212 Enkele interventies bij cliënten met mutisme Jack Jenner 1 . Inleiding Reeds in 1877 werd het mutisme door Kussmaul beschreven als hasia voluntaria’. In de handboeken van psychologie en psychiatrie wordt het beeld vermeld als een onderdeel van de grote sche ziektebeelden (vgl. Cameron, 1969; Coleman, 1970; Kolb, 1970; Ruch, 1970; Solomon & Patch, 1969; Prick & van der Waals). In de literatuur wordt uitvoerig ingegaan op mogelijke oorzaken van mutisme; de aanpak ervan wordt slechts terzijde of in het geheel niet aangestipt. Mogelijk is dit mede veroorzaakt door de – indertijd – gangbare opvatting dat niet de symptomen, maar de onderliggende ziekte behandeld moest worden omdat anders slechts schuiving zou optreden. Met dit artikel wil ik duidelijk maken dat de eventueel achterliggende problematiek beter toegankelijk wordt dat het mutisme is verdwenen. Mutisme vormt namelijk een lastig probleem: de cliënt kan niet zeggen wat eraan schort, de omstanders moeten ernaar gissen. De therapeut moet voornamelijk afgaan op de mogelijk gekleurde en dus niet altijd betrouwbare mededelingen uit de omgeving van de cliënt. Dit induceert gemakkelijk een gevoel van machteloosheid met een grote kans op ‘hineininterpretieren’, overdracht (vgl. Kaplan & Escoll, 1973; Rüger, 1973) en onnodig disch onderzoek (vgl. Damsté, 1978). In de door mij geraadpleegde literatuur duurden de analytisch-georiënteerde behandelingen meestal jaren en de gedragstherapeutische meerdere maanden. (Vgl. Kehrer & Tinkl-Damhorst, 1974; Kaplan & Escoll, 1973; lich, 1961; Norman & Brown, 1970; Rüger, 1973; Shaw, 1971; mer, 1934). Spoerri ( l 973) definieert mutisme als: een totaal of selectief niet spreken bij een intact centraal en perifeer spreekapparaat. Hij schouwt het als de uitdrukking van een intermenselijke stoornis. Zoals de definitie aangeeft dienen organische stoornissen die het spraakvermogen aantasten, te worden uitgesloten voordat de se mutisme kan worden gesteld. Medisch onderzoek is derhalve noodzakelijk ter uitsluiting van: J. A. JENNER (1944) is als psychiater en opleider sociale psychiatrie verbonden aan de Stichting geestelijke gezondheid Zuid-Holland, bureau Drechtsteden. Werkadres: Achterom 79A, 3311 KB Dordrecht.
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 213 (a) Aandoeningen in het keel-, neus- en oorgebied, zoals doofheid, ontsteking en tumor. (b) Neurologische aandoeningen.* Het mutisme is hierbij veelal een onderdeel van een groter syndroom dat zelfs kan resulteren in ‘akinetisch mutisme’. Hierbij kan de tiënt zich niet bewegen en niet spreken. Hij reageert, bij intakt wustzijn, als ware hij in coma; vandaar ook de benaming ‘coma vigile’ (Kretschmer, 1940). Daarnaast wordt het ‘electiefmutisme’ beschreven als een vorm waarbij de cliënt normaal praat met enkele personen (vnl. gezinsleden en leden van de ‘peergroup’), maar mutistisch is tegen alle anderen (vgl. Oosterbaan, 1980). Dit in tegenstelling tot het ‘gewone’ me waarbij het niet spreken algeheel is. Het electief mutisme zou een duidelijke relatie hebben met belastende situaties. Over de aanpak van het electief mutisme is veel geschreven, vooral door rapeuten die een beduidend kortere behandelingsduur vermelden dan wordt gevonden voor de behandeling van mutisme (vgl. Sanok & Striefel, 1979). Mutisme is als symptoom beschreven bij o.a.: Shell-shock; kangst; depressie; mentale retardatie; hysterie; schizofrenie en andere psychosen. (Zie schema.) Schema Diagnostische overwegingen bij mutisme uitsluiten: komt voor bij: – KNO-aandoeningen – Shell-shock – vasculaire afsluiting – spreekangst – aandoening II Ie ventrikel – depressie – afasie – mentale retardatie – dementie – hysterie – intoxicatie – psychosen (o.a. schizofrenie) * Neurologische aandoeningen zijn: afsluiting van het vertebro-basillaris teem; aandoeningen rond de II Ie ventrikel; afasie; dementie; intoxicaties met koolmonoxide (zie bijv. Sydney Smith, 1971) of met fenothiazinen (zie bijv. Behrman, 1972). Bij de fenothiazine vergiftiging (anti-psychotische nen) hoeft de dosis niet eens extreem hoog te zijn; wel zijn altijd dale verschijnselen aanwezig. In de meeste gevallen treedt herstel op na het staken van de medicijnen; ook is een recidief van het mutisme beschreven na hervatting van de medicijnen.
