Het chronische-pijnsyndroorn Johan W. S. Vlaeyen, Ank M. J. Kole-Snijders, Hugo van Eek, Nico H. Groenman & Joop A. Schuerman 343 SAMENVATTING In deze bijdrage wordt ingegaan op het chronische syndroom (cPs), waarbij het drie-factorenmodel van emoties als theoretisch raamwerk is gekozen. Voor elk van de drie factoren, of responssystemen (cognitie, motoriek, fysiologie), wordt een aantal in het Nederlandse bied beschikbare diagnostische instrumenten kort besproken. therapeutische behandelingsmodaliteiten, die respectievelijk een van de drie factoren als aangrijpingspunt hebben, worden aan de hand van riaal toegelicht. Tenslotte wordt het belang van preventieve maatregelen aangetoond en komt een aantal toekomstperspectieven met betrekking tot de behandeling van het CPS aan bod. Inleiding In tegenstelling tot acute pijn, die bijna altijd na een schadiging optreedt, wordt chronische pijn gedefinieerd aan de hand van twee criteria; ( 1) De pijn bestaat langer dan het normale zingsproces laat vermoeden; (2) er bestaat een discrepantie tussen de objectiveerbare bevindingen en het klachtenpatroon. Verschillende termen worden, vaak door elkaar, gebruikt. Zo spreekt men over ‘chronische benigne pijn’, ‘chronische idiopathische pijn’, ‘chronische onbehandelbare pijn’ en ‘chronische-pijnsyndroom’ (Karoly & Jen- J. W. s. VLAEYEN, A.M. J. KOLE-SNIJDERS en J. A. SCHUERMAN zijn verbonden aan het Instituut voor Revalidatie Vraagstukken te Hoensbroek; Vlaeyen en Schuerman zijn tezamen met!’>. H. GROENMAN tevens bonden aan de vakgroep Medische Psychologie, Rijksuniversiteit Limburg; Kole-Snijders en Schuerman zijn evenals H. VAN EEK werkzaam bij de Lucas Stichting voor Revalidatie te Hoensbroek. Correspondentieadres: Drs. J. W. S. Vlaeyen, Instituut voor Revalidatie Vraagstukken. Zandbergswcg 111, 6432 cc Hoensbroek. Dth 4 jaargang ro november 1990 p. 343-358
344 Dth 4 jaargang ro november 1990 sen, 1987). Hoewel de term ‘chronische-pijnsyndroom’ (cPs) in principe nauwelijks informatie biedt over de specifieke kenmerken van het pijnprobleem van een pijnpatiënt, is deze term de meest neutrale. geeft hij het meerdimensionele karakter van chronische pijnklachten het beste weer, en zal hij in dit artikel verder gebruikt worden. In deze bijdrage wordt ingegaan op het drie-factorenmodel van emoties. toegepast bij chronische pijn, de hieruit volgende quenties voor de klinische diagnostiek en de gedragstherapeutische behandelingsmodaliteiten voor chronische pijn en de preventie van het CPS. Ten slotte worden enkele toekomstperspectieven genoemd. Chronische pijn als emotie De laatste twee decennia is er toenemende gedragswetenschappelijke aandacht voor chronische pijn. Mede beïnvloed door de poorttheorie van Melzack & Wall (1965) luidt de definitie van pijn: ‘An sant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage’ (1 As P, 1986). Deze definitie geeft een belangrijke koerswijziging aan in de conceptualisering van pijn. Pijn wordt niet alleen gedefinieerd als een sensorische, maar tevens als een emotionele ervaring. De lccrthcorctische opvatting die stelt dat emoties tot uitdrukking men in drie systemen: motorisch gedrag, cognitieve processen en fysiologische activiteit, staat bekend als het ’three-systems model of emotions’ (Lang. 1968). In het Nederlands wordt de term factorenmodel’ gebruikt (Orlemans, 1971). Het model gaat ervan uit dat de drie factoren slechts partieel afhankelijk zijn van elkaar (discordantie) en dat ze in de tijd niet covariëren (desynchronic). Gedragstherapeutische interventies voor chronische pijn kunnen worden ondergebracht volgens dezelfde driedeling, afhankelijk van het responssysteem dat aangrijpingspunt is voor de behandeling (Vlaeyen et al., l989a). Figuur 1 geeft het bekende SORC-schema weer, waarin pijn wordt opgevat als de emotionele respons, die als subjectieve ervaring enkel kan worden onderzocht aan de hand van de drie responssystemen of factoren. Zowel externe (bijv. een eisende situatie) als interne (bijv. een lichamelijk sensatie) stimuli kunnen bij een bepaald organisme pijn tot stand brengen, uitgedrukt in een patroon van motorische, cognitieve en fysiologische activiteit. Deze respons geeft aanleiding tot consequenties, met name veranderingen in het interne en externe milieu, die op zich weer nieuwe stimuli kunnen zijn voor een nieuwe respons. Het schema geeft dus een spiraalvormig proces weer. waarin
Het chronische-pijnsyndroom 345 Intern (cognitie) \ Stimulus Consequenties / Extern (f’ysiologie)—–t( Motoriek) Figuur r. Het SOR c-schema van chronische pijnklachten. de consequente factoren weer stimuli zijn voor een volgende keten. Met organisme wordt bedoeld de biologische kenmerken van het individu. de resultaten van een hele leergesehiedenis en genetisch overgedragen kenmerken die de persoonlijkheid vormen, en de actie tussen beide. Cognities Met cognitieve factoren worden voornamelijk twee processen doeld: de vorming van attributies enerzijds en verwachtingen derzijds. Beide processen kunnen een belangrijke rol spelen bij de instandhouding van het pijnprobleem. Attributies worden voornamelijk gevormd op basis van bare informatie en voorafgaande gebeurtenissen. De attributie ‘Ik heb een ernstige rugaandoening’ kan gebaseerd zijn op de informatie dat zich in de familie ernstige rugproblemen hebben voorgedaan. Ook verkeerde interpretaties van de communicatie met hulpverleners (‘De specialist heeft niets kunnen v\nden, het zal wel zo ernstig zijn dat ze nog niets durven zeggen’) geven aanleiding tot catastrofale pijn-attributies. De rol van de behandelaars hierbij mag niet worden onderschat. Vaak worden verkeerde attributies geïnitieerd en standgehouden door bijvoorbeeld de huisarts, die naar weer andere specialisten verwijst ‘om zeker te zijn’. Op grond van ondermeer de gevormde attributies zal de patiënt acties ondernemen om de pijn te verminderen (coping). gen over de eigen effectiviteit (self-efficacy) worden voornamelijk bepaald door consequente factoren. Afhankelijk van het succes van de copingstrategieën zal het geloof in de eigen doelmatigheid om de pijn de baas te kunnen, toenemen of afnemen.
346 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Motoriek Motorische factoren van pijn kunnen betrekking hebben op verbale (klagen over pijn), vocale (kreunen, huilen, zuchten) en niet-verbale pijngedragingen (gestoorde houding en mobiliteit, pijnlijke drukking, nemen van pijnstillers). Naast dit excessief pijngedrag hoort ook het tekort aan gezond gedrag bij de motorische factor. Tekort aan gezond gedrag kan ontstaan wanneer angst voor pijn, of een tekort aan bekrachtigers voor gezond gedrag, leidt tot het mijden van gezonde gedragingen. Extreme vermijding kan op lange termijn leiden tot een verminderde algehele lichamelijke conditie, ook wel aangeduid met “disuse syndrome’ (Bortz, 1984), maar ook tot negatieve psychologische consequenties zoals depressie, verlaagd gevoel van eigenwaarde en een verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties. Fysiologie Slechts een klein aantal studies is gewijd aan de analyse van fysiologische correlaten van chronische pijn. Kravitz et al. ( 1981 ), Collins et al. (1982) en Flor et al. (1985) onderzochten de relatie tussen spierspanning van de spieren laag in de rug enerzijds en zowel persoonlijk relevante als algemene stressoren anderzijds. Alleen in de persoonlijk relevante stress-situaties bleken chronische patiënten hogere EMG-waarden te vertonen en bleek het langer te duren voor deze waarden tot de basislijnwaarde terugkeerden. Dit impliceert dat verhoogde spanning (in dit geval spierspanning) niet continu aanwezig is, maar slechts in aanwezigheid van voor de soon relevante stress-stimuli. In een meer recente studie (Flor & Turk, 1989) bleek bovendien dat psychofysiologische reacties bij chronische pijn symptoomspecifiek zijn. Dit wil zeggen dat bij nische rugpijnpatiënten andere fysiologische parameters verhoogd zijn dan bij chronische hoofdpijnlijders. Meten van pijn In deze paragraaf geven we een beknopt overzicht van een aantal praktisch bruikbare pijnmeetinstrumenten. De aandacht gaat hierbij uit naar (1) technieken die in relatie staan tot het drie-factorenmodel en (2) die in het Nederlandse taalgebied beschikbaar zijn. Voor een uitgebreider overzicht verwijzen we naar Karoly & Jensen (1987) en Chapman & Loeser (1989).
