22 Dth I jaargang 7 februari 1987 Fantoompijn Sophia A.M. Vermeij SAMENVATTING In dit artikel worden de mogelijkheden van hypnose bij de behandeling van fantoompijn beschreven. De relevante verschillen tussen toomgevoel en fantoompijn worden aangegeven, alsmede een mogelijke klaring voor deze fenomenen. Uit deze verklaring volgt ook waarom de gangbare therapieën teleurstellende resultaten hebben en waarom pie en de transcutane elektrische neurostimulatie wel voldoen. Er wordt een praktijkleidraad gegeven, die gei11ustreerd wordt met een casusbeschrijving. 1. Inleiding Ondanks de geavanceerde moderne medische technieken is pijn nog een probleem voor velen. Niet alleen voor patiënten, maar ook voor hun behandelaars. Een van de soorten pijn die ons voor een raadsel zetten is toompijn. Al zolang ledematen geamputeerd worden, zijn de schijnselen fantoomgevoel en fantoompijn bekend. Er zijn theorieën over het ontstaan van fantoomgevoel en fantoompijn, maar het woord op de vraag waarom deze sensaties bij de een wel en bij de ander niet ontstaan, blijft tot op heden een raadsel. Wij kennen de oorzaak van fantoompijn niet, maar dat weerhoudt de patiënten die aan deze verschrikkelijke pijn lijden er niet van een appel op ons te doen. Een ieder probeert dan vanuit zijn eigen cialisme een oplossing te zoeken. In de loop der jaren zijn er zo’n zestien verschillende benaderingen van dit probleem beschreven. De resultaten van de meeste therapieën zijn teleurstellend. Alleen de SOPHIA A. M. VERMEIJ is arts. Zij heeft een privépraktijk in Utrecht, waar zij patiënten met chronische pijn behandelt. Zij is gespecialiseerd in acupunctuur, hypnotherapie en neuraaltherapie. Zij werkt ook samen met een loog in een pijnpolikliniek. Zij is lid van de Nederlandse Vereniging ter dering van de Pijn, bestuurslid van de Nederlandse Artsen Acupunctuur eniging, de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie en de derlandse Vereniging voor Neuraaltherapie-Regulatietherapie.
Fantoompijn 23 transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) en hypnose behalen redelijke resultaten. Een nadeel van de TENS is dat men er na verloop van tijd aan geadapteerd raakt, zodat het effect van deze therapie delijk is. In dit artikel wordt eerst het verschil aangegeven tussen gevoel en fantoompijn. Vervolgens wordt er een overzicht gegeven van het therapeutisch arsenaal, en ten slotte wordt de behandeling van fantoompijn met hypnotherapie in extenso beschreven. 2. Fantoompijn 2. l. Fantoomgevoel en fantoompijn Er moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen gevoel en fantoompijn. Het fantoomgevoel kan worden gezien als een uiting van een blijvend concept van het lichaamsschema na verlies van een lidmaat (Kolb, 1977; Rossi, 1980; Sabiston, 1977). Het toomgevoel komt bij praktisch iedere geamputeerde voor en kan zien worden als een gezonde psychische respons op het verlies van een lidmaat (Van Acker, 1985; Kolb, 1977; Sternbach, 1978). Na een amputatie herziet de geamputeerde langzaam zijn lichaamsschema naar aanleiding van de nieuwe sensorische belevingen, die bij de anderde lichaamsvorm behoren. Bij deze herziening trekt het toom zich langzaam in de stomp terug (Van Acker, 1985; Kolb, 1977; Mehta, 1973; Sabiston, 1977). Vandaar dat bij amputaties op zeer jonge leeftijd en bij congenitale vermissingen van een lidmaat het fantoomgevoel niet voorkomt (Kolb, 1977). Het fantoomgevoel maakt verschillende stadia door. (1) Het fantoom begint met een gevoel alsof de arm of been er nog werkelijk aan zit (Van Acker, 1985; Mehta, 1973; Sabiston, 1977; Sternbach, 1978). Velen denken dan ook na de operatie dat ze nog niet geopereerd zijn en proberen met hun niet meer aanwezige hand iets te pakken of vallen bij een poging met hun niet meer staande been uit bed te stappen. (2) Vervolgens vervaagt het onderbeen of de onderarm en kan de hand of voet tot ongekende proporties uitgroeien. (3) In het laatste stadium trekt het fantoom zich terug in de stomp tot hij in het meest gunstige geval geheel verdwijnt. Dit wordt in de literatuur beschreven als het ’telescoping-effect’ (Van Acker, 1985; Mehta, 1973; Melzack, 1971; Sabiston, 1977). Met name in het tweede stadium, waarbij de hand of voet als zeer groot wordt ervaren en de rest van de arm of het been als klein, is de
24 Dth I jaargang 7 februari 1987 projectie van het lidmaat op de cortex zeer goed terug te vinden. Een tussenvorm tussen fantoompijn en fantoomgevoel is een toom met triggerzones. Hieronder valt ten eerste een speldengevoel na het aanraken van bepaalde regio’s en ten tweede een pijngevoel in het fantoom bij een ziekte van andere organen. zoals bijv. pijn in het fantoom bij een angina-pectorisaanval (Kolb, 1977; Melzack, 1971). In tegenstelling tot het fantoomgevoel treedt fantoompijn bij slechts 5 tot rn% van de geamputeerden op. Fantoompijn is een ernstige pijn in het fantoom, die met de tijd erger kan worden (Mehta, 1973; Melzack, 1971; Sternbach, 1978). De pijn kan mitterend of continu zijn en wordt beschreven als krampend. tend, brandend, verbrijzelend, trekkend of jeukend. Er treedt vaak verergering op bij emoties, mictie, defaecatie en weersveranderingen (Van Acker, 1985; Kolb, 1977: Melzack, l97I). De pijn wordt in paalde delen van het fantoom gevoeld. Hij begint gewoonlijk meteen na de amputatie, maar kan ook weken, maanden en soms jaren dien optreden. Fantoompijn heeft drie karakteristieken (Melzack, 1971): (r) De pijn blijft