214 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Bij de drie laatste oorzaken wordt het meestal beschreven in een gatieve context, bijv. als weerstandsfenomeen of negativisme. In deze bijdrage wil ik me voornamelijk bepalen tot interventies die de (verbale) communicatie kunnen herstellen. Dit wordt gedaan aan de hand van de gevalsbeschrijvingen van alle cliënten die ik ambulant heb behandeld in de periode van 1977 t/m 1981 (n = 4). Hierbij zal één geval uitvoerig worden uitgewerkt; van de andere gevallen zullen – ter illustratie van de interventies – alleen de meest saillante details worden beschreven. Om didactische redenen stopt de beschrijving bij het moment waarop de verbale communicatie is hersteld. In alle gevallen werd onze hulp ingeroepen voor crisisinterventie en/of name; géén van de gevallen werd aangemeld vanwege het mutisme. In alle gevallen was er sprake van een totaal zwijgen. Vanuit didactische overwegingen is het gewenst om zich te ken tot slechts die gevallen waaruit die facetten kunnen worden licht die de te beschrijven interventies het beste illustreren. In deze bijdrage is hiervan afgeweken omdat: (a) Een dergelijke beperking een sterke vertekening kan geven van de realiteit. Hierdoor wordt toetsing van de aangeboden interventies, o.a. tegen de achtergrond van het diagnostiek, gehele proces e.d., verhinderd. Blinde vlekken en onjuiste interpretaties kunnen zodoende verborgen blijven. Dit telt des te sterker bij venties die als zodanig nog niet zijn beschreven dan wel alleen zijn beschreven bij de behandeling van andere symptonen. (b) Een ambulante behandeling met zich meebrengt dat in korte tijd beslissingen moeten worden genomen, die soms weer herzien moeten worden (vgl. Jenner & Henneberg, 1982). Uit de gevalsbeschrijvingen zou ten onrechte de indruk kunnen ontstaan dat de therapeut ermee volstond een reeks technische trucs uit te voeren. Juist omdat de patient zo weinig verbale informatie schaft, is de therapeut bij zijn interventies sterk onderhevig aan fel, onzekerheid en spanning. Dit is de achtergrond van het de’, niet altijd rechtlijnige beleid dat is gevoerd. 2. Gevalsbeschrijvingen 2. 1 Meneer Jansen Meneer Jansen, begin vijftig, wordt aangemeld als ‘crisisgeval’ door zijn huisarts. Enkele dagen geleden is hij ’s avonds in verwarde stand binnengelopen bij zijn zuster. Sindsdien maakt hij van de nacht een dag, loopt ondanks het herfstweer soms naakt op straat en spreekt niet meer. De huisarts heeft bij oriënterend lichamelijk onderzoek
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 2 I 5 geen afwijkingen gevonden. We besluiten, gezien de ernst van de tuatie, onmiddellijk op huisbezoek te gaan. Eerste zitting In de kamer zitten: de cliënt, zijn zuster, de huisarts en een neelsfunctionaris van zijn bedrijf. Bij het kennismaken, wendt de cliënt zijn hoofd af; hiermede brengt hij toch een boodschap over. Op mijn vraag: ‘Wie wil de problemen aansnijden?’ reageert zijn zuster. Haar broer blijkt geruime tijd labiel te zijn. Hij is geboren in Indonesië en heeft in een kamp gezeten. Hij is gehuwd in Nederland. Zijn vrouw is tien jaar geleden gescheiden vanwege zijn bruik; zijn zoon heeft hij – tot zijn verdriet – al die jaren niet gezien. Omdat cliënt voor dezelfde klachten in het verleden meerdere len opgenomen is geweest, dringt zijn zuster – hierin bijgevallen door de personeelsfunctionaris-aan op een opname. Volgens de laatste zit cliënt klem op zijn werk. Sinds Jansen niet meer werkt, zit de neelsfunctionaris hele dagen en soms ook ’s avonds bij hem; hij zorgt zijn natje en droogje, gaat met hem wandelen of autorijden. dens dit gesprek communiceert Jansen met grimassen, het schudden van zijn hoofd, zijn ogen; hij gebruikt een uitgebreid repertoire aan mimiek. De personeelsfunctionaris reageert op de non-verbale wijzingen van Jansen, m.i. ook als er geen zijn. Wanneer we- in een andere kamer – met het bedrijf telefoneren, blijkt dat de functionaris daar zelf regelmatig conflicten heeft, o.a. met zijn rieuren. Diagnostische overwegingen: Het mutisme is (mede) veroorzaakt door stress. Gezien de denis zi:jn een psychose noch een alcoholdepressie uit te sluiten. Directe informatie kan tengevolge van het mutisme niet worden verkregen: de directe gegevens via nonverbale communicatie wijzen niet in de richting van een psychose. Er bestaat een sterke secundaire ziektewinst die herstel kan ren. Door ziJn zwi:jgen heeft de cliënt aanzienliJke controle over zi:jn laties. Ik acht het gevaar dat de behandeling stagneert door een machtsstrijd met het zwi:jgen als inzet groot, zodat de voorkeur uitgaat naar een radoxale aanpak. Als behandelingsstrategie wordt gekozen voor: een spraakverbod met lichte provocatie, indirecte communicatie via derden en het aanbieden van medicatie. Interventie: De therapeut gaat als volgt te werk:
216 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 ‘U maakt op ons een verdrietige indruk, alsof U worstelt met vensgrote problemen. Problemen die te groot zijn om onder woorden te brengen; die de taal zogezegd te boven gaan. Voelt U zich tig? (Cliënt draait zijn ogen weg wanneer de therapeut hem plotseling recht in de ogen kijkt). Ik zie het wel, het is U allemaal te veel. U kunt de zaak beter niet forceren. Forceren is altijd verkeerd. Praat U maar beter helemaal niet voorlopig, dus hè? Prima. Om het voor U nu niet te moeilijk te maken, praat ik verder via uw zuster. U forceert niets, ik merk wel als het niet klopt. Als ik niets merk, zal het wel goed zijn.’ Hierna worden met de zuster de nadelige gevolgen besproken die inactiviteit heeft op organen, als voorbeeld wordt de atrofie van de beenspieren na het spalken met gips gegeven (horrortechniek: vgl. Hoogduin & Druyf, 1980; Jenner & Henneberg, 1982). Onderzoek van de keel wordt voorgesteld. Aansluitend wordt de heer Jansen vraagd om niet onnodig te spreken: ‘Zeker niet forceren voordat uw keel eraan toe is.’ Tot slot verzoekt de therapeut hem te laten weten wanneer het onderzoek onverhoopt pijnlijk mocht zijn. Daarna gen larynxonderzoek en massage (Jenner, 1978). Zodra de cliënt kreunt, wordt hij herinnerd aan het spreekverbod. Hem wordt gedeeld dat de keel wel functioneert, maar zwak is. Intensieve ning wordt geadviseerd, maar overdrijven en haastige spoed worden afgeraden.* Vervolgens wordt bij de zuster verdere informatie ingewonnen over zijn verleden. In deze fase kiest de therapeut met opzet voor een licht rende, zij het begripvolle en empathische opstelling, in de hoop de cliënt te stimuleren tot enigerlei reactie. Non-verbale reacties negeert de therapeut, soms begrijpt hij ze opzettelijk verkeerd. Geleidelijk aan raakt de heer Jansen duidelijk zichtbaar geïnteresseerd. Ik dig de zitting met een globale uitleg van de werkwijze, maak een spraak voor de volgende dag en laat het telefoonnummer van de dienst achter. Op grond van de diagnose schizofrenie die bij eerdere opnamen was gesteld acht de therapeut een psychose niet uitgesloten. Derhalve stelt hij neuroleptica voor die door de cliënt worden gerd. Aan de zuster vraagt hij om op de cliënt te letten en om zijn stembandoefeningen te observeren. De personeelsfunctionaris krijgt * De bedoeling van deze vage, wat tegenstrijdige opdracht is dat ik de gende maal cliënt kan complimenteren met zijn medewerking. Heeft hij geluid gemaakt dan oefent hij goed, heeft hij gezwegen dan heeft hij zich goed zien. Net als bij de horror- en motheringstechniek wordt hierdoor de nicatie als het ware ‘afgedwongen’. Het gedrag wordt geïnterpreteerd als lekeurig, als communicatief (vgl. Ferreira, 1959; Haley, 1963; Jenner & neberg, 1982.
