332 Gezinstherapie met een opgenomen patiënte Frieda Aelen & Alfred Lange x. Inleiding Stichting J. C. de Keijzer is een psychiatrisch verpleeghuis in Amsterdam waar chronisch psychiatrische patiënten worden nomen. Er zijn zes verblijfsafdelingen. Op de resocialisatie-afdeling vinden langer durende behandelingen plaats. Op de afdeling name worden de korte – d.w.z. maximaal twee maanden durende – behandelingen uitgevoerd. Veelal is er sprake van verslavings- en eenzaamheidsproblematiek. Ongeveer de helft van de patiënten die in aanmerking komen voor een korte behandeling, maken deel uit van een gezin. Het behandelend team werkt met een gerichte aanpak. Hoewel ambulante gezinstherapie als regel de voorkeur verdient, blijkt het toch mogelijk gezinstherapie te doen wanneer patiënten zijn opgenomen. Lange & Van der Hart (1979) noemen de ‘dubbele oriëntatie’ als de belangrijkste moeilijkheid bij gezinsbehandeling van een nomen patiënt. Door de opname wordt er immers de nadruk op gelegd dat er één persoon ziek is. Dat is voor de gezinsleden schijnlijk in tegenspraak met de noodzaak van verandering in de gezinsverhoudingen. Ook andere auteurs (vgl. Haley, 1978; 1980) hebben beschreven hoe moeilijk het in dat geval is om een gerichte therapie uit te voeren. In dit artikel wordt een voorbeeld geschetst van een directieve behandeling van een gezin waarvan één lid is opgenomen. Na de voorgeschiedenis wordt de taxatiefase besproken. De beschrijving van de behandeling valt uiteen in drie delen: de strategische overwegingen, de eerste en de tweede delingsfase. De nadruk zal liggen op de eerste vijf zittingen omdat daarin de kern van de therapeutische strategie het duidelijkst tot uitdrukking komt. In de discussie wordt onder andere ingegaan op de achtergronden van de gekozen behandelingsstrategie. Tevens DRS. F. N.B. AELEN (1952) is als psycholoog verbonden aan het trisch verpleeghuis J.C. de Keijzer in Amsterdam. Privé-adres: straat 57 hs, 1058 LR Amsterdam. DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is (o.m.) lid van de redactie van dit tijdschrift.
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 33.’\ wordt aandacht gegeven aan de vraag hoe men gezinsleden kan motiveren wanneer één van hen is opgenomen. 2. Het gezin Harp 2.1. Voorgeschiedenis Mevrouw Harp is 48 jaar. Zij is voor de derde maal opgenomen. Zij heeft een moeilijke jeugd gehad. Als enig kind had zij een sterke band met haar vader, werd betrokken bij diens buitenechtelijke affaires en bij de problemen van haar ouders daarmee. Op jarige leeftijd trouwde ze omdat ze zwanger was. Ze is nu negentien jaar onder psychiatrische behandeling. Bij haar eerste opname, zestien jaar geleden, speelden gezinsproblemen – o.m. rond de voeding van de kinderen – een rol. Bij haar tweede opname, twee jaar geleden, stonden de twee jongste kinderen op het punt het huis te verlaten en had mevrouw een straatfobie en depressieve klachten. Omslag volgde na drie maanden. Daarna begonnen mevrouw Harp en haar man een ambulante relatietherapie, die zij naar vier zittingen onvoldaan afbraken. Enige tijd later ging mevrouw Harp in individuele gedragstherapie voor de behandeling van haar fobie. Daar deze zonder resultaat bleef, brak zij ook deze ling af. 2.2. T axatief ase Na opname volgt een individueel gesprek waarin een inventai:1satie van de klachten en vorige behandelingen wordt gemaakt, een zinsgesprek en een gesprek met het echtpaar. Deze gesprekken worden gevoerd in de eerste twee weken van het verblijf van mevrouw Harp bij de Stichting. 2.2.r. Individueel gesprek Mevrouw Harp voelt zich, vooral de laatste maanden, in de mate moe, initiatiefloos en heeft veel pijnklachten in borst, buik, armen en nek. De pijn, die volgens haar op kramp lijkt, is constant aanwezig en verergert als ze bepaalde dingen moet ondernemen. ’s Nachts zijn de pijnen totaal verdwenen en ’s morgens bij het wakker worden zijn ze er weer. Als gevolg daarvan ligt ze de gehele dag lezend – op bed. Haar man verzorgt het huishouden en wordt daarbij twee dagen per week geholpen door de oudste dochter. Vrijwel dagelijks heeft mevrouw Harp last van angstaanvallen.