lang nadat het gezonde weefsel hersteld is zig. (2) Triggerzones kunnen zich naar gezonde delen aan beide kanten van het lichaam verspreiden. (3) Er is een grotere kans op fantoompijn als reeds voor de putatie het desbetreffende lidmaat pijnlijk was. De fantoompijn lijkt dan vaak op de pijn die reeds voor de operatie bestond. Over de oorzaak van fantoompijn is nog niet het laatste woord zegd. De op het moment meest gangbare theorie is die van Melzack (1971). Melzack stelt dat bij een amputatie de perifere input van de zenuwen niet meer door komt. Deze perifere zenuwen stimuleren normaliter de formatio reticularis in de hersenstam, die op zijn beurt weer een remmende invloed op het centrale zenuwstelsel heeft. der deze remmende invloed is de waarschijnlijkheid groter dat er cieuze cirkels ontstaan van permanent vurende zenuwvezels. Met de theorie van Melzack kunnen een aantal fenomenen klaard worden: ( 1) Bij een causalgie is het lidmaat niet verloren, de zenuw groeit weer aan en de pijn verdwijnt spontaan. Het verdwijnen van de pijn stimuleert de patiënt tot het bewegen van het lidmaat. Door de meerderde sensorische input wordt de zichzelf onderhoudende teit in het centrale zenuwstelsel afgebroken (Melzack, 1971). (2) Perifere stimulatie van de stomp kan door de vergrote input op de formatio reticularis de zichzelf onderhoudende vicieuze cirkel van vurende zenuwvezels doorbreken. Hierop berust het principe van de
Fantoompijn 25 transcutane elektrische neurostimulatie (TENS). Hierbij wordt de stomp met elektrische stroompjes geprikkeld (Van Acker, 1985; zack, 1971). (3) Het is mogelijk dat de vicieuze cirkel van vurende zenuwvezels ‘geheugensporen’ trekt in de hersenen. Dat zou verklaren waarom fantoompijn meestal lijkt op de pijn vlak voor de amputatie, een innerde pijn (Hilgard, 1975; Mehta, 1973; Melzack, 1971; Sternbach, 1978). (4) Psychologische activiteiten kunnen een groot effect op de matische projectie hebben. Niet alleen kan bij sterk verdriet of woede de pijn erger worden, ook het omgekeerde effect is mogelijk. Het is bekend dat de cortex een sterk remmende invloed heeft op de tio reticularis. Op grond van dit verschijnsel wordt het principe van hypnotherapie bij de behandeling van fantoompijn toegepast zack, 1971). (5) Alle snijdende technieken verminderen de perifere input nog meer en hebben dan ook een averechts effect (Melzack, 1971). 2 .2. Therapieën Het is niet vreemd dat er een scala aan therapieën is ontstaan om te proberen de patiënten van deze verschrikkelijke pijnen af te helpen. Elke specialist werkt hieraan vanuit zijn eigen visie. Er kunnnen vier hoofdgroepen therapieën onderscheiden worden: (1) de snijdende technieken; (2) de anaesthesiologische technieken; (3) de psychologische technieken; (4) homeopathie. Uit de opsomming op de volgende bladzijde blijkt dat ook de anaesthesioloog van ‘snijdende’ technieken gebruik maakt en wel door zenuwblokkades. Uit dit overzicht blijkt dat de technieken die het meest ingrijpend zijn, voor de patiënt het minste resultaat opleveren. Terwijl bij de technieken die het minst ingrijpend zijn het resultaat redelijk tot goed genoemd mag worden. Dit artikel leent zich niet voor uitgebreide handeling van alle technieken. Deze zijn in de literatuur terug te den. Vanwege de goede resultaten zal de TENS hier in het kort en notherapie in de volgende paragraaf uitgebreid besproken worden. TENS wil zeggen: transcutane elektrische neurostimulatie. Hierbij wordt de pijnlijke plek via elektrische prikkels gestimuleerd. Het idee hierachter is dat de sensorische interactie in de achterboom van het
26 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 L!T. A, B, C, D, E A,C,D A, C, D, E A,D C,D A,C,D [) c B THERAPIEËN I. Snijdende technieken * Heroperatie, verdere excisie van de stomp * Thalamectomie * Resectie van het desbetreffende gebied op de sensorische cortex * Stereotactische mesencephalische tractomie * Sympatectomie * Chordotomie * Rhizotomie 2. Anaesthesiologische technieken * Lokale zenuwblokkade met fenoloplossing * Periduraalanaesthesie RES. c A,C B * Lokale infiltratie met een lokaal anaestheticum + – * Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) + * Neuraaltherapie + – F c C,D * Acupunctuur 3. Psychologische technieken * Elektroshock C, G, H, I, J * Psychotherapie * Hypnotherapie 4. Homeopathie * Homeopathie RES.: Resultaat geen tot mager resultaat + – wisselend resultaat + redelijk tot goed resultaat ? niet goed in literatuur beschreven LIT.: Literatuur A Van Acker (1985) B Dosch (1983) c Mehta (1973) [) Melzack (1971) E Sabiston (1977) +- + ? F Melzack (1975) G Cedercreutz (1967) H Siegel ( 1979) Hilgard (1975) Hilgard (1984) K Barthel (1978) ruggemerg beïnvloedbaar is. Anderen menen dat de ligheid verandert of dat de zenuwgeleiding volledig wordt keerd (Van Acker, 1985). Melzack (1975) claimt 66% succes bij zijn patiënten met deze behandeling. Het nadeel van de TENS is dat na
