casuïstische mededelingen Een patiënte met een klokmaag* SAMENVATTING In dit artikel wordt de gedragstherapie van een patiënte met een zeldzame aandoening besproken. Deze aandoening was een zogeheten klokmaag, waaronder verstaan wordt dat vloeistof en lucht in de maag door een abnormaal ademhalingspatroon verplaatst worden. Hierbij wordt de buikwand extreem bewogen. De verplaatsing van lucht en vloeistof gaat paard met een zeer luid geborrel of geklok. De behandeling van een maag is relatief eenvoudig: er wordt veel geoefend met borstademhaling. De beschrijving van de behandeling richt zich dan ook meer op de pecten. En juist de motivering lijkt van belang bij de terugval die patiënte had ondervonden bij follow-up. Bij nadere analyse bleek toen een gynaecologische aandoening de klok-klachten te doen recidiveren. De auteur betoogt dat vanwege de eerdere zorgvuldige motivering patiënte de moed niet heeft laten zakken. Inleiding In academische ziekenhuizen worden specialisten niet alleen fronteerd met de gebruikelijke aandoeningen op hun gebied, maar ook met zeldzamere ziektebeelden, waarvoor ciders de diagnostische en/of behandelingsmogelijkheden te kort schieten. Een deel van zulke bijzondere gevallen wordt, nadat er na uitgebreid somatisch zoek geen somatische verklaring gevonden is, doorverwezen naar de medische psychologie. Naar deze afdeling werd door de gastro-enteroloog een patiënte verwezen met een zogeheten ‘klokmaag’ (‘speaking stomach’). Dit syndroom werd uitgebreid beschreven door Cluysenaer et al. (1982) en door Bleijenberg & Cluysenaer (1983). De behandeling die deze auteurs voorstellen, werd ook met deze patiënte uitgevoerd. Met ces. Dit is dan ook niet de reden dat hier aandacht wordt gevraagd voor deze casus. De relatieve eenvoud van de behandeling maakte het interessant om na te gaan of bepaalde beslissingen van de peut van invloed waren op het therapeutisch proces. Op deze manier beschouwd, handelt dit artikel dan ook meer over de uitvoering van een therapie dan over de behandeling van een bijzondere aandoening. *Met dank aan Ruud Beunderman en Bert Garsen voor hun kritische en moedigende commentaar.
casui:itische mededelingen 161 Desalniettemin zal eerst aandacht besteed worden aan de klacht waarmee de betreffende patiënte zich meldde: het ken. Het klokmaagsyndroom Incidentele rommelingen in de buik zijn voor ieder mens een normaal verschijnsel. Frequente, op afstand hoorbare geluiden in de buik men slechts sporadisch voor. Een enkele maal wordt het wel troffen bij afwijkingen in de vorm van de maag, zoals die beeld bij maagkanker kunnen optreden. Het hier te bespreken droom is echter functioneel van aard, dat wil zeggen dat somatische aandoeningen uitgesloten zijn. Edwards (1968) beschrijft de kwaliteit van het maagklokgeluid, dat minuten tot uren kan aanhouden en dat bovendien gerelateerd is aan de ademhaling, als een lang inademend en een kort uitademend gorgel. Cluysenaer et al. ( 1982) noemen het ‘boeren, rammelen, klots, gekoer of geknor’. Het zal geen verwondering wekken dat een dergelijk, voor de patiënt oncontroleerbaar luid geborrel, dat zelfs aan de andere kant van de kamer hoorbaar is, sociale ongemakken geeft, die gemakkelijk tot sociale invalidering kunnen leiden. De oorzaak van het geluid wordt gevonden in een snelle en tige verplaatsing van vloeistof en lucht in de maag. De aanwezigheid van lucht is hierbij essentieel, want slechts dan kan een dergelijk luid optreden (Cluysenaer et al., 1982). Het is dan ook mogelijk dat aerophagie, waarbij patiënten lucht slikken, zodat een meer dan normale hoeveelheid lucht in de maag komt, een relatie met dit droom heeft. De verplaatsing van de luchtbel hangt volgens Cluysenaer et al. (1982) samen met een abnormaal ademhalingspatroon, waarbij de buikwand extreem wordt bewogen. Een lange maag (een zogeheten ‘hangmaag’) zou een bevorderende factor kunnen zijn. Tegelijkertijd wordt het linker gedeelte