304 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 psychotherapeuten in ‘scholen’ of ‘richtingen’. Vervolgens wordt tisch gekeken naar de meest gebruikte argumenten, die voor een meer eclectische benadering worden aangevoerd. Tot slot wordt tracht te expliciteren onder welke voorwaarden een eclectische dering de voorkeur verdient. De stand van zaken Eén van de opvallende kenmerken van de hedendaagse pie is dat zij nog steeds georganiseerd is in enigszins ideologisch tinte ‘scholen’ of ‘richtingen’, officieel als ‘referentiekader’ aangeduid. In vergelijking tot de somatische geneeskunde is dit opmerkelijk: daar bestaan ook tal van opsplitsingen in specialismen en lismen, maar die lijken een meer zakelijke, taakgerichte basis te ben en niet zozeer een ideologische. Zelfs de psychiaters, voor zover ze zich niet op het gebied van de psychotherapie hebben begeven, ken op redelijk zakelijke gronden terreinen te hebben afgebakend: zoals klinische en biologische psychiatrie, sociale psychiatrie, derpsychiatrie en liaison psychiatrie. Het is niet waarschijnlijk dat ze betrekkelijke rust in de taakverdeling bij de medici aan variabelen moet worden toegeschreven. Uit niets blijkt dat artsen van nature meer vredelievend of minder competitief zouden zijn. Waarschijnlijk ligt het gebrek aan eenheid aan het vak rapie zelf. Onwetendheid is wellicht de belangrijkste factor die deze scholenstrijd gaande houdt. Een enigszins geparafraseerde observatie van Garrison (1921) die aangehaald is in Shapiro (1976) naar ding van de geschiedenis van de geneeskunde is ook van toepassing op de huidige stand van zaken in de psychotherapie: ‘Wanneer veel uiteenlopende behandelingen voor één ziekte worden aanbevolen, tekent dat meestal dat we nog niet veel weten over die ziekte. zelfde geldt voor een behandeling als die wordt aangeprezen als nacee voor allerlei uiteenlopende aandoeningen.’ Gezien de explosieve groei van psychotherapeutische systemen, met name in de Verenigde Staten, zou men zich zelfs zorgen kunnen maken over de vraag of de kennis over het vak eigenlijk aan het nemen of aan het toenemen is. Dat die huidige kennis gebrekkig is wordt doorgaans niet tegengesproken, maar zoals Barendregt (1982, p. 50) het kernachtig stelde: ‘Voor de patiënt is de pre-theoretische fase geen pre-therapeutische fase.’ Er moet behandeld worden met de geringe kennis die er is en als de therapeut enig vertrouwen uitstraalt, komt dat zijn placebo-waarde ten goede (Shapiro & Morris, 1978). Aangezien dat zelfvertrouwen vooralsnog niet op erg deugdelijke
Eclecticisme, een stap in de goede richting? 305 kennis gefundeerd kan worden, wordt de nodige zekerheid deels ontleend aan tradities en geloof Van aannames waarvoor elke empirische steun ontbreekt, zijn in de psychotherapiewereld den te over. Het instituut van leertherapie, door vele specialistische verenigingen vereist en recent voor arts-assistenten in opleiding tot psychiater verplicht gesteld, is er één van. Vooralsnog ontbreekt elke aanwijzing dat hier betere therapeuten mee gevormd worden (Parloff et al. 1978, Garfield 1980, Barret & Whright 1984, Lange 1984). Het ligt voor de hand dat scholen van min of meer gelijkgezinden hun staansrecht zullen trachten te verdedigen door te wijzen op unieke en onmisbare aspecten. Politiek wordt daar in Nederland nog steeds een zeker succes mee behaald: het rapport Verhagen wijst ‘generalisten’ in de psychotherapie af, en het voorgestelde eindprodukt van de ren durende opleiding is een psychotherapeut, die verregaand in één richting geschoold is. Men kan zich overigens afvragen of in die ge opleidingen waarin toch maar relatief weinig, goed gefundeerde kennis valt over te dragen ‘het punt van verminderde opbrengst’ niet ver wordt overschreden en hoeveel van die moeizaam verworven kundigheid uit lucht bestaat. Gemeenschappelijke of specifieke factoren Dat de diverse scholen specifieke therapie-effecten bereiken dankzij de mechanismen die in de respectieve theorieën worden beschreven, is reeds lang in twijfel getrokken. Rozenzweig (1936) was één van de vroege critici van deze gedachtengang; hij opperde de ling dat de werkzame elementen van de verschillende therapiescholen vooral moesten gezocht worden in datgene wat deze methodes meenschappelijk hebben en niet in hun specifieke elementen. Fiedler (1950) concludeerde op grond van een enquête onder peuten, dat het vooral jonge en onervaren therapeuten zijn die dox en volgens het boekje werken, terwijl het gedrag van ervaren rapeuten uit verschillende scholen grote gelijkenissen gaat vertonen. Bovendien werden observatoren nogal eens getroffen door gen die door de therapeuten zelf weinig of niet worden benadrukt. Marmor (1971) bekeek videobanden van therapieën van Wolpe en Klein et al. (1971) bezochten Wolpe en Lazarus op hun werkplek. Beide observatoren viel op hoe suggestief, bijna hypnotisch mor, 1971) het optreden van deze gedragstherapeuten was en hoeveel moeite zij zich gaven om het verwachtingspatroon van de patiënten te beïnvloeden. Even interessant is de herhaalde bevinding (Truax 1956, Murray 1966) dat in de tapes van Rogers duidelijke operante
306 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 bekrachtigingspatronen terug te vinden waren m.b.t. uitlatingen van de cliënt die de goedkeuring van Rogers wegdroegen. Therapeuten weten lang niet altijd wat zij doen en doen niet altijd wat zij zeggen. Zelfs onderzoekers laten zich wel eens door hun vooroordelen den. Sloane et al. (1975) scoorden diverse gedragingen van therapeuten en inzichtgevende psychotherapeuten en lieten hen door middel van vragenlijsten beoordelen door de patiënten. Tevreden constateerden zij, dat de gedragingen van de twee groepen ten verschilden op een manier die consistent is met de theorie. Wie hun voortreffelijk in grafieken ondergebrachte resultaten bekijkt (hoofdstuk 6) zal het opvallen dat er weliswaar enkele verschillen zijn (gedragstherapeuten zijn bijvoorbeeld meer directief en zij geven meer informatie), maar er is nog een veel groter aantal sten. Met name voor relationele categorieën zoals de len. De vraag blijft of desondanks toch specifieke effecten bereