casuïstische mededeling Een sociale fobie en een atypische eetstoornis bij een jongen met een dwangmatige persoonlijkheid 1. Inleiding Stravynski (1983) beschrijft een 23-jarige man die verwezen was voor frequent braken en angsten. Dit vond plaats wanneer hij at in schap van zijn vriendin en haar ouders, alsmede in café’s en pen, meestal na gegeten te hebben. Het braken kon opgevat worden in het kader van een sociaal fobische stoornis. In deze king wordt een dergelijke patiënt met psychogeen braken beschreven. Onder psychogeen braken wordt verstaan het optreden van braken zonder dat een aantoonbare lichamelijke afwijking vast te stellen is. Zelf opgewekt braken, zoals bij boulimie wordt aangetroffen, moet hiervan onderscheiden worden (Stravynski, 1983). 2. Een jongeman met psychogeen braken Jan V” 19 jaar oud op het moment van aanmelding, heeft als rijkste klacht moeilijkheden met eten. Sinds één jaar is patiënt na een voorts normaal verlopen jeugd, plots in moeilijkheden gekomen. In aansluiting aan een bezoek bij de ouders van zijn toenmalige vriendin werd hij misselijk en braakte bij het weggaan. Dit herhaalde zich sindsdien en de klachten breidden zich uit totdat hij ook misselijk werd wanneer hij thuis met zijn ouders at. Ten slotte braakte hij na alle maaltijden. Hij besloot de relatie met zijn vriendin te beëindigen. Daarna had hij enige nieuwe kortdurende relaties met andere dinnen, waarbij het seksueel allemaal prima ging. Zodra er echter geten moest worden, overviel hem een ziekmakende misselijkheid en moest hij braken. Na opnieuw enige maanden was het hem niet langer mogelijk contacten met meisjes aan te gaan. Zo gauw hij er een aansprak, kwam de neiging tot braken op en verzon hij snel een smoes om weg te komen. Sinds die tijd ging het steeds minder goed. Hij werd in beslag nomen door zijn klachten: misselijkheid en braken, gevolgd door een afkeer van eten, en een gewichtsverlies van enige kilo’s maakten dat hij zich zorgen maakte over zijn uiterlijk. Hij werd bang dat meisjes hem niet aantrekkelijk meer vonden, omdat hij zo mager was den. Hij dwong zichzelf om zich tijdens de maaltijden over zijn zin om te eten heen te zetten en at tegen zijn zin hoeveelheden waar-
casuïstische mededeling 73 van hij aannam dat die normaal waren voor een man van zijn tijd. Hij was zo gespannen voor het eten dat hij vaak voor het eten braakte; dit braken vond vrijwel dagelijks plaats. De voorgeschiedenis vertoonde geen bijzonderheden: normale tijd, LTS-opleiding, geen werkproblemen als timmerman. Wel vertelt de hem tijdens het eerste gesprek vergezellende moeder dat hij altijd wat tobberig is geweest. Hij is voorts precies en nauwgezet van aard. De persoonlijkheidsstoornis voldoet aan de diagnostische criteria van DSM-III voor een dwangmatige persoonlijkheid. In aansluiting hieraan is hij dwangmatig gepreoccupeerd geraakt met eten, afvallen en zijn onzekerheid met betrekking tot het lijk geslacht. De inhoud van de preoccupaties wordt egosyntoon leefd. Patient is niet opvallend mager en weegt 67 kg bij een lengte van ongeveer 1.70 m. Er zijn geen argumenten de diagnose anorexia nervosa te stellen; binnen de classificatie van DSM-III gaat het hier om een atypische eetstoornis. 3. De behandeling De intake bestond uit twee zittingen en werd afgesloten met een gistratie-opdracht. Daartoe werd een registratieformulier gemaakt (zie Hoogduin, 1984). Datum: Tijdstip: Wat ‘moest’ je eten: gevoel rond het eten: ja/nee Opluchting na het eten: ja/nee Braken: Patiënt deelde mee pas tevreden te zijn als hij 75 kg weegt. heid over zijn uiterlijk en preoccupaties met te mager zijn en de dachte dat meisjes hem niet meer aardig zouden vinden, leidden tot een spanningsgevoel dat hij kon doen verdwijnen door veel te eten. De spanning werd begeleid door een misselijk gevoel en had vaak braken tot gevolg. Besloten werd patiënt met een procedure in analogie van de behandeling van de dwangrituelen, te behandelen. Daartoe werd hij gestimuleerd niet langer die gedachten en spanning door eten te doen verminderen. Als uitleg werd gegeven dat hij weer moest leren te eten op normale prikkels, zoals trek of een hongergevoel. Hij at volgens een vast patroon vaak bijna kend overdag tien boterhammen en ’s avonds volle borden. Een tweede stap in de behandeling was een geleidelijk verlagen van dit ‘verplicht’ wachten op de hongerprikkels. De uitleg dat al dat eten