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 217 het verzoek cliënt volledige rust te gunnen en hem de eerste dagen niet op te zoeken. Tweede zitting De zuster belt ons vanaf haar werk: haar broer had – zodra wij de kamer verlieten – het telefoonbriefje omgedraaid; ’s avonds was hij onrustig geworden en had tenslotte het opgegeven nummer gebeld maar geen gehoor gekregen. (Een duidelijke fout omdat ik had geten mede te delen dat ’s avonds de huisarts gebeld moest worden.) De therapeut verontschuldigt zich hiervoor. Verder is de toestand rustig. De heer Jansen brengt de dag rustig door met lezen, eten en roken; hij is niet meer in paniek naar buiten gerend. Desondanks dringt zijn zuster opnieuw aan op opname, mede omdat ze haar broer niet langer in huis wil hebben. Ons verzoek dat ze bij de verdere behandeling wordt betrokken, wijst ze van de hand. Wanneer de therapeut en een co-assistent aanbellen wordt niet opengedaan. Cliënt zit wel in de kamer maar reageert niet op bellen noch op het tikken tegen de ruit. Wanneer we omlopen om in zijn gezichtsveld te komen, loopt hij de kamer uit. We richterzake – terug naar de auto. Hier schrijft de therapeut een cuusbriefje voor het mislukte telefoongesprek en gooit het in de venbus. Gelukkig komt de heer Jansen zijn post ophalen. We kijken elkaar verbouwereerd aan. Op mijn glimlachen en gebaren opent hij de deur. De verdere zitting wordt gecommuniceerd via de – met opzet genomen co-assistent. Het wordt een lange monoloog waarbij meden wordt om expliciete vragen te stellen. Impliciete vragen den wel gesteld en beantwoord door de therapeut in de trant van: ‘U zult wel.”; als U dit”” dan denk ik dat U”” etc.’ Via gebaren beert dhr. Jansen mij de vakature van butler, die is ontstaan na het vertrek van de personeelsfunctionaris, te laten opvullen. Het begrip van de therapeut in deze irriteert hem, maar mobiliseert hem tegelijkertijd om zelf de meest elementaire huishoudelijke taken te doen. We maken een nieuwe afspraak voor de volgende dag die men met de telefoonnummers van ons bureau en van de huisarts aan beide zijden van het briefje worden geschreven. Tussentijdse evaluatie: Gezien de opstelling van de zuster lijkt haast geboden. De lange gen sorteren weinig effect, bovendien is de therapeut bang dit niet vol te zullen houden. Het alternatief dat overblijft is zwijgen. Dit zal echter de spanning
218 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 opvoeren en nodigt bovendien uit tot een machtsstrijd. Kap/an & Escoll ( 197 3) raden derhalve zwijgen af. Om een openlijke confrontatie zoveel mogelijk te vermijden zal het zwijgen gepresenteerd moeten worden in een positieve, empathische context. Tot op heden heeft iedereen (ook wij) – zonder succes – hulp den, daarom besluiten we nu te proberen of en zo ja hoe de cliënt reageert als er een beroep wordt gedaan op zijn hulpvaardigheid. Derde zitting De heer Jansen doet direct open. De therapeut vraagt om papier en een potlood (vraag om hulp) en schrijft: ‘Praten valt U moeilijk. Om het U niet nodeloos moeilijk te maken, heb ik mij voorgenomen om vandaag maar stilletjes bij U te zitten’. De indringende blik van de heer Jansen beantwoordt de therapeut met een glimlach. Na korte tijd, waarin de therapeut regelmatig kucht, wordt cliënt onrustig. De therapeut gebaart dat hij weer papier nodig heeft (vraag om hulp). De heer Jansen reikt het aan. Opzettelijk onduidelijk schrijft de rapeut: ‘Heeft U iets te drinken?’. Jansen probeert het te ontcijferen, frommelt met het papier en wijst tenslotte vragend op het papier (de eerste actie van hem naar de therapeut toe). Met grote letters wordt de vraag nu herhaald. Hierop gaat hij koffie zetten in de keuken en vraagt: ‘Melk?’. De therapeut vraagt ‘zwart’. Gespannen wacht hij af. Bij de koffie snijdt cliënt de problemen aan. Deze blijken in eerste instantie de relatie tot zijn zoon te betreffen. Nadat hij de vraag of zijn keel deze belasting aan kan in positieve zin heeft beantwoord gaan we uitvoerig in op de achterliggende problemen. De behandeling hiervan is moeizaam geweest en levert periodiek nog steeds moeilijkheden op. Een uitvoeriger bespreking hiervan valt buiten het bestek van dit artikel. Het mutisme heeft tot op heden – vijf jaar later – niet meer gespeeld. De heer Jansen is in die periode niet opgenomen, zijn alcoholprobleem is redelijk hanteerbaar en apert psychotisch is hij niet meer geweest, mede dankzij de tica die hij heeft geaccepteerd. 2.2. Mevrouw Peters Mevrouw Peters, een zesenveertigjarige huisvrouw, wordt door haar huisarts aangemeld om – vanwege het recidief van een psychose – een heropname voor haar te regelen. Ze tobt al jaren met psychische blemen. De voorgeschiedenis is veelbewogen. Tijdens eerdere opnamen in het psychiatrisch ziekenhuis is de diagnose schizofrene psychose gesteld, waarvoor ze neuroleptica voorgeschreven heeft gekregen. De laatste maanden heeft ze gerd deze te gebruiken.
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 219 De therapeut gaat direct op huisbezoek. Eerste zitting De therapeut wordt ontvangen door de jongste zoon. Deze verzorgt het huishouden van zijn ouders. Zijn vader is herstellende van een ernstige ziekte; zijn moeder is na een onrustige, drukke psychotische periode nu reeds enkele weken mutistisch. Bovendien verzorgt ze zichzelf niet meer. Het mutisme is ontstaan nadat de jongste zoon een oproep voor herhalingsoefeningen in militaire dienst heeft ontvangen. Verzoeken om vrijstelling wegens onmisbaarheid in het bedrijf zijn afgewezen. Cliënte zit apathisch in haar stoel. Ze reageert op aanspreken alleen met haar ogen; ook lijkt ze nu en dan het gesprek te volgen. De zoon en de echtgenoot besteden erg veel aandacht aan haar en proberen haar voortdurend aan het spreken te krijgen. Cliënte kijkt soms wat angstig om zich heen en heeft, vooral ’s nachts, perioden van onrust. De echtgenoot steekt de loftrompet over zijn zoon. Hij blijkt dit niet te hebben verwacht van hem. Tot voor kort liet hij zich aan zijn ouders weinig gelegen liggen en waren er regelmatig conflicten over zijn levenspatroon. Diagnostische overwegingen: Gezien de voorgeschiedenis, de verergering van de situatie na het staken van de medicijnen, maar ook door haar gedrag en de angstige, onrustige perioden van cliënte, achten we een psychose waarschijnlijk. Mogelijk houdt het mutisme verband met het ziekteproces van haar man of met de dreiging van de herhalingsoefening van haar zoon. Als bekrachtigende momenten komen in aanmerking: de intense verzorging en aandacht die ze krijgt welke in schrille tegenstelling staan met de riode ervoor (informatie huisarts); haar zoon is – ook in tegenstelling tot vroeger-veel thuis, de conflicten over zijn vrijetijdsbesteding zijn verdwenen. Als behandelingsstrategie wordt ook hier gekozen voor: een bod met lichte provocatie, en voor indirecte communicatie via derden. Het aanbieden van neuroleptica wordt noodzakelijk geacht. Teneinde een vast steunpunt in huis te hebben (wat we essentieel achten voor onze ambulante crisisinterventie) vraagt de therapeut voor de zoon uitstel van oefening aan bij het Ministerie van Defensie. Volgende zittingen: De eerste week wordt dagelijks een huisbezoek gedaan. Cliënte spreekt sporadisch enkele woorden. Op de vijfde dag wordt mevrouw Peters actiever: ze opent de deur voor ons, begroet ons en zet koffie.