Fantoompijn 27 verloop van tijd een adaptie voor de prikkels ontstaat, waarna de TENS de pijn niet meer kan onderdrukken. 2.3. Hypnotherapie 2.3.1. Literatuur Zoals gezegd hebben mensen na een amputatie nog hetzelfde chaamsschema als voor de operatie. Dat wil zeggen hun schema is zo in de hersenen gefixeerd, dat het voor hen net is alsof zij geen amputatie hebben ondergaan. Over de krachten, sensaties en empirische ervaringen die het lichaamsschema vormen, kunnen wij slechts speculeren. Helaas wordt dit zelfbeeld van de patiënt door le therapeuten niet in voldoende mate onderkend (Rossi, 1980). Dit onveranderde lichaamsschema van de patiënt na de operatie heeft zowel verregaande consequenties voor de patiënt als voor de therapeut. Het is voor de patiënt niet gemakkelijk als hij na een amputatie aan de prothese moet wennen. Hij heeft dan plotseling twee armen (nl. de fantoomarm en de armprothese) aan één zijde. Het is ook voor de therapeuten moeilijk hiermee om te gaan. De bewust beleefde omstandigheden die aan de operatie vooraf gaan, schijnen van invloed te zijn op het al dan niet beleven van pijn. Het blijkt dat mensen die voor de amputatie pijn leden aan het betreffende lidmaat, veel vaker fantoompijn krijgen dan de mensen die daar geen last van hadden (Sternbach, 1978). Hierbij wordt vaak het verhaal aangehaald van de man met een splinter onder zijn gernagel, die bij een ongeluk zijn arm verloor. Na de amputatie de hij een fantoomarm met de splinter nog onder zijn nagel (Hilgard, 1975). De consequentie van dit gegeven voor patiënten waarvan een maat bedreigd wordt door een slechte bloedvoorziening, is dat men eigenlijk tot een amputatie zou moeten overgaan vóórdat de mische pijn zich ontwikkelt. Er zijn echter weinig patiënten die toe over te halen zijn. Als fantoompijn zich eenmaal heeft ontwikkeld, is zij moeilijk te behandelen. Veel neurologen zijn van mening dat de pijn delbaar wordt door de ‘geheugensporen’ in het brein (Mehta, 1973). Deze theorie is af te leiden uit de gate-theorie van Melzack. gensporen zouden verklaren waarom fantoompijn een herinnerde pijn lijkt. Als een patiënt amnesie zou hebben voor de herinnerde pijn, dan zou hij ook geen fantoompijn hebben. Dit kan een ingang zijn voor hypnotische interventie. Cedercreutz heeft een onderzoek gedaan bij 37 geamputeerden met
28 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 fantoompijn. Zij werden onder hypnose behandeld. In zijn overzicht beschreef hij helaas niet welke methode hij precies gebruikte, maar alleen de resultaten. Bij 20 patiënten (54°/o) verdwenen de men compleet, bij IO (27°/o) patiënten was er sprake van enige tering en bij 7 (19°/o) van hen was er geen resultaat. Een follow-up bij alle patiënten na 8 jaar liet zien dat 8 patiënten symptoomvrij ven en bij IO patiënten waren de symptomen nog niet verbeterd. Uit deze follow-up blijkt dat het wenselijk is na verloop van tijd een ‘booster’-hypnose te geven (Cedercreutz, 1967). Strotzka beschrijft 5 fantoompijnpatiënten. Ook bij hem ontbreekt een beschrijving van de gebruikte methode. De resultaten geeft hij wel weer: 3 patiënten met pijnvrije intervallen van 3, 4 en meer ken en 2 mislukkingen. Van de mislukkingen was I patiënt niet tig te krijgen en niet te hypnotiseren, bij de ander werd geen reden aangegeven. Ook Padovani & Bachet (1948) beschreven de methoden die zij bruikten bij de hypnose-behandeling van hun 10 ten slecht. De resultaten waren bij 5 patiënten goed (de pijn dween), bij 1 kwam de pijn terug en er waren 4 patiënten die er geen baat bij vonden. De resultaten van deze (verre van perfect uitgevoerde) ken zijn hoopgevend en pleiten voor een hypnotherapeutische ventie bij fantoompijn voordat er andere meer drastische maatregelen genomen worden. Tot eenzelfde conclusie komt ook Hilgard (1975). 2.3.2. Hypnotherapeutisch arsenaal Als we fantoompijn met hypnotherapie willen behandelen, staan een aantal technieken tot onze beschikking (Barber, 1982; Hilgard, 1975; Hilgard, 1984; Siegel, 1979; Spinhoven, 1985). 1. Afleiding. Door afleiding wordt met name de angstcomponent, maar ook de pijncomponent beïnvloed. Bekend zijn de verhalen van soldaten die gewond raken en wier pijn in de hitte van de strijd niet in verhouding staat tot de wonden. Pas later wanneer zij weer veilig zijn, voelen zij de pijn veel heviger. 2. Veranderen van pijnbeleving. De pijnbeleving is onder hypnose te veranderen. Stekende pijn kan in een licht prikkelend gevoel gezet worden. 3. Leefiijdsregressie en herschrijven van gebeurtenissen. Als toompijn een herinnerde pijn is, is het mogelijk om door gressie onder hypnose terug te gaan tot vóór het moment waarop de pijn voor het eerst optrad. Dit kan bijv. via een ‘affect-bridge’. Men kan de patiënt de gebeurtenissen zodanig laten herschrijven dat hij deze met een minimum aan pijn herbeleeft. Dezelfde techniek wordt
Fantoompijn 29 ook bij angsten en andere problemen gebruikt (Cladder, 1985). 4. Amnesie. Deze techniek ligt eigenlijk in het verlengde van niek 3. Als fantoompijn een herinnerde pijn is, is het mogelijk er nesie voor te ontwikkelen. 5. Rapid lnduction Analgesia (RIA) volgens Barber ( 1982). Zie bijlage. 