casuïstische mededelingen Een begeleiding van een schizofrene man met een zondewaan Inleiding Bij de behandeling van psychotische patiënten passen Hoogduin & Druijf (1980) met goed resultaat een aantal principes en procedures van de directieve therapie toe. Bij patiënten met wanen is het volgens hen van belang dat deze denkbeelden uitdrukkelijk geaccepteerd den. De therapeut gaat mee met het denken van de patiënt, maar laat in het midden of de patiënt gelijk heeft of niet. Waant de patiënt zich achtervolgd, dan toont de therapeut begrip voor de spanningen die dit met zich meebrengt. Over de aard, de frequentie en de ernst van de verschijnselen wordt uitgebreid gesproken. Deze auteurs nen dat de therapeut er goed aan doet de wanen in een andere text te plaatsen. Het positief etiketteren kan in een enkel geval de symptomen doen verdwijnen. Watzlawick et al. (1970) beschrijven een interventie bij patiënten met paranoïde wanen, waarbij de achterdocht niet alleen als realiteit wordt geaccepteerd, maar de therapeut zich nog achterdochtiger toont. De therapeut begint bijv. zijn spreekkamer te doorzoeken, dat de patiënt de vrees heeft geuit dat iemand een microfoon kan hebben verstopt. De patiënt wordt door de ongerustheid van de rapeut steeds onzekerder en verlegener met zijn verdenking, en komt daarna met een beschrijving van zijn huwelijksmoeilijkheden, waaruit althans volgens deze auteurs – blijkt dat hij alle reden heeft waan te koesteren. Soms kan het registreren en het voorschrijven van de symptomen effectief zijn. Het is Hoogduin (1983) gelukt een waan bij een man met een paranoïde schizofrenie met deze middelen dusdanig te vloeden dat de patiënt in staat bleek zich buiten het ziekenhuis te handhaven. In onderstaande gevalsbeschrijving wordt een man besproken met een zgn. schizofrene stoornis (DSM m classificatie), die gebukt ging onder een zondewaan. Hij meende de zgn. zonde tegen de Heilige Geest gepleegd te hebben. De waan werd aanvankelijk zeer serieus genomen; in een later stadium uitte de therapeut twijfels over de juistheid van de inzichten van de patiënt. Na verloop van tijd bleek de patiënt zijn waan opgegeven te hebben en was hij in staat zonder verdere begeleiding goed te functioneren.
366 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Gevalsbeschrijving Voorgeschiedenis Hans de Wolf, zesentwintig jaar, is de tweede van vier zonen. Zijn ouders zijn van middelbare leeftijd. Vader werkt al jaren bij dezelfde baas en heeft het dorp waar het gezin woont nooit verlaten. Moeder is huisvrouw. Het gezin is gereformeerd. Na de lagere school ging Hans naar de HBS. In de vierde klas gaf hij voor het eerst problemen. Hij begon zijn huiswerk te verwaarlozen, spijbelde, en was dagen achtereen bezig met z’n bromfiets. Hij doubleerde enkele malen en ging toen in dienst, waar hij last van heimwee had. Na zijn diensttijd begon hij aan de avond-HBS. Twee jaar later behaalde hij het ploma. Aansluitend heeft hij een jaar met redelijk resultaat aan de T.H. gestudeerd, maar tekort aan interesse deed hem deze studie beëindigen. Hij deed nog een computercursus en sindsdien werkt hij in een eenvoudige administratieve baan. Sinds zijn eenentwintigste jaar was Hans steeds met religieuze kwesties bezig. Hij was altijd al een ‘denker’ geweest wiens doel het was alle bijbelteksten te doorgronden. Hij las en bad veel. Hans ging de bijbelteksten steeds meer letterlijk nemen. Hij trok zich steeds meer terug en werd geslotener, ook tegenover zijn ouders. Op het werk ging het slechter, daar de geloofskwesties hem ook daar bezig hielden. Op zeker moment trachtte Hans zijn penis af te snijden, wat leiding was om hem op te nemen in een PAAZ. Hij verklaarde deze poging aldus: Twee jaar eerder was hij tot Christus gekomen en sindsdien voelde hij zich bevrijd. Seksuele gevoelens en fantasieën had hij niet meer gehad. De weken voor zijn opname kwamen deze echter in hevige mate op. Hans was ervan overtuigd dat deze ties hem van buitenaf werden ingegeven. Hij heeft toegegeven aan ze seksuele wensen en er onvoldoende tegen gevochten. De poging zijn penis af te snijden had tot doel te voorkomen dat zijn fantasieën in daden zouden worden omgezet. De diagnose van de P AAZ luidde: paranoïde psychose in het kader van een schizofrene ontwikkeling. De opname duurde ve maand. Als medicatie kreeg hij Imap en Artane sustet. De nazorg werd aanvankelijk door de huisarts gedaan en later door een ter die een zekere affiniteit had met religieuze problemen. Diens leiding duurde twee jaar. Daarna werd hij naar de SPD verwezen. De medicatie bleef in deze periode ongewijzigd.