334 Dth 4 jaargang l november 1981 Ze is bang een ernstige ziekte te hebben, tengevolge waarvan ze elk moment kan overlijden. Bij zo’n aanval voelt ze hevige krampen in de borst, ‘vlindertjes in haar buik’ en transpireert erg. Deze angsten verhinderen haar de straat op te gaan. Naast deze angstaanjagende lichamelijke sensaties zijn er ook psychische klachten: ‘alles negatief zien’, onzekerheid over haar moederrol, heidsgevoelens, eenzaamheid. Haar sociale contacten zijn miniem. De voorlopige conclusie luidt, dat mevrouw Harp tenminste last heeft van hyperventilatie-aanvallen. De interpretatie van de overige gegevens stelt de therapeut uit tot na het gezinsgesprek. 2.2.2. Eerste gezinsgesprek Beide echtgenoten, de drie kinderen en Wil (de man van de oudste dochter, Greet) zijn aanwezig. Greet en haar man zijn vier jaar trouwd en hebben twee kinderen. Cora, de tweede dochter, is twee jaar geleden gaan samenwonen met een vriend maar verbrak langs de verhouding met deze – met alcoholproblemen de vriend. Henk, de jongste, is kort geleden uit militaire dienst gekomen. Hij werkt bij een uitzendbureau. Er wordt veel gelachen en gegrapt. Greet is het meest dominant. Vader, loodgieter, maakt een wat onzekere indruk, is wijdlopig en wordt veelvuldig door de anderen in de rede gevallen. Wil houdt zich naast het maken van kwinkslagen bezig met het kritiseren van het gebrek aan doorzettingsvermogen en aanpassingsvermogen van zijn schoonmoeder. De therapeut vraagt wie van de gezinsleden moeder het beste kan helpen (vgl. Cecchin, 1979). Daarop wordt Greet naar voren geschoven, die immers lange telefoongesprekken voert met moeder en haar regelmatig probeert uit de put te halen. Er bestaat een sterke band tussen moeder en Greet. Vader beert een coalitie met Cora tot stand te brengen. Hij wil dat Cora haar problemen alleen met hem bespreekt omdat moeder er teveel van overstuur zou raken. Moeder meent dat alle gezinsproblemen met haar besproken moeten worden, maar geeft tegelijk aan dat ze er ziek van wordt wanneer dit gebeurt. Uit alles blijkt dat er in dit gezin sprake is van een grote – schien te grote – betrokkenheid met elkaar. Illustrerend is dat Cora en haar ex-verloofde voor hun ‘scheiding’ elk weekend bij haar ouders doorbrachten. Het gezin wordt gecomplimenteerd met de hechte onderlinge band en warmte die er in het gezin heerst. Wèl worden de gezinsleden verzocht om, terwille van de andere bewoners van de Stichting, hun bezoeken te beperken tot de voor gestelde tijden Het gezinsgesprek geeft inzicht in de functie van de symptomen
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 33 5 van mevrouw Harp. Het lijkt erop dat het huwelijk met meneer Harp – een vriendelijke maar wat zwakke man – haar niet de steun en het zelfvertrouwen heeft gegeven om de negatieve ervaringen uit haar jeugd (vgl. par. 2.1) te verwerken. Daardoor heeft zij steun gezocht bij een scala van therapeuten en bij haar robuuste oudste dochter. Toen de dochter zelf een drukker eigen gezinsleven kreeg, kwam de intense band tussen moeder en haar (vgl. Minuchin, 1973) in gevaar en ontwikkelde moeder fobische en depressieve klachten. Conform de metaregel ‘we moeten elkaar beschermen’ (vgl. Van der Hart, I 980) geven alle gezinsleden gehoor aan moeders appèl om steun en aandacht, waarmee zij in feite haar ziek gedrag tigen. 2.2.3. Gesprek met meneer en mevrouw Harp Tijdens het eerste gesprek met het echtpaar blijkt dat de klachten van mevrouw Harp centraal staan in het omgangspatroon van de echtgenoten. Meneer Harp geeft zijn vrouw wijdlopige adviezen in verband met haar pijn en haar problemen, terwijl zij er niet of wezig naar luistert. Opvallend is dat beiden niet ingaan op wat de ander zegt. Mevrouw Harp klaagt dat haar man niet naar haar luistert en geen begrip toont. Hun seksuele relatie is sedert jaren nogal onbevredigend. Mevrouw Harp is bang voor krampen en pijn bij een coïtus. Bovendien zegt ze geen behoefte aan seksueel contact te hebben. Om haar man tegemoet te komen ‘helpt’ ze hem met de hand. Beiden zien de seksuele verhouding als een probleem. Gevraagd naar hun wensen voor de toekomst is mevrouw het meest expliciet. Zij zou willen verhuizen of het huis opnieuw richten ’tot het weer helemaal haar huis is’. Ze zou reisjes willen maken, meer vrienden willen hebben en er goed uit willen zien. Uit de taxatiegesprekken kunnen de volgende conclusies worden getrokken: – Bij de fobische klachten, de hypochondrie en de onaangename lichamelijke sensaties speelt hyperventilatie waarschijnlijk wel een rol, maar mevrouw Harp ontkent dit en wenst per sé geen catie (vgl. Hoogduin, 1977) te ondergaan. – Er is sprake van problematiek rond het overgaan naar een nieuwe fase in de levenscyclus van het gezin. Na jarenlang de ouders van een druk gezin te zijn geweest moeten mevrouw en meneer Harp nu een echtpaar worden van wie de kinderen het huis uit zijn. De depressie van mevrouw Harp hangt – zeker voor een deel – hiermee samen (vgl. Haley, 1978; Carter & McGoldrick, 1980).