van het middenrif krachtig omlaag bewogen. Edwards (r968) legde de nadruk vooral op deze laatste beweging. Abnormale ademhalingspatronen worden frequent waargenomen bij ‘gespannen’ patiënten. Kimura et al. (1973) teerden dat patiënten met een hyperventilatie-syndroom ook matige bewegingen met het middenrif vertoonden. Ofschoon een regelmatige middenrif-beweging zeker geen voldoende verklaring geeft voor het klokmaagsyndroom (veeleer voor hyperventilatie) dient het aanbeveling ook in deze richting te zoeken voor het staan van het beeld. De medische behandeling van het klokmaagsyndroom, zoals het
162 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 chirurgisch ingrijpen in de vorm van de maag of het doorsnijden van de zenuw naar het linker middenrif, geeft weinig bevredigende taten en kan bovendien tot niet onaanzienlijke bijwerkingen leiden. Het is de verdienste geweest van Cluysenaer et al. (1982) een handeling voor deze klachten te ontwikkelen. Zij onderscheiden drie fasen in het proces: (1) In de motivatiefase wordt de patiënt duidelijk gemaakt dat de ademhaling gerelateerd is aan het geluid. De wijze waarop dit gebeurt, is de buik successievelijk hol en bol maken. Het geluid treedt dan op. (2) In de oefenfase wordt de patiënt geleerd sluitend borstademhaling toe te passen. De buik kan dan stil den worden en bij het stilhouden van de buik kunnen geen geluiden optreden. Tot slot wordt de patiënt geïnstrueerd de buik, zonder treme bewegingen, bij de ademhaling te betrekken. (3) In de laatste fase, de consolidatiefase, wordt door met regelmaat te blijven nen deze manier van ademhalen tot een gewoonte gemaakt. Cluysenaer et al. (1982) behandelden op deze manier drie tes. De kortste behandeling nam drie zittingen in beslag, de langste negen. Bij het vervolgonderzoek plusminus anderhalf jaar later had geen van deze drie patiëntes nog klachten. Een casus I. De medische voorgeschiedenis Patiënte is 41 jaar. Zij is huisvrouw en gehuwd met een kleine standige. Samen hebben zij een dochter van 9 jaar. In juni 1982 werd patiënte voor het eerst in ons ziekenhuis gezien. De vraagstelling was toen ‘analyse wisselende pijn in de buik en borygmi (darmgerommel)’. Elders waren toen al verklevingen in de buik vastgesteld. Het ‘gerommel’ in de buik was acuut begonnen direct na een riode waarin het huis verbouwd werd. Mogelijk wordt het geluid gelokt door bukken en theedrinken. De klachten treden niet op als patiënte gaat liggen. Eenmaal in de drie maanden treedt een plusminus half uur de heftige krampende pijn links in de buik op. De verdere anamnese vermeldt een onregelmatige menstruatie. tiënte gebruikt geen medicamenten. De medische voorgeschiedenis vermeldt een galblaasoperatie in 1969, een vleesboomverwijdering in 1972, een bevalling met behulp van een keizersnede in 1976 en een kleine maagbreuk in 198r. De conclusie in 1982 was een ‘irritable bowelsyndroom’ bij sies. Gezien patiënte’s gespannenheid werd aan ‘psychogene factoren’
mededelingen I 63 gedacht, die overigens door patiënte ontkend werden. Patiënte werd ‘gerustgesteld’ en kreeg het advies een vezelrijk dieet te houden, gevuld met een combinatiemedicament voor ontspanning en tegen darmspasmen (Librax). In november i982 blijkt dit advies geen resultaat opgeleverd te hebben. Wel is patiënte tussentijds nog eenmaal gezien tijdens een acute aanval, waarbij naast de paniek ook zeer onregelmatige bewegingen gezien werden. De buikgeluiden waren toen duidelijk hoorbaar. Het toedienen van Valium intramusculair had een rende werking op patiënte. Gedragstherapie wordt dan geadviseerd, maar de verwijzing blijkt in de regio niet realiseerbaar. Voordat patiënte half 1985 weer in ons ziekenhuis gezien wordt, maakt zij een rondgang door het reguliere en alternatieve nerscircuit. Zij heeft achtmaal gesprekken met een psychiater, die haar uiteindelijk kortdurend wil laten opnemen. De opname houdt patiënte één dag vol; dan verlaat zij het psychiatrisch ziekenhuis in paniek (‘hier word ik gek’). Fysiotherapie op advies van de huisarts heeft evenmin resultaat en yoga doet de klachten verergeren. Voordat patiënte naar onze afdeling verwezen wordt, wordt de dische diagnostiek uitgebreid met een röntgenonderzoek, waarbij delijk te zien is hoe de maag samentrekt in samenhang met de haling en de buikspieren. 