casuïstische mededelingen 367 Eerste zitting In het eerste gesprek maakt Hans een stille, teruggetrokken indruk. Hij voelt zieh uitgeblust, ‘als een zestigjarige man’. Hans woont bij zijn ouders. Hij vertelt dat hij tot weinig komt. Hij heeft een w uitkering. Hij doet wat administratief werk bij een oom maar kan zieh moeilijk concentreren. In het weekend blijft hij tot laat op de dag in bed liggen. Vrienden heeft hij niet. Over zijn psychotische levingen praat hij liever niet. Hij vertelt alleen dat zijn relatie met Christus slecht is en dat hij ‘in de duisternis’ leeft. Hans wil over dere problemen praten, speciaal over zijn passiviteit en zijn weinig dynamisch bestaan. Hij vindt dat dit eerst moet veranderen. Als de therapeut naar zijn hobby’s informeert blijkt dat hij geïnteresseerd is in de Engelse taal en in klassieke muziek. De therapeut besluit de ting met de suggestie om eens langs het concertgebouw te rijden en daar informatie over uitvoeringen te vragen. Hij wil dit dezelfde dag nog doen. Tweede tot en met vijfde zitting Het eerste doel is voor de therapeut het krijgen van een relatie. De therapeut begrijpt dat hij het accent van de gesprekken niet moet leggen op de psychotische belevingen, maar op de andere, minder bedreigende problemen die Hans naar voren brengt. Het werk is zo’n probleem. Hij wil ander werk gaan doen, en hij meent dat dit het beste kan gebeuren in de staat Israël. Hij wil weten of dit te realiseren valt, zowel vanwege de wekelijkse Imap-injectie als vanwege de vraag of het GAK dit wel goed zal vinden. Als blijkt dat het GAK dit niet goedkeurt Hans heeft hier zelf naar geïnformeerd kan hij zich hiermee toch wel verenigen. Aansluitend wordt zocht welke mogelijkheden er zijn om zijn vrije tijd plezieriger door te brengen. Hij besluit zich in te schrijven voor de Engelse les op de Volksuniversiteit. Hij kan hiermee vrijwel direct beginnen en vindt het al snel leuk. Zijn vraag om informatie over muziekuitvoeringen heeft een lijst voor hem aantrekkelijke concerten opgeleverd. Verder koopt hij op aanraden van de therapeut een aantal klassieke pla – ten. De lessen Engels en de muziek geven hem enig plezier, maar voor het overige blijft hij neerslachtig. Hij is bang voor de toekomst en klaagt over angsten wanneer hij alleen is. Het blijkt dat hij meent niet in de hemel te kunnen komen omdat hij God in het verleden niet heeft gevolgd. Het vooruitzicht in de hel te komen moet zijn slachtigheid verklaren.