336 Dth 4 jaargang l november 1981 – Er is ziektewinst in de vorm van extra aandacht waardoor de symptomen worden bekrachtigd. 3. De behandeling Op grond van de hierboven genoemde overwegingen lijkt een paradoxale benadering t.a.v. mevrouw Harp geïndiceerd, door de gezinsleden kunnen oefenen met ‘uitdovingsgedrag’. De keuze voor een dergelijke strategie wordt nog meer voor de hand liggend als men in aanmerking neemt dat enkele volledig gruente’ (vgl. Van Dijck et al., 1980) gedragstherapieën in het leden weinig succes hadden bij mevrouw Harp. Voor het uitvoeren van de strategie is het nodig dat mevrouw Harp tenminste de weekenden thuis doorbrengt. Er zal haar vraagd worden het depressieve gedrag – in bed blijven – dan extra op te voeren, terwijl de kinderen en meneer Harp haar dan geen aandacht zullen geven. Op de afdeling waar zij door de week blijft, zal men zich ook aan een uitdovingsstrategie gaan houden. Op deze manier wordt een snelle doorbreking van het patroon beoogd en een verandering in de gezinsstructuur. In de tweede fase van de behandeling kunnen dan eventuele problemen tussen man en vrouw op congruente wijze worden aangepakt en nieuwe sociale vaardigheden geoefend. 3. r. Eerste behandelingsfase (zitting 4 en 5) In overeenstemming met de gekozen strategie wordt in het tweede gesprek met het echtpaar de volgende visie meegedeeld: ‘Het gezin verkeert in een fase van overgang, de overgang van een groot gezin, waarbij de kinderen afhankelijk zijn van hun ouders naar een klein gezin, waarbij de relatie tussen beide ouders weer rijker wordt. In deze fase worden de banden met de kinderen losser, zij gaan meer hun eigen gang. De fysieke en geestelijke klachten van mevrouw zijn een signaal dat het heel moeilijk is deze overgang te maken. Het heeft daarom nu geen zin deze klachten te bestrijden. Het is beter wanneer mevrouw deze fase van haar leven heel bewust beleeft. Met haar wens om in een nieuw huis opnieuw te beginnen heeft mevrouw er al blijk van gegeven dat zij in dezelfde richting denkt.’ Op deze visie wordt met instemming gereageerd. Na een week erover nagedacht te hebben stemt het paar in met het voorstel van de therapeut om te trachten d.m.v. wekelijkse sprekken met de partners en gesprekken met het hele gezin de
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 337 problemen op te lossen. Hetzelfde geldt voor het voorstel om mevrouw aanvankelijk in de weekends naar huis te laten gaan en deze tijd geleidelijk uit te breiden. Het eerste doel van de behandeling wordt als volgt geformuleerd. Het ouderpaar zal zich richten op het maken van de overgang naar een nieuw gezinsleven en om deze overgang te markeren zal het huis opnieuw ingericht worden. Er worden twee werkwijzen voorgesteld waaruit mevrouw Harp kan kiezen: De geleidelijke methode en de snelle, zware methode. Bij de geleidelijke methode zal zij geholpen worden om stapje voor stapje weer dingen te gaan ondernemen, gericht op het veranderen van het huis, het doen van huishoudelijke en ontspannende teiten en het veranderen van de manier van omgaan tussen haar en haar man. Bij de snelle, zware methode zal mevrouw Harp zich heel goed bewust moeten worden van haar angsten en pijnen en haar onzekerheid over hun toekomstig bestaan. Mevrouw Harp twijfelt, maar kiest uiteindelijk voor de snelle, zware methode. In overeenstemming met de gekozen strategie krijgt zij de opdracht om de komende weken niet langer te vechten tegen sombere gevoelens, de lusteloosheid en de behoefte om in bed te blijven liggen. Door zich eraan over te geven krijgt zij de lijkheid zich bewust te worden van de gevoelens van angst en troosteloosheid rond het afscheid nemen van haar moederrol. Voor de gezinsleden wordt een brief meegegeven, die door vader aan allen zal worden voorgelezen. De inhoud is als volgt: ‘Beste familie Harp, In jullie gezin, waar grote betrokkenheid op elkaar en grote intimiteit in het verleden noodzakelijk én goed waren, is nu een gezamenlijk probleem ontstaan. De oplossing van dit probleem vraagt, evenals in het leden, jullie krachtige, gezamenlijke inspanning. Moeder, die door haar grote verantwoordelijkheidsgevoel nooit aan zichzelf is toegekomen, is nu in een fase van haar leven gekomen, dat zij de overgang moet maken naar een leven méér gericht op haar eigen ontwikkeling en het genieten met vader. Moeders probleem is zo groot dat zij moeilijk deze stap alleen kan maken. Jullie zijn nodig om haar te steunen bij haar pogingen voor het eerst in haar leven tijd voor zichzelf te nemen. Een tijdelijk minder intensieve betrokkenheid zal moeder de kans op zelfontplooiing geven en om beslissingen te nemen over het invullen van haar nieuwe leven. Om een eerste stap te maken in deze overgang naar een nieuwe fase in het gezin, is de precieze en goede uitvoering van de volgende opdracht van groot belang:
