem verminderd kan worden door periodieke telefonische contacten, waarin de therapeut de werking van zijn posthypnotische suggesties bekrachtigt en onderhoudt. Ook het bruik van audio-opnamen biedt een steeds veelvuldiger toegepaste mogelijkheid om met een minimale tijdsinvestering van de therapeut de patiënt in staat te stellen zelfstandig thuis te oefenen met de in de therapiezittingen geleerde pijnbeheersingsstrategieën. Het is opvallend dat de laatste jaren het aanleren van zelfhypnose, zodat de patiënt hypnose kan induceren, handhaven en therapeutisch gebruiken zonder dat de therapeut direct of in de vorm van een au-
I08 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 dio-opname de ervaringen begeleidt, toenemend plaatsvindt. te (1978b, 1981) wijst erop dat hypnotherapeuten pijnpatiënten meestal middels hetero-hypnose zelfhypnose leren door gebruik te maken van directe of indirecte post-hypnotische suggesties. Hierbij wordt gesuggereerd dat het zelf toepassen van een bepaalde re het in hetero-hypnose geleerde automatisch zal reactiveren. rens dit alleen thuis toe te passen kan de patiënt dit eerst zelf in wezigheid van de therapeut proberen, die hierbij beschikbaar is voor consultatie. Bijna alle patiënten zijn in staat om zelf een toestand van lijke en geestelijke rust en ontspanning te ontwikkelen. Het opnieuw oproepen en handhaven van pijnbeheersing is echter voor een groot deel afhankelijk van het niveau van hypnotiseerbaarheid van de tiënt. Vooral goed hypnotiseerbare patiënten zijn in staat in nose dezelfde mate van pijnbeheersing te bereiken als in nose. Meestal zijn deze zelfhypnotische ervaringen vrijer en creatiever dan hun hetero-hypnotische, omdat er geen noodzaak is de ties en suggesties van de therapeut te volgen (vgl. Fromm et al., 1981). Minder goed hypnotiseerbare pijnpatiënten komen tijdens zelfhypnose vaak de volgende problemen tegen (Sacerdote, 1981). Sommigen bezitten een onvoldoende vermogen om een deel van hun ‘ik’ met uitvoerende functies af te splitsen en vervolgens het de ‘ik’ bepaalde observaties, ervaringen en doelen voor sing te suggereren. Verder kunnen gevoelens van angst rond trole en twijfel over de realiteitswaarde van hun zelfhypnotische stand negatief doorwerken. Bovendien kunnen er problemen den op het moment dat de patiënt zichzelf constructieve suggesties wil geven en in plaats daarvan twijfels en negatieve gedachten seerd op jarenlange ervaringen en ideeën rond chronische pijn als destructieve posthypnotische suggesties gaan werken. 4. Individuele hypnose en hypnose in groepsverband Hypnotische pijnbeheersing wordt meestal toegepast en beschreven in het kader van een individuele behandeling. Het grote voordeel van een individuele therapie is dat de hypnotische benadering lijk kan worden geïndividualiseerd door in een voortdurende dialoog en interactie de therapeutische suggesties af te stemmen op de lijkheden en ervaringen van de pijnpatiënt. Verder leent een duele behandeling zich er goed voor om bij het aanleren van tische technieken rekening te houden met de totale leefsituatie van de patiënt. De keuze voor een individuele benadering is echter niet van-
Hypnose en pijnbeheersing 109 zelfsprekend en de laatste jaren is hypnotische pijnbeheersing in groepsverband door verschillende auteurs beschreven (Finer, 1980; Toomey & Sanders, 1983; Spinhoven & Linssen, 1985). Als len van een dergelijke aanpak worden genoemd: tijdsbesparing van de therapeut; de presentatie van hypnose als een vaardigheid in plaats van psychotherapeutische techniek; de mogelijkheid dat tiënten leren van de hypnose-ervaringen van andere groepsleden. Het meest belangrijke voordeel is wellicht, dat de gemeenschappelijkheid van het pijnprobleem en de emotionele gevolgen hiervan een te basis bieden voor een snelle empatische groepsvorming. Leeftijd, geslacht en andere factoren die bij andere groepsvormingen een rol spelen, zijn van minder belang bij het groeperen van mensen met soortgelijke medische problemen (Levine, 1979). De therapeutische waarde van de hieruit resulterende groepscohesie en modeling lom, 1975) kan opwegen tegen het nadeel van een zekere mate van standaardisering in een groep, waardoor de therapeut of therapeuten minder persoonlijke aandacht kunnen schenken aan de afzonderlijke deelnemers. Het is onze ervaring dat vooral bij chronische pijnpatiënten die niet gemotiveerd zijn voor een individuele psychologische therapie van hun pijnklacht een educatief hypnotisch groepsprogramma der weerstand oproept, een grotere therapietrouw geeft en dat het in een dergelijke taakgerichte cohesieve groep goed mogelijk is om notische pijntechnieken te presenteren als een vorm van sing die de patiënt thuis zelfstandig kan toepassen. ABSTRACT Hypnotic pain control This article begins with a discussion of genera! principles, which are important in the treatment of acute and chronic pain with hypnosis and similar therapeutic approaches. This is followed by the presentation of a treatment model for hypnotic pain control from which guidelines for the strategie presentation of different hypnotic techniques can be derived. Moreover, the most common hypnotic pain control strategies are described in some detail. Based on therapeutic aims these strategies are grouped into three main categories: relaxation, distraction and pain transformation. Finally, attention is given to the generalisation of hypnotic pain control by means of posthypnotic suggestions and training in hypnosis. In this context the advantages and disadvantages of individual hypnotherapy and group hypnosis for chronic pain patients are considered.
