Gefaseerd behandelingsplan voor patiënten met verhoogde bloeddruk Paul Schreurs 359 —- ·—–··—·—–·— SAMENVATTING De etiologie van essentiële hypertensie is onbekend. Verondersteld wordt dat biologische en psychosociale variabelen hierbij een rol spelen. In dit artikel worden persoonlijkheidskenmerken, interpersoonlijke en omgevingsfactoren besproken. Een centraal thema is het copinggedrag van patiënten met verhoogde bloeddruk. Het is belangrijk hypertensie in volgende stappen te behandelen: de eerste stap is gericht op het veranderen van leefwijzen. Als deze meer algemene interventie geen succes heeft, zijn psychotherapeutische interventies aangewezen. Wij bespreken verschillende therapeutische programma’s voor de behandeling van milde hypertensie, zoals rclaxatietraining, cognitieve therapie en gestructureerde vaardigheidstraining. In onze samenleving komt hypertensie zeer veel voor. Ongeveer 7% van de volwassenen heeft een zodanig hoge bloeddruk dat ling gewenst is opdat ernstige cardiovasculaire complicaties men kunnen worden. Naast deze groep bestaat er nog een even grote groep met een licht verhoogde bloeddruk (systolisch 160-170 en diastolisch 95- rn5). Behandeling met medicamenteuze therapie levert niet altijd het gewenste resultaat op en aangezien behandelingen vaak ‘levenslang’ zijn is er extra reden te zoeken naar psychologische interventies. Hierbij wordt van de premisse uitgegegaan dat chosociale variabelen en copinggedrag een rol spelen bij de wikkeling en handhaving van hoge bloeddruk. Slechts bij ongeveer 3 % van de mensen met te hoge bloeddruk is er sprake van een geïdentificeerde somatische oorzaak, zoals wijking, endocriene stoornis of aangeboren vernauwing van de aorta of nierslagader; er is dan sprake van secundaire hypertensie. Bij 97°/o van de hypertensiepatiënten is er geen duidelijke somatische oorzaak te vinden, en dan spreken we van essentiële hypertensie. P. J. G. SCHREl: RS is verbonden aan de vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheid van de Rijksuniversiteit Utrecht. Heidelberglaan 1, 3508 TC Utrecht. Dth 4 jaargang 10 november 1990 p. 359-374
360 Dth 4 jaargang ro november r990 Hoge bloeddruk vergroot de kans op allerlei ernstige lichamelijke aandoeningen en is daarmee een belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid. De kans op het krijgen van een hartinfarct, bloeding. nierfunctiestoornis en verlies van gezichtsvermogen is groter naarmate het niveau van de bloeddruk hoger ligt (Koster, 1978). Oorzaken van essentiële hypertensie Risicofactoren De vraag waardoor hoge bloeddruk ontstaat, is niet met zekerheid te beantwoorden. In de meeste gevallen kan geen duidelijke oorzaak worden aangewezen. De wijze waarop het ontstaat is vrij keld en diverse factoren kunnen hierbij een rol spelen. Uit het vele onderzoek dat op dit terrein is gedaan, is wel duidelijk geworden dat bepaalde factoren vaker dan andere het risico van verhoogde druk met zich meebrengen. Deze belangrijkste risicofactoren zijn: leeftijd, lichaamsgewicht, het roken van sigaretten. een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed, het gebruik van veel zout èn het langdurig leven onder ongunstige omstandigheden die stress oorzaken. Overgewicht Overgewicht en hoge bloeddruk gaan zeer vaak samen. Jonge sen met een licht verhoogde bloeddruk hebben een veel grotere kans dat zij op latere leeftijd last krijgen van hypertensie wanneer zij overgewicht hebben. Twee mensen kunnen precies evenveel eten en toch kan de een vanwege erfelijke factoren meer aankomen dan de ander. Recente onderzoeksresultaten wijze uit dat 70% van het verschil in gewicht beïnvloed wordt door genetische factoren en dus 30% door wat men eet of door de mate van lichaamsbeweging (Stunkard et aL 1990). Zout Zout bestaat uit natrium en chloor. Natrium heeft de eigenschap om vocht vast te houden. Het zout komt in het bloed terecht waardoor de totale hoeveelheid bloed in het licham zal vermeerderen. Het hart wordt meer belast vanwege de grotere hoeveelheid bloed die wordt rondgepompt. Hierdoor stijgt de bloeddruk hetgeen kan leiden tot een blijvende verhoogde bloeddruk.