338 Dth 4 jaargang 1november1981 Moeder vecht niet langer tegen haar drang om in bed te blijven. deel: de dagen zaterdag en zondag blijft moeder tot het avondeten in bed. Zo kan zij zich concentreren op de gedachten en gevoelens rond deze moeilijke overgang en het opbouwen van een nieuw leven. Om moeder in staat te stellen deze gevoelens goed bewust te worden en te verwerken, wordt zij alléén gelaten. Vader brengt moeder ontbijt en lunch, zonder haar in haar gedachten te storen. Greet, Cora, Henk en Wil kunnen haar alleen tussen 13.30 en 14.30 uur bezoeken. Met moeder wordt deze dagen niet getelefoneerd.’s Avonds kan moeder ofwel gekleed in de huiskamer doorbrengen met de gezinsleden of alléén in de slaapkamer. Beide dagen van concentratie en bewustwording zijn niet alleen voor moeder een zware inspanning maar vraagt ook een stipte inzet van jullie allen. Alléén jullie aller volledige inzet zal kunnen leiden tot een begin van de noodzakelijke overgang naar een nieuwe levensfase. De strategie heeft ook consequenties voor het beleid op de afdeling. Ook daar zal mevrouw Harp haar negatieve gevoelens ten volle doorleven zonder hierbij door geërgerde of ‘emphatische’ kundigen gehinderd te worden. Geen bekrachtiging dus. Bij de volgende zitting blijkt het huiswerk, volgens beiden, goed uitgevoerd te zijn. Greet was degene die zich het meest tegen de dracht had verzet. Hoewel dit, gezien de gezinsstructuur te wachten viel, is het voor vader en moeder een grote verrassing geweest. De therapeut stelt tenslotte voor met het gehele gezin de opdracht nog eens goed door te spreken. De rest van de zitting wordt besteed aan de manier waarop meneer Harp zijn eigen teleurstellingen wegstopt teneinde zijn vrouw te beschermen. Hij wordt gestimuleerd – met behulp van ‘modeling’ – om meer voor zijn eigen wensen en verlangens op te komen, 66k op seksueel gebied. Bij de tweede gezinszitting zijn ook de beide kinderen van Greet aanwezig. Het probleem van de overgangsfase wordt nogmaals besproken. Het verschil tussen de levensloop van Greet en moeder wordt daarbij benadrukt: moeder heeft geen huwelijksfase zonder kinderen gekend, Greet wel. De opdracht blijft gehandhaafd. De therapeut wint nadere informatie in over de regel die in het gezin heerst, dat moeder beschermd moet worden tegen confrontaties met problemen van de anderen. Het advies wordt gegeven hierin enigszins van koers te veranderen. Immers, de beschermende nadering van de overige gezinsleden hoe goed bedoeld ook – draagt ertoe bij dat moeder de stap naar de nieuwe fase in haar leven niet kan nemen. Omdat moeder het momenteel moeilijk heeft len zij, wanneer ze moeder op de hoogte brengen van problemen,
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 339 haar steeds begrip tonen voor het feit dat ze het er heel moeilijk mee kan hebben. Op de afdeling wordt verergering van de klachten van mevrouw door de verpleegkundigen positief geëtiketteerd; ze leert haar voelens toe te laten en niet langer weg te stoppen. In de eerste vijf zittingen is gebleken dat de gezinsleden, met name meneer en mevrouw Harp, zich sterk betrokken voelen bij de behandeling. De opdrachten worden goed uitgevoerd en beide echtgenoten vertellen veelvuldig over de zinvolle aanvullingen die zij daarop nog hebben gemaakt. Mevrouw Harpt vertelt waarover zij in bed heeft nagedacht en komt dan zelf met problemen aan die zij graag op wil lossen. De houding van de therapeut is meegaand t.a.v. de somatische klachten van mevrouw Harp. De pijn wordt als reëel beschouwd, het ernstig lijden onder de klachten wordt echter geëtiketteerd als een signaal van stagnatie in de overgangsfase van het gezin. toomvoorschrijving blijft de hoofdstrategie, zowel bij de ling van de pijn- en angstaanvallen, als ten aanzien van de houding tussen de echtgenoten, waarbij faalangst, onzekerheid en gebrek aan assertiviteit bij meneer Harp op de voorgrond staan (zie Lange, 1979). 3.2. Tweede behandelingsfase (zittingen 6 t/m 10) In de tweede reeks van vijf zittingen staan de volgende thema’s centraal: ( r) Het bespreken van problemen met mevrouw Harp door de gezinsleden. (2) De pijn- en angstklachten. (3) Het maken van de overgang naar het ‘kleine gezin’. (4) Het opnieuw inrichten van het huis. (5) Het verbeteren van de verhouding tussen meneer en mevrouw Harp; (a) het vergroten van de autonomie en intimiteit; (b) het verbeteren van de seksualiteit. 3.2.r. Het bespreken van problemen met mevrouw Harp door de gezinsleden De in de vijfde zitting gegeven suggestie van de therapeut aan de zinsleden om moeder deelgenoot te maken van hun problemen, leidt tot meer openheid wat als positief ervaren wordt. De band tussen Cora en haar moeder wordt sterker terwijl Greet en moeder zich wat losser van elkaar opstellen. Meneer Harp wordt wat min-