220 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Op de tiende dag begint ze te vertellen over haar angsten en de nen die ze heeft gehad. De therapeut reageert hierop positief, fieert terloops of de stembanden het aankunnen, en nodigt cliënte uit de problemen uitvoerig te bespreken. Ze gaat hierop in, accepteert neuroleptica en knapt in enkele dagen op. Een half jaar later volgt een kort recidief dat op dezelfde wijze wordt aangepakt en na enkele gen is verdwenen. 2.3 Mevrouw Jaspers Mevrouw Jaspers, een achtentwintigjarige vrouw met één kind, wordt aangemeld door haar moeder. Cliënte is – vóór de aanmelding geruime tijd opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege ‘overspannen-zijn ten gevolge van huwelijksproblemen’. Een week geleden is ze – na een weekendverlof – niet teruggekeerd naar het psychiatrisch ziekenhuis. Haar man heeft haar vervolgens het huis uitgezet, waarna ze door haar moeder in huis is opgenomen. Moeder is zelf al jaren onder psychiatrische behandeling. Haar chiater wil haar opnemen, maar stelt dit uit totdat de dochter is opgenomen. Hij heeft – overigens zonder overleg met ons – moeder toegezegd dat de s P D dit voor haar zal regelen. Bureaubezoek wordt door cliënte afgewezen. Moeder dringt aan op huisbezoek, de dochter stemt hiermee in. Aansluitend wordt het huisbezoek gebracht. Eerste zitting De moeder doet open. Cliënte draait haar hoofd af wanneer ik nenkom. Vragen mijnerzijds worden niet beantwoord. Derhalve wend ik mij tot moeder. Zij vertelt dat cliënte veel huilt, nauwelijks eet, weinig drinkt, nig slaapt, angstig is en praat over stemmen die ze hoort en vuur dat ze ziet. Hierna krijg ik uitgebreide informatie over het slechte lijk van cliënte. Haar jeugdsituatie is ook weinig rooskleurig geweest. Moeder is regelmatig opgenomen geweest (onder de diagnose terische depressie, zoals later blijkt). Vader wordt beschreven als een excentrieke potentaat, die nadat hij is gescheiden, is toegetreden tot een fanatieke religieuze sekte; sindsdien probeert hij zijn dochter te bekeren en haar – volgens moeder – te verleiden. De meeste informatie geeft de moeder over zichzelf. Ze maakt een geagiteerde en depressieve indruk: loopt druk en doelloos heen en weer, spreekt in hoog tempo, herhaalt veel en springt van de hak op de tak. Toch blijkt ze een stuk vrolijker en actiever geworden te zijn sinds ze haar dochter in huis heeft. In haar pogingen om haar dochter te activeren bezoekt ze weer oude kennissen, cursussen van de volks-
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 221 universiteit, e.d.; activiteiten waaraan ze de laatste maanden niet meer was toegekomen. Moeder heeft van alles geprobeerd, de cliënte reageert hierop nogal wisselend. Moeder wil haar dochter blijven verzorgen om haar uit de macht van vader te houden, maar geeft aan deze taak niet langer te kunnen volbrengen. Diagnostische overwegingen: Cliënte is angstig en vertoont tekenen ‘l’.an een psychose. Ze wijst contact met de therapeut ostentatief af. Het contact met moeder is wisselend. Vanwege het snelle praten, de motorische onrust en de tangentiële ciaties moet een randpsychotische decompensatie van moeder worden overwogen. In dat geval zou er sprake kunnen zijn van een chose. Moeder is duidelijk opgeknapt sinds ze voor haar dochter zorgt. Moeder lijkt zeer ambivalent t.a.v. haar dochter. Ze bekrachtigt het drag van cliënte en heeft mogelijk ‘baat’ bij haar afhankelijkheid. zien de houding van cliënte en de centrale plaats van moeder besluit ik tot: een spraakverbod, indirecte communicatie via moeder; steun aan moeder, omdat zonder haar een ambulante aanpak onmogelijk lijkt en neuroleptica voor cliënte. Interventies: De pogingen tot indirecte communicatie gaan verloren in de tenstroom van moeder. Mijn empathie lijkt totaal voorbij te gaan aan de dochter, maar roept bij moeder vele associaties op over haar eigen moeilijkheden. Een poging met ‘horror’techniek over de gevolgen van niet eten en onvoldoende drinken, wordt eveneens door moeder op zichzelf betrokken. Na enkele mislukte pogingen de directe municatie met moeder om te buigen tot indirecte communicatie over de dochter, probeer ik aansluiting te vinden met behulp van ring’. Cliënte negeert echter het aangeboden drinken. (Voor een dere uitwerking van de begrippen ‘horror’ en ‘mothering’ zij zen naar par. 3. 1 (vgl. ook Ferreira, 1959; Hoogduin & Druyf, 1981; Jenner & Henneberg, 1982).) Tenslotte vraag ik haar op de vrouw af: ‘Jij zit in de nesten, jij bent angstig, je moeder weet niet wat ze moet doen. Wil je dat ik probeer of ik je kan helpen?’ Cliënte reageert afwijzend:’Nee, ik blijf bij der.’ Van moeder mag ze altijd blijven, maar moet ze wel verstandig zijn en nu naar het ziekenhuis gaan. Doordat er problemen zijn met het ziekenfonds, waarvoor ik hulp aanbied, is er uiteindelijk toch een reden voor hen om met een nieuwe afspraak in te stemmen. Om de dochter makkelijker alleen te kunnen spreken, geefik een bureau-afspraak voor de volgende dag. Zij stemt hiermee in.