2. De psychologische voorgeschiedenis Patiënte is het zesde kind uit een gezin met tien kinderen. De overige kinderen hebben geen klachten. Over de jaren tot en met de lagere school zijn geen bijzondere zaken te vermelden. Op haar veertiende jaar gaat patiënte ’s ochtends de huishouding bij anderen doen. ’s Middags heeft zij nog les en ’s avonds doet zij het huishouden thuis. In deze tijd moet zij zich erg haasten en dit ‘jachtige’ heeft zij altijd gehouden. Op 18-jarige leeftijd trouwt zij. In het huwelijk werkt zij mee in het bedrijf, doet het huishouden en staat altijd voor iedereen klaar, zoals een goede huisvrouw betaamt. In 1973 krijgt patiënte in aansluiting op de verzorging van de buurvrouw, die een ernstige operatie heeft ondergaan, voor het eerst een hyperventilatie-aanval, welke door de huisarts met valium peerd wordt. Een tijdlang is patiënte angstig op straat. Dit herstelt spontaan. In 1977, wanneer haar dochtertje in het ziekenhuis wordt men, recidiveren de hyperventilatieklachten. Patiënte heeft het snel benauwd en wordt angstig op straat. Tevens maakt zij zich steeds be-
164 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 zorgder over de gezondheid van haar partner en haar dochter. Deze klachten worden in de loop der tijd erger. In 1979 overlijdt haar schoonvader en haar schoonmoeder komt in principe voor enkele weken in huis. Uiteindelijk wordt dit negen maanden. Deze periode geeft veel spanningen. In 1981 ontstaan dan in aansluiting op een verbouwing van het huis de huidige klachten, die ertoe leiden dat de straatangst zich uitbreidt tot angsten van sociale aard. Ten tijde van de behandeling doet patiënte nauwelijks meer schappen, vermijdt feestjes en wordt angstig als zij de sirene van een ambulance hoort. 3. Het verloop van de behandeling In het navolgende zal uitgebreider worden stilgestaan bij het gesprek, waarin de ’toonzetting’ van de gehele behandeling is geven. Vervolgens wordt een korte samenvatting van het verloop van de behandeling gegeven. Bij de follow-up wordt weer iets langer stil gestaan. Het intake-gesprek Patiënte wordt begeleid door haar zuster en haar dochter. Zij heeft zich stevig ingepakt in een ski-jack, opdat het klokken van de maag minder hoorbaar is. In het eerste contact maakt patiënte een gesloten en gespannen indruk. Het gesprek loopt vrijwel onmiddellijk vast als de therapeut patiënte wat meer over haar klachten wil laten vertellen. De therapeut besluit dan zelf een samenvatting te geven van te’s medische voorgeschiedenis en het syndroom van de klokmaag uiteen te zetten. Bij de presentatie van de geschiedenis benadrukt de therapeut dat hij zich goed patiënte’s teleurstelling over de ling van de laatste jaren kan voorstellen. Vervolgens vertelt hij over het syndroom en wijst erop dat dit syndroom uiterst zeldzaam is. Juist die zeldzaamheid maakt, dat hij er niet zeker van is of zijn handeling wel voldoende resultaat zal hebben. De therapeut schetst dan de behandelingsmogelijkheid en zegt daarbij dat hij het een handeling vindt die perspectief lijkt te bieden. Patiënte oppert dan spontaan allerlei eigen hypothesen over het syndroom, die door de therapeut geaccepteerd worden. Deze ceptatie biedt tevens een ingang voor een registratie-opdracht. volgens informeert de therapeut naar vorige behandelingen. Patiënte ventileert woede over de psychiatrische behandeling, waarin zij naar haar zeggen niet serieus genomen werd. De therapeut accepteert dit door te wijzen op de last die de klachten geven, dat wil zeggen dat de klachten toch heel serieus zijn.