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 361 De hoeveelheid zout die ons lichaam nodig heeft is ongeveer twee gram per dag. De gemiddelde dagelijkse hoeveelheid zout die we gebruiken, bedraagt echter aanzienlijk meer, namelijk tien tot vijftien gram! Alles wijst erop dat een hoog zoutgebruik de bloeddruk kan verhogen. Sommige mensen blijken vanwege een bepaalde erfelijke aanleg zeer gevoelig te zijn voor zout. Bij hen leidt te veel gebruik direct tot een hogere bloeddruk. Cholesterol Cholesterol is over het algemeen een nuttige en onmisbare bouwstof voor lichaamscellen en voor de produktic van hormonen. Een teveel aan cholesterol kan zich ophopen in cellen van bloedvaten en leiden tot verkalking van de wanden. Door een onjuiste voeding kan het lichaam meer cholesterol en andere vetten ontvangen dan het nodig heeft. Dit kan tot verouderingsverschijnselen van de slagaderwand leiden wat een sterk verhoogd risico voor een hartinfarct met zich meebrengt. Persoonlijkheidskenmerken De hypertensiepatiënt wordt vaak beschreven als iemand die zich, meer dan anderen, bedreigd zou voelen in tal van situaties en het gevoel heeft steeds op zijn hoede te moeten zijn (Grahm, 1972): hypertensicvcn reageren met een bloeddrukverhoging als ze zich bedreigd voelen. Volgens Saslow et al. ( 1950) en Keane et al. ( I 982) zouden ze ook minder assertief zijn in vergelijking met mensen met een normale bloeddruk. Alexander ( 1950) suggereerde dat hypertensieven specifieke flicten hebben met autoriteiten en hun emoties onderdrukken omdat ze geen adequate manier hebben om ze te uiten (repressed-hostility hypothese). Het verband tussen een hoge neuroticismescore en de hoogte van de bloeddruk is herhaaldelijk aangetoond (o.a. mölle. 1976). Overigens treffen we deze relatie ook aan bij andere psychosomatische klachten, zodat neuroticisme geen specifiek merk is van mensen met hoge bloeddruk. Concluderend kan gesteld worden dat er weinig evidentie is voor het bestaan van een ‘hypertensiepersoonlijkheid’. Veel resultaten blijken strijdig met elkaar. hetgeen voor een deel te wijten is aan een aantal methodologische tekortkomingen (onbetrouwbare diagnose en psychometrische eigenschappen van de gebruikte strumenten). Een andere verklaring is dat veelal gebruik is gemaakt van vragenlijstonderzoek. terwijl gedragsobservatie en interviews een completer beeld zouden kunnen geven.
362 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Het kan echter ook zo zijn dat we rekening moeten houden met verschillende etiologieën waarbij telkens andere persoonskenmerken een rol kunnen spelen (Schreurs, 1987). Hypertcnsicven ontkennen vaker het bestaan van bedreigende situaties (Graham, 1972). naast komen wc veel beschrijvingen van hypertensieven tegen die wijzen op een compulsief gedragspatroon gekenmerkt door een type A-gedrag. Het onderzoek van Baer et al. (1979) ondersteunt de these dat er twee groepen hypertensieven te onderscheiden zijn. Deze verschillen met betrekking tot twee affecten. namelijk vijandigheid en angst, en hiertussen zou dan mogelijk een curvilineair verband staan. Stress: interactie tussen persoon en omgeving Het is aannemelijk dat aanpassingvereiscnde gebeurtenissen een rol spelen in de etiologie van essentiële hypertensie. Uit verschillende studies is gebleken dat het meemaken van noodsituaties en tuaties zoals een oorlog. een orkaan of overstroming, bij veel mensen een langdurige verhoging van de bloeddruk kan veroorzaken (Ruskin et al., 1948; Scotch & Geigcr. 1963; Gutman & Benson, 1971). Dit zijn allemaal zeer ingrijpende en zelden voorkomende situaties. Steeds duidelijker wordt dat bloeddrukverhogingen ook kunnen optreden bij ‘daily hassles’, zogenaamde dagelijkse problemen en irritaties die echter een chronische karakter hebben (Linden. 1984; Godaert, 1986). In het dagelijks leven komen veel situaties voor waarbij de druk telkens weer verhoogd wordt. Het lichaam maakt zich steeds opnieuw klaar om het eventuele gevaar het hoofd te bieden. Tijdens deze vecht- of vluchtreacties gaat het hart sneller kloppen, de druk stijgt, de ademhaling wordt intensiever en de spieren gaan zich spannen. Niet alleen door fysische aspecten zoals hitte, koude, fecties of verwondingen kunnen deze stressreacties worden oorzaakt. maar ook door psychische factoren. Handkins & Munz (1978) constateerden dat mensen met essentiële hypertensie bepaalde situaties systematisch anders percipiëren dan mensen met een normale bloeddruk. Situaties die normotensieven percipiëren als stress-inducerend (het ging hier om de perceptie van problematische interpersoonlijke relaties) werden door mensen met hoge bloeddruk niet als zodanig waargenomen en beoordeeld. Ten slotte willen we nog wijzen op het onderzoek van Jenkins et al. (1982). Vliegverkeersleiders die in de loop van het drie jaar de onderzoek hypertensie ontwikkelden, rapporteerden minder angst en depressie en tevens meldden zij minder ingrijpende gebeurtenissen (‘life events’). Ze zeiden vaker dan degenenen die een normale bloed-