222 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Volgende zittingen: Alleen moeder komt op het bureau. De situatie is verslechterd: te huilt voortdurend, durft niet naar bed, klampt zich vast aan der en spreekt niet meer. Ik ga dus op huisbezoek om de situatie te beoordelen. Cliënte draagt nog dezelfde kleren. Ze reageert verbaal noch verbaal. Het mutisme wordt als volgt geherinterpreteerd: ‘Uw ter denkt na, spreken is momenteel van ondergeschikt belang’. dens het gesprek kijkt cliënte regelmatig naar dezelfde hoek van het plafond. Overwegingen: Cliënte heeft op dit moment waarschijnlijk hallucinaties. De toestand acht ik, gezien de kans op uitdroging, zo kritiek dat ik-wanneer cliënte vocht en medicatie blijft afwijzen – een opname nodig acht, desnoods een gedwongen opname. De ‘motheringtechniek’ li:ikt in deze situatie het meest geschikt om contact te krijgen. Cliënte accepteert de aangeboden koffie en maakt een vluchtig contact. Op de door mij veronderstelde hallucinaties wordt als volgt ingegaan: ‘Je hebt het wel moeilijk, zijn ze vervelend?’ ‘Ook wel eens aardig?’ ‘Wat vreselijk. Is er één?’ ‘Meer?’ ‘Hoeveel?’ ‘Mag je niets zeggen?’ ‘Helemaal niets?’ Ja knikken Neeknikken Neeknikken Jaknikken Neeknikken Neeknikken Neeknikken Ik loop naar de betreffende hoek, mompel met boze stem en ga weer zitten. Het is geregeld: ‘Zijn het mannen of vrouwen?’ ‘Mannen.’ Het eerste verbale contact is er maar het spreken blijft moeilijk. Er ontstaat een contact waarin over de angst gesproken kan worden. Het advies tot heropname wordt door cliënte afgewezen. Als reden geeft ze aan dat ze haar moeder niet kan missen. Omdat de symbiotische moeder-kindrelatie zo centraal staat en omdat moeder tóch op de wachtlijst staat voor een opname bij haar psychiater stel ik een menlijke opname van moeder en dochter voor. Beiden accepteren, zo ook het psychiatrisch ziekenhuis en de zenuwarts van moeder. Na enkele weken wordt moeder ontslagen; de dochter vertrekt daarop tegen advies. De ambulante vervolgbehandeling loopt zaam. Cliënte verbetert echter zienderogen ze een nieuwe
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 223 vriend vindt. Na een halfjaar geeft cliënte aan dat ze verdere deling niet meer nodig acht. De therapeut stelt zijn twijfels tegenover. Uiteindelijk wordt besloten de behandeling te stoppen, maar direct te hervatten wanneer de toestand niet meer tot heid stemt. Tot op heden – drie jaar later- is de toestand stabiel. Moeder is intussen nog enkele malen heropgenomen op de PAAZ van haar zenuwarts. 2-4. Mevrouw Prins* Mevrouw Prins, een weduwe van achtendertig jaar, wordt aangemeld door haar moeder. Cliënte heeft normaal gefunctioneerd totdat een jaar geleden haar echtgenoot overleed. Hierna is ze toenemend in de war geraakt. De laatste maanden is ze gesignaleerd aan het water. Ze gooit linnengoed op de vuilstortplaats en heeft een week geleden to’s van haar huwelijk verscheurd in het politiebureau. Sinds enkele weken verzorgt ze zich zelf niet meer en komt ze overdag nauwelijks buiten. Haar moeder maakt het huis schoon en brengt eten, waarvan cliënte slechts weinig gebruikt. Er wordt meteen een huisbezoek gedaan. Eerste zitting Moeder laat de therapeut binnen in een kaal huis. Het aanrecht stinkt; de ijskast, de linnenkast en de overpotten zijn leeg. Cliënte staat naar buiten te staren. Wanneer de therapeut tegen haar praat, zet ze de radio harder; ze loopt de kamer uit zodra het gesprek over haar gaat. Moeder is eveneens weduwe. Ze is al jaren onder psychiatrische behandeling. Ze leidt een teruggetrokken leven en beklaagt zich tegenover de therapeut over de kinderen die haar verwaarlozen. leen de laatste weken hebben ze regelmatig contact met haar over cliënte. Moeder is hierdoor ook geactiveerd en heeft, zoals ze zegt, ‘geen tijd om voor mezelf te zorgen, daar zal wel weer een terugslag op volgen.’ Diagnostische overwegingen: Cliënte heeft een pre-suicidaal syndroom ( Speyer, 1978). Haar gedrag heeft een sterk appellerend aspect. Ze behoort tot een risico-dragende groep: weduwe, alleen wonend. Daarnaast bevorderen haar gedragingen de familiecontacten en de activiteiten van moeder. *Cliënte werd onder supervisie behandeld door P. de Vries, destijds tent-psychiater bij de SGGZH en momenteel werkzaam bij de landse Eilanden.
224 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Omdat moeder bereid is haar dochter intensief te verzorgen, besluiten we – na overleg met de huisarts – te proberen of een ambulante aanpak aanslaat. Gezien het risico dat hiermee genomen wordt, wordt ken dat moeder zorgt voor continue verzorging en dat de huisarts – als de therapeut – eenmaal daags langs zal gaan. De proef periode zal, wanneer geen verbetering optreedt, maximaal vijf dagen duren; wanneer de toestand verslechtert, zal eerder een opname worden geregeld. Interventies: De therapeut komt dagelijks terug en gaat zonder resultaat weer weg. Empathie, symptoom voorschrijven, indirecte communicatie noch ‘horror’techniek hebben succes. De ‘mothering’-pogingen den duidelijk afgewezen. Neuroleptica worden geweigerd. Ook gingen om op nonverbale wijze contact te leggen door afwassen, het opvrolijken van het huis met bloemen e.d. sorteren geen enkel effect. Besloten wordt dat therapeut en supervisor samen een huisbezoek gaan maken. Vijfde zitting Tegen cliënte praat ik over een opname en via haar moeder over een gedwongen opname. Dat gedwongen opname zal volgen wanneer cliënte hulp blijft afwijzen en ons niet kan uitleggen waarom ze dat doet, wordt uitvoerig uitgelegd. Neuroleptica bied ik aan via het radoxale keuzemodel: deze of die (ja of ja?). De tabletten die in haar hand worden gelegd, veegt ze weg. Hierop wordt een geneeskundige verklaring voor een rechterlijke machtiging geschreven en een willige opname geregeld. Op het moment dat de huisarts en de broeders binnen komen, gint cliënte adequaat te spreken tegen de huisarts: ze wenst geen name; ze heeft tegen ons niet gesproken omdat ze indringers nooit te woord staat. De huisarts bekrachtigt haar spreken positief. We sluiten de opname toch te laten doorgaan vanwege het pre-suïcidale syndroom maar vooral omdat ze een ambulante behandeling blijft wijzen. De huisarts adviseert haar om alles te bespreken met de murale behandelaars. Enkele weken later is cliënte weer thuis. Ze vertelt ons hoe slecht ze er eigenlijk aan toe was. Gelukkig voor onze gemoedsrust blijkt ze achteraf blij dat de opname toch is doorgegaan. Een halfjaar later reageert cliënte met identieke symptomen op het overlijden van haar moeder. Ditmaal accepteert ze ambulante hulp en kan ze er thuis doorheen worden geholpen. Ze spreekt weer na drie dagen. Sindsdien houdt ze zich – zonder hulp – goed staande in de maatschappij; dit wordt door de familie en de huisarts bevestigd. We zijn ruim twee jaar verder.