Het chronische-pijnsyndroom 347 De veronderstelling dat de drie factoren bij chronische pijn zich op een discordante wijze met elkaar verhouden betekent dat de taxatie zich niet mag beperken tot slechts één van de factoren. De inhoud van een balk kan immers ook niet enkel worden bepaald op basis van één van haar ribben. In de praktijk is de meeste aandacht gaan naar zelfrapportage-methoden die de intensiteit en de kwaliteit van de pijnervaring kwantificeren, bijvoorbeeld de Visuele Analoge Schaal (v AS. Huskisson, 1983) en de onlangs ook in het Nederlands bewerkte McGill Pain Questionnaire (MPQ, Melzack, 1975; MPQ-DV, Van der Kloot & Vertommen, 1989). De meting van pijncognities, in termen van attributies en effectiviteitsverwachtingen, is recent op gang gekomen (Philips, 1989: Boston et al., 1990). De Pijn Cognitie Lijst (PCL, Vlaeyen et al. 1989b) is in een experimentele versie schikbaar voor het Nederlandse taalgebied. De PCL is genormeerd voor chronische rugpijnpatiënten. Een vragenlijst voor de meting van pijncoping is ontwikkeld door Rosenstiel & Keefe (1983) en in het Nederlands bewerkt door Spinhoven (1989). Voor de meting van de motorische factor zijn inmiddels observatieschalen beschikbaar. De Pijngedrag Schaal (PGS, Vlaeyen et al. r99oa) is een snel af te nemen observatieschaal, bestaande uit acht items die aan de hand van een driepuntsschaal gescoord worden op intensiteit of frequentie van voorkomen. De Checklist voor persoonlijk Pijngedrag (CHIP, Vlaeyen et al., 199ob) bestaat uit 24 items en is gebaseerd op een brede definitie van pijngedrag. Een nadeel van het gebruik van gedragsobservatieschalen is de vereiste tijdrovende observatortraining. Tekorten in het gezond gedrag kunnen worden gemeten aan de hand van het pijnrust-contingentieprincipe. Een lijst van vermeden activiteiten kan worden samengesteld om ze vervolgens door de patiënt te laten uitvoeren. De opdracht luidt dan: ‘U gaat door met deze activiteiten tot u vanwege pijn niet meer verder kunt’. Gemeten kan worden de tijd waarin de betreffende activiteit wordt uitgevoerd. De ideale techniek om de fysiologische factor van pijn te meten bestaat uit het gebruik van elektrofysiologische meetapparatuur. In de klinische praktijk is deze echter moeilijk te hanteren. Voorlopig zijn we aangewezen op zclfrapportagematen van de ervaren spanning door middel van bijvoorbeeld een visuele analoge schaal, hoewel de validiteit van dergelijke maten twijfelachtig is.
348 Dth 4 jaargang ro november 1990 Behandelingsstrategicën Zoals eerder aangegeven kunnen gedragstherapeutische interventies voor chronische pijn worden ondergebracht in cognitief, motorisch en fysiologisch gerichte behandelingen. De cognitieve behandeling De cognitieve behandeling is gericht op pijn-attributies en tingen met betrekking tot eigen controle over pijn. Er bestaan lopende opvattingen over de inhoud van een cognitieve behandeling (Kole-Snijders et al., 1990). De auteurs zijn van mening dat notherapeutische procedures wellicht het meest direct aangrijpen op pijn-attributies. In de hypnotische vaardigheidstraining, zoals die beschreven is door Golden & Friedberg ( 1986), worden vier fasen onderscheiden: (1) reconceptualisatiefase; (2) fase van rische verbeelding; (3) fase van incompatibele sensorische ding; (4) generalisatiefase. Na elke zitting volgt een dracht, die in de regel bestaat uit het beluisteren van een cassetteband waarop de oefeningen van de betreffende zitting zijn weergegeven. Reconceptualisatiefase De eerste sessies worden gewijd aan de ‘vertaling’ van denken over pijn als ‘een symptoom van een onderliggende pathologie’ naar pijn als ‘het gevolg van de interactie tussen fysieke, emotionele en gevingsfactoren’. Zo wordt gebruikgemaakt van de poorttheorie van Melzack & Wall, waarbij de factoren die de poort openen en sluiten worden besproken, liefst aan de hand van voorbeelden die door de patiënt zelf worden genoemd. Verder wordt ingegaan op een aantal mythen over chronische pijn. Een belangrijke hiervan is het verschil tussen ‘het doet pijn’ en ‘het is schadelijk voor mijn lichaam’. Door middel van eenvoudige voorbeelden wordt ook het effect van ve aandacht (door middel van diepe concentratie) op interne en externe prikkels geïllustreerd. Transformatorische verbeelding Deze fase start met de hypnotische vaardigheidstraining, waarbij het script wordt gevolgd zoals dat is beschreven door Golden ( I 982 ). Als de patiënten vertrouwd zijn met de verschillende inductiemethoden wordt de aandacht gericht op de pijnervaring. Uit ervaring is bleken dat suggesties van ontspanning (bij voorkeur door autogene training) goede inductie bewerkstelligen en bovendien reeds de aan-
Het chronische-pijnsyndroom 349 dacht op andere lichaamsensaties dan pijn richten. Via verbeelding tijdens diepe concentratie wordt geoefend in het veranderen van de intensiteit, de modaliteit en de plaats van de pijn. Voor deze gen wordt gebruikgemaakt van diverse metaforen (zie ook Cladder & Lens, 1985). Een voorbeeld van een modaliteitsverandering (bij rugpijnklachten) kan zijn: ‘Je stelt je voor dat met een bos brandnetels over je rug wordt streken. Je voelt de zachte, maar prikkelende aanraking van de verse netels tegen de huid van je rug. De stof die de netels afscheiden veroorzaakt een tintelend gevoel in je rug, dat steeds duidelijker en scherper wordt. Die plek in je rug gaat steeds meer tintelen, ook nadat de brandnetels weggenomen zijn.’ Door een dergelijke oefening leert de patiënt een andere betekenis toe te kennen aan de pijn. bijvoorbeeld een tintelend gevoel, of iets waarop door eigen mogelijkheden zelf invloed kan worden fend. Dissociatie kan worden gebruikt om de pijngewaarwording te scheiden van de emotioneel gekleurde pijnbeleving. Zo kan worden gesuggereerd de pijn te projecteren op een muur en de de componenten op een quasi-wetenschappelijke manier te zoeken. Onverenighare sensorische vcrhcelding In deze fase wordt de focus verlegd van pijn naar andere sensaties, die onverenigbaar zijn met pijn. Hierbij wordt gevraagd naar plezierige ervaringen uit het verleden van de patiënt en naar de kenmerken van die gebeurtenis. Op deze manier wordt geprobeerd suggesties te vermijden over dingen die patiënten storend of velend vinden. De autogene training die werd geïntroduceerd in de vorige fase heeft de deelnemers vaak al op het spoor gezet van gename lichaamssensaties. Gencralisaticfasc Hierin worden de oefeningen geëvalueerd en wordt voor elke patiënt een eigen script gemaakt met daarin die oefeningen die hem het beste aanspraken. Voor elke patiënt wordt vervolgens op basis van dat script een cassettebandje gemaakt dat de patiënt ook na de ling verder kan gebruiken.