368 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Het contact met Hans wordt overigens steeds beter en hij vindt het prettig om te komen. Zesde en zevende zitting Hans is minder gesloten. Hij laat nooit verstek gaan. Er zou met enig recht van een ‘vertrouwensrelatie’ gesproken kunnen worden. De rapeut besluit om meer aandacht te besteden aan de zondewaan, in de eerste plaats om de inhoud en betekenis daarvan beter te leren kennen en natuurlijk ook om te kijken of er mogelijkheden zijn deze waan te beïnvloeden. Hans vertelt dat hij twee zonden heeft begaan: (l) na aanvaarding van Christus heeft hij onvoldoende ‘getuigenis’ afgelegd; deze zonde noemt hij: de ‘zonde tegen de Heilige Geest’; (2) hij heeft in zijn fantasie gemeenschap gehad met een meisje, dit betekent dat de band met Christus definitief is verbroken. Wat hij heeft gedaan is onvergeeflijk. Bij doorvragen presenteert Hans twee bijbelteksten waarop zijn ideeën zijn gegrond, nl. de tekst waarin Christus aanbeveelt liever lichaamsdelen te amputeren dan toe te geven aan de lusten die met behulp van die lichaamsdelen realiseerd zouden kunnen worden (vgl. Matth. 5: 29, 30; 18: 8; cus 9: 43, 45, 47), en de tekst waarin Christus vergeving van alle den mogelijk noemt, behalve van de niet nader omschreven – de tegen de Heilige Geest’ (Matth. 12: 32; Marcus 3: 29). De raad van Christus heeft hij letterlijk in de praktijk trachten uit te voeren, zoals beschreven werd in de voorgeschiedenis. De peut besluit dieper in te gaan op Hans’ overwegingen rond de ‘zonde tegen de Heilige Geest’. Zijn houding is belangstellend, met respect voor de visie van Hans en hij stelt veel vragen om verduidelijking. Het valt ook Hans zelf op dat zijn antwoorden niet steeds even gisch zijn, en gaandeweg raakt hij meer verstrikt in de heden van zijn eigen bijbeluitleg. Afgesproken wordt dat hij zijn visie op papier zal zetten en evt. de bijbel zelf zal raadplegen. De ken hebben overigens geenszins het karakter van een debat. De rapeut, die inderdaad ook weinig van het onderwerp begrijpt, perkt zich tot het stellen van belangstellende vragen. Achtste tot en met elf de zitting Er wordt weinig gesproken over de zondewaan. Hans vertelt dat hij minder met de ‘zonde tegen de Heilige Geest’ bezig is geweest. Er waren andere zaken te doen. Hij brengt zijn werksituatie weer ter sprake, speciaal de slechte verhouding met zijn chef. Hans spreekt hier met niemand over, hij deelt zijn problemen nu eenmaal niet snel
casuïstische mededelingen 369 met een ander, en zou hij dat wel doen dan zou hij dat roddelen den. De situatie is echter erg moeilijk, daar de chef Hans ook op een vervelende manier controleert. In overleg met zijn oom besluit hij thuis wat werk te gaan doen. Zijn stemming wordt hierna aanzienlijk beter. Hans wordt veel minder apathisch. Hij krijgt overal weer zin in en maakt steeds meer plannen. Zo wil hij via de Engelse de naar Engeland voor een studiereis. Hans bespreekt al zijn teiten met de therapeut en deze stimuleert hem. Ook wil hij weer eens met vakantie. Hij is drie jaar niet met vakantie geweest. Aan de den die hij op zijn geweten heeft zegt hij steeds minder te denken. Hij houdt zich meer bezig met zijn dagelijkse bezigheden. De therapeut krijgt de indruk dat zijn visie op zijn zonden weleens veranderd zou kunnen zijn. Op een gegeven moment krijgt hij via een uitzendbureau een ge baan. Met veel enthousiasme gaat hij aan het werk, aanvankelijk voor halve dagen, maar na enkele weken werkt hij full-time. Hij wil nu definitief stoppen met de Imap. Dit onderwerp was al eerder sproken, maar de therapeut heeft hem dit toen ontraden; hij vreesde dat er weer psychotische verschijnselen zouden kunnen optreden. Maar nu houdt Hans vol en is niet van plan de injectie nog te teren. Tenslotte wordt afgesproken dat Hans haar weer neemt zodra het niet goed meer gaat. Verder wordt afgesproken dat hij tweemaal per week tussen de middag op het bureau zal komen om zijn stand te bespreken. Hiermee gaat hij akkoord. Het lijkt of Hans het gevoel heeft aan een nieuwe periode van zijn leven te beginnen. In overleg met Hans heeft de therapeut in deze riode ook contact gehad met zijn ouders. Dezen zijn erg tevreden over de vooruitgang. Zij vertellen dat Hans graag komt voor sprekken en ze vinden dat zijn toestand aanzienlijk is verbeterd. De ouders worden ook ingelicht over het stoppen van de injecties en de mogelijke nadelige gevolgen hiervan. Zij zullen hem observeren en de therapeut opbellen wanneer dit nodig is. Ook de huisarts wordt op de hoogte gebracht. De situatie zet zich in een positieve richting voort. De stemming verbetert verder en zijn activiteiten breiden zich uit. Jarenlang heeft hij niet gefietst en niet getuinierd, maar ook deze bezigheden neemt hij weer met plezier op. Twaalf de tot en met zeventiende zitting Op een morgen wordt de therapeut opgebeld door de ouders. Zij tellen dat Hans vannacht toch wel erg vreemd deed. Hij had zijn broer wakker gemaakt en gezegd dat hij God weer had gevonden.
