casuïstische mededeling Extreme kokhalsreflex bij een tandheelkundig patiënte SAMENVATTING Dit artikel gaat over de behandeling van een patiënte met een extreme kokhalsrefiex: de neiging tot kokhalzen in die situaties waarin daarvoor geen noodzaak bestaat. Het doel van de behandeling is het kunnen dragen van een kunstgebit. Het zoeken naar de voor deze patiënte geschikte methode wordt beschreven. De gebruikte technieken zijn: relaxatie, hypnose (‘clenched fist’), exposure. Motiveringsaspecten spelen een belangrijke rol in de behandeling. r. Inleiding Mensen met een extreme kokhalsreflex krijgen vaak problemen met hun gebit. Ze zijn niet in staat onderzoek en behandeling door een tandarts te ondergaan. Er zijn ook mensen die een dergelijke klacht ontwikkelen ten gevolge van het laten maken en dragen van een heel of gedeeltelijk kunstgebit. Vooral het laten maken van ken is voor veel van deze patiënten een beproeving. Als zij delijk tandeloos en zonder kunstgebit moeten leven (of verwachten dit te moeten doen) brengt hen dat niet zelden in ernstige psychische en sociale problemen. Kokhalzen is een reflex die dient om voorwerpen uit de ingang van de luchtpijp te verwijderen of een giftige maaginhoud naar buiten te brengen. Het gaat vaak samen met verhoogde hartslag, overmatige speekselvloed, tranen, zweten en onderdrukking van de ademhaling. Wanneer deze reflex optreedt in situaties waarin daarvoor geen noodzaak bestaat, spreekt men van een extreme kokhalsreflex (ook: extreme wurgreflex, -braakreflex; Engels: retching, severe/chronic/ hysterie gagging). Er is dan een overgevoelige reactie op zowel ke als cognitieve stimuli. Voorbeelden: in de mond aangeraakt den of alleen al de gedachte daaraan; iemand zien die een pen tussen de lippen houdt; een shawl om de hals dragen; een bepaalde smaak of een bepaald voorwerp in de mond hebben. Over de etiologie van de extreme kokhalsreflex is weinig bekend. In twee onderzoeken (Murphy, 1979; Wright, 1981) werden zers en niet-kokhalzers vergeleken: er werden géén significante schillen aangetoond in anatomie van de mond, ziektegeschiedenis of persoonlijkheid. Tandartsen treffen maatregelen om het de kokhalspatiënt zo genaam mogelijk te maken: informatie over de reflex, rechtop zitten, afleiden, rustig en diep door de neus laten ademen en langzame wenning in een sfeer van rust en vertrouwen. Zonodig wordt dit on-
casu fatische mededeling I 89 dersteund met medicamenten voor plaatselijke verdoving (dit werkt vaak averechts) of met centrale werking (tranquillizers en ten). Bij kokhalzers met een kunstgebit zoeken tandartsen de oorzaak vaak in constructiefouten van de prothese en zij sleutelen hier dan soms eindeloos aan. Een laatste redmiddel in de tandheelkunde is het langs operatieve weg aanbrengen van niet-uitneembare implantaten een spectaculaire ingreep, die overigens nog maar zeer beperkt goed wordt. Over het effect van deze implantaten bij kokhalzers is nog weinig bekend. Incidenteel wordt de hulp van een psycholoog ingeroepen. In de hier beschreven casus wordt de patiënt eerst door de tandarts zen naar de kaakchirurg van een universitair centrum. Deze stuurt haar door naar een psycholoog. 2. Mevrouw Arends De 56-jarige mevr. Arends heeft last van een overmatige neiging tot kokhalzen. Daarnaast is zij bang zich te verslikken. Het kokhalzen treedt op bij het aanraken van de mondholte of als patiënte haar mond ver open doet. Praten over of denken aan het kokhalzen leidt eveneens tot het optreden van de klacht. Tengevolge van aerofagie heeft mevr. Arends veel last van boeren. Het boeren roept de te aan kokhalzen op en deze gedachte veroorzaakt in veel gevallen het kokhalzen zelf. De braakneiging bestaat al zo lang als mevr. Arends zich kan inneren. Filosoferend over het ontstaan van de klachten, vertelt ze dat ze zich als meisje van vijf heeft verslikt in een sinaasappel. Zij kan zich dit voorval nog levendig voor de geest halen, vooral door het pak slaag dat zij toen van haar vader kreeg. De klachten leiden tot veel vermijdingsgedrag, o.a. tot het den van de tandarts. Zij vreest de tandarts over de handen te zullen braken, waarop die dan zou denken ‘Wat een onfatsoenlijke vrouw!’