350 Dth 4 jaargang ro november 1990 De operante behandeling De operante behandeling heeft de motorische factor van chronische pijn als aangrijpingspunt. Hierbij wordt ‘gezond’ gedrag opnieuw aangeleerd en het aangeleerde pijngedrag weer afgeleerd. Van belang is dat ook de omgevingsinvloeden onder controle worden gebracht. Twee belangrijke leerprincipes liggen aan de basis van de operantc behandeling: extinctie en successieve approximatie. Extinctie (of uitdoving) betreft het niet meer bekrachtigen van pijngedrag. Dit betekent dat alle behandelaars, inclusief de verwijzende huisarts, extra aandacht besteden aan elke vorm van gezond gedrag (zoals motorische activiteit, het gebruik van cognitieve copingvaardigheden) en expliciet geen aandacht besteden aan pijngcdrag. Bij de quente toepassing van deze procedure mag worden verwacht dat het pijngedrag uiteindelijk afneemt tot beneden de basislijn. Bij tijdse verwachte toename van pijngedrag is het van belang dat handelaars het pijngedrag blijven negeren. Deze procedure brengt slechts een reductie van pijngedrag teweeg zonder dat de zekerheid bestaat dat gezond gedrag hiervoor in de plaats komt. Daarom moet de patiënt tevens stap-voor-stap gezond gedrag aanleren. Dit voor-stap aanleren wordt successieve approximatie genoemd. In de Nederlandse situatie biedt het revalidatiecentrum uitstekende lijkheden om een operant programma zowel klinisch als poliklinisch uit te voeren (Van Eek & Vlaeyen, 1990). Een illustratie wordt ven aan de hand van de volgende casus: S. is een 44-jarige ongehuwde vrouw met reeds vier jaar pijnklachten. De pijn begon toen ze met haar rug tegen een tafel vieL waarbij ze een breuk in het heiligbeen opliep. Haar werd toen viseerd zes weken plat te gaan liggen. Na deze periode bleven de klachten voortduren hoewel een CT-scan geen afwijkingen toonde. Vanwege de aanhoudende pijn werden geneesmiddelen ven, een behandeling met elektrische stimulatie toegepast, en een kleine chirurgische ingreep uitgevoerd: alle zonder resultaat. S. bleef over pijn klagen, ze kon zich slechts met krukken verplaatsen en nam een scheve sta- en zithouding aan. De anamnese leverde het volgende op: toen S. zeventien jaar was is ze gestopt met haar studie. Ze heeft daarna 2 l jaar voor haar ouders gezorgd. Nadat beide ouders in elf maanden tijd overleden, kwam S. in een leegte. Op het moment dat ze haar eigen leven kon gaan leiden viel ze tegen een tafel en begonnen de pijnklachten. Door de pijn is ze nu aan huis gebonden. Haar zusters wonen een paar straten verder en ook haar fysiotherapeut woont in de buurt.