casuïstische mededelingen I 65 Op yoga heeft patiënte buikademhaling geleerd, maar dit had een averechts effect. De voorgestelde oefeningen zijn hier echter steld aan: borstademhaling. Andere klachten worden door patiënte ontkend. Expliciete vragen naar hyperventilatie-klachten (omdat tiënte zo’n gespannen indruk maakt en het klokken ook aan de ademhaling gerelateerd is) geven wel enige aanwijzingen. Dit wordt echter geduid als algehele spanning, die te wijten is aan de klacht. De therapeut houdt wel de hypothese ‘hyperventilatie’ als mogelijke oorzaak in het achterhoofd. Dat is van belang omdat het aanleren van borstademhaling hyperventilatie zou kunnen doen nemen. Aan patiënte wordt voorgelegd dat indien de behandeling start, zoals de therapeut zich die voorstelt, de hoofdklacht in het begin gelijk erger wordt en dat de overige spanningsklachten vrijwel zeker zullen toenemen. Pas in tweede instantie zullen deze bij een volle behandeling van het maagklokken verdwijnen. Vragen naar acties van de omgeving leveren weinig gegevens op. De therapeut noemt zelf een aantal mogelijke sociale consequenties, welke patiënte voor een groot deel beaamt. Zo vermijdt zij de laatste jaren sociale contacten. De therapeut interpreteert dit (in deze situatie) als quenties van de klokmaag. Aan het eind van deze zitting vraagt de therapeut aan patiënte het geluid te demonstreren. Patiënte maakt dan enige pompbewegingen met de linkerarm. Het geluid is dan op ruime afstand hoorbaar. Een summier onderzoek van de buik laat een slappe buikwand zien, die abnormaal contraheert vanuit de diane linkeronderbuik, waar het litteken van de keizersnede eindigt. Tijdens dit eerste gesprek vonden een aantal interventies plaats die van betekenis zijn geweest voor de therapeutische relatie: ( I) De therapeut vertoont initiatief door de ziektegeschiedenis te resumeren. Hij accepteert de teleurstelling in de voorafgaande delingen. (2) De zelfwerkzaamheid van patiënte bij het opperen van thesen wordt beloond. (3) De therapeut voorspelt het erger worden van de klachten in de beginfase. (4) De therapeut poneert eigen deskundigheid door een tische uitleg over deze zeldzame aandoening, terwijl hij dit in verband kan brengen met de resultaten van een mislukte eerdere behandeling (yoga). (5) De therapeut accepteert de klacht als hoofdklacht en brengt andere klachten hiermee in verband.
166 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 De verdere behandeling De eerst volgende zitting blijken er heel algemeen gegevens meld te zijn. Informeren naar antecedenten levert niets op. Patiënte wordt aangemoedigd met het registreren door te gaan. Opvallend in deze zitting is dat patiënte voortdurend wil laten zien hoe het geluid geproduceerd wordt door met de arm te gaan pen’. Dit wordt op vriendelijke, maar besliste wijze verder verhinderd met als reden dat deze beweging mogelijk een averechts effect heeft. Dan wordt een begin gemaakt met het oefenen van de haling, waarbij de buik stil gehouden wordt. Patiënte krijgt leerd advies hoe zij thuis met deze oefening door kan gaan. De volgende zitting blijken de oefeningen zwaar gevallen te zijn en zijn de klachten toegenomen. Daar is de therapeut niet verbaasd over: hij had het al voorspeld. Naast deze oefeningen biedt hij tiënte nu echter ook ontspanningsoefeningen aan, als iets prettigs om na het oefenen mee uit te rusten. Het duurt tot de vijfde zitting voordat er een duidelijk positief fect van de oefeningen op het maagklokken wordt gemeld. Uit de registratie, die nu heel precies wordt bijgehouden, blijkt dat de duur van de klachten aanzienlijk is afgenomen. Tijdens deze vijfde zitting is het voor het eerst mogelijk andere klachten te exploreren. Deze klachten lijken vooral van fobische aard te zijn. Daarnaast zijn er slaapklachten. De therapeut stelt voor om voorlopig te blijven werken aan de buikklachten. De therapeut onderstelt dat naarmate de maagklokklachten afnemen, de overige klachten ook minder zullen worden. De klokklachten nemen de volgende twee zittingen inderdaad steeds meer af, maar de slaapklachten nemen toe. Voor deze laatste klachten wordt een algemeen advies over slaaphoudingen gegeven. Tevens