74 Dth I jaargang 6 februari 1986 op deze manier ook weer braken tot gevolg had en dus eigenlijk geen verbetering van het lichaamsgewicht tot gevolg had, sprak hem goed aan. In plaats van eten als hij zich zo gespannen voelde, werd in het begin afgesproken – hij had dit vooral ’s avonds thuis – dat hij zich op zijn slaapkamer zou terugtrekken om zich te ontspannen en naar muziek te luisteren. De registratie-opdracht werd tijdens de vierde zitting (het braken was toen al verminderd) gewijzigd in: normaal eten – snoepen en eten omdat er trek was – en eten omdat hij niet mager wilde worden. Opvallend was dat alleen het registreren na de intake al een eerste verbetering tot gevolg had. Hij vertelde dat het leek of het hem der interesseerde. Ook bleek hij het zijn baas verteld te hebben, dit omdat hij voor het bezoek aan de polikliniek vrij moest vragen. De baas had hier op een aardige manier op gereageerd; ook dit had hem goed gedaan. Het bleek dat wanneer hij in gezelschap at, hij niet durfde te pen met eten, ondanks dat hij het gevoel had ‘vol te zitten’. In deze fase van de behandeling werd hem geleerd hoe zich in dergelijke tuaties te gedragen. Het bleek tijdens de zesde zitting dat het dwangmatig eten op de achtergrond was geraakt. Zijn gewicht was gestegen tot 71 kg. Hij was ook minder bezig met eten. Wel vertelde hij nog erg onzeker te zijn in allerlei situaties. Hij zou een inventarisatie maken van ke situaties. Bij het doornemen hiervan bleken deze situaties steeds te maken te hebben met eten in gezelschap, vooral van meisjes. De handeling richtte zich nu op een training voor dergelijke sen. Hij zou hiertoe de anderen observeren hoe dezen zich gedroegen en hierover vervolgens een kort verslag schrijven. Bovendien zou hij zelf alleen iets eten of drinken wanneer hij trek had. Deze adviezen hadden effect. Hij had een meisje mee uitgevraagd, waarbij hij wel wat zenuwachtig was, maar waarover hij met enige trots vertelde. Gedurende de laatste drie zittingen heeft de verbetering doorgezet. Tijdens de tiende zitting vertelde hij opgewekt weer vrijwel de oude te zijn. Hij had een nieuwe vriendin en voelde zich opgewekt en lijk. Hij vertelde nog wel af en toe onzeker te zijn, hoewel ook dit steeds beter zou gaan. De behandeling heeft tien zittingen, verspreid over zes maanden, in beslag genomen. Bij follow-up na zes maanden is het goed blijven gaan: patiënt is goed gestemct,·de preoccupaties rond het eten, het lichaamsgewicht en het braken zijn verdwenen. Nog steeds is er wel sprake van enige onzekerheid in bepaalde situaties, maar patiënt zegt daar goed mee te kunnen leven en op dit moment geen verdere behandeling daarvoor
casuïstische mededeling 75 aantal keren braken 3 2 2 3 4 5 6 .7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 16 19 20 10 zittingen 24 weken Figuur I: Grafische weergave van de frequentie van het braken te wensen. Afgesproken wordt een nieuw follow-up-contact over zes maanden. 4. Slot De behandeling heeft bestaan uit de volgende elementen: – Een registratie van de voedingsgewoonten, braken en spanning rond het eten. Dit leidde tot een eerste verbetering: ‘Het lijkt of het me minder doet’. – Een strategie waarbij met behulp van een responspreventie de keten ‘Ik ben onaantrekkelijk voor meisjes ik ben lelijk – ties met eten – spanning, misselijk evt. braken – eten – geleidelijke afname van de spanning’ doorbroken wordt. Het dwangmatig eten wordt geleidelijk gestopt waardoor het met walging eten voorkomen wordt, waardoor ten slotte ook de spanning en het braken verminderen. – Reëducatie m.b.t. de eetgewoonten, waarbij door beperking van het dwangmatig eten normale signalen als trek of een hongergevoel weer plaatsvinden en vervolgens ook door iets te eten gehonoreerd worden. Training in sociale vaardigheden, waarbij geleerd wordt in paalde situaties gewoon ‘nee’ te zeggen. Met behulp van een dingsmanoeuvre, waarbij hij in opdracht let op het gedrag van ren wanneer hij in situaties verkeert die hem beangstigen (eten in zelschap), wordt hij ertoe gebracht zich weer in dergelijke situaties te begeven. De behandeling werd op verzoek van patiënt afgesloten, hoewel er op dat moment nog enige lichte sociaal-fobische klachten waren. Op grond van het ernstige beeld dat patiënt vertoonde bij aanmel-
76 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 ding, werd besloten een halfjaarlijks follow-up-contact te laten staan. Dit in de verwachting dat bij onverhoopt recidiveren van de klachten de patiënt zich sneller zal melden voor een afspraak door. Daarnaast stellen dergelijke contacten de therapeut in de genheid waar te nemen dat er patiënten zijn met wie het goed gaat. Omdat het meestal zo gaat dat patiënten die baat hebben bij de handeling uit het zicht verdwijnen en patiënten die geen baat hebben nogal eens blijven terugkomen, kan de therapeut het op zich onjuiste beeld krijgen dat zijn/haar werkzaamheden weinig vrucht afwerpen. Een follow-up-bezoek van een kwartiertje met deze patiënt zal – dien de patiënt het nog steeds goed maakt – een dergelijke indruk mogelijk kunnen voorkomen. ANK BROERE & KEES HOOGDUIN, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft Referenties Hoogduin, C.A. L. (1984), Pedagogische omzwervingen. In: C. A. L. duin & E. de Haan (red.), Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Van Loghum Slaterus, Deventer. Stravynski, A. (1983), Behavioural Treatment of Psychogenic Vomiting in the Context of Social Phobic. J. of Nervous and Mental Disease.