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 363 druk behielden, dat ze zich niet veel opofferingen hoefden te troosten vanwege hun carrière, tevreden te zijn met het werk en geen problemen op dat gebied te hebben. Verder ontkenden ze vaker dat eventuele spanningen interfereerden met hun persoonlijk, dagelijks leven. Deze houding duidt op een duidelijke ontkenning van de realiteit. De beoordeling van een situatie hangt dus maar gedeeltelijk af van zogenaamde objectieve kenmerken van die situatie. Het is vooral van belang hoe men de situatie percipieert en hoe de manier is waarop men met de situaties omgaat. Dit omgaan met gebeurtenissen en situaties duiden we aan met de term copinggedrag (Schreurs, 1988). We kunnen onderscheid maken tussen copinggedrag waarbij men: (a) acties onderneemt om de bedreiging weg te nemen door de situatie instrumenteel te veranderen of uit de weg te gaan; (b) de perceptie en interpretatie van een situatie tracht te wijzigen, zonder de situatie te veranderen; (c) de ondervonden lichamelijke spanning (arousal) tracht te minderen of te elimineren. Er is een aantal gegevens voorhanden dat erop duidt dat sieven bepaald copinggedrag vertonen. Uit onderzoek van man (1979) en Minsky (1978) kwam naar voren dat hypertensieven in uiteenlopende situaties meer gebruik maken van ‘passieve’ pingstrategieën, terwijl normotensieven meer ‘actieve’ strategieën hanteren. Verder onderzoek moet echter uitsluitsel geven welke hypertensieven nu regelmatig gebruik maken van passieve dan wel actieve copingstrategieën en of dit een stabiel kenmerk is. Het bovenstaande geeft ons een aantal aanknopingspunten dat voor psychotherapie van essentiële hypertensie van belang is. Behandelingsvormen Het beschikbaar komen van doeltreffende medicamenten ter laging van de bloeddruk heeft de behandelingsmogelijkheden die de arts ter beschikking staan aanzienlijk vergroot. Niet alleen ernstige vormen van hypertensie komen in aanmerking. maar ook wordt deze methode toegepast voor matig verhoogde bloeddruk. Het nut van medicamenteuze therapie voor ernstig verhoogde bloeddruk is doende overtuigend aangetoond. Het nut is echter niet duidelijk aangetoond voor lichte hypertensie. Er kleeft bovendien een aantal bezwaren aan een dergelijke pie. In de eerste plaats worden de oorzaken van de klacht hier handeld. Ten tweede is de patiënt vaak genoodzaakt de therapie
364 Dth 4 jaargang 10 november 1990 ‘levenslang’ vol te houden. Daarbij kunnen allerlei bijverschijnselen optreden, zoals sufueid, impotentie, duizeligheid. slaapstoornissen en hartkloppingen. Naast de medicamenteuze therapie bestaat de mogelijkheid om adviezen te geven die betrekking hebben op het veranderen van leefgewoonten zoals het voorschrijven van een zoutarm dieet, mageren, meer beweging nemen en/of meer psychische ontspanning zoeken. Deze adviezen kunnen vooral in het beginstadium van pertensie effectief zijn. Het voorschrijven van andere leefgewoonten en het veranderen van zogenaamde ‘life styles’ is echter geen eenvoudige zaak. Indien dit niet systematisch gebeurt mislukt het. De psycholoog kan een belangrijke rol spelen bij een goede behandeling. Hij kan de arts methoden aanreiken om tot een dergelijke systematische aanpak te komen maar hij kan tevens zelf het behandelingsplan begeleiden. Het opstellen van een behandelingsplan In het navolgende gaan we ervan uit dat we te maken hebben met een door de arts geconstateerde essentiële hypertensie en dat we niet slechts te maken hebben met een bloeddrukverhoging wegens ke problemen. Een dergelijke kortdurende verhoging van de druk kan zich manifesteren na bepaalde ingrijpende nissen’. zoals bijvoorbeeld het overlijden van familieleden, ontslag en dergelijke. Aan de andere kant kan het ook zijn dat de bloeddruk reeds vele jaren verhoogd is geweest en dat onomkeerbare deringen van het bloedvatenstelsel hebben plaatsgevonden. Deze chronische structurele veranderingen fixeren op hun beurt weer de hoge bloeddrukwaarden. In dit stadium kunnen we zonder gebruik nauwelijks dalingen van de bloeddruk verwachten. Ook wanneer de bloeddrukwaarden extreem hoog zijn zodat het gevaar aanwezig is voor verdere complicaties, is direct medisch ingrijpen noodzakelijk. Algemene adviezen Mensen met een verhoogde bloeddruk zullen in het beginstadium nauwelijks lichamelijke hinder ondervinden. In veel gevallen wordt ook min of meer toevallig ontdekt dat men hoge bloeddruk heeft, zoals bij een algemene periodieke keuring waarbij standaard de bloeddruk wordt gemeten. Een direct en duidelijk verband met een stressvol leven wordt door betrokkenen niet (h)erkend. Het is dan vaak zinvol om na te gaan of allereerst interventies in aanmerking