2.3.3. Praktijk In mijn praktijk krijgt elke pijnpatiënt na uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek uitleg over het werkingsmechanisme van pijn, de signaalfunctie van pijn en de rol van de diverse therapieën in de pijnbeleving. Tevens krijgt hij uitleg over wat hypnose nu eigenlijk is, dat elke hypnose eigenlijk zelfhypnose is en dat hij met hypnose zelf wat aan de pijn kan doen. Hierbij gebruik ik vaak het beeld van het leren fietsen*. De pijnregistratie gebeurt aan de hand van een gemiddelde pijn- en lijdensscore per dag, beide op een schaal van o tot ro. Hierbij staat ‘o’ voor geen pijn en ’10’ voor zoveel pijn als men zich voor kan len. Omdat de pijnbeleving van meer factoren afhangt dan van de pijnprikkel alleen, wordt er op dezelfde schaal ook een lijdensscore bijgehouden. Uitschieters worden met een andere kleur op de registratieschaal aangegeven, met een omschrijving van de situatie waarin deze schieter optrad. Als er een groot verschil in de pijnbeleving tussen dag en nacht is, wordt dag en nacht in verschillende kleuren ven. Om een vergelijking tussen patiënten mogelijk te maken, gebruik ik een protocol analoog aan dat van Spinhoven (1985). Hierbij wordt in principe de volgende volgorde aangehouden: (1) RIA, aangepast aan chronische pijnpatiënten (zie bijlage); (2) afleiding; (3) veranderen van de pijnbeleving. Dit protocol biedt voldoende mogelijkheden om het aan te passen aan de patiënt. Vanaf het begin krijgt de patiënt cassettebandjes met de men sessies mee, met de opdracht met deze twee keer per dag te nen en zo nodig bij pijn toe te passen. Geleidelijk aan wordt naar zelfhypnose gestreefd, door tijdens het consult een inductie-deductie en zelfinductie te doen. * Fietsmetafoor: Hypnose (zelfhypnose) leer je net als fietsen. Je leert het met twee hulpwieltjes (cassette tapes) en een zetje in de rug (therapeut), maar je moet zelf fietsen.
30 Dth I jaargang 7 februari 1987 Bij een normaal fantoomgevoel treedt er na verloop van tijd een ’telescoping’-elfect op, waarbij het fantoom in de stomp schuift (zie hierboven). Als men de fantoompijn kan omzetten in een gewoon fantoomgevoel, zou men kunnen verwachten dat ditzelfde ping’ -effect spontaan gaat optreden. 2.3.4. Casus Een 35-jarige man onderging in 1981 een operatie vanwege een lijke verdikking aan het linkerbeen. Een biopt gaf de uitslag: vioom. Er waren geen metastasen. Er werd besloten tot een culatie van het linkerbeen. Meteen na de operatie voelde patiënt een verschrikkelijke pijn in het fantoom, waarvan hij het volgende vertelde: het fantoom staat in een tussenstand; – in het begin was het groot, zoals zijn eigen been, later is het wat meer in elkaar geschoven; – soms is het alsof er schuurpapier over zijn fantoom gehaald wordt; – dan weer alsof hij in spagaat getrokken wordt; – met name de linkervoet is soms zeer reëel voelbaar; hij heeft er dan ook hevige pijn in; – als mensen elkaar schoppen bij voetbal, voelt hij dat in zijn fan- toom; – als hij moe, gedeprimeerd of geïrriteerd is, heeft hij meer pijn; – buiten de pijn om, heeft hij altijd een slaapbeengevoel. Hij werd na de amputatie poliklinisch gerevalideerd. Er werd een prothese aangemeten, waar hij echter nooit mee leerde lopen. ve dat het pijn deed ermee te lopen, leerde hij nooit aan het gevoel te wennen met drie benen te lopen. Dit was soms zo erg, dat hij zich moest vasthouden om zich te oriënteren en te zien welk been nu de volgende stap moest zetten. Hij werd afgekeurd voor zijn werk en begon daarop een eigen drijf, dat nu redelijk loopt. Voor de pijn werd hij met fysiotherapie en TENS behandeld. De TENS hielp in het begin goed, maar hij raakte er later aan teerd. De fysiotherapie had hij nodig om de heupspieren Jos te ken (hij had het gevoel alsof ze constant in de knoop zaten). Patiënt werd door een anaesthesist naar mij verwezen in 1985. Het verloop van de behandeling was als volgt: Consult l Anamnese, lichamelijk onderzoek. Uitleg fantoompijn en plezier aan de hand van het ‘duik verhaal’.
fantoompijn 31 Het duikverhaal: Als je in Nederland duikt met zuurstofflessen, is dit een vreemde ervaring. Je gaat het pikkedonker in met een touw waaraan je buddy vastzit. Je hoort je zelf ademen, heel hard ademen. Je kan ademen onder water en je ziet bijna niets. Heel beklemmend. Als er iets gebeurt is er alleen je buddy die je uit de puree kan pen. Eigenlijk een heel enge gedachte. Tot je bemerkt dat je heel vrij kan bewegen, dat je op je rug kan liggen en koppeltje duikelen, wijl je gewoon door kan ademen, dat er om elke hoek een verrassing ligt, van een wegschietende paling tot kleine visjes die algen eten en dat er niets kan gebeuren want je kan vertrouwen op je buddy. Het koude water wordt zelfs warm in je duikerspak. Het enige wat je hoeft te doen is mee te gaan met het water en het wordt een tuur. Het idee achter dit verhaal is dat als de patiënt stopt tegen de pijn te vechten, hij ermee kan leren spelen. Hij kan ontdekken dat de pijn voor hem een signaalfunctie kan krijgen en hem bij bijv. moeidheid dwingt tot rusten. Consult 2 Hypnose: RIA, aangepast aan patiënten met chronische pijn (zie ge). Patiënt beschrijft naderhand hoe de pijn over ging in een gevoel en dat hij zelfs enige momenten geen fantoomgevoel had. Consult 3 Evaluatie: Hij kan nu met en zonder bandje de pijn manipuleren. tiënt oefent dagelijks tweemaal met het bandje. Daarnaast oefent hij op eigen initiatief ook al zonder band. Hypnose: Afleiding door ‘bergbeklimmen’ (hobby voor de tie), met de posthypnotische suggestie dat hij dat prettige gevoel een seconde na de hypnose kan vasthouden, de keer erop twee, dan vier, acht, zestien, etc. seconden. Bij de nabespreking vertelt patiënt dat hij dit keer de pijn een stuk kon laten afnemen. Niet alleen tijdens hypnose is dit het geval, maar ook na de hypnose. Consult 4 Evaluatie: Het manipuleren van de pijn kan nu ook tijdens een sprek of als hij met iets anders bezig is. Patiënt vertelt dat hij taan ook andere afleidingen gebruikt tijdens hypnose, zoals vakanties en hobby’s. Hij weet goed met de hypnose te experimenteren. Hypnose: Reis door het lichaam, waarbij naar de ‘pijnzenuwen’ keken wordt die naar het fantoom lopen. Onderzocht wordt of ze manipuleerd kunnen worden door ‘pijnschakelaars’ om te zetten.