Het chronische-pijnsyndroom 35 I De familieleden grijpen deze situatie aan om hun dankbaarheid te tonen voor wat patiënte voor haar ouders heeft gedaan door houdelijke taken van haar over te nemen. Tabel 1 beschrijft een aantal belangrijke stappen die S. dichter kunnen brengen bij het normale lopen (Fordyce, 1976). Eerst wordt een basislijn vastgesteld door tijdens meerdere observaties de afstand die patiënte aflegt te registreren. Vervolgens krijgt zij een rolstoel met de opdracht deze nu gedurende de behandeling te gebruiken, behalve tijdens de oefenmomenten. Op deze manier kan zij het oude gezonde) looppatroon niet verder onderhouden. De eerste stap staat uit het gelijk verdelen van het lichaamsgewicht over beide benen Aangezien het S. onmogelijk was om haar linkervoet op de grond te plaatsen werd ook dit doelgediag opgesplitst in subdoelen. Door geleidelijk vier houten zolen onder haar voet weg te nemen kon stap 1 van het looptrainingsprogramma worden geoefend. Na twaalf zittingen was normaal lopen zonder krukken mogelijk. Tabel I. Enkele belangriike stappen in de successieve approximatie voor de operante behandeling van S. 2. Met goede houding in de brug staan, met twee zolen onder de linkervoet, het gewicht gelijk verdelen over de beide onderste extremiteiten. De handen steunen op de brug. 5. Met goede houding in de brug staan, het gewicht gelijk verdelen over de beide onderste extremiteiten zonder de zolen onder de linkervoet. De handen steunen op de brug. 8. Zijwaarts verplaatsen van het lichaamsgewicht, met gestrekte knieën en de voeten stevig op de vloer. 11. Voor- en achterwaarts verplaatsen van het lichaamsgewicht, met gestrekte knieën, hielen en tenen afwisselend van de vloer, handen op de brug. 15. Vanuit gebalanceerde houding afwisselend strekken en buigen van de knieën (wanneer de ene knie buigt, de andere strekken). Het gewicht op de gestrekte knie verplaatsen. 21. Vanuit gebalanceerde houding afwisselend buigen en strekken van de knieën waarbij de voeten afwisselend van de vloer komen en waarbij langzaam vooruit wordt bewogen. In een motorisch programma dat gebaseerd is op successieve proximatie moeten de stappen voor elke patiënt individueel worden bepaald. Dit vraagt vindingrijkheid van alle behandelaars, waarbij de psycholoog -en belangrijke coördinerende functie heeft. Illustraties hiervan voor loopproblemen worden gegeven door Fordyce et al. (1982), en voor zit- en sta-problemen door Vlaeyen et al. (1989c). Kenmerkend voor de operante behandeling is de zeer gestructu-
352 Dth 4 jaargang JO november 1990 reerde aanpak en de stapsgewijze opbouw. Na de basislijnperiode en voor het begin van de behandeling wordt een eenkomst gesloten. In deze overeenkomst worden de concrete stellingen opgenomen en de wijze waarop de behandelaars met de patiënt zullen omgaan. De tekst luidt als volgt: “Ik heb begrepen dat de behandeling niet noodzakelijk een pijnverlichting tot gevolg zal hebben. Verder ben ik het ermee eens dat tijdens de behandeling door de behandelaars en door mijn partner geen extra aandacht zal worden gegeven aan de wijze waarop ik laat zien dat ik pijn heb. De behandelaars rekenen het echter tot hun taak om extra aandacht te geven aan elke vorm van vooruitgang en toename van mijn niveau van functioneren.’ Het niet halen van intermediaire doelen kan leiden tot het dig beëindigen van de behandeling. In de overeenkomst wordt geven welk beslissingsproces zo’n beëindiging voorafgaat: ‘Ik ben het ermee eens dat verandering in de pijn geen aanleiding kan zijn om de doelen te wijzigen en dat het niet halen van gestelde doelen kan leiden tot het vroegtijdig beëindigen van de behandeling: (1) wanneer ik drie therapiezittingen afwezig ben; (2) wanneer ik een geplande doelstelling. weergegeven in een grafiek, drie keer achter elkaar niet haal.· Bekrachtiging van gezond gedrag wordt op minstens twee ren gerealiseerd. De vorderingen worden door de patiënt zelf in een grafiek weergegeven. Het vaststellen van de eigen dagelijkse gang is een belangrijke interne bekrachtiger. Verder zijn wekelijkse ‘werkbesprekingen’ voorzien waarbij de patiënt en een lid van elke behandeldiscipline aanwezig zijn. Op deze bespreking worden de grafieken besproken, en gaat alle aandacht naar de vooruitgang en de planning van nieuw te ondernemen stappen in de volgende week. Een niet te onderschatten onderdeel van de operante behandeling is de cursus voor de partners. In wekelijkse groepsbijeenkomsten leren partners pijn- en gezond gedrag te identificeren. pijngedrag uit te doven en gezond gedrag positief te bekrachtigen. Wat het laatste betreft is het opvallend dat vele partners nauwelijks in staat zijn om bijvoorbeeld een complimentje te geven, of extra tijd vrij te maken om samen met de patiënt iets leuks te ondernemen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in de literatuur steeds meer aandacht wordt besteed aan de rol van familieleden bij de instandhouding van nische pijnklachten (Roy. 1984, 1986).