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 365 komen die gericht zijn op een breed scala van algemene adviezen met betrekking tot het veranderen van leefgewoonten, zoals mindering, zoutarm dieet, een lichamelijk activiteitenprogramma. In veel gevallen zijn deze adviezen reeds door andere hulpverleners, zoals artsen, verstrekt. Het is dan raadzaam nauwkeurig na te gaan waardoor deze niet tot effect hebben geleid. Indien deze interventies, ondanks de juiste wijze waarop de voorschriften zijn opgevolgd (compliance). niet voldoende resulteren in een blijvende verlaging. zal men de stap zetten naar een psychotherapie in engere zm. Wc zetten hieronder deze algemene adviezen nog eens op een rijtje. Zoutgebruik Een matige beperking van het dagelijks zoutgebruik tot drie à zes gram heeft ongeveer hetzelfde effect op de bloeddruk als het gebruik van een diureticum (plastablet). Afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk zal de systolischc druk met 10 tot 20 mm Hg en de lische druk met 5 tot IO mm Hg kunnen dalen als men de extra toevoeging van zout aan het eten achterwege laat (Kaplan, 1985; Stamler et al. 1987). Een moeilijke opgave voor velen, vandaar dat de diuretica (vochtafdrijvers ofwel ‘plaspillen’) gretig aftrek vinden. Systematisch onderzoek naar het effect op lange termijn van een zoutarmdieet ontbreekt tot op heden echter. Vermageren Vermageren is te zien als een belangrijke eigen bijdrage van de tiënt aan de behandeling (Garrison et al., 1987). Als men èn te zwaar is èn te hoge bloeddruk heeft, is de verwachting gerechtvaardigd dat gewichtsvermindering de bloeddruk doet dalen (Mancini & Strazullo, 1986). Minstens vijf kilo afvallen blijkt nodig voor een daling van enige betekenis. Basler et al. (1987) beschrijven zeer tieve resultaten van een gedragstherapeutisch programma. Verlagen van cholesterol De helft van het totale cholesterolgehalte komt via het voedsel ons lichaam binnen. Het cholesterolgehalte van het bloed wordt bepaald door de aanwezigheid van andere vetten die voor het transport zorgen. Deze vetten heten lipoproteinen. Hierin onderscheiden we High (HDL) en Low Density Lipoproteins (LDL). Het HDL zorgt ervoor dat cholesterol wordt vervoerd naar de lever en de nieren alwaar het wordt afgebroken. Een hoog HD L-gehalte is dus gunstig. LDL is schadelijker omdat er cholesterol vervoerd wordt naar de cellen van de vaatwand. Het bevordert zo aderverkalking.
366 Dth 4 jaargang IO november 1990 Verzadigde vetten hebben eveneens een ongunstige werking. Ze verhogen het cholesterol en LDL in het lichaam en verlagen tevens HDL. Vooral dierlijke vetten zijn verzadigd zoals in een karbonade, in roomboter, volle melk, yoghurt en kaas. Zogenaamde meervoudig onverzadigde vetzuren hebben een gunstig effect. Zij verlagen het totaal aan cholesterol en L DL en vergroten de hoeveelheid HD L. Deze vetzuren zitten voornamelijk in plantaardige vetten. Er zijn verschillende medicijnen op de markt gekomen om het cholesterolgehalte en het vetgehalte in het bloed te verlagen. Helaas zijn veel van deze middelen nauwelijks van enige betekenis voor het terugdringen van mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten. Ook ernstige bijwerkingen van deze middelen kunnen helaas niet worden uitgesloten. In het algemeen moet het gebruik van deze middelen worden afgeraden. De manier om het cholesterolgehalte omlaag te krijgen is een aangepast dieet en een ‘gezonder’ troon. Alleen bij een zeer hoog cholesterolgehalte kan gebruik van deze middelen noodzakelijk worden geacht. Dit gebruik zal altijd in overleg met de huisarts moeten geschieden. Lichamelijke activiteit Het is een hardnekkig misverstand om te veronderstellen dat mensen met hypertensie lichamelijke inspanning moeten vermijden. deel zelfs, bewegen is goed. Uit onderzoek van Cade & Wagemaker ( 1984) en van Dubbert et al. ( 1984) wordt het positieve effect van aerobic training aangetoond. Tevens werd geconstateerd dat de bloeddruk meteen weer stijgt als men niet doorgaat met de gen. Joggen, trimmen en sporten waarbij dynamische spierarbeid wordt vereist, kunnen duidelijke voordelen opleveren en bijdragen tot het verlagen van de bloeddruk. De spieren die bij deze lichamelijke inspanning betrokken zijn worden min of meer gelijkblijvend belast. De lengte van de spieren varieert. Ook worden er telkens andere spiergroepen bij betrokken zodat de ene groep rust krijgt en herstel mogelijk is. Bij deze dynamische spierarbeid komt een sterke drukstijging niet voor zoals bij een statische belasting of een belasting. Het is van belang dat men in het begin zorgt voor een geleidelijke opbouw van het trainingsschema. Wil men effect zien op fitheid en uithoudingsvermogen dan moet men minimaal drie tot vier keer per week gaan trainen. Zeker als we effect willen zien op hart en longen. De trainingen hoeven niet lang te duren. Vijftien tot twintig minuten is voldoende. Zoals gezegd is het van belang om de teit van de trainingen langzaam op te bouwen. Een maximale spanning is niet noodzakelijk. We zien als reeds een trainingseffect bij een inspanning van 60% van de maximale belasting.