340 Dth 4 jaargang 1 november 1981 der bangelijk en wat flinker ten opzichte van zijn vrouw. Hij gint zowel zijn positieve als zijn negatieve gevoelens meer te uiten. 3.2.2. De pijn- en angstklachten De lichamelijke klachten worden minder. Ook vertoont mevrouw Harp steeds minder de neiging om erover te praten. Het aantal dagen dat zij thuis doorbrengt wordt uitgebreid, eerst tot drie dagen (zitting 7) en geleidelijk tot zes dagen. Nadat zij in de achtste zitting verteld heeft ‘uitgedacht’ te zijn, wordt er overeengekomen dat zij de in bed door te brengen tijd halveert. In haar ‘vrije’ tijd is mevrouw Harp in toenemende mate actief. Ze heeft over haar problemen gepraat met een kennis. Ze doet het huishouden, stofzuigt, kookt, etc. Wèl is mevrouw Harp nog middeld twee maal per week angstig. De angst treedt op bij moeidheid van bezoek, rommel in het huishouden, in taxi’s stappen en terugkeer naar de Stichting. De duur van de angst varieert van tien minuten tot één uur. Als mevrouw een week voor definitief ontslag voor een week naar huis gaat, wordt met haar een dagprogramma opgesteld. Ze zal tot maximaal 10.30 uur uitslapen. Daarna een uur lang heden verrichten, zichzelf baden en een uur rusten. Aangezien het terugkeren naar de normale gezinssituatie een grote overgang tekent, voorspelt de therapeut een tijdelijke terugval en verergering van de klachten. De terugval blijft uit. Wèl hyperventileert vrouw Harp merkbaar tijdens het eindgesprek. De therapeut geeft uitleg over het hyperventilatiesyndroom en een provocatie (vgl. Hoogduin, 1977) wordt alsnog uitgevoerd. sproken wordt dat de behandeling van de hyperventilatie en het aanleren van een goede ademhalingstechniek door een peut zal worden begeleid. 3.2.3. Het maken van de overgang naar het ‘kleine’ gezin Aan de overgangsfase wordt extra reliëf gegeven door van zittingen over te gaan naar gesprekken met man en vrouw. De dacht wordt dan in eerste instantie gericht op het afscheid nemen van het verleden, waarbij mevrouw Harp zelf goede initiatieven neemt, zoals het bestuderen van foto’s van vroeger. Daarnaast wordt besproken hoe zij hun gezamenlijke toekomst kunnen len. Voor het eerst van hun leven maken meneer en mevrouw samen een vakantiereis. 3.2+ Het opnieuw inrichten van het huis Meneer en mevrouw Harp hebben besproken welke veranderingen
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte HI ze in hun huis wensen aan te brengen. In de achtste zitting blijken ze het hierover eens te zijn geworden. Meneer Harp maakt een gin met de uitvoering. 3.2.5. Het verbeteren van de onderlinge verhouding Het vergroten van de autonomie en intimiteit. Meneer en mevrouw Harp blijken bepaalde ongewenste gedragingen en gevoelens bij elkaar te versterken. Mevrouw Harp wil bijv. dat haar man haar steunt, maar zij laat haar man zelden uitpraten, waardoor het lijkt alsof ze niet geïnteresseerd is in wat hij zegt. Hij wordt daardoor onzeker wat hij probeert te verdoezelen in wijdlopigheid, wat haar er weer toe brengt hem te interrumperen, etc. Dit alles wordt sterkt door het feit dat mevrouw Harp een nogal druk type is dat graag over haar problemen praat. Meneer is daarentegen meer sloten. Hij vertelt niet gauw over zichzelf. Doordat meneer Harp zichzelf steeds meer wegcijfert is hij voor zijn vrouw een vage figuur geworden. In plaats van steun bij hem te zoeken heeft ze zich in het verleden tot vele hulpverleners gewend en haar man daarmee terzijde geschoven. Dit draagt bij aan de onzekerheid van meneer Harp, die zich uit in een ietwat stuntelig optreden. Mevrouw voelt zich daardoor nog meer van hem verwijderd en gedraagt zich tegenover hem bij tijden als een haaibaai. De wisselwerking tussen haaibaai en stuntelaar wordt de beide echtgenoten duidelijk. Hun wordt gevraagd de komende tijd deze manier van omgaan met elkaar te versterken, teneinde bewust te ervaren wat de effecten zijn. Meneer zal extra stuntelig en wijdlopig zijn, mevrouw zal extra haaibaaierig zijn en haar man voortdurend in de rede vallen (vgl. Lange, 1979). Een zitting later blijkt dat zij zich niet aan de opdracht hebben gehouden. Meneer Harp is juist goed voor zichzelf opgekomen. Lachend wordt vastgesteld dat ze het patroon zelfs hebben omgedraaid; man de haaibaai en vrouw de stuntelaar. Deze nieuwe manier van omgaan met elkaar wordt als positief ervaren. Zij voelen zich zo meer bij elkaar betrokken dan voorheen. Een zitting later vertelt meneer Harp dat hij zijn vrouw vrijer heeft gelaten. Hij heeft ook wat minder rekening met haar gehouden en heeft zelfs dingen gedaan waar hij voorheen niet aan toekwam. Het verbeteren van de seksualiteit. Dit blijft een onderwerp van gesprek. Na een aanvankelijk coïtusverbod en enkele op Masters & Johnson (1970) gebaseerde adviezen komt in de zevende zitting het moment waarop zij opgewekt vertellen voor het eerst sinds jaren weer fijn gevreeën te hebben. In de volgende zittingen wordt over verder gesproken en in de negende zitting wordt gemeld dat zij hun seksuele verhouding als verbeterd en stabiel beschouwen.