wordt aan patiënte uitgelegd dat ontspannen in bed liggen ook rustgevend is en dat opwinding over mogelijk niet in slaap nen komen vaak het in slaap vallen juist verhindert. Inmiddels is de tijd tussen de zittingen verlengd tot drie weken. Bij de achtste zitting blijken de klokklachten al enige tijd niet meer op te treden. Het slapen gaat veel beter. Ook de fobische klachten zijn aanzienlijk afgenomen. Patiënte heeft zelf het initiatief genomen om door middel van het opstellen van kleine stapjes een zelfontwikkeld systematische-desensitisatie-in-vivo-programma uit te voeren: eerst boodschappen doen in de straat als het nog niet druk is, dan verder weg, dan als het wat drukker is enz. In gezamenlijk overleg wordt besloten de behandeling voorlopig te beëindigen. De therapeut voelt zich hier vrij zeker over omdat tiënte er de laatste zittingen veel minder gespannen uitziet. Zij lacht
casuïstische mededelingen I 67 meer en pakt zich ook niet meer zo in in kleren. Patiënte wordt ook losser in het vermelden van meer persoonlijke en emotionele zaken. De therapeut reageert op de persoonlijke moeilijkheden meelevend, en complimenteert haar met de stappen die zijzelf onderneemt om haar problemen op te lossen. Dat deze interventies juist zijn, zen de volgende zittingen, waarin patiënte meer en meer eigen tieven blijkt te ontplooien. Het besluit om te stoppen, terwijl nog niet alle klachten weg zijn, wordt genomen omdat patiënte zelf de nodige stappen onderneemt. Verder therapeutisch ingrijpen zou dit proces eerder fnuiken dan vorderen. In totaal werd patiënte acht keer gezien. Bij de follow-up zal beoordeeld worden of dit besluit juist is geweest. De follow-up Na vier maanden blijkt het klokken sinds twee maanden weer flink op te spelen. Het oefenen zou niet meer helpen. Patiënte heeft hier geen verklaring voor. Ook de fobische klachten zijn in intensiteit genomen. Patiënte is diep teleurgesteld en vraagt zich wederom af of er toch niet iets in haar buik zit en of er geen pillen tegen zijn. Het kan niet ontkend worden dat ook de therapeut teleurgesteld is, wat hij ook verwoordt. Hij refereert vervolgens aan een van de re zittingen waarin patiënte ook zei te denken dat er iets in haar buik zat. Ook refereert hij nogeens aan het internistisch en gynaecologisch onderzoek. De verklevingen die door de gynaecoloog in de buik zien zijn, geven geen verklaring voor het klokken. De therapeut stelt voor de oefeningen te intensiveren en elkaar een maand later nog eens te zien. Vier weken later is er uiteraard niets veranderd, maar de therapeut is nu in staat over zijn eigen teleurstelling heen te zien. Hij kan nu samen met patiënte de klachten preciseren en analyseren. Het ken blijkt niet meer bij voortduring plaats te vinden: het komt alleen rond de menstruatie voor. De volgende consequentie blijkt dan op te treden: Tien dagen voor de menstruatie krijgt patiënte last van ge transpiratie (vooral ’s nachts); twee dagen voor de menstruatie krijgt zij een krampende pijn in de onderbuik, die doortrekt naar de rug en in aansluiting daarop ontstaat het klokken. Eerst nu blijkt dat het patroon al eerder herkenbaar had kunnen zijn en dat een van tiënte’s hypothesen (‘heeft het met de menstruatie te maken’) op zijn minst gedeeltelijk juist was. De intensiteit van het klokken was echter dankzij de oefeningen dusdanig afgenomen dat de klacht rond de menstruatie niet meer vermeldenswaard was. Voor de therapeut staat nu vast dat de pijn een ongeconditioneer-
168 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 de stimulus is, die het geconditioneerde klokken uitlokt. Nu de pijn rond de menstruatie is toegenomen zijn de oefeningen onvoldoende om het klokken te couperen. Dat de hevigheid van de pijn hiermee in verband staat, blijkt ook uit het feit dat het klokken weer snel mindert als de pijn afneemt. Gezien patiënte’s voorgeschiedenis, waarbij een vleesboom uit de baarmoeder werd verwijderd, moet bij een pijnlijke menstruatie dan gedacht worden aan een baarmoeder met vleesbomen (uterus matosus) (Lammes, 1984). Opmerkelijk is dat dit overeenkomt met patiënte’s gedachte dat er iets in haar buik zit. De therapeut seert patiënte contact op te