32 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Bij de nabespreking vertelt patiënt dat hij de pijn zowel aan als uit kon zetten. Hij vertelt ook dat hij soms in zijn enthousiasme liep op het verhaal. Zo zat hij al aan de knoppen waarmee de pijn versterkt en verminderd kon worden, voordat er suggesties voor geven werden. Typerend voor hem is dat hij eerst de pijn vergrootte met de gedachte dat als hij de pijn kon vergroten, hij deze ook zou kunnen laten afnemen. Dat lukte hem ook. Consult 5 Evaluatie: Hij is meer dan tevreden en heeft vrijwel geen pijn meer. Soms wordt hij echter door de pijn overvallen en weet dan niet wat te doen. Hypnose: Handschoenanaesthesie. Tijdens de nabespreking vertelt hij dat hij ook met deze methode de pijn een stuk kon verminderen. Hij zou met dit totale pakket aan technieken gaan experimenteren en proberen één ervan tot ‘instanthypnose’ te vervolmaken. Als hij dan door de pijn overvallen zou worden, zou hij een onmiddellijk woord hebben. De afspraak is verder dat hij in noodgevallen altijd kan bellen en dat wij over drie maanden zullen evalueren. Telefonische evaluatie na drie maanden Het gaat goed. Patiënt weet de aanvallen meestal goed te couperen. Het fantoomgevoel is nu anders; het is alsof het kleiner is geworden. Hij heeft meer fantoomplezier en heeft zelfs ‘vriendschap gesloten’ met zijn fantoom, dat hem bijv. waarschuwt als hij te hard werkt. Deze 35-jarige man lijkt de slag van een amputatie waardig goed te boven gekomen te zijn. 2.3.5. Verklaring Onderzoekers als Hilgard (1975) zijn ervan overtuigd dat ten die hoog hypnotiseerbaar zijn betere resultaten behalen bij ductie door middel van hypnose dan diegene die laag baar zijn. Anderen, zoals Joseph Barber, claimen dat iedereen tiseerbaar is en dat het resultaat afhangt van hoe goed de therapeut is met het op maat snijden van de behandeling. In mijn praktijk doe ik geen hypnotiseerbaarheidstesten. Ik neem aan dat ik qua hypnotiseerbaarheid een doorsnee van de landse bevolking krijg met een grote variëteit aan chronische klachten: hoofdpijn, rugpijn, pijn bij kanker, fantoompijn, tische en idiopatische pijnklachten. In de twee jaar dat ik nu tiënten met hypnose behandel, heb ik slechts één patiënt gehad die door mij niet te hypnotiseren was. Het belangrijkste item in mijn behandeling is dan ook het op maat
Fantoompijn 33 maken van de aanpak die bij de bewuste patiënt hoort. Zowel in taalgebruik als in interesse dient de therapeut aansluiting te zoeken bij het referentiekader en de belevingswereld van de patiënt. Hiermee bedoel ik dat je bij een visueel ingestelde, technische patiënt met knopjes en draadjes kan werken om de pijn aan en uit te schakelen, maar dat dit bij een gevoelsmatige, atechnische patiënt niet goed werkt. Een tweede naar mijn mening belangrijk item, is een in rend contact staan met de patiënt. Dit voortdurend yoeling houden met de patiënt kan ook de reden zijn, waarom Barber met zijn Rapid Induction Analgesia zo’n hoog succespercentage had. Dit werd later nooit meer geëvenaard. In een persoonlijk gesprek vertelde Barber hierover het volgende. Hij was ten eerste in de beginfase zeer jong en gedreven, ten tweede hield de tandarts op, zodra de patiënt dit gaf, zodat Barber tussenbeide kon komen en ten derde hij paste de tekst aan aan de patiënt, waar dat nodig was. Vooral zijn toenmalige gedrevenheid om iedere behandeling tot een succes te maken en het constante voeling houden met de patiënt zou volgens hem het schil in de resultaten kunnen verklaren. Aan de RIA van Barber (zie bijlage) heb ik stukken toegevoegd cursiveerd) waarin de suggestie wordt gedaan dat de patiënt niet gen de pijn moet vechten, maar zich mee kan laten voeren op de ven van de pijn. Hetzelfde wat mijn vader mij leerde, als ik in zee in paniek raakte: laat je maar meevoeren door de stroom en golven, je vindt dan vanzelf een goed moment om eruit te komen. De standaardtekst kan en moet in gevallen ook aangepast worden aan de behoeften van de patiënt. De resultaten van een beginzitting met RIA zijn opvallend gunstig. De patiënten ervaren het meestal als een weldaad, even verlost te zijn van de pijn en dit sterkt hun trouwen in de rest van de behandeling. ABSTRACT Phantom limb pain – The author describes the possibility of using hypnosis in the treatment of phantom limb pain. She marks out the levant differences between a phantom limb and phantom limb pain and gives a possible explanation for these phenomenona. From this explanation follows why the current therapies have disappointing results and why the results of hypnotherapy and the transcutaneous electric neurostimulation are tory. Furthermore a strategy for treatment is given, illustrated with a port.