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 225 3. Discussie 3.1. De gevalsbeschrijvingen bevestigen de literatuurgegevens waarin steld wordt dat mutisme een symptoom is van een groter trisch beeld. In geen van de gevallen stond het mutisme op zichzelf. Interventies die gericht zijn op dit symptoom blijken echter relevant te zijn. Ze kunnen achterliggende problemen toegankelijk maken. Wanneer men uitgaat van de psychiatrische diagnose dan valt te melden dat de eerste twee cliënten bij eerdere opnamen waren diagnostiseerd onder het beeld schizofrene psychose. Gezien de dere ontwikkelingen bij de heer Jansen neig ik er eerder toe bij hem van een hysterische psychose te spreken. Mevrouw Jaspers’ diagnose luidde: hysterische psychose bij een zwakbegaafde vrouw; Mevrouw Prins had een psychotische depressie met hysterisch coloriet. In alle gevallen lijkt mij de psychose centraal te staan. De theorie heeft ons gewezen op de interactionele aspecten van een chose (Haley, 1959, 1963; Bateson e.a., 1975). Het mutisme kan gens deze theorie worden opgevat als een poging om de tie te ontkennen. Een machtsstrijd rond het zwijgen die met de handeling kan interfereren, kan ontstaan wanneer de therapeut blijft zwijgen (vgl. Kaplan & Escoll, 1973). Hoewel dit machtsaspect niet door alle auteurs expliciet wordt benoemd, lijkt het voorkómen ervan impliciet wel een rol te spelen in de meeste interventies: manipulatie van de omgeving; beloning van het spreken; shaping procedures waarbij wordt gestart met gedrag dat slechts zijdelings te maken heeft met spreken; lange monologen; ‘prescribing the symptom’. De laatste decennia zijn er verschillende technieken beschreven waarmee men probeert te verhinderen dat de cliënt zich onttrekt aan het contact. Een voorbeeld is de zgn. vechttherapie bij autistische kinderen. Volgens Boszormenyi-Nagy (1980) is het van groot belang de cliënt het gevoel te geven dat hij het recht heeft zich zo te gedragen als hij doet. Zijn destructive-entitlement bevat naast begrip ook een element van ethische rechtvaardiging. In deze visie heeft de patiënt altijd geldige redenen voor alle gedrag dat hij vertoont; redenen die niet in twijfel getrokken mogen worden. Wil contact überhaupt gelijk worden dan moet de therapeut dit ‘recht’ van de patiënt teren. Ook door andere auteurs is gewezen op het belang voor de rapeutische relatie van dit meegaan-met-de-patiënt (vgl. bijv. chin, 1973). In de directieve therapie benadert het begrip ‘judo’ dit principe het beste (vgl. Lange, 1977). Eveneens bestaat er een duidelijke relatie met het analytische be-
226 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 grip ‘basiszekerheid’, een element dat door Pruyser (1974) in een interactionele context wordt geplaatst. De hier toegepaste interventies dienen om te voorkomen dat de cliënt de communicatie ontkent. Bij de mothering-techniek probeert de therapeut een complementaire relatie te creëren door in woord en gebaar te laten blijken dat hij de leiding neemt en dat de cliënt moet volgen. Een soort ‘benevolent nurturing’. Alle gedrag van de cliënt wordt door de therapeut geïnterpreteerd als reactief. Niet alleen de kleinste reactie, maar ook het niet-reageren betrekt de therapeut op zichzelf. Het meest uitvoerig is deze techniek beschreven door reira (1959). Bij de horror-techniek communiceert de therapeut indirect met de cliënt. Hij richt het woord tot anderen, maar zó dat de cliënt het wel moet horen. Hij communiceert, maar ontkent dit tegelijkertijd. Er is – volgens Van Dijck ( 1980) – sprake van een concrete interventie. 3.2 De in de literatuur beschreven behandelingen duren maanden tot ren. Drie van de vier in dit artikel beschreven cliënten reageren snel op de gebruikte interventies. Zoekend naar oorzaken voor dit verschil dienen zich hiervoor meerdere mogelijkheden aan: Probleem – i.p.v. ziektegericht denken In de psychiatrie is het lange tijd gebruikelijk geweest om patiënten te benaderen vanuit het ‘kraepeliaanse’-diagnosesysteem. De nose werd hierdoor meer gerelateerd aan de diagnose en minder aan de problemen, de sociale vaardigheden, omstandigheden e.d. Hoewel ik het nut van een genuanceerde psychiatrische diagnostiek ten ste onderken, moet anderzijds geconstateerd worden dat er ook grote bezwaren aan psychiatrische diagnosen kleven. Kritiek tegen dit diagnosesysteem is dan ook niet geheel onterecht. (Ze doet Kraepelin echter onrecht aan; hij beschreef destijds al dat 13 % van de tia-praecoxgevallen volledig genas.) De opvattingen over het beloop van psychosen hebben decennia berust op artefacten. Het onderzoek betrof namelijk opgenomen tiënten, waardoor patiënten met een betere prognose die niet men behoefden worden, niet in het onderzoek werden opgenomen. (Voor de methodologie zij verwezen naar: Winer, 1962; Festinger & Katz, 1966; De Groot, 1969; Runkel & Mc.Grath, 1972.) Een tweede artefact vormde de patiëntiserende werking van het psychiatrisch kenhuis zelf(vgl. Basaglia, 1980; Cooper, 1979; Goffman, 1959, 1961, 1963; Romme, 1980).