1 IO Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Referenties Barber, J. (1982a), Incorporating Hypnosis in the Management of Chronic Pain. In: J. Barber & C. Adrian (Eds.), Psychological Approaches to the Management of Pain, New York: Brunner/Mazel, 40-59. Barber, J. (1982b), Managing Acute Pain. In: J. Barber & C. Adrian (Eds.), Psychological Approaches to the Management of Pain, New York: Brunner/ Mazel, 168-185. Barber, T. X. (1977), Cognitive Strategies and Cognitive Style. Some ral lmplications. Paper presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association, San Francisco, August 1977. Barber, T. X. (1982), Hypnosuggestive Procedures in the Treatment of cal Pain: Implications for Theories of Hypnosis and Suggestive Therapy. In: H. T. Milton, C. J. Green & R. B. Meagher (Eds.), Handbook of cal Health Psychology, New York: Plenum Press, 521-560. Bassman, S. W. & W. C. Wester (1984), Hypnosis, headache and pain control: An indirect approach. Columbus: Ohio Psychology Publishing Co. Be11, G. K. (1972), Clinical Hypnosis: Warp and Woof of Psychotherapies. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 9, 276-280. Borkovec, T. D. & D. C. Fowles (1973), Contro11ed Investigation of the fects of Progressive and Hypnotic Relaxation on Insomnia. Journal of normal Psychology, 82, 153-158. Crasilneck, H. B. (1979), Hypnosis in the Control of Chronic Low Back Pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 22, 71-78. Edmonston, W. E. (1981), Hypnosis and Relaxation: Modern Verification of an Old Equation. New York: John Wiley & Sons. Elton, D., G. D. Burrows & G. V. Stanley (1980), Chronic Pain and sis. In: G. D. Burrows & L. Dennerstein (Eds.), Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press, 1980, 270-291. Erickson, M. H. (1979), Altering Sensory Perceptual Functioning: The blem of Pain and Comfort. In: M. H. Erickson & E. L. Rossi, apy: An Exploratory Casebook. New York: Irvington Publishers, Ine. Erickson, M. H. & E. L. Rossi (1979), Hypnotherapy: An Exploratory book. New York: Irvington Publishers. Finer, B. (1980), Hypnotherapy. In: S. Lipton (Ed.), Persistant Pain. Modern Methods of Treatment. London: Academie Press, 25-27. Fromm, E., D.P. Brown, S. W. Hurt, J. Z. Oberlander, A.M. Boxer & G. Pfeifer (1981), The Phenomena and Characteristics of Self-Hypnosis. national Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 29, 189-246. Grol, R. & J. Orlemans (1979), Ontspanningsoefeningen. In: J. Orlemans, W. Brinkman, W. P. Haaijman & E. J. Zwaan (Eds.), Handboek voor therapie, B. 2-1-44. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hilgard, E. R. & J. R. Hilgard (1975, 1983), Hypnosis in the Relief of Pain. Los Altos, Calif.: William Kaufman, Ine. Hoogduin, C. A. L. (1987), Een kortdurende behandeling van hoofdpijn. Dth 6, 355-359.