Het chronische-pijnsyndroom 353 De respondente behandeling De respondente behandeling van chronische pijn is gericht op de herkenning van spanning (bijvoorbeeld spierspanning) en de reductie ervan. De nieuwste techniek is de ‘applied relaxation’ (Öst, 1988). waarbij de patiënt leert om zich in een steeds kortere tijd te spannen. Zes stappen kunnen worden onderscheiden. De eerste stap betreft het aanleren van een versie van de progressieve relaxatie. Vervolgens wordt het aanspannen van de spieren weggelaten zodat de tijdsduur om tot ontspanning te komen gereduceerd kan worden tot vijf à zeven minuten. In de derde stap wordt gebruikgemaakt van ‘cues’ (tekens). Dit teken kan een woord zijn (bijvoorbeeld ‘ontspan’) dat de patiënt tegen zichzelf zegt bij de ontspanningsoefening. Een rustige buikademhaling is hierbij een belangrijk hulpmiddel; het langzaam uitademen kan ook een teken zijn voor ontspanning. Het doel van deze tekens is een conditionering tot stand te brengen sen de zelf-instructie ·ontspan’ en de toestand van ontspanning. De tijd om te ontspannen wordt in deze fase teruggebracht tot twee à drie minuten. Het uiteindelijke doel voor de patiënt is dat hij/zij zich kan ontspannen in een verscheidenheid aan situaties en niet enkel in de gemakkelijke stoel. Verder is het belangrijk dat hij/zij leert voor een aantal bewegingen alleen die spieren te spannen die voor die beweging nodig zijn. Daarom wordt in de vierde fase differentiële ontspanning ingevoerd. Nadat de patiënt zich in een ontspannen toestand heeft gebracht krijgt hij/zij de opdracht om bepaalde bewegingen te maken met verschillende lichaamsdelen en de rest van het lichaam ontspannen te houden door regelmatig na te gaan of er tekenen van spanning zijn. Dezelfde oefening wordt gedaan terwijl de patiënt op een gewone stoel zit, staat, of loopt. Meestal heeft de patiënt hierna zestig tot negentig seconden nodig om te ontspannen. De vijfde fase bestaat uit een versnelde relaxatie, waarin de patiënt leert om te ontspannen in twintig à dertig seconden en dit te doen in natuurlijke, le situaties. Het is pas in de zesde en laatste fase dat de ningsvaardigheid wordt geoefend in stressvolle situaties. De toepassing duurt een tweetal sessies met vrij korte exposure (tien tot vijftien minuten) aan diverse stressvolle situaties. Dit beurt eerst in vitro en daarna in vivo. De rol van de therapeut hierbij is die van een trainer, die de patiënt aanmoedigt om zich vooraf te ontspannen en fysiologische reacties te observeren en deze aan te pakken door ontspanning. Situaties waarin een pijn verhoging of een pijnpiek optreedt zijn relevante stressvolle situaties. Na elke sessie krijgen de patiënten een huiswerkopdracht die bestaat uit de spanningsoefening van de betreffende fase.
354 Dth 4 jaargang IO november 1990 Preventie In de recente literatuur zijn steeds vaker artikelen te vinden die de preventie van het CPS als onderwerp hebben. Fordyce et al. (1986) onderzochten het effect van operante behandelingsprincipes past bij een groep mensen met acute rugpijn. In hun onderzoek onderwierpen zij patiënten aan één van de volgende twee lingscondities. Conditie A bestond uit de traditionele behandeling waarin medicatie, bedrust en oefeningen op ambigue wijze werden voorgeschreven: analgetica werden voorgeschreven met de instructie ‘neem ervan, alleen wanneer nodig’. Bedrust werd geadviseerd, maar ook hier gold: ‘Opstaan en bewegen enkel als u denkt het aan te kunnen’. Conditie B bestond uit een behandeling die vanuit operant perspectief was samengesteld. Medicatie werd voorgeschreven met een precieze instructie: om het x aantal uren, een Y aantal tabletten. Bedrust werd voorgeschreven, maar voor een vooraf vastgesteld beperkt aantal dagen. De hoeveelheid lichaamsbeweging die tijdens deze bedrustperiode dient te worden uitgevoerd werd precies geven. Ook de oefeningen, na de bedrustperiode, werden precies, naar type en quantum voorgeschreven. Essentieel bij het ven van de oefeningen is dat ambiguïteit wordt vermeden: de me van het aantal oefeningen wordt nauwgezet en van tevoren gelegd. De resultaten van dit onderzoek zijn, kort samengevat, de de. De patiënten die onder conditie B werden behandeld scoorden negen maanden na intake op de vier bij het onderzoek betrokken criteria ‘gezonder’ dan de patiënten die werden behandeld onder conditie A. Een groter aantal van deze patiënten was weer aan het werk, ze hadden een lagere medische consumptie, deden minder vaak een beroep op een uitkeringsinstantie en gaven minder pijn aan op een pijntekening. Fordyce et al. (1986) concluderen dat als de mate van ambiguïteit in de behandeling van acute pijn klein wordt den, de kans op het ontwikkelen van chronische pijn ook klein is. Preventie van chroniciteit lijkt de meeste kans te hebben als de arts aan het begin van de behandeling het einde van de rustperiode reeds bepaalt, en als hij tevens aangeeft dat (gedoseerd) actief blijven een prima therapeuticum is. Deze onderzoeksresultaten zijn in overeenstemming met die van Deyo et al. (1986), die concluderen dat twee dagen rust na een suur tot een beter behandelingsresultaat leidt dan een periode van zeven dagen rust.