34 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Referenties Acker, R. E. H. van (1985), Fantoompijn. Academisch proefschrift, UvA. gegeven in eigen beheer, Amsterdam. Barber, J. & Ch. Adrian (Ed.) (1982), Psychological approaches to the ement ofpain. Brunner/Mazel, New York. Barthel, H. (1978), Synthetic repertory vol. 2. Haug Verlag, Heidelberg. Cedercreutz, C. & E. Uusitalo (1967), Hypnotic treatment of phantom tions in 37 amputees. In Lassner, J. (Ed.), Hypnosis and psychosomatic medicine. Springer Verlag, New York. Cladder, J. M. & J. W. M. Lens (1985), Moderne hypnotherapie. Swets en Zeitlinger B.v., Lisse. Dosch, P. (1983), Neuraltherapie nach Huneke. Haug Verlag, Heidelberg. Dudley Hart, F. (Ed.) (1974), The treatment of chronic pain. Medica! and Technica! Publishing Co., Lancaster. Hilgard, E. R. & J. R. Hilgard (1975), Hypnosis in the relief of pain. mann, Los Altos, California. Hilgard, E. R. (1975), The aleviation of pain by hypnosis. Pain, I, 213-231. Hilgard, J. R. & S. LeBaron (1984), Hypnotherapy of pain in children with cancer. Kaufmann, Los Altos, California. Kolb, L. C. (1977), Modern clinical psychiatry. Saunders company, Philadel- phia. Mehta, M. (1973), lntractable pain. Saunders company, London. Melzack, R. (1971), Phantom limb pain. Anaesthesiology 35, 409-419. Melzack, R. (1975), Prolonged relief of pain by brief, intense transcutaneous somatic stimulation. Pain, 1, 357-373. Melzack, R. & P. D. Wall (1982), The challenge of pain. Penguin books, mondsworth, Middlesex. Padovani, P. & M. Bachet (1948), Essais de traitements psychothérapiques de certaines douleurs des amputés. Revue neurologique 80, 366. Rossi, E. L. (Ed.) (1980), The col/ected papers of M. H. Erickson, vol. 2. vington publishers, New York. Sabiston, D. C. (Ed.) (1977), Textbook of surgery, IIth Ed. Saunder pany, Philadelphia. Siegel, E. F. (1979), Control of phantom limb pain by hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis 21, 285-286. Spinhoven, Ph. & C. Linssen (1985), Hypnose en pijn: theorie en praktijk. Stencil. Sternbach, R. A. (Ed.) (1978), The psychology of pain. Raven Press, New York. Strotzka, H. (1948), Zur Psychotherapie des Phantomschmerzes. Klinische Medizin 3, 172. Udolf, R. J. D. (1981), Handbook of hypnosis for professionals. Van Nostrand Reinhold Company, Ine., New York.
APPENDIX Rapid Induction Analgesia (RIA) volgens Barber aangepast aan chronische pijnpatiënten Fantoomp(jn 35 Ik wil eerst even vooraf wat met je praten om erachter te komen of je je graag rustiger en meer op je gemak en ontspannen wilt voelen dan nu en dan je misschien voor mogelijk houdt. Zou je je rustiger en meer op je gemak len voelen dan dat je op dit moment doet? Goed, ik ben er zeker van dat het voor jou misschien zal lijken alsof ik eigenlijk niets gedaan heb, alsof er helemaal niets is gebeurd. Je voelt je meteen misschien wat meer ontspannen, maar ik vraag me af of je nog andere dingen zult opmerken. Toch wil ik graag dat je daarop let, of je misschien nog andere dingen bemerkt. .. De beste manier om je rustiger en meer op je gemak te voelen, is zo kelijk mogelijk te gaan zitten/liggen als je maar kunt. Ga zo gemakkelijk ten; liggen als je maar wilt, prima. En dan wil ik nu dat je er op let hoeveel rustiger en gemakkelijker je je kunt gaan voelen door één keer diep adem te halen, heel diep en heel tevreden. Doe het maar. .. heel diep en heel tevreden in en weer uit ademen” .prima, en je merkt misschien al hoe goed dat voelt, hoe warm je schouders en je nek kunnen voelen … En nu wil ik graag dat je nog vier keer net zo diep en tevreden in- en uitademt en terwijl je uitademt, let er dan eens op hoe behaaglijk het gevoel in je schouders kan worden”. en hoe prettig het is om je ogen gewoon dicht te laten gaan. En als ze dichtgaan, laat ze dan gewoon dicht blijven … prima, let er maar gewoon op. Merk hoe je bij dat diepe en tevreden uitademen voelt hoe de ontspanning zich door je chaam begint te verspreiden” .goed zo”. En terwijl je nu zo ontspannen en ritmisch blijft ademhalen, stel je dan in gedachten voor, maak in je ding gewoon een voorstelling van een trap. Wat voor trap je maar wilt, met 20 treden en met jou bovenaan die trap. Je hoeft niet alle 20 treden tegelijk te zien, het kan best zijn dat je er maar een deel van kunt zien, net wat je wilt… Zie jezelf bovenaan die trap staan en kijk naar de trede waar je op staat. .. en andere treden, het is allemaal goed. En nu nog niet, maar zo meteen, ga ik hardop tellen van 1 tot 20. Zoals je al waarschijnlijk vermoedde, wil ik je vragen bij iedere tel een tree de trap af te gaan. Zie jezelf gewoon die trede omlaag gaan, voel het … een trede bij dere tel en alles wat je hoeft te doen is erop letten, gewoon voelen, hoeveel meer ontspannen en op je gemak je je kunt voelen bij iedere stap die je de trap af gaat. .. een trede bij iedere tel. En hoe verder ik tel, hoe verder je de trap af daalt en hoe verder je naar beneden gaat, hoe prettiger en makkelijker je je voelt. .. een trede bij elke tel. .. En dan kun je je nu gereed houden en ik ga zo dadelijk tellen”. I “. een trede omlaag”. 2 … twee treden de trap af … goed zo, dat gaat goed … 3 … Drie treden naar beneden en misschien begin je al te merken hoe veel meer ontspannen je je kunt voelen. En ik ben benieuwd of er plekken van je