. Ook vermijdt patiënte het eten van sinaasappels, vis, vers spek etc. Zij draagt altijd snoepjes bij zich. Door hierop te zuigen kan zij het kokhalzen verzachten of voorkomen. Door de jarenlange vermijding van het bezoek aan de tandarts zijn tanden en kiezen los gaan zitten en vervolgens verschoven. Vier jaar geleden is het gelukt bij patiënte een partiële prothese aan te meten. Toen zij thuis echter het ‘plaatje’ niet snel genoeg uit de mond kon nemen, raakte ze in paniek. Zij heeft het hierna niet meer ingedaan. De klachten zijn sindsdien verergerd. De reden dat mevr. Arends toch weer een afspraak met de arts heeft gemaakt, is dat zij zich ongerust maakt over de toestand
190 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 van haar gebit. Wanneer zij al haar tanden en kiezen zou verliezen, zou zij niet in staat zijn een volledig kunstgebit te (ver)dragen. vendien heeft mevrouw Arends last van de maag. Ze wijt dit zelf aan het feit dat ze niet goed meer kan kauwen. De extreme kokhalsreftex verhindert echter elke tandheelkundige behandeling. Mevrouw Arends is een actieve vrouw. Zij organiseert graag. Het irriteert haar als de zaken niet lopen zoals zij dat wil. Zij hecht eraan zelf haar problemen op te lossen, onder het motto ‘flink zijn, niet zeuren’. Tot voor enige jaren werkte zij in een drukke zaak. Zij is hiermee gestopt na een zware operatie. Haar gezondheid is niet maal; ze heeft veel pijn, maar verdraagt dit uitermate flink. Het stoort haar dan ook erg, dat ze niet in staat is de kokhalsreftex op eigen kracht onder controle te krijgen. Hoewel ze ‘kettingrookster’ was is het haar wel gelukt om te stoppen met roken. Mevrouw Arends vertelt altijd bezig te zijn en zich niet te kunnen ontspannen. ‘Doelloos in een stoel zitten’ komt niet voor, ze heeft altijd wat ‘om handen’. 3. De behandeling In eerste instantie wordt gekozen voor systematische desensitisatie: mevrouw krijgt een ontspanningsbandje volgens Jacobson mee naar huis en er wordt een hiërarchie opgesteld van angstverwekkende muli. Hoewel mevrouw zegt zich graag te willen leren ontspannen, blijkt het ontspanningsbandje veel weerstand op te roepen: het duurt te lang, haar gedachten dwalen af, enzovoort. Er wordt een nieuw bandje gemaakt waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat mevrouw ook tijdens ontspannende momenten haar tijd nuttig wil besteden. De therapeut benadrukt dat zij zich in gedachten kan zighouden met meer of minder belangrijke zaken. Om beter zicht te krijgen op het vermijdingsgedrag krijgt patiënte de opdracht zichzelf te betrappen op voorzorgsmaatregelen die gericht zijn op het ken en kokhalzen, en deze te registreren. Het lukt mevrouw echter niet om thuis iets op papier te krijgen. Er wordt vervolgens gekozen voor hypnose, c.q. de zg. fist-techniek (Stein, 1963). Met deze techniek wordt de patiënt leerd gevoelens van angst e.d. te verzamelen en samen te ballen in de linkervuist en zich vervolgens ’tegengif toe te dienen door het ballen van de rechtervuist. De suggestie wordt gegeven dat gevoelens van ontspanning, zelfvertrouwen, kracht naar boven zullen komen. Na het vestigen van de vuistsignalen kan er een hiërarchie van wekkende stimuli worden doorgewerkt. De clenched-fist-techniek