342 Dth 4 jaargang I november 1981 3.3. Ontslag Zeven weken na de start van de behandeling kondigt mevrouw Harp aan met ontslag te willen. De therapeut vraagt aan mevrouw Harp om zelf haar ontslagdatum te bepalen (zie de discussie, punt 4). Reeds die avond vertrekt zij. Een dagprogramma, waarin ook samen wandelen en fietsen is opgenomen, wordt met hen nog nauwkeurig doorgesproken. Meneer Harp zal de eerste dagen thuis blijven. 4. Nazorg Ruim twee maanden na ontslag leidt mevrouw Harp een vrijwel woon leven. In de weekenden fietst en wandelt zij en doet schappen met haar man. Ze is zelfs al enige malen met het openbaar vervoer geweest, vertelt ze vol trots. Ze staat elke dag op een redelijk tijdstip op, rust een uur tussen de middag en is actief in haar nieuw ingerichte huis. Om te leren beter tegen de rommel te nen heeft ze een kat in huis genomen. Ze ontvangt bezoek thuis en kan daar soms moe en gespannen van worden. Met de huisarts, die haar voorheen veelvuldig bezocht, is afgesproken dat ze voorlopig éénmaal per week naar het spreekuur gaat. Als ze zich erg nen voelt gebruikt ze librium. Uiteindelijk wil ze het geheel zonder medicatie doen. Voor haar ademhaling, hyperventilatie en kramp in de nek wordt ze behandeld door een fysiotherapeut. gesproken wordt dat mevrouw Harp voorlopig incidenteel contact – ongeveer één maal in de zes weken – met de therapeut zal houden. Nu, ruim een jaar later, mogen we constateren dat deze afspraak wel van belang is geweest. Mevrouw Harp kent nog ups en downs. Het rapporteren van lichamelijke (pijn) klachten komt regelmatig terug. Op voorschrift van de huisarts gebruikt ze nog dagelijks een kalmerend middel (Oxopan). Eenmaal is er sprake geweest van een korte crisis, nadat mevrouw Harp – na jaren – het contact met haar moeder en haar zuster had hersteld. Dit gaf aanleiding tot een huisbezoek door de therapeut. In dit huisbezoek en ook in de andere nazorg-contacten heeft de therapeut getracht de meest essentiële principes, die in de behandeling belangrijk waren gebleken, te blijven toepassen: nadruk op levensfaseproblematiek; niet belonen van klaaggedrag; steunen van constructief gedrag zowel bij vrouw als meneer. Al met al gaat het zeer redelijk met het echtpaar. Mevrouw heeft tot twee maanden geleden gewerkt als vrijwilligster in een be-
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 343 jaardentehuis. Daar is buiten haar schuld een einde aan gekomen. Nu zoekt ze naar nieuwe mogelijkheden. Het contact met de deren is regelmatig maar minder frequent dan vroeger. Meneer Harp komt nog steeds goed voor zichzelf op. Van de vroegere stuntelaar is weinig meer te bekennen. Mevrouw Harp staat ’s ochtends gelijk met haar man op. Zij fietst, wandelt, doet het houden en boodschappen. Bij dat laatste maakt zij ook gebruik van het openbaar vervoer. Samen met haar man is zij actief in het zoeken van nieuwe vrienden of het aanhalen van vroegere banden. 5. Discussie (1) Uit de beschrijving van de therapie zou men misschien kunnen opmaken dat de behandeling uit niets meer bestaat dan het sen van een geschikte strategie en het geven van bepaalde ten. Deze indruk zou onterecht kunnen zijn. Een behandeling als de beschrevene staat en valt bij de manier waarop de therapeut erin slaagt een positieve band met de cliënten te creëren (vgl. Lange, 1981). In deze behandeling zijn daarom vooral de volgende ten belangrijk geweest: (a) Bij het eerste gesprek viel vooral het luidruchtige gedrag van alle gezinsleden op. Op vriendelijke, maar toch besliste wijze bracht de therapeut het gezin tot rust. Door aandachtig te luisteren, samen te vatten en door te vragen naar de mening van ieder van de zinsleden over het bestaande probleem (de opname van moeder) èn aandacht voor de persoonlijke omstandigheden van elk van de gezinsleden (joining) kwam een plezierig contact tussen het gezin en de therapeut tot stand. (b) Door respect en waardering te tonen voor de inzet van alle gezinsleden bij de pogingen hun gezinsproblematiek op te lossen, kwam tenslotte de onzekerheid naar boven die zij hierover voelden. Op dat moment complimenteerde de therapeut hen allen met hun wederzijdse betrokkenheid en hun eergevoel dat zij altijd alles samen op wilden lossen. Ze benadrukte, dat zij het zeer verstandig vond dat zij desalniettemin nu open stonden voor de hulp van een gezinstherapeut. De gezinsleden bekrachtigden dit door te zeggen dat zij vroeger al de wens hadden geuit betrokken te worden bij de behandeling van hun moeder. Ook in de brief aan het gezin wordt waardering voor en vertrouwen in de inzet van de gezinsleden gesproken. (c) Daar een paradoxale aanpak de voorkeur genoot was het van
344 Dth 4 jaargang z november 1981 groot belang dat de therapeut de opdracht om het symptoomgedrag te versterken motiveerde met een uitgebreide en nauwkeurige leg over een waarschijnlijke oorzaak van de klachten: de cyclusproblematiek. Op plechtige wijze werd deze uitleg driemaal gegeven: éénmaal aan het volledige gezin, éénmaal in de brief en éénmaal aan beide ouders. De herhaling en ernst versterkte de druk die de uitleg en de opdracht maakten. De gezinsleden hebben zich extra bij de opdracht betrokken gevoeld door de moeite die de therapeut zich getroostte om alle gezinsleden uitvoerig in te lichten. (d) Om mevrouw Harps betrokkenheid bij de werkwijze te groten werd het keuzeprincipe gehanteerd (vgl. Erikson & Rossi, 1975). Doordat mevrouw Harp zelf kon kiezen voor de ‘snelle, zware methode’, was zij gemotiveerd zich in te spannen bij het voeren van de moeilijke opdrachten. (e) Waar mogelijk werden de gezinsleden uitvoerig teerd met hun inzet bij de