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 367 N on-compliance Onder ‘non-compliance’ verstaan we het niet goed opvolgen van de voorschriften en behandelingsadviezen, variërend van bruik tot het veranderen van leefgewoonten. Uit onderzoek van McClellan et al. ( 1988) wordt duidelijk dat non-compliance bij handelingen van hypertensieven een zeer groot probleem is. Er is een aantal factoren aan te wijzen die deze geringe therapiebereidheid beïnvloeden. Behalve met een vluchtige communicatie tussen arts en patiënt heeft dit vooral te maken met de aard van de klacht: men die direct waarneembaar zijn ontbreken veelal. Uit onderzoek is gebleken dat 39°/o van degenen die hun gebruik staakten als reden opgaven geen klachten te hebben en zich daarom ook geen zorgen over hun gezondheid maakten (Caldwell et al., 1970). Naarmate de beoogde veranderingen meer ingrijpen in het dagelijkse levenspatroon en men meer bijwerkingen ervaart, neemt de compliance af (Van Veen, 1977). In het overzichtsartikel van Dhaenens et al. (1989) worden de oorzaken van non-compliance uitgebreid beschreven. De factoren die de therapiebereidheid verminderen zullen bij elke behandelingsvorm zoveel mogelijk geneutraliseerd moeten worden, juist bij een durige) psychotherapie, waar vaak veel van de cliënt gevraagd wordt. Door aandacht te schenken aan de volgende punten is dit mogelijk te realiseren: (a) In de eerste plaats dienen zowel arts als psychotherapeut re informatie te verstrekken over de lichamelijke achtergronden, mogelijke oorzaken en risicofactoren van de klacht. Men dient na te gaan of deze informatie goed begrepen is. In sommige gevallen nen patiënten, bijvoorbeeld doordat ze angstig zijn, reageren met ontkenning en/of cognitieve vermijding, waardoor veel informatie verloren gaat (Joyce, 1969). (b) Het is aan te raden om de patiënten te betrekken bij het haald bloeddruk meten (Edmonds et al., 1985). Door telkens te meten en de bloeddrukwaarden te bespreken kan de betrokkene er meer vertrouwd mee raken en zichzelf verantwoordelijk voelen voor de behandeling. Zo mogelijk kan men ertoe overgaan om de cliënt een draagbare bloeddrukmeter mee te geven om zelf thuis de druk te meten. Men moet er dan wel van verzekerd zijn dat het apparaat op de juiste wijze gebruikt wordt en het meten geen angst oproept. (c) Het verdient aanbeveling een aantal subdoelstellingen te ren, aangezien verlaging van de bloeddruk pas in een latere fase gerealiseerd wordt. In de praktijk zien we vaak dat de bloeddruk na de eerste therapeutische sessie stijgt om pas later te dalen.
368 Dth 4 jaargang JO november 1990 Tijdens het verloop van de behandeling kunnen deze lingen, bijvoorbeeld zich assertiever opstellen, ontspanning kunnen voelen en dergelijke, samen met de cliënt geëvalueerd worden. Dit kan belonend werken doordat de resultaten van de inspanning van de cliënt directer waarneembaar worden. Indien bovenvermelde interventies na twee tot drie maanden niet voldoende resultaat opleveren zal men de stap kunnen zetten naar een psychotherapie in engere zin. Deze stap zal men al eerder nemen indien uit de intake-gesprekken duidelijke aanwijzingen naar voren zijn gekomen dat bepaalde psychosociale condities verband kunnen houden met de te hoge bloeddruk. Een psychodiagnostisch onderzoek kan aantonen of sche en sociale aspecten een rol spelen. Naast een inventarisatie van de levensomstandigheden van de betrokkenen is het zinvol om enkele vragenlijsten af te nemen, zoals: type A-gedrag (Appels, 1985), tiviteit (Arrindell et al., 1980), locus of contra! (Halfens, 1985), sociale ondersteuning (Schaefer et al., 1981), Prestatie Motivatie Test (Hermans, 1976) en coping-gcdrag (Schreurs, 1988). Psychotherapeutische technieken Aan de hand van een functionele gedragsanalyse wordt het bleemgedrag nauwkeurig gedefinieerd en geïnventariseerd en volgens wordt nagegaan onder welke condities het optreedt en welke consequenties dit heeft. Op basis hiervan wordt de beslissing men over de te volgen behandelingsstrategie. Analoog aan de ling van copinggedrag kunnen we een onderscheid maken tussen drie soorten interventies. I. Stimulus-georiënteerde interventies. Hieronder valt het aanleren of actualiseren van actief-instrumenteel gedrag om een bestaand bleem op te lossen. Indien men bij de analyse tot de conclusie komt dat het probleem in eerste instantie voortkomt uit de omgeving waarin de betrokkene verkeert, dan kan men de cliënt leren deringen in zijn omstandigheden (op het gebied van bijvoorbeeld wonen, werk, relaties en dergelijke) te realiseren. De interventie kan de vorm aannemen van een assertiviteitstraining of van ge trainingen die gericht zijn op het actief aanpakken van belastende omstandigheden, dus op het vergroten van het probleemoplossend vermogen. 2. Op perceptie en evaluatie georiënteerde interventies. Of iets als stressvol wordt gezien hangt enerzijds af van de aard van de situatie