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 227 Een behandeling moet dan ook meer probleemgericht zijn dan diagnosegericht. In analogie met Jenner & Frets (1981) over een chiatrische opname stel ik: het probleem is de resultante van een tal deelsituaties, en verdwijnt zodra voldoende van deze delen zijn opgelost. Diagnose Hoewel de diagnose niet in alle literatuurstudies wordt vermeld, lijkt er toch meestal sprake te zijn van schizofrene en hysterische sen. In zoverre zijn de hier beschreven cliënten niet afwijkend van de in de literatuur genoemden. Selectie In alle door mij geraadpleegde literatuur was na het falen van een bulante behandeling opname gevolgd. Het is mogelijk dat tot op den alleen de ‘moeilijke’ gevallen zijn beschreven en niet de kelijke’, die ambulant konden worden behandeld. In de denis van zowel de heer Jansen als mevrouw Prins is echter sprake van eerdere opnamen wegens een psychose met mutisme.Tijdens de intramurale behandeling was het mutisme destijds verdwenen na kele maanden of langer. Het lijkt derhalve minder waarschijnlijk dat selectie het verschil in effect volledig kan verklaren. Duur van de symptomen Bij de beschreven intramurale behandeling bestaat het symptoom al lange tijd. Het mutisme behoort tot het ‘normale’ gedragsrepertoire van de cliënt; de omgeving heeft zich aan het symptoom aangepast. Bij de hier beschreven cliënten bestond het mutisme slechts enkele dagen tot weken. Hierdoor hebben bekrachtigende reacties van de omgeving mogelijk onvoldoende tijd gehad om het mutisme in te doen slijpen. Wanneer de veronderstelling juist is, pleit dit ervoor om middels ‘aggressieve’ symptoomgerichte interventies zo snel mogelijk de communicatie te herstellen teneinde tot de achterliggende tiek te kunnen doordringen. 3.3 De bereidheid/mogelijkheid om te werken met acute crisisinterventie en met huisbezoeken zijn voor de beschreven interventies lijk. Het probleem waarvoor de hulpverlener bij deze werkwijze komt te staan, is de afweging van de nadelige consequenties van een opna-
228 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 me tegenover de gevaren van suïcide, heterocide, maar ook van danige uitstoting door de gemeenschap dat resocialisatie onnodig wordt belemmerd. Vooral door de ‘antipsychiatrie’ is gewezen op de nadelige gen van psychiatrische hospitalisatie (Basoglia, 1980; Cooper, 1979; Foudraine, 1971; Goffman, 1959, 1961, 1963; Laing, 1974; Scheff, 1963, 1966). Voor een helder overzicht van deze visies, hun gronden en belang voor de psychiatrie zij verwezen naar Trimbos (1975) en Van den Hoofdakker (1978). Het grote belang van deze afweging wordt nog onderstreept door de studies van Langsley ( l968a en b),1969, 1971, 1978) en van ker & Stublebine (1972). Zij vonden dat het effect van ambulante sisinterventie niet onderdoet voor dat van een opname in een chiatrisch ziekenhuis (zie ook Jenner & Frets, 1981). Het mutisme vormt in deze afweging een extra bemoeilijkende factor. In alle door mij beschreven gevallen werd een ambulante ling verantwoord geacht. Vanwege de verhoogde kans op risico bij mevrouw Prins werden – vooraf reeds – bepaalde grenzen gesteld bij overschrijding waarvan tot opname, eventueel gedwongen opname, zou worden overgegaan. Dit afwegingsproces is een dynamisch beuren waarbij het overleg met de familie, de huisarts en niet te geten teamgenoten een belangrijke rol speelt. Voor de door ons gevolgde werkwijze is een gewaarborgde nuïteit van professionele hulpverlening, hetzij door de therapeut zelf, hetzij – in overleg – door de huisarts, noodzakelijk. Daarnaast is een niet-professionele sleutelfiguur ter plekke van groot belang. 3.4 In de toegepaste benadering is sprake van meerdere interventies. Het is niet goed mogelijk het relatieve belang van elk ervan in te schatten, laat staan om aan te geven of bepaalde interventies geen effect ren of zelfs beter achterwege gelaten kunnen worden. Verder zoek is hiervoor nodig. De meest essentiële ingrediënten kunnen als volgt worden opgesomd: ( 1) Empathische- en positieve instelling. (2) Indirecte communicatie via derden. Voor een uitvoerige bespreking van deze techniek zij verwezen naar Hoogduin & Druyf(1981) en Jenner & Henneberg (1982). Hierdoor kunnen lange monologen worden vermeden, terwijl toch de nodige informatie kan worden doorgespeeld naar de cliënt. (3) Symptoomvoorschijving. Mutisme is volgens Kaplan & Escoll (1973) een vorm van paradoxale
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 229 communicatie binnen een systeem waar een verbod heerst op het ten van boosheid én op het verlaten van het gezin. De geïdentificeerde patiënt mag zijn boosheid niet uiten, noch zwijgen; de ouders worden boos op de patiënt over diens zwijgen, maar zijn – gelijktijdig – bang dat de patiënt vanwege die boosheid zal gaan praten. Derhalve bied ik een therapeutische paradox aan: het praten wordt verboden binnen een context van herstel, waarbij weer gepraat kan worden. Het ge van de klacht wordt impliciet benadrukt door opmerkingen als ‘Het is niet nodig te spreken voordat U eraan toe bent.’ (4) Positieve etikettering. (5) Onberekenbare factoren (Van Gent, I 980). Hierbij speelt creativiteit een grote rol. Van evengroot belang acht ik echter een ‘judo-houding’ (Lange, 1977) en een instelling van uit de moed niet meteen wordt opgegeven. Zeker wanneer er sprake is van ‘grande psychiatrie’ is de neiging groot om bij de pakken neer te zitten. Dit wordt nog versterkt door de gevoelswaarde die uitgaat van begrippen als: Schub, negativisme en infauste prognose, die in de oudere literatuur verbonden zijn aan mutisme bij psychosen. Het zal duidelijk zijn dat ik een meer optimistische visie voorsta. Het optimisme van de praktijk (vgl. Basaglia, 1980, p. 43). Een tijk die ‘niet-holistisch’ is, maar stap voor stap te werk gaat als de ‘piecemeal-engenecr’ van Popper (1964). Tot slot wil ik Richard Van Dijck en Fred Graumans bedanken voor hun tige adviezen. Referenties Basaglia, Fr. ( l 980), Krisisinterventie als alternatief voor het psychiatrische ziekenhuis. In: Alternatieven voor het Psychiatrische Ziekenhuis. Nationale Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg v.z.w., Gent. Bateson, G., et al. (1975), Een bijdrage tot de theorie van de schizofrenie. In: D.D. Jackson (red.) Communicatie,gezin enhuwelijk. Alpha-boek, Den Haag. Behrman, S. (1972), Mutism induced by phenothiazines. BritishJournal of Psychiatry, 121, 599-6o4. Boszormenyi-Nagy, l. (1980), Trust-Based Therapy: A Contextual Ap- proach. AmericanJournal of Psychiatry, 137, 7, 767-775. Cairns, H., et al. (1963), Brain, 64, 273 e.v. Cameron, N. ( 1969), Personality development and psychopathology. Bombay. Coleman, J.C. (1970), Abnormal psychology and modern life. Bombay. Cooper, D. (1979), Psychiatry and antipsychiatry, Paladin Works, London. Damsté, P. H. (1979), Stembandkramp. Nederlands Tijdschrift voor Genees- kunde, 122, 36, 1313-1315. Decker, J. B. & J. M. Stubblebine (1972), Crisis intervention and prevention