370 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Hij was in een zeer goede stemming. Hans had een kwartier met zijn broer over dit onderwerp gesproken, wat voor hem erg lijk is. We maken voor diezelfde middag nog een afspraak voor Hans. Hij vertelt dan dat hij de bijbel er nogeens op heeft gen, en dat hij tot de conclusie is gekomen dat God toch alles zal vergeven. Door een tekst uit de bijbel is hij dit te weten gekomen. Hans is volledig van de juistheid van zijn inzicht overtuigd en zegt de toekomst nu heel anders in te zien. Hij voelt zich gelukkig. De laatste zittingen zijn onder andere gewijd aan gevoelens die hij lange tijd niet heeft kunnen ervaren: verdriet, vreugde, seksuele langens. Hij ervaarde deze emoties in het begin wel als raar, maar langzamerhand worden ze meer eigen. Het ervaren van seksuele voelens betekent voor hem overigens niet dat de seksualiteit daarmee ook meteen uitgeprobeerd moet worden. Korte tijd later gaat hij met enkele collega’s een week met vakantie. Intussen blijft hij solliciteren naar een vaste baan, en al vrij snel vindt hij die ook. Follow up Tweemaal vindt een follow-up gesprek plaats: de eerste keer na een halfjaar, de tweede na twee jaar. Bij beide gelegenheden was er reden tot tevredenheid. De laatste keer dat de therapeut hem sprak had Hans een opleiding tot computerprogrammeur voltooid en was hij bezig met een studie bedrijfsinformatica. Hij woonde nog steeds bij zijn ouders. Naast zijn studie werkte hij voor halve dagen en dit deed hij met veel plezier. Hans had het meeste contact met familieleden en enkele geloofsgenoten. Een relatie met een meisje vond hij op dit ment onbelangrijk. In zijn vrije tijd ging hij regelmatig naar ten en luisterde hij graag naar muziek. Hij had plezier in zijn leven. Volgens Hans moest de ommekeer in zijn geloofsbeleving woordelijk gesteld worden voor de positieve veranderingen die zich in zijn leven hadden voorgedaan. Slotopmerkingen – Medicatie. De neuroleptische medicatie heeft vermoedelijk een belangrijke rol gespeeld bij de begeleiding van Hans. Aanvankelijk zal zij bijgedragen hebben tot een vermindering van de psychotische belevingen, later was ze wellicht mede verantwoordelijk voor de heid van Hans’ affecten. Zowel het instellen als het staken van de medicatie werkte in zijn voordeel. Het kan ook niet uitgesloten den dat Hans’ waan onder invloed van de Imap zover ‘verbleekte’
casuïstische mededelingen 371 dat de interventies van de therapeut slechts schijnbaar tot Hans’ stel hebben bijgedragen. – De betekenis van de gesprekken. In deze bijdrage wordt niet pretendeerd dat een waansysteem met een goed contact en een ge interventie teniet gedaan kan worden. Het komt immers te vaak voor dat een waan niet verdwijnt. In Hans’ geval is het contact met de therapeut ten minste een hulpmiddel geweest om de denkbeelden omtrent zijn fatale zonden te corrigeren, maar er zijn andere factoren waaraan wellicht een meer causale betekenis moet worden schreven: de medicatie, de mogelijkheid van spontaan herstel, het verlies van mogelijke functies van de waan, de positieve ervaringen in zijn werk en zijn vrije tijd, en wellicht ook het opnieuw raadplegen van de bijbel. Een precieze taxatie van de betekenis van het tisch contact en de manier waarop met de waan werd omgegaan is dus niet goed mogelijk, maar wel kan aangenomen worden dat de zgn. aspecifieke therapiefactoren waarvan het wekken van nieuwe hoop hier misschien de belangrijkste was bij Hans’ herstel een rol hebben gespeeld. ‘Techniek’. De techniek van het ’twijfel’ zaaien werd eerder schreven door