casui:stische mededeling 191 lijkt geschikt, omdat een lichte trance voldoende zou zijn en vrouw Arends bovendien wat om handen zou hebben in de stoel. Twee zittingen worden hieraan besteed. De eerste twee items van de hiërarchie worden doorgewerkt. Item 1: U zit in de stoel bij de tandarts. Item 2: De tandarts voelt de buitenkant van uw gebit. Het eerste item wordt driemaal aangeboden, waarbij patiënte de eerste twee keer daadwerkelijk gaat kokhalzen. Zij krijgt de reflex echter op eigen kracht onder controle. Mevrouw krijgt het bandje van de ting mee naar huis met de opdracht thuis te oefenen. De hierop volgende zitting komt mevrouw met de mededeling dat ze al die hokus-pokus niet meer ziet zitten. Met beider instemming wordt nu besloten dat de oefeningen verder meer op de realiteit len worden afgestemd. Zij zal thuis met haar vinger langs de tanden gaan. De therapeut herinnert haar eraan dat zij weet wat haar te doen staat als zij zou gaan kokhalzen. Bovendien kunnen, zo wordt haar verzekerd. haar goede voorstellings- en snelle denkvermogen haar daarbij van pas komen. Veertien dagen later komt patiënte vertellen dat ze naar de arts is geweest, omdat het zo niet langer kon en zij de tandarts wel eens zou laten zien wat ze had geleerd. Er is geboord, gevoeld. de zuiger is gebruikt enz. Ze doet voor wat ze allemaal kan, zelfs duwt zij haar tong naar achter zonder te kokhalzen. Er wordt nog een volgafspraak gemaakt voor zes weken later. Patiënte vertelt bij die gelegenheid niet te oefenen, maar geen last meer te hebben. Dit is de negende en tevens laatste zitting. Ongeveer vijf weken later wordt het kunstgebit geplaatst en belt mevrouw trots op om te zeggen dat alles goed is gegaan. Nu, vijf maanden later, draagt zij het kunstgebit nog steeds zonder problemen. Mevrouw Arends kon niet voldoen aan ons verzoek na afloop van de behandeling een nabeschouwing te schrijven. Bij de gedachte aan ging ze weer kokhalzen en heeft haar pogingen tot het geven van een eigen commentaar toen gestaakt. 4. Discussie De vraag van patiënte en de doelstelling van de behandeling waren van het begin af aan eenduidig: het zonder kokhalzen kunnen (ver) dragen van een kunstgebit. Hoewel vermoed kon worden dat de maagklachten, de aerofagie. de slechte kauwfunctie van het gebit en het kokhalzen met elkaar samenhingen, is ervoor gekozen om de rapie in eerste instantie alleen op de kokhalsreflex te richten. Een klachtgerichte methode (so. exposure, successieve approximatie) is
192 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 immers vaak voldoende en sluit goed aan bij wat de patiënt vraagt. De uitvoering van de opdrachten stuitte bij mevrouw Arends echter op moeilijkheden: angst voor controleverlies, perfectionisme en angst om fouten te maken riepen vermijdingsgedrag op. Vanwege de dubbelzinnige doelstelling besloten wij gebruik te maken van deze riabelen in plaats van te proberen ze te veranderen. Het snel afgeleid zijn, het niet doelloos in een stoel kunnen zitten, het flink zijn en zelf willen doen werden in zekere zin aangemoedigd. Zo bleek het lijk patiënte in lichte mate spierontspanning te leren en haar dacht af te leiden van het kokhalzen. Tijdens de clenched-fist-zitting lukte het patiënte voor het eerst het kokhalzen te stoppen zonder haar toevlucht te nemen tot snoepjes en dergelijke. Hierna trad er snel verbetering op. Dit sluit aan bij de opvatting van Emmelkamp (1982), die meent dat zelfobservatie van vooruitgang één van de langrijkste verklaringen is voor de werkzaamheid van exposure. De toename in controle over de kokhalsreflex kwam bij patiënte ook tot uiting in de verandering van cognities. ‘Als ik de tandarts maar niet over de handen braak’ werd tot ‘Ik zal die tandarts eens laten zien wat ik geleerd heb’. In de literatuur worden gedragstherapeutische technieken ven bij de behandeling van de extreme kokhalsreflex, o.a. tische desensitisatie (imaginair en in vivo), shaping (Singer, 1973), cognitieve herstructurering (Bleijenberg et al., 1984), progressieve laxatie. Ook hypnose wordt genoemd, met