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 369 of gebeurtenis en van de context waarin deze plaatsvindt en derzijds van persoonlijke eigenschappen en leerervaringen. I ties (zoals de Rationeel Emotieve Therapie; Ellis, 1977) die zich richten op deze intrapsychische processen hebben als doel om een verandering van de perceptie en waardering van de tie teweeg te brengen waardoor de situatie niet langer meer als een bedreiging wordt ervaren. Uit onderzoek van Handkins & Munz (1978) en Sapira (1971) bleek dat mensen met hoge bloeddruk, bedreigende situaties tisch anders percipiëerden en vaker ontkenden dan mensen met een normale bloeddruk. Wat de manier van omgaan met bedreigende situaties betreft, vonden Zimmerman (1979) en Minsky (1978) dat hypertensieven in uiteenlopende situaties meer gebruik maakten van passieve copingstrategieën, zoals afwachten en berusten, terwijl normotensieven meer actieve strategieën hanteerden, zoals het bleem aanpakken, er met anderen over praten en dergelijke. Deze bevindingen, gevoegd bij de reeds eerder beschreven hypotheses dat de hypertensicpatiënt met bloeddrukverhogingen reageert als hij zich bedreigd voelt (Graham. 1972), zijn emotie niet kan uiten der, 1950) en in het algemeen weinig assertief is (Saslow et al., 1950; Keane et al., 1982), geven een aantal aanknopingspunten die voor een psychotherapie van belang zijn. De onderzoeken waarbij psychotherapie wordt toegepast met als doel een bloeddrukdaling teweeg te brengen bij hypertensieven, zijn schaars. V on Eiff ( 1967) constateerde dat een psychotherapie die gericht was op het het leren uiten van emoties en het bespreekbaar maken van onderliggende conflicten, bij eenderde van zijn patiënten een duidelijke daling van de bloeddruk realiseerde. Katzenstein & gel (1974) meldden eveneens successen van psychotherapie, waarbij naast procedures ter verandering van perceptie van gebeurtenissen ook een autogene training was opgenomen. Zelf hebben wij ervaringen met sociale vaardigheidstraining bij twaalf patiënten met matig verhoogde bloeddruk. De resultaten met betrekking tot de bloeddrukdaling waren gering. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of een langduriger behandeling meer effect sorteert. Recent zijn positieve resultaten gepubliceerd over een cognitieve stresssmanagementtraining (Boslcy & Allen, 1989). Hierin wordt geleerd welke omstandigheden en factoren stress veroorzaken en hoe men er efficiënter mee kan leren omgaan.
370 Dth 4 jaargang JO november i990 3. Arousa! verlaRende interventies. Behalve het voorschrijven van tranquillizers door artsen valt onder deze categorie ook een aantal technieken zoals ontspanningsoefeningen en biofeedbackprocedures. Het gemeenschappelijke aan deze technieken is het komen tot een reductie van de fysiologische arousal. Vaak zien we dat mensen hun spanningen ‘afreageren’ door te roken of te veel te eten en te drinken en door het gebruiken van tranquillizers. In de meeste gevallen zijn deze methoden tijdelijk effectief, maar op den duur dragen ze mede ertoe bij dat er lijke klachten optreden. Het afleren derhalve van overmatig gebruik van deze palliatieve responsen behoort eveneens tot de mogelijkheden. Er zullen tevens meer probleemoplossende strategieën aangeleerd moeten worden voor een blijvend verlagend effect. Bij de ontspanningsoefeningen richt men zich op verlaging van de spierspanning met het doel de sympatische activiteit en daarmee de bloeddruk te verlagen. In de loop der tijd zijn er diverse methoden ontwikkeld. Volgens Benson (1975) zijn alle technieken te herleiden tot vier basiselementen van de zogenoemde ‘relaxation response’, namelijk een aandachtsbinder (motto of mantra), een passieve ling, een verlaagde spierspanning, en een rustige omgeving. Het is bemoedigend dat men via deze technieken een daling realiseert in het laboratorium en/of in de therapiesessie. Van groter belang is echter dat generalisatie van de effecten optreedt naar het gedrag in normale dagelijkse bezigheden. Door Montfrans et al. (1990) is onlangs aangetoond dat de bloeddruk van mensen met een lichte hypertensie, die gedurende een jaar dagelijks nings- of yoga-oefeningen deden (tweemaal daags een kwartier), niet significant lager was dan een controlegroep die tweemaal daags een kwartiertje rustig ging zitten. In beide groepen was de bloeddruk nauwelijks veranderd. In dit onderzoek werd uitsluitend gekeken naar het lange-termijneffect van ontspanning. Bewust werd in de behandeling niet opgenomen dat men ook de eet- en leefgewoonten zou veranderen. Hiermee is de waarde van de onderzochte tie sterk gedaald. Een bloeddrukverlagende werking kan naar ons idee pas verwacht worden als men aangespoord wordt om ook zijn dagelijks leefpatroon aan te passen en men een actieve strategie verwerft om met de dagelijkse problemen effectiever om te gaan. Als dit niet nadrukkelijk tijdens een training wordt nagestreefd dan valt er geen positief effect van ontspanning of yoga te ten (Godaert. 1986).