Van der Velden (1982). Hij rekent het niet tot taak van de therapeut om met de patiënt te discussiëren omtrent de heid van diens inzichten, maar wel kan de therapeut hierover vragen stellen. Het niet-agressieve karakter van deze vragen wordt nog drukt door de welwillende context waarin ze gesteld worden. dien ging de therapeut niet op eigen initiatief aan Hans’ waan len, maar hij volgde Hans bij diens wens om zijn sociale situatie te verbeteren en bracht slechts als terloops de waan ter sprake. Pas toen Hans zelf aangaf daar verder over te willen spreken ging de peut er op in. Zou Hans evenwel gesloten zijn gebleven op dit punt, dan had de therapeut er vermoedelijk ook het zwijgen toe moeten doen. Het feit dat de patiënt op de vragen van de therapeut wil ingaan en dit ook op een niet-psychotische manier kan – is mogelijk een aanwijzing dat hij bereid en in staat is de zekerheid van zijn waan te relativeren. HENK PRUIJSSERS, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, RNO, Rotterdam. Referenties Hoogduin, C. A. L. & T. Druijf (1980), Directieve therapie bij de behandeling van psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Logbum Slaterus, Deventer.
372 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Hoogduin, C.A. L. (1983), Persoonlijke mededeling. Velden, K. van der (1982), Een behandeling van een jonge vrouw met hallucinaties. Dth., 2 (3), 233-244. Watzlawick, P., J. Hclmick Beavin & D. Jackson (1978), De pragmatische pecten van de menselijke communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Afsluiting van een mislukte behandeling Men zegt wel dat chirurgen hun mislukkingen begraven, dat ten ze met klimop beplanten, dat advocaten ze in de gevangenis zoeken, maar dat de mislukkingen van de psychotherapeut blijven rugkomen, vaak wekelijks R. Rabkin (1977). Het zal duidelijk zijn dat lang niet alle behandelingen met succes kunnen worden afgesloten en het lijkt niet onbelangrijk hoe peut en cliënt in zo’n geval uit elkaar gaan: in een prettige houding of in een sfeer van ruzie, getrek en geduw. De literatuur rept nauwelijks over mislukte behandelingen. In rectieve therapie 2 (zie Van Dijck et al., 1980) worden enkele len beschreven, maar aan het afsluiten van de mislukte behandeling wordt weinig aandacht besteed. Rabkin maakt de opmerking: ‘er komt. .. een moment waarop duidelijk is dat de behandeling niet lukt. Men moet de patiënt dan zeggen dat kosten van de behandeling de kosten van de beëindiging te boven gaan’. Hieronder wordt een beeld gegeven van een cliënt die zonder veel succes verschillende handelingen ondergaat en bij wie de therapie wordt afgesloten met het aanbrengen van een positieve context rond de klacht. In de cussie wordt gewaarschuwd tegen een al te lichtvaardige toepassing van een dergelijk etiket en komen de motieven van de therapeut om niet verder te verwijzen aan de orde. De heer Mol, 65 jaar, wordt door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek psychiatrie wegens depressies. Als belangrijkste klacht brengt hij zelf echter ‘moeie voeten’ naar voren. Wanneer hij thuis heeft opgeruimd, waar hij een uur over doet, moet hij een paar uur op de bank uitrusten, omdat hij niet meer kan door zijn vermoeide voeten. Steunzolen en uiteindelijk een spataderoperatie hebben niet tot verbetering geleid. Orthopedisch en neurologisch onderzoek gen niets bijzonders aan het licht. Door deze klacht verveelt hij zich vaak en is hij betrekkelijk eenzaam geworden. Hij heeft nauwelijks kennissen of hobby’s buitenshuis. ’s Avonds gaat hij wel vaak naar familie, meestal één van de kinderen.