directe en indirecte suggesties, tijdsdistortie en clenched fist (Ament, 1971; Kroger, 1977) als peutische technieken; ook wordt het gebruik van trance tijdens heelkundige behandelingen genoemd (Chastain, 1965). Wij vonden geen gecontroleerde therapiestudies. De vingen betreffen, op twee uitzonderingen na (Murphy, 1979; Wright, 1981 ), kleine aantallen patiënten. Mislukkingen worden alleen door Murphy genoemd: van de 74 kokhalspatiënten uit zijn onderzoek konden na afloop van de behandeling 33 patiënten een kunstgebit dragen. De grotere succespercentages bij de andere auteurs zouden o.a. kunnen samenhangen met het verschil in doelstelling: het kunnen onderdrukken van de kokhalsreflex met het oog op een kortdurende tandheelkundige behandeling tegenover het dragen van een bit (Broersma-van der Meulen, 1986). In Nederland lijken psychologen slechts incidenteel betrokken te worden bij de behandeling van kokhalzers. Bleijenberg et al. (1984) beschrijven een casus waarbij de tandarts de sessies van de loog bijwoont. Zeker in die gevallen waarbij er naast of door het treme kokhalzen ook andere problemen zijn, lijkt ons dit ongewenst.
casui:vtische mededeling 193 Als nascholing voor tandartsen kan het natuurlijk wel zinvol zijn. ficiënter lijkt het ons om tandartsen te motiveren sen te volgen op het gebied van communicatie en psychologische handelingsmethoden. Dit soort nascholingscursussen moet echter in de tandheelkunde nog verder van de grond komen. KITTY WIERSMA-VRIJENHOEK klinisch psycholoog Riagg Groningen FLOOR VERHEY klinisch psycholoog Vakgroep Sociale Wetenschappen in de Tandheelkunde Faculteit Tandheelkunde RU Groningen ABSTRACT The extreme gag reflex with a dental patient – This casestudy discusses the treatment of a patient with a symptom of extreme gagging: the tendency to gag in circumstances that usually do not provoke the reflex. The goal of the treatment is to enable the patient to wear a denture. This study describes the search for a method that is suitable for this patient. The techniqucs used are: relaxation, hypnosis ( clenched fist’), exposure. In the treatment motivating aspects play an important part. Referenties Ament, Ph. (1971), Removal of gagging: a response to variable behavior terns. International Journal of Clinical and Experimental Hvpnosis, 19 (1), 1-9. Bleijenberg, G., R. S. H. Visser, M. F. M. Deckers (1984), Samenwerking sen tandarts en psychotherapeut bij de behandeling van een patiënt met treme kokhalsreflex. Nederlands Tiidschrifi voor Tandheelkunde, 91 (9), 323- 327. Broersma-van der Meulen, M. J. (1986), De extreme kokhalsreflex in heelkundige situaties: een literatuuroverzicht. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, 91 (5), 169-72 en 91 (6), 217-220. Chastain, F. R. ( 1965), A case of excessive gagging. The American Journal of Clinical Hypnosis. 7, 257-258. Emmelkamp, P. M. G. (1982), Phobic and obsessive-cumpulsive disorders. New York and London: Plenum Pres.
194 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Kroger, W. S. (1977), Clinica/ and experimental hypnosis in medicine, dentistry and psychology. Philadelphia: JB Lippincott Company. Krol, A. J. (1963), A new approach to the gagging problem. Journa/ of thetic Dentistry, 13, 6II-616. Murphy, W. M. (1979), A clinical survey of gagging patients. Journal of’ Prosthetic Dentistry, 42, 145-148. Singer, I. L. (1973), The marble technique: a method for treating the less gagger’ for complete dentures. Journal of’ Prosthetic Dentistry, 29, 146- 150. Stein, C., (1963), The clenched first technique as a hypnotic procedure in ical psychotherapy. The American Journal of’ Clinical Hypnosis. 6 (2), II3- II9. Wright, S. M. (1981). Medica] history, social habits and individual ences of patients who gag with dentures. Journa/ of’ Prosthetic Dentistry, 45, 474-478.