Behandelingsplan verhoogde bloeddruk 37 I Conclusie Er zijn veel mogelijkheden die een psycholoog ter beschikking staan om via niet-medicamenteuze therapie de bloeddruk bij ven te verlagen. Gezien het enorme aantal mensen met een te hoge bloeddruk is een actievere opstelling van de psycholoog binnen de eerstelijnsgezondheidszorg gewenst. Het best kan gewerkt worden met een getrapt behandelingsplan. Als duidelijk is dat de bloeddruk reeds langere tijd te hoog is kunnen algemene maatregelen ter vermindering van de risicofactoren men worden. Deze adviezen over eet- en leefgewoonten dienen zeer systematisch te worden opgebouwd. Getracht moet worden om concreet haalbare doelen te formuleren. Aangezien de hypertensieve persoon geen vervelende lichamelijke sensaties ervaart van de hoge bloeddruk, zal er sprake kunnen zijn van een motivatieprobleem. Daarom dienen de oefeningen, trainingen en opdrachten. duidelijk, zinvol en haalbaar te zijn in de ogen van de patiënt. ABSTRACT Essential hypertension is of unknown etiology, assumed to be of multifactorial origin in which biologica! and psychosocial variables interact with one another. In this article the characteristics of the individuaL sonal factors and environmental circumstances are evaluated. A centra! theme is the coping behaviour of hypertensives. It is important to treat hypcrtension in consecutive steps: the first wil! focus on changing life habits. If these genera! interventions are not successful, then further psychotherapcutic interventions may be appropriate. We discuss several therapeutic programmes for treating mild hypertension such as rclaxation training, cognitive training. and structured skills-training. Referenties Alexander. F. (1950). Psychosomatic Medicine. New York: Norton. Appels, A. (1985). Jenkins Activity Survey, Hm1d/eiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Arrindell, W. A., Groot. P. M. de. Walburg, J. A. (1980). Schaal voor persoonlijk gedrag. Lisse: Swets & Zeitlinger. Baer, P E .. Collins, F. H” Bourianoff. G. G. & Kctchcl, M. F. (1979). Assessing personality factors in essential hypertension with a brief report instrument. Psychosomatic Medicine, 23, 69-75. Basler, H. D .. Brinkmeicr, U .. Buser. K .. Haehn, K. D. & Moelders-Kober, R. (1987). Behaviour modification in obese patients with essential tension. Bihliotheca Cardiologica, 42, I 22-129.
372 Dth 4 jaargang ro november 1990 Benson, H., Greenwood, M. M. & Klemchuk, A. B. (1975). The relaxation response: Psychophysiologic aspects and clinical applications. International Journa/ of Psychiatry in Medicine, 6, 87-98. Bosley, F. & Allen, T. W. (1989). Stress management training for vcs: Cognitive and physiological effects. Journal ofhehavioral Medicine, r2, n-89. Cade, R. & Wagemaker. H. (1984). Effect of aerobic exercise on patients with systemic arterial hypertension. American Journa/ of Medicine, 77, 785-790. Caldwe!L J. R” Cobbs, S” Dowling, M.D. & DeJongh. D. (1970). The out problem in antihypertensive treatment: A pilot study of social and emotional factors influencing a patients ability of follow antihypcrtcnsive treatment. Journal of Chronic Disease, 22. 579. Cochrane, R. (1973). Hostility and ncuroticism among unselected essential hypertensives. Journa/ of Psychosomatic Research, r7. 215-218. Dhaenens. R., Schaap, C., Mey, H. de, & Naring G. (1989) Therapietrouw en essentiële hypertensie. Gedrag & Ge::ondheid, I7, rn7-114. Drunkenmölle, C. (1976). Psychologische Untersuchungen bei der essenticllen Hypertonie. Zeitschriftfür Gesamt!iche Innern Medizine, JI, 289-291. Dubbert. P. M., Martin, J. E. & Zimmering. R. T. (1984). Behavioral control of mild hypertension with aerobic exercise: Two case studies. Behavior Therapy, IS, 373-380. Edmonds, D., Foerster, E” Groth H., Greminger, P. & Siegenthaler, W. (1985). Does self-measurement of blood pressure improve patient pliance in hypertension 9 Journa/ of Hypertension (suppl.), 3, 531-534. Ellis, A. & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Garrison, R. J” Kanne!. W. B” Stokes, J. & Castelli. W. P. (1987). Jncidence and peccursors (hypertension in young adults: The Feamingham Offspring Study. Preventive Medicine, r6. 235-251. Godaert, G. (1986). Hoge bloeddruk en relaxatie. Dissertatie, Amsterdam. Graham, D. T. (1972). Psychosomatic Medicine. In: Greenfield, N. S” bach. R. A., Handbook of Psychophysiology. Holt., Rinehart en Winston, New York. Gutman, M. C. & Benson, H. (1971). Intercation of environmental factors and systemic arterial blood pressure. Medicine, 50, 543-553. Halfens, R. J. G. ( 1985). Locus of con trol. Beheersingsoriëntatie in relatie tor ziekte en gezondheidsgedrag. Dissertatie RU Limburg. Handkins, R. E. & Munz, D. C. (1978). Essential hypertension and disclosure. Journal of Clinical Psycho/ogy, 34, 870-875. Hermans, H. J. M. (1976). PMT-Prestatie Motivatie Test; handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Jenkins, C. D., Hurst, M. W .. Rose, R. M., Anderson, L. & Kreger, B. E. (1982). Biomedical and psychosocial predictors ofhypertension in traffic controllers. In: C. D. Spielberger, 1. Sarason & P. B. Defares (eds.): Stress and anxiety, 9. New York: Hemispherc. Joyce, C. R. B. (1969). Quantitative study of doctor-patient communication. Quarter!r Journal ofMedicine, 38, 183.