Hypnose en pijnbeheersing l l l Horowitz, E.A., R. H. Shipley & D. McGuire (1977), The Use of External Distractors with Stressful Medica/ and Dental Procedures. Paper Presented at the Meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Atlanta. Jacobson, E. (1929), Progressive Relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Lazarus, A. A. (1973), ‘Hypnosis’ as a Facilitator in Behavior Therapy. national Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 21, 25-31. LeBaron, S. & L. Zeltzer (1984), De vermindering van pijn, angst en braken door middel van hypnose bij kinderen die kanker hebben. Dth, 2, l00-!09. Levine, B. (1982), Groepspsychotherapie, Praktijk en Ontwikkeling. Deventer: Van Loghum Slaterus. Linssen, A.C. G., J. A. Schulkes van de Pol & A.P. E. Vielvoye-Kerkmeer (1983), De Pijnpatiënt Nader Bezien. Model voor een Anamnese. formatorium, 8 Pijn, AL 1200, l-37. McCaul, K. D. & J. M. Malott (1984), Distraction and Coping with Pain. Psychologica/ Bulletin, 95, 516-533. Meares, A. (1968), Psychological Mechanisms in the Relief of Pain by nosis. American Journa/ of Clinical Hypnosis, II, 55-57. Melzack, R. & P.D. Wall (1983), The Chai/enge of Pain. New York: Basic Books. Sacerdote, P. (1969), Some Projective Techniques in Hypnotherapy: tions of Dreams and Real versus Hallucinated Sensory Hypnoplasty. rican Journal of Clinical Hypnosis, Il, 253-264. Sacerdote, P. (1970), Theory and Practice of Pain Contra] in Malignancy and Other Protacted Recurring Painfull lllnesses. International Journal of ca/ and Experimental Hypnosis, 18, 160-180. Sacerdote, P. (1977), Applications of Hypnotically Elicited Mystica] States to the Treatment of Physical and Emotional Pain. International Journa/ of Clinical and Experimental Hypnosis, 25, 309-324. Sacerdote, P. (1978a), lnduced Dreams. About the Theory and Therapeutic plications of Dreams Hypnotical/y lnduced. New York: Gaus. Sacerdote, P. (1978b), Teaching Self-Hypnosis to Patients with Chronic Pain. Journa/ of Human Stress, 4, 18-21. Sacerdote, P. (1981), Teaching Self-Hypnosis to Adults. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 29, 282-299. Sacerdote, P. (1982), Techniques of Hypnotic Intervention with Pain Patients. In: J. Barber & C. Adrian (Eds.), Psychological Approaches to the ment of Pain. New York: Brunner/Mazel, 60-83. Sachs, L. B. (1982), Teaching Hypnosis for the Self-Control of Pain. In: J. Barber & C. Adrian (Eds.), Psychologica/ Approaches to the Management of Pain. New York: Brunner/Mazel, 84-99. Schultz, J. H. (1932), Das Autogene Training ( Konzentrative nung). Versuch einer Klinisch-Praktische Darstellung. Berlin: Georg Thieme Verlag. Sheehan, P. W. (1979), Hypnosis and the Process of Imagination. In: E. Fromm & R. E. Shor (Eds.), Hypnosis: Developments in Research and New
l l 2 Dth 2 jaargang 7 mei l 987 Perspectives. New York: Aldine Publishing Company, 381-41 I. Spanos, N. P” C. Horton & J. F. Chaves (1975), The Effects of Two ve Strategies on Pain Thresholds. Journal of Abnormal Psychology, 84, 677- 68 I. Spiegel, H. & D. Spiegel (1978), Trance and Treatment. New York: Basic Books. Spinhoven, Ph. & A. C. G. Linssen (1985), Een groepsprogramma voor tiënten met chronische rugpijn door middel van educatie en zelfhypnose. De cursus pijnbeheersing. Pijn-lnformatorium, 11 Pijn, PT 5205, l-8. Tan, S. (1982), Cognitive and Cognitive-Behavioral Methods for trol: A Selective Review. Pain, 12, 201-228. Toomey, T. C. & S. Sanders (1983), Group Hypnotherapy as an Active trol Strategy in Chronic Pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 20-25. Turk, D. C” D. Meichenbaum & M. Genest (1983), Pain and Behavioral dicine: A Cognitive-Behavioral Perspective. New York: Guilford Press. Turner, J. A. & C. R. Chapman (1982a), Psychological Interventions for Chronic Pain: A Critica! Review. I. Relaxation Training and Biofeedback. Pain, 12, l-2!. Turner, J. A. & C. R. Chapman (1982b), Psychological Interventions for Chronic Pain: A Critica! Review. II. Operant Conditioning, Hypnosis and Cognitive-Behavioral Therapy. Pain, 12, 23-46. Udolf, R. (1981), Handbook of Hypnosisfor Professionals. New York: trand Reinhold Company. Vicassio, P. & R. A. Bootzin (1974), Comparison of Progressive Relaxation and Autogenic Training as Treatments for Insomnia. Journal of Abnormal Psycho/ogy, 83, 253-260. Williams, J. B. W. & R. L. Spitzer (1982), Idiopathic Pain Disorder: A que of Pain-Prone Disorder and a Proposal fora Revision of the DSM-III Category Psychogenic Pain Disorder. Journal of Nervous and Mental sease, 170, 415-419. Yalom, I. D. (1975), The Theory and Practice ofGroup Psychotherapy. New York: Basic Books.