230 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 of psychiatrie disability: a follow-up study. AmericanJournal of Psychiatry, 129, 6, 101-105. Dijck, R., van, et. al. (1980), Over imaginatie en metaforen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Ferreira, R. J. ( 1959 ), Psychotherapy with severly regressed schizofrenie. Psychiatrie Quarterly, 33, 663-682. Festinger, L. & D. Katz (1966), Research methods in the Behavioral Sciences, New York (p. 1-56, 175-241en421-471). Foudraine, J. (1971), Wie is van hout, een gang door de psychiatrie. 6e druk, Ambo, Bilthoven. Gent, H. van ( 1980 ), Electief mutisme: een schoolvoorbeeld?! Bulletijn, 7, 67, 3-17. Goffman, E. (1959), The mora! carreer of the mental patient. Psychatry, 22, 2, 130-155. Goffman, E. (1961), Asylums, New York. Goffman, E. (1963), Stigma, New York. Groot, A. D. de ( 1969), Methodology foundations of inference and research in the behavioral sciences. The Hague/Paris (passim). Haley, J. (1959), The family of the schizofrenie: a model system.Journal vous and Mental Diseases, 129, 357-374. Haley, J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Ned. vertaling: Strategieën in de psychotherapie. Bijleveld, Utrecht, 1980. Haley, J. (1975), Een interactionele bechrijving van schizofrenie. In: Gezin, communicatie en huwelijk, Alpha-boek, Den Haag. Hoofdakker, van den R.H. (1978), Antipsychiatrie. MGV, 33, 10, 672-683. Hoogduin, C.A. L. & R. v.d. Bosch (1980), Het vermijden van opname. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, venter. Hoogduin, C. A. L. & T. Druyf ( 1980 ), Directieve interventies bij de lante behandeling van psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Jenner, J. A. (1978), Psychogene afonie. Deljschrift I, 5, 24-32. Jenner, J. A. & F. W. Frets (1981), Opname in het psychiatrisch ziekenhuis en ambulante crisisinterventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 23, 10, 577-590. Jenner, J. A. & H. Henneberg (1982), De ambulante behandeling bij acute psychosen. Dth, 2, 1, 52-66. Kaplan, S. L. & Ph. Escoll (1973), Treatment oftwo silent girls.Journal rican Acad. Child Psychiatry, 12, 1, 59-72. Kehrer, H.E. & N. Tinkl-Damhorst (1974), Verhaltenstherapie beim vem Mutismus. Acta Paedopsychiatrica, 41, 34-44. Kolb, L.C. (1970), Noyes’ Modern Clinical Psychiatry. Oxford & I. B. H. blishing Co, Calcutta. Kretschmer, E. ( 1940 ), Das appallitische Syndrom. Zeitschrift für die Gesamte Neurologie & Psychiatrie, 169 Band (hrsg.) Berlin, 567-579. Laing, R. D. (1974), The polities of experience and the bird of paradise; repr. Hommondsworth, Penguin, Middlesex. Lange, A. (1977), Judo oftewel het niet trekken aan kliënten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 2, 5, 179-194.
Enkele interventies bij cliënten met mutisme 231 Langsley, D. G” et al. (1968a), The treatment of families in crisis. Grune & Stratton, New York. Langsley, D. G” et al. (1968b), Family crisis therapy: results and tions. Family Process, vol. 7, 2, 145-158. Langlsley, D. G” et al. (1969), Follow-up evaluation offamily crisis therapy. American]ournal Orthopsychiatry, 39, 753-759. Langsley, D. G” et al. (1971), Avoiding mental hospita! adrnission: a up study. American]ournal of Psychiatry, 127, 10, 127-130. Langsley, D. G. & R. M. Yarvis (1978), Alternatives to hospitalization-The sacramento story. In: J. Stein & M. A. Test, (Eds.), Alternatives to mental hospita/ treatment, Plenum Press, New York & London. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Aulapocket 5u, Het Spectrum, Utrecht/ Antwerpen. Mitscherlich, M. (1961), Zwei Fälle von psychogenem Mutismus. Zeitschrift Psycho-Somat. Medizin, 7, 3, 172-175. Norman, A. & H. J. Brown (1970), Volume feedback and generalization niques in shaping speech of an electively mu te boy: a casestudy. Perceptual and Motor Skill, 31, 463-470. Oosterbaan, H. ( l 980 ), Electief mutisme: Samenwerking tussen een therapeut en een logopediste op een paedologisch instituut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 4, 198-209. Popper, K. (1964), The poverty of historicism. New York. Prick, J. J. G. & H. G. van der Waals, Nederlands Handboek der Psychiatrie, delen I-IV, Deventer. Pruysen, P. W. (1974), Between belief and unbelief. Harper & Row, New York. Romme, M. (1980), Samenwerkingsverbanden in de AGGZ een noodzaak om alternatieven voor het psychiatrische ziekenhuis op verantwoorde wijze te kunnen realiseren. In: Alternatieven voor het Psychiatrische Ziekenhuis, tionale Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg, Gent. Rüch, F. L. (1970), Psychology and Lzfe. Bombay Rüger, U. (1973), Der interaktionelle Prozesz bei der Psychoanalytischen handlung eines mutistischen Jungen. Praxis der Kinderpsychologie und derpsychiatrie, 22, 2, 37-4r. Runkel, Ph. J. & J. E. Me. Grath (1972), Research on human behavior. A maticguide to method. New York (vnl. 81-249 en 367-431) Sanok, R. L. & S. Striefel (1979), Elective mutism: Generalization ofverbal responding across people and settings. Behavior Therapy, Vol. 10, 3, 357-37r. Scheff, Th. (1963), The role of the mentally il1 and the dynamics of mental disorder: a research framework. Sociometry, 26, 43 l-453. Scheff, Th. (1966), Being mentally il/: a sociological review, Chicago. Shaw, W. H. (1971), Aversive control in the treatment of elective mutism. Journal American Acad. Child Psychiatry, 10, 3, 572-58r. Solomon, Ph. & V.D. Patch (1969), Handbook of Psychiatry. Lange Medica! Publications, Bombay. Speyer, N. (1978), Zelfdoding en poging tot zelfdoding bij jongeren. lands Tijdschrift voor Geneeskunde, 122, 29, 1057-1062.
232 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Spoerri, Th. (1969), Compendium der Psychiatn·e. Agon Elsevier, Amsterdam/ Brussel. Sydney Smith, J. et al. (1971), Akineticmutism with recovery after repeated carbon monoxide poisoning. Psychological Medicine, 1, 30-35. Tramer, M. (1934), Elektiver Mutismus bei Kindern. Zeitschrift chiatrie, 1, 30-35. Trimbos, C. (1975), Antipsychiatrie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Trimbos, C. (1980), De ontwikkeling van intra- en ekstramurale alternatieven voor de psychiatrische inrichtingen. In: Alternatieven voor het sche ziekenhuis, Nationale vereniging voor geestelijke gezondheidszorg, v.z.w., Gent. Winer, B. J. (1962), Statistica[ Principles in Experimental design, New York, p. 4-14.