Behandelingsplan verhoogde hloeddruk 373 Kaplan. N.M. (1985). Non-drug treatment of hypertension. Annal.1· nal Medicine, !02, 359-373. Katzcnstein. A., KriegcL E. & Grefke. J. (r974). Erfolg Untcrsuchung bei einer komplexen Psychotherapie cssenticllc Hypertensie. Psychiatrie logica/ Medica/ Psychology, 26, 731-737. Keane, T. M., Martin J., Berler, E. S .. Wooten, L.S., Fleece, E. L. & liams. J. G. (1982). Are hypertensives less assertive? A controlled tion. Journa/ of Consu/ting and Clinical Psycho/ogy, 50, 499-508. Koster, M. (1978). Arteriële hypertensie. In: Dunning e.a. Nederlands hoek van de cardiologie. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema, 204-214. Linden, W. ( 1984). Psycho!ogica/ per.1pectires of essentia! hypertension: gy, maintenance and treatment. Basel: Karger. McClcllan, W. H., Hall. W. D” Brogan, D., Miles, C. & Wilber, J. A. (1988). Continuity of care in hypertension. Archives of lnternal Medicine, 148, 525-528. Mancini, M. & Strazullo. P. (1986). Energy balance and blood pressure regulation. Update and future perspcctivcs. Journa! of Clinical sim1, 2, 148-153. Minsky, P.J. (1978). High blood pressure and interpcrsonal ‘disengagemenf: A study of maladaptive coping styles and ameliorative treatments. sertation Ahstracts International, 38, 11-13. Montferns, G. A. van, Karemaker, J. M., Wieling. W. & Dunning, A. J. (1990). Relaxation therapy and continuous ambulatory blood prcssure in mild hypertension: A controlled study. British Medica/ Journa/, 300, 1368- 1372. Ruskin, A .. Beard, 0. W. & Schaffer. R. L. (1948). Blast hypertension: Elevated arterial pressure in victims of the Texas City Disaster. American Journa! of Medicine, 4, 228-236. Sapira, J. D., Scheib, E .. Moriarty, R. & Shapira, A.P. (1971). Differences interception between hypertensive and normotensive populations. chosomatic Medicine, 33, 239-250. Saslow, G., Gressel, G. C., Shobe, F. 0 .. Dubois, P. H. & Schroeder, H.A. (1950). Possible etiologie relevance of personality factors in artcrial tension. Psychosomatic Medicine, 12, 292-302. Schaefer, C.. Coyne, J. C. & Lazarus, R. S. ( 1981 ). The health-related tions of social support. Journa/ of Behaviora/ Medicine. 4, 381-406. Scotch, N. & Geiger. H. (1963). The epidemiology of essential hypertension: A review with special attention to psychologie and sociocultural factors. Journal of Chronic Disease, 16, 115I. Schreurs, P.J. G. (1987). Persoonskenmerken en essentiële hypertensie. sertatie. RU Limburg. Schreurs. P.J. G” Van de Willige, F” Tellegen, B. & Brosschot, J. (1988). De Utrechtse Coping Lijst. De handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Schreurs, P. J. G. (1989). Onder druk. Meppel: Boom. Stamler, R., Stamler, J.. Grimm, R., Gosch, F. C. & Elmer, P. (i987). tritional therapy for high blood pressure. Final Hypertension Control Programmc. Journal of the American Medica/ Association, 257, 1484-1491.
374 Dth 4 jaargang IO november 1990 Stunkard, A. J., Harris, J. R., Pederson, N. L. & McLean, E. (1990). The Body-Mass Index of Twins who have been reared apart. The New Eng/and Journal of Medicine. 322, 1483-1488. Veen, W. van, (1977). Compliance. Tijdschrift Huisarts en Praktijk. sie, 26-30. Von Eiff, A. W. (1967). Essentielle Hypertonie, Psychophysiologie und chopathologie. Stuttgart: Thieme Verlag. Zimmerman, M. K. (1979). Perceived stress and coping behaviour: A psychologic comparison of hypertensive and normotensive employes. Preventive Medicine, 8.