36 Dth I jaargang 7 februari I 987 lichaam zijn die meer ontspannen zijn dan andere, misschien voelen je ders wel meer ontspannen aan dan je nek … misschien zijn je benen al meer ontspannen dan je armen. Ik zou het echt niet weten en het is ook niet langrijk … belangrijk is alleen dat je je lekker en gemakkelijk voelt, daar gaat het om. 4 … al vier treden van die trap naar beneden, terwijl je misschien merkt dat bepaalde delen van je lichaam nu echt ontspannen beginnen te worden. En ik vraag me af of die diepe ontspanning en rustgevende zwaarte in je voorhoofd zich al naar beneden begint te verspreiden … Naar de streek rond je ogen, langs je gezicht, in je wangen en je kaken en verder omlaag in je hals en in je nek … diep, rustgevend, vredig en zwaar … 5 … Weer een trede omlaag, een kwart van de trap af, terwijl je misschien nu echt volop begint te genieten en je gemak … 6 … de zesde trede af … en misschien merk je dat de dingen waardoor je afgeleid werd je minder en minder gaan storen, alle indrukken die je van ten opvangt worden samen gewoon een deel van je ontspanning en gemak … Al je waarnemingen gaan op in die prettige ervaring van ontspanning en rust 7 … je bent nu zeven treden afgedaald … prima. En let op het lome, vende en vredige gevoel van ontspanning dat zich verspreidt naar je ders, in je armen “. Misschien kun je die zwaarte in de ene arm beter voelen dan in de andere … misschien is het de linker arm, ik weet het niet … schien voelen ze allebei even ontspannen en gemakkelijk aan … Het doet er niet toe, als je jezelf maar meer en meer bewust laat worden van die me zwaarte … Of is het juist lichtheid? … Ik zou het echt niet weten en doet er ook niet toe “. 8 … je stapt de achtste trede af en misschien merk je dan dat zelfs terwijl je je echt helemaal ontspant, je hart sneller en harder lijkt te kloppen dan je zou verwachten … En misschien voel je het tintelen van je vingers … Of misschien houd je je bezig met het lichte knipperen van je oogleden … 9 “. treden naar beneden, gemakkelijk ademend, langzaam, diep en matig. En merk hoe die prettige loomheid nu echt voelbaar begint te worden, terwijl je erop blijft letten hoe die rustgevende, prettige ontspanning zich door je hele lichaam verspreidt … 10 … halverwege de trap af, terwijl je je misschien afvraagt of er eigenlijk wel wat gebeurt of niet “. Maar je beseft dat het eigenlijk niet zo belangrijk is, zolang je voelt hoe die prettige gevoelens van rust en gemak gewoon ven toenemen ” . II … de elfde trede afdalend, merk je misschien dat dat gevoel van zwaarte nog altijd toenemen kan en er niets is dat je stoort of hindert als je dieper en dieper gaat “. I 2 “. treden de trap af “. en ik ben benieuwd hoe gemakkelijk je het geluid van mijn stem kunt horen, hoe gemakkelijk je alles begrijpt wat ik zeg, terwijl er niets is dat je storen of hinderen kan … 13 “. al dertien treden gedaald, meer en meer genietend van dat aangename en gerieflijke gevoel van ontspanning en rust. 14 “. veertien treden de trap af “. let erop hoe het fijne gevoel van ont-
Fantoompijn 37 spanning toeneemt “. met niets dat je stoort … 15 … driekwart van de trap af en dieper en dieper ontspannen, zonder ge behoefte om wat dan ook te doen, behalve intens te genieten van die prettige belevingen … 16 … en je kunt je afvragen wat je zult ervaren als je onderaan de trap bent, maar wetend dat je al klaar bent om je nog dieper te ontspannen … met niets dat je stoort en niets dat je hindert, meer en meer op je gemak … 17 … bijna onderaan de trap … en misschien voel je je hart steeds sneller slaan, voel de zwaarte in je armen en benen nog behaaglijker worden, terwijl je beseft dat niets ertoe doet, behalve dat diepe genieten van die vredige spanning en rust … 18 … achttien treden naar beneden, bijna onderaan de trap … En je hoeft nergens aandacht aan te besteden. Geef je gedachten maar de vrijheid, terwijl je dieper en dieper naar beneden gaat, lager en lager, je je dieper en dieper ontspant. Zwaar … gemakkelijk … rustig … vredig … ontspannen … enkel maar aandacht voor jezelf en hoe intens op je gemak je je kunt voelen, terwijl je kalm en regelmatig in- en uitademt, langzaam en gemakkelijk … 19 … bijna onderaan de trap … met niets dat je stoort en niets dat je dert, terwijl je gewoon doorgaat je meer en meer op je gemak te voelen, meer en meer ontspannen, meer en meer gerust … en nu … 20 … helemaal onderaan de trap, diep en werkelijk diep ontspannen … per met iedere keer dat je adem haalt, terwijl ik gewoon even met je ga praten over iets wat je al lang weet. Over het koren en de wind, over dat het het behoud van het koren is om met de wind mee te buigen, in plaats van star en stram de wind te trotseren, zodat het niet geknakt wordt. Over vogels die van de wind gebruik maken en precies zo kunnen laveren, dat ze een koers kunnen houden, die zij willen. Over forellen, die moeiteloos stroomopwaarts zwemmen, dan weer