Het chronische-pijnsyndroom 355 Toekomstperspectieven De in deze bijdrage besproken behandelingsmodaliteiten worden op grote schaal in de Verenigde Staten toegepast. Meestal gaat het om multimodale programma’s waarin aan patiënten een variëteit aan behandelingsingrediënten wordt aangeboden. Hierdoor is vaak duidelijk welk onderdeel de meest werkzame is. De resultaten zijn bovendien niet eenduidig (Linssen & Spinhoven, 1990). Steeds meer onderzoek gaat dan ook in de richting van het vaststellen van spellers van het behandelingsresultaat. De voorspellende waarde van ongunstige kenmerken van de pijnpatiënt heeft niet veel opgeleverd. Gunstige eigenschappen, zoals bijvoorbeeld de verwachting dat men dagelijkse problemen goed aankan, blijken betere voorspellers van behandelingsresultaat te zijn (Petrie & Azariah, 1990). Voor de behandeling van chronische pijn is een goede diagnostiek van groot belang. Los van een eventueel aanwezige ging moet worden gekeken naar de motorische, cognitieve en gische dimensie van het CPS. Deze diagnostiek moet in principe de aangrijpingspunten voor een gedragstherapeutische benadering wijzen. De aanpak van deze pijndimensies wil echter nog niet zeggen dat het probleem van de patiënt opgelost is. In veel gevallen gaan andere klachten (zoals fobieën, dwang, onverwerkte rouw, seksuele en relationele stoornissen) aan de pijnklacht vooraf. Het bleem is dan de pijnklacht, die na succesvolle behandeling de weg opent voor de behandeling van een met de pijn samenhangende klacht. Een pijnpatiënt met bijvoorbeeld een sociale fobie, dient nadien ook voor de fobie te worden behandeld wanneer de pijnklachten door behandeling zijn afgenomen. Als dat niet gebeurt dan kan de fobische klacht toenemen als gevolg van een verhoogde confrontratie met de fobische stimulus, bijvoorbeeld onbekenden die de patiënt ontmoet wanneer hij weer deelneemt aan activiteiten buitenshuis. Het is ook mogelijk dat de pijnklacht weer toeneemt, waardoor de patiënt de fobische stimulus opnieuw gaat vermijden. De holistische theorie, waarin de vermeende causale relatie tussen de verschillende probleemgebieden wordt weergegeven, biedt vaak de rode draad voor een lange-termijnbehandelingsplan (Brinkman, 1978). Deze breedspectrum-diagnostiek met de daaruit de stapsgewijze behandelingsaanpak is wellicht een belangrijke taak die is weggelegd voor de nog op te richten ‘pijnmanagement-centra’. De nadruk bij deze centra zou dan moeten liggen op revalidatie en reactivatie (Gezondheidsraad, 1986).
356 Dth 4 jaargang 10 november 1990 ABSTRACT This paper describes the application of the three-systems model of cmotions to the chronic pain syndrome (cPs). For cach of the threc response systems (cognition, motoric behaviour, and physiology) some ment instruments that are available in the Dutch language are briefly sed. Behavioral management programs that are aimed at modifying the respective response systems are highlighted, and illustrated with case material. Finally, the importanee ofprevention of the CPS, and some future spectives in regard to its management are discusscd. Referenties Brinkman, W. (1978). Het gedragstherapeutisch proces. In: Orlemans et al. (red.), Handboek van gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Bortz, W. M. (1984). The disuse syndrome. Western Journal of Medicine, 14!. 691-694. Boston, K., Pearce, S. A. & Richardson, P. H. (1990). The pain cognitions questionnaire. Journal of Psychosomatic Research, 34, rn3-109. Chapman, C. R. & Loeser, J. D. (1989). Issues in Pain Management, ces in Pain Research and Therapy, vol. 12. New York: Raven Press. Cladder, J. M. & Lens, J. W. M. (1985). Moderne hypnotherapie: een leerboek voor psychotherapeuten. Lisse: Swets & Zeitlinger. Collins, G. A., Cohen, M. J. Naliboff, B. D” & Schandler, S. L. (1982). Comparative analysis of paraspinal and frontalis EMG, heart rate and skin conductance in chronic low back pain patients and normals to various postures and stress. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 14, 39-46. Deyo. R” Diehl, A. & Rosenthal, M. (1986). How many days of bedrest for acute low back pain? New England Journal of’ Medicine, p5, !064-1070. Eek, H. van & Vlaeyen, J. W. S. (1990). Chronische pijn in het houdings- en bewegingsapparaat. ln: J. M. H. de Moor, H. G. G. van Balen, K. A. Beers & J. A. J. de Vos (Eds.) Revalidatiepsychologie. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Flor, H” Turk, D. C. & Birbaumer, N. (1985). Assessment of stress-related psychophysiological reactions in chronic back pain patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 354-364. Flor, H. & Turk, D. C. (1989). Psychophysiology of chronic pain: Do chronic pain patients exhibit symptom-specific psychophysiological responses? Psychological Bulletin, 105, 215-259. Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methodsfor chronic pain and illness. St. Louis: Mosby Co. Fordyce. W. E” Brockway. J. Bergman, J. & Spengler. D. ( 1986). A con trol