nemen met de huisarts voor een logisch onderzoek. Tevens zal er iets gedaan moeten worden aan de heftige overgangsklachten. Aangezien de fobische klachten nu sterk gerelateerd lijken te zijn aan de pijn- en klokklachten wordt weer sloten hier niet direct op in te springen. Patiënte bezoekt dan de huisarts, die een uterus myomatosus stateert. Hij verwijst haar naar de gynaecoloog, die patiënte ter gulatie van de menstruatie de pil (Microgynon 50) voorschrijft. gulatie van de·menstruatie doet meestal de pijnklachten bij een rus myomatosus verdwijnen; zo ook bij deze patiënte. Daarnaast werkt de oestrogene component van de pil goed op de klachten. Zes maanden later is patiënte nog steeds nagenoeg pijn- en klachtenvrij. Wel onderhoudt zij met regelmaat de oefeningen voor de klokklachten. Discussie In totaal hebben er met patiënte elf zittingen plaatsgevonden. De ste zitting bestond uit het inventariseren van de klachten en een handelingsvorm voorstellen. De volgende zes zittingen werden vooral aan oefeningen besteed. De laatste zitting bestond uit een king. De follow-up heeft door de terugval van patiënte drie zittingen in beslag genomen: twee analysezittingen en een nabespreking. fonisch bleek patiënte zes maanden na het laatst gesprek nog slechts minimale klachten te hebben. De behandeling van deze zeldzame klacht was eenvoudig, maar een gynaecologische aandoening bleek na afloop van de lingstermijn de geboekte resultaten voor een deel te niet te doen. Wat heeft nu gewerkt in deze behandeling? In de eerste plaats moest de klacht uiteraard herkend worden. Bij deze gezonde vrouw was een summier lichameiijk onderzoek voldoende geweest, indien men van het bestaan van deze aandoening op de hoogte was geweest. De overdreven buikademhaling en de abnormale contractie van de buikspieren zijn voldoende karakteristiek. In de tweede plaats is de
casufatische mededelingen 169 motivering voor de oefeningen van belang, zeker als patiënte al veel teleurstellende ervaringen in het verleden heeft opgedaan. De breide beschrijving van de eerste zitting laat zien hoe een goede relatie gecreëerd kan worden. Samengevat werd in dit eerste gesprek respect voor de patiënte en haar klacht getoond, er werd zelfrespect opgewekt door eigen hypothesen aan te moedigen en er werd veel uitleg gegeven. Zonder een dergelijke goede werkrelatie was peutisch handelen tot mislukken gedoemd. Dankzij deze sfeer kon patiënte ook gemotiveerd worden voor de oefeningen (zie ook Van der Velden & Van Dyck, 1977). In de derde plaats werkten de oefeningen. De vruchten van de ste zitting werden de volgende zittingen geplukt: patiënte oefende voortreffelijk. Uiteraard werd ook veel aandacht gegeven aan patiënte’s overige klachten in relatie tot haar sociale omgeving. Het feit dat patiënte initiatieven ontplooide om deze klachten te bestrijden, kon weer gegrepen worden om haar zelfrespect te verbeteren. De eerste follow-up-sessie werd een teleurstellende ervaring, zowel voor patiënte als voor de therapeut. De klachten bleken teruggekeerd te zijn en in plaats van deze nauwkeurig te analyseren, volstond de therapeut ermee te vragen het oefenen te intensiveren. De therapeut wist echter dat patiënte altijd goed geoefend had en dat de klachten beduidend minder waren geworden. Hij kon daaruit concluderen dat de oefeningen effectief waren. Als de klachten dan toch recidiveren, dan is het moeilijk te accepteren dat het eigen theoretisch del tekortschiet en dat derhalve het uitvoeren van de techniek niet tot het gewenste resultaat zal leiden. Op een dergelijk moment zullen de klachten opnieuw bezien moeten worden. Dat deed de therapeut pas in tweede instantie. In dit geval leidde dat tot de diagnose: uterus myomatosus bij een vrouw met overgangsklachten. De door de vleesbomen rond de menstruatie veroorzaakte pijn moest ook behandeld worden om het klokken definitief te verhelpen. Belangrijk is dat de therapeut de gelegenheid geboden werd de fout van de eerste follow-up zitting te herstellen. Zonder de eerder bouwde werkrelatie is het goed denkbaar dat patiënte op dit moment van verdere behandeling zou hebben afgezien, en de therapeut geen herkansing zou hebben gekregen. Over de oorzaak van de klachten bij deze patiënte nog het volgende. Uit haar anamnese bleek dat in perioden van stress al eerder ten waren opgetreden in de vorm van hyperventilatie. Deze vorm van ademhaling kan mogelijk in samenhang met verklevingen in de buik of een klein prikkelpunt (neurinoom) in een van de operatielittekens