door een sterke stroom naar beneden gedreven worden, maar weer goed van een mindere stroom gebruik ken om er weer bovenop te komen. Over vergeten en onthouden … Je weet er een heleboel van, omdat je dat heel veel doet, ieder moment van de dag houd je iets en vergeet je het weer, zodat je iets ànders kan gaan onthouden. Want je kunt niet alles tegelijk onthouden en daarom laat je sommige dingen ongemerkt achter in je geest verdwijnen. Ik vraag me bijvoorbeeld af of je je nog kunt herinneren wat je gisteren tussen de middag gegeten hebt. Ik denk dat het je zonder al te veel moeite naar binnen kan schieten, maar ik denk dat het een te grote inspanning zou zijn om je te herinneren wat je een maand geleden tussen de middag gegeten hebt … hoewel die herinnering er natuurlijk wel is, ergens diep in een hoekje van je brein. Maar je hoeft het je niet te inneren en dus doe je het niet. En ik ben benieuwd of je het prettig vindt om te merken dat je de dingen waar we vandaag over praten, je morgen zult inneren, of overmorgen, of volgende week … en of je zult besluiten om de herinnering aan die dingen in je achterhoofd te laten rusten, of ze je lijk aan weer te herinneren, beetje bij beetje, of misschien allemaal ineens … om ze daarna weer ongemerkt naar de achtergrond te laten zakken. schien … het is allemaal niet zo belangrijk. Wat je ook doet, hoe en of je die dingen wilt onthouden, het is allemaal prima en heel natuurlijk. Het doet er
38 Dth l jaargang 7 februari l 987 werkelijk niet toe of je je morgen iets herinnert of overmorgen … of je je alles ineens herinnert of stukje bij beetje … de hele situatie of maar kleine ten … of dat je de herinneringen gewoon ergens in je geheugen laat rusten, het is allemaal om het even. Maar ik ben ook benieuwd of je merkt dat je bezoek hier vandaag een stuk prettiger en soepeler verloopt dan je misschien verwacht had … ik vraag me af of je hebt gemerkt dat er geen andere gevoelens bijkomen … Misschien maakt het je een beetje nieuwsgierig. En ik ben benieuwd of je het prettig zult vinden om te merken dat elke keer dat je zo ontspannen zult zitten of liggen … en je je hoofd zo nen en gemakkelijk achterover laat rusten … vier keer diep en rustig … den ademhaalt … dat je je dan zult herinneren hoe rustig en kalm je je op dit moment voelt. En dat je je dan nog meer op je gemak kunt voelen dan nu, ontspannen, kalm, met niets dat je kan storen of hinderen zodra je zo spannen gaat liggen of zitten. Ik weet niet precies hoe het zal voelen, maar ik weet wel dat het een stuk prettiger en gemakkelijker en een stuk rustgevender zal voelen dan je misschien verwacht … en niets dat je storen kan, wat je ook waarneemt, alles kan een deel worden van je gemak en je ontspanning … En ik wil je je eraan herinneren dat iedere keer wanneer je vier keer diep en rustig ademhaalt, telkens wanneer dat nodig is en alleen wanneer je het nodig vindt, iedere keer wanneer je vier keer diep ademhaalt, diep en rustig, je het gevoel krijgt om klaar te zijn … klaar voor het gevoel van rust en kalmte, van onstpanning, met niets dat je storen en hinderen kan … prima. Misschien een gevoel van loomte en zwaarte, je te ontspannen en te weten dat er niets is dat je doen moet, niets anders aan te denken dan een gevoel van rust en ning … elke keer als je vier keer diep en rustig ademhaalt … En terwijl je blijft genieten van die behaaglijke ontspanning, wil ik graag dat je er eens op let hoe prettig het op deze manier voelt … Echt te genieten van je eigen ervaring, werkelijk volop te genieten van de gevoelens die je chaam je geven kan, gevoelens van diepe rust en kalmte en evenwicht, een gebalanceerd gevoel van gemak en ontspanning. En zo meteen, maar nu nog niet, niet voordat je er voor klaar bent … zo dadelijk ga ik hardop tellen van 20 naar 1 en dan wil ik dat je voelt hoe je de trap weer op gaat … dat je je voorstelt hoe je met iedere tel een trede omhoog gaat. Je kunt er alle tijd voor nemen die je nodig hebt, tenslotte is tijd maar een relatief begrip. Voel gewoon hoe je gemakkelijk en ontspannen die trap weer op gaat met iedere tel een trede. Steeds meer wakker naarmate je hoger komt … een trede met iedere tel. En als ik bij 3 ben zijn je ogen bijna zover open te gaan, bij 2 zijn ze open en als ik bij 1 ben, ben je fit en opgefrist wakker, alsof je even een verfrissend dutje gedaan hebt, heel monter en fit, echt heel goed wakker en klaar voor verrassing … Haast je maar niet, je kunt er alle tijd voor nemen, alle tijd die je nodig hebt om de trap weer op te gaan. 20, 19, 18 … Oké, voel je de trap weer op gaan, klaar voor de verrassing je te herinneren wat je gisteren tussen de middag gegeten hebt … 17, 16, 15 … een kwart van de trap weer beklommen, meer en meer in je normale doen, zonder haast, tijd genoeg … Voel jezelf meer en meer wakker worden …
Fantoompijn 39 14, I 3, I 2, I 1, 10 . ” halverwege de trap weer op, meer en meer wakker, volkomen ontspannen en op je gemak, maar meer en meer wakker en in je gewone doen … 9, 8, 7 … prima, voel hoe je meer en meer wakker wordt … 6, 5, 4 .. . 3, 2, 1 … oké, weer helemaal wakker, klaar en monter.