Het chronische-pijnsyndroom 357 group comparison of behavioral vs. traditional management methods in acute low back pain. Journal of Behavioral Medicine, 5, 127-140. Fordyce, W. E” Shelton, J. & Dundore, D. (1982). Modification of avoidancc learning in pain behaviours. Journal ofBehaviour Medicine, 5, 405-414. Gezondheidsraad (1986). Advies inzake pijnbehandeling, nr. 1986/38. Gravenhage: Staatsuitgeverij. Golden, W. L. (1982). Self-hypnosis: The rationa/-emotive approach, (Cassette recording). New York: Institute for Rational-Emotive Therapy. Golden, W. L. & Friedberg, F. (1986). Cognitive-behavioural hypnotherapy. In: W. Dryden & W. L. Golden (Eds.), Cognitive behavioural approaches to psychotherapy. London: Harper & Row. Huskisson, E. C. (1983). Visual analog scales. In: R. Melzack (Ed.). Pain Measurement and Assessment. New York: Raven Press. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy (1986). Classification of chronic pain, descriptions of chronic pain dromes and definitions of pain terms. Pain, supplement 3, s1-s225. Karoly, P. & Jensen, M. P. (1987). Multimethod assessment of chronic pain. Oxford: Pergamon Press. Kale-Snijders, A. M. J., Vlaeyen, J. W. S., Eek, H. van, Schuerman, J. A. & Grocnman, N.H. (1990). Cognitie en cognitieve behandeling van sche pijn: een bron van verwarring. Gedragstherapie, 23, 1,3-16. Kravitz, E. K .. Moore. M. E. & Glaros, A. (1981). Paralumbcr muscle activity in chronic low back pain. Archives of Physical Medicine and bilitation, 62, 172-176. Lang, P. (1968). Fear reduction and fear bchavior: Problems in treating a construct. Research in Psychotherapy, 3, 90-102. Linssen, C. G. & Spinhoven, P. (1990). Multimodale ma’s voor chronische rugpijn: een kritische bespreking van het bestaande onderzoek. Directieve Therapie, ro, 64-84. Melzack, R. & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, f 50, 978. Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire, major properties and scoring methods. Pain, I, 277-299. Orlemans, J. W.G. (1971). Inleiding tol de gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Öst, L.G. (1988). Applied Relaxation: Description of an effectivc coping technique. Scandinavian Journal ofBehavioral Therapy, I7, 83-96. Philips. H. C. (1989). Thoughts provoked by pain. Behaviour Research and Therapy, 27, 469-473. Petrie, K. & Azariah. R. (1990). Health-promoting variables as predictors of responses to a brief pain management program. The Clinical Journal of Pain, 6, 43-46. Roscnsticl, A. K. & Keefe, F. J. (1983). The use of coping strategies in chronic low back pain patients. Relationships to the patient characteristics and currcnt adjustments. Pain, I7, 33-44. Roy, R. (1984). Chronic pain: A family pcrspective. Internalional Journal o/ Fami!y Therapv, 6. 31-43.
358 Dth 4 jaargang ro november 1990 Roy, R. (1986). A problem-centered family systems approach in treating chronic pain. In: A. D. Holzman & D. C. Turk (eds.), Pain management, a handbook ofpsychological treatment approaches. (pp. 113-130). New York: Pergamon. Spinhoven, P. (1989). Hypnosis and pain contra!. Doctoral dissertation. Rijksuniversiteit Leiden. Van der Kloot, W. A. & Vertommen, H. (1989). De MPO-DL v, Een daard Nederlandstalige versie ran de McGill pain Questionnaire, gronden en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Vlaeyen, J. W. S., Snijders, A. M. J., Schuerman, J. A., Bremer, J. 1. C. B., Eek, H. van & Groenman, N.H. (1989a). Chronische pijn en het factoren model van emoties. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2, I00-113. Vlaeyen, J. W. S., Geurts, S. M., Eek, H. van, Snijders, A. M. J., Schuerman, J. A. & Groenman, N.H. (1989b). De piin cognitie lijst, experimentele versie (PLC-E). Lisse: Swets & Zeitlinger. Vlaeyen, J. W. S., Groenman, N.H., Thomassen, J., Schuerman, J. A., Eck, H. van, Snijders, A. M. J. & Houtem, J. van (1989c). A behavioral ment for sitting and standing intolerance in a patient with chronic low back pain. The Clinical Journal of Pain, 5, 233-237. Vlaeyen, J. W. S., Pernot, H. F. M., Snijders, A. M. J., Schuerman, J. A., Eek, H. van & Groenman, N.H. (199oa). Betrouwbaarheid en validiteit van een Nederlandse versie van de ‘Pain Behaviour Scale (PBS)’. lands Tijdschrifi voor de Psychologie en haar grensgebieden, 45, 184-189. Vlaeyen, J. W. S., Pernot, H. F. M., Snijders, A.M. L Schuerman, J. A., Eek, H. van, & Groenman, N.H. (199ob). Assessing the components of observed chronic pain behavior; The Checklist for Interpersonal Pain Behavior (CHIP). Pain (in druk).