170 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 het proces in gang gezet hebben, waarna het een relatief autonoom proces is geworden. Eerdere pijnlijke menstruaties kunnen de ten bevorderd hebben. Bij deze patiënte waren de diverse operatie-littekens opvallend. De contractie van de buikspieren leek ook uit te gaan van het litteken van de keizersnede. Geen van de auteurs over de klokmaag wards, 1968; Bleijenberg & Cluysenaer, 1983; Cluysenaer et al., 1982) vermelden buikoperaties bij hun patiënten. Tot slot illustreert deze gevalsstudie nog iets anders. Zowel uit de teratuur als uit de praktijk zijn er gevallen bekend van gemiste gnoses. Patiënten worden psychologisch of psychiatrisch behandeld en blijken uiteindelijk een zeer ernstige somatische aandoening te hebben, die het klachtenpatroon geheel verklaart. Andersom komt dat ook voor: talloze patiënten bezoeken de ene na de andere list en geen van deze specialisten vindt een somatische oorzaak voor hun klachten. Veel van deze mensen zouden meer gebaat kunnen zijn met een consult, waarin aandacht gegeven wordt aan de psychische component van het lijden aan een niet duidelijk te diagnosticeren klacht. Sommige van deze patiënten zouden werkelijk gebaat zijn met een meer psychologische behandeling. De hier besproken patiënte leek vooral thuis te horen in deze ste categorie, maar zoals later bleek, was dat niet het hele verhaal. Ondanks het feit dat het maagkloksyndroom thuishoort onder de functionele klachten, waarvoor een adequate behandeling is, speelde een somatische component, die door internistisch en gynaecologisch onderzoek uitgesloten leek, toch een belangrijke rol in het niet doende verdwijnen van de klachten. Bij patiënten met functionele klachten is het dan ook raadzaam dat therapeuten zich niet blind blijven staren op psychologische aspecten van de klacht, maar ook artsen in consult roepen, als de klacht niet geheel verklaard kan den uit een psychologisch kader. J. E. HOVENS arts-psycholoog AZUA-AMC Afd. Medische Psychologie Amsterdam
casuïstische mededelingen 171 ABSTRACT A Patient With a ‘Speaking Stomach’ – This case study discusses the behavioral treatment of a patient with a rare disorder. This disorder is a so-called speaking stomach. A speaking stomach is a condition in which fluid and air in the stomach are moved from one compartiment to another by an abnormal respiration pattern in combination with extreme movements of the abdominal wal!. With the shifting of fluid and air there is a !oud bubbling sound or ‘speaking’ observable. Treatment of a speaking stomach is remarkable simple: excercising with thoracal respiration is the main part. This case study pays more attention to motivating aspects of the treatment. And especially this motivating seems to be important in re-analysing the relapse at the follow-up, when a gynaecologie disorder appeared to be a major factor in the relapse of the ‘speaking’ stomach complaints. The author argues that only the very careful motivation at the start of treatment prevented the patient from dropping out at follow-up. Referenties G. Bleijenberg & 0. J. J. Cluysenaer (1983), Behavioral treatment of the king stomach. J. Behav. Med., 6, 115-122. 0. J. J. Cluysenaer, G. Bleijenberg & Rosenbusch (1982), Het syndroom van de klokmaag: een nieuwe behandelingsmethode. Ned. T. Geneesk., 126, 1487-1490. D. A. W. Edwards (1968), The ‘speaking stomach’ syndrome. Gut, 9, 732. E. Kimura, A. Ichikawa, K. Tahashi & N. Kusachi (1973), Abnormal tion and unusual movements of the diaphragm in patients with latory asthenia. Am. J. Med. Sci., 265, 205-214. F. B. Lammes (1984), Praktische gynaecologie. Bohn, Scheltema & Holkema. Utrecht/Antwerpen. K. van der Velden & R. Van Dyck. Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.). Directive Therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1977.