opdrachten. Eigen initiatief zoals het kijken van foto’s, om afscheid te nemen van het verleden, werd bekrachtigd. Het paar was zèlf zo complimenteus om ook het plezierige verloop van hun vrijages aan de interventies van de therapeut toe te schrijven. (f) Bij het vaststellen van de specifiek en concreet geformuleerde huiswerkopdrachten werd veel overlegd en zoveel mogelijk gaan van de voorstellen van mevrouw en meneer Harp zelf. (g) In de laatste twee gesprekken v66r ontslag, werd duidelijk de fase van ‘overdracht van verandering’ aangegeven, doordat de therapeut minder stuurde en de nadruk legde op overleg. Zo werd de echtgenoot in de gelegenheid gesteld de therapeut te corrigeren. Onderwerp, tempo en gesprekswijze werden meer aan de noten overgelaten. Beiden werden gesteund in en gecomplimenteerd met eigen voorstellen en initiatieven. (2) De hier beschreven therapie doet op een aantal punten denken aan het model dat Selvini-Palazzoli et al. (1977) hanteren bij het behandelen van homeostatische gezinnen met één aangemelde patiënt. De overeenkomsten zijn: (a) De paradoxale opdracht, waarbij het gehele gezin is ken. (b) De plechtige briefvorm waarin de opdracht wordt gegeven. Er zijn echter belangrijke verschillen, qua inhoud, die ontstaan doordat er hier geen sprake was van een puur homeostatisch gezin en qua vorm doordat de aangemelde patiënt was opgenomen. (a) Bij de ‘Palazzoli-gezinnen’ wordt meestal aan alle leden dezelfde paradox van ‘niet veranderen’ opgelegd. Hier krijgt alleen
Gezinst/Jerapie met een opgenomen patiënte 345 de moeder die opdracht, terwijl de andere gezinsleden een andere taak krijgen. (b) De motivering van de paradoxale opdracht werd gaan door een congruente uitleg over de problematiek. Dit ziet men bij Selvini-Palazzoli et al. niet. (c) De motivering en de opdracht zelf wordt door de groep’ meestal aan het gehele gezin gegeven. Bij afwezigheid van één van de gezinsleden geven zij – zonder de therapiezitting met de aanwezigen op de bekende manier af te sluiten – een brief mee in een gesloten enveloppe, met de opdracht aan één gezinslid om die in aanwezigheid van alle betrokkenen voor te lezen. Om het systeem te versterken werd hier de motivering en opdracht éérst aan meneer en mevrouw Harp gegeven. Om alle gezinsleden toch bij de opdracht te betrekken werd een brief meegegeven, waardoor het bovendien mogelijk werd om het geheel een extra plechtige tint te geven. Dat vader de brief voor zou lezen had tot doel zijn, heen geringe, status als ouder te verhogen. (3) Als derde punt van discussie willen wij ingaan op de vraag waarom directieve gezinstherapie hier geïndiceerd was. Een natieve behandelingswijze had bijvoorbeeld kunnen bestaan uit een individuele gedragstherapeutische behandeling van de fobie, gecombineerd met activiteiten die het zelfvertrouwen groten, zoals bijvoorbeeld sport in clubverband, een cursus schikken, creatieve vaardigheden en dergelijke. In een ontslaggroep had mevrouw Harp misschien kunnen leren haar zelfstandigheid te vergroten en zich kunnen spiegelen aan medepatiënten in de ontslagfase (vgl. Van der Hart, 1977). Mevrouw Harp had in het verleden echter al ervaring met zowel individuele gedragstherapie als met groepstherapie en een korte relatietherapie. Dat deze handelingen niets hadden opgeleverd kan verklaard worden uit het feit dat er onvoldoende rekening was gehouden met de ziektewinst die mevrouw Harp boekte met haar klachten en met de tiging die de gezinsleden daaraan gaven. Een paradoxale benadering leek daarom de meest aangewezen weg. Daarbij was de king van de gezinsleden bij het voorschrijven van het symptoom strikt noodzakelijk; enerzijds omdat het motiveren voor de doxale opdracht om het weekeinde in bed te blijven liggen, zou kunnen worden ‘opgehangen’ aan de levenscyclus van het gezin. Anderzijds omdat de gezinsleden moesten leren mevrouw Harp niet met aandacht te belonen voor haar klachten. Zelfs al zou individuele behandeling of groepstherapie bij me-
346 Dth 4 jaargang I november 1981 vrouw Harp tot verbetering hebben geleid, dan zou de kans op terugval groter zijn geweest dan nu, na de gezinsbehandeling het geval was. Gelukkig gaven de gezinsleden al in het eerste gesprek expliciet aan dat zij wel bij de behandeling van hun vrouw/moeder ken wilden worden. Als dat niet het geval geweest was, had de therapeut veel extra energie moeten investeren in het motiveren (vgl. Lange, 1981). Concluderend waren er dus vier redenen om te kiezen voor tieve gezinstherapie: (a) In het verleden waren individuele therapie en ling steeds zonder het gewenste resultaat gebleven. (b) De klachten hadden kennelijk mede de functie dat zij de zinsleden bijeenhielden. (c) De ziektewinst van mevrouw Harp kon waarschijnlijk het meest effectief bestreden worden met behulp van een paradoxale benadering, waarbij de hulp van de gezinsleden nodig was. ( d) De kans op terugval werd verkleind. (4) Als laatste punt van discussie willen wij ingaan op een aantal problemen die men tegenkomt bij gezinstherapie in een residentiële setting (vlg. Haley, 1978; 1980; Lange & Van der Hart, 1979). (a) In de inleiding hebben wij reeds onderstreept dat opname van een gezinslid de anderen sterkt in hun overtuiging dat de men volledig liggen bij de geïdentificeerde patiënt en niets te maken hebben met de manier van omgaan in het gezin. Hoe voorzichtig behandelaars in dit opzicht moeten zijn – ook t.o.v. de opgenomen patiënt – wordt geïllustreerd door het volgende voorval. Eén van de teamleden had mevrouw Harp gesuggereerd dat ‘de problemen in het gezin lagen’. Mevrouw Harp was daarover zeer digd. ‘Ze blijven van mijn gezin af’, was haar reactie. taties van dit soort roepen gauw weerstanden op en hebben geen positieve invloed op de bereidheid om aan verandering mee te werken. (b) Bij de behandeling van een gezin waarvan één lid is men, dient veel aandacht te worden geschonken aan wederzijdse afstemming van ‘individuele’ intramurale behandeling en interventies. Bij mevrouw Harp zagen we bijv. hoe essentieel het was dat het gehele team een strategie van uitdoving en paradoxale benadering consequent handhaafde. Dit is alleen mogelijk wanneer de teamleden beschikken over inzicht in de systeemtheorie, theorie en communicatieleer. Bij de behandeling van mevrouw Harp
Gezinstherapie met een opgenomen patiënte 347 was dit zeker het geval. Om van een consequente uitvoering van een strategie verzekerd te zijn dient uiteraard regelmatig overleg gepleegd te worden tussen alle betrokkenen bij de behandeling, waarbij alle informatie uitgewisseld kan worden. Bij de behandeling van mevrouw Harp kon ook aan deze eis worden voldaan. (c) Opname van een geïdentificeerde patiënt beperkt de therapeut in het geven van opdrachten (bijv. irritaties dagelijks bespreken). Vandaar dat het van belang is te proberen om opgenomen patiënten in ieder geval bepaalde delen van de week (bijv. het weekend als bij mevrouw Harp) naar huis te laten gaan. Het gevaar zit er anders in dat de zittingen verzanden in conversaties over men eerder dan dat er pogingen gedaan werden om die problemen op te lossen (vgl. Haley, 1978; 1980). (d) Haley (1978) vat een aantal voorwaarden voor effectieve residentiële gezinstherapie samen: ‘( l) De therapeut heeft controle over ontslag. Hij moet de keer naar de gemeenschap kunnen bepalen naar de behoefte van de therapie en niet naar de behoefte van de instelling. ( 2) De therapeut moet controle over de medicatie hebben wanneer men met een psychose te maken heeft. Hij moet ofwel arts zijn en die verantwoordelijkheid nemen of een overeenkomst treffen met de arts die de leiding heeft, dat de medicatie niet zal worden past zonder toestemming van de therapeut die het geval behandelt. (3) De therapeut moet controle hebben over bezoeken aan thuis of bezoeken van familie en vrienden uit de gemeenschap aan de instelling. (4) De therapeut moet controle hebben over andere vormen van therapie die aan de patiënt gegeven worden in de instelling zodat hij niet in conflict raakt met andere stafleden over de benadering van het probleem. Clinici hebben vele jaren mislukking ervaren wanneer men dividuele therapie uitoefende met mensen in inrichtingen die als schizofreen werden aangemerkt en bijna net zoveel jaren van lukking met gezinstherapie wanneer de gezinnen naar de instelling werden gebracht om de dag met een gezinslid door te brengen. Alleen wanneer therapie zich concentreert op een snel ontslag en de gevolgen daarvan, bestaat er de kans de gezinsproblemen genoeg onder druk te zetten om verandering teweeg te brengen. Om dit doel te bereiken moet de therapeut controle hebben over de “in- en uitgangen”.’ Aan al deze voorwaarden kon bij de behandeling van mevrouw Harp worden voldaan.
348 Dth 4 jaargang r november 1981 (e) Minder gemakkelijk lagen de mogelijkheden van nazorg. Opname van een geïdentificeerde patiënt betekent dat het gezin op een ongewone wijze functioneert en resultaten van de therapie dus uitsluitend gelden voor de ongewone situatie dat een patiënt niet of slechts voor een bepaalde tijd deelneemt aan het huishoudelijk gebeuren. Pas na ontslag blijkt of een veranderde houding van de gezinsleden ten aanzien van de geïdentificeerde patiënt blijft staan als die weer thuis is. Ons inziens kan een gezin in deze gangsfase het beste begeleid worden door dezelfde therapeut. Deze heeft immers het vertrouwen van de gezinsleden en kan bij een eventuele terugval het beste samen met de gezinsleden naar singen zoeken. Helaas mogen vele intramurale instellingen geen nazorg bieden. Dat geldt in principe ook voor de instelling waar de behandeling van mevrouw Harp plaatsvond. Gelukkig kon er voor haar een uitzondering op de regel gemaakt worden. Referenties Carter, E. A. & M. Mc.Goldrick (eds.) (1980), The family life cycle; a framework /or family therapy. Gardner Press, New York. Cecchin, G. (1979), Persoonlijke mededeling. Workshop. Psychologisch stituut, Leiden. Dijck, R. van (1980), Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer Erickson, M.H. & E. L. Rossi (1975), Varieties of the double bind, Amer. J. Clinical hypnosis, 17, 143-157. Haley, J. (1978), Directieve gezinstherapie. De Toorts. Haarlem. Haley, J. (1980), Leaving Home. McGraw Hill, New York Hart, O. van der, (1977), Een directieve (nazorg)groep. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie r. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (1980), Problematische gezinssituaties, Tijdschrift voor directieve therapie, 7 (2/7), 9-33. Hoogduin, C.A. L. (1977), De behandeling van cliënten met tilatie-aanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie r. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1979), Directieve Gezinstherapie /ll. Video-tape, Psychologisch Laboratorium, Vakgroep Groepspsychologie. Universiteit van dam, Centrale Audio-Visuele Dienst. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in Gezinnen. Vierde, sterk gewijzigde druk. Wolters Noordhoff, Groningen. Lange, A. (1981), Het motiveren van cliënten in directieve pie. Dth, r, (1), 5r74· Masters, W. H. & V. E. Johnson (1970), Human Sexual Inadequacy. Boston, Little, Brown Comp. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Selvini Palazzoli, M. (red.) (1979), Paradox en Tegenparadox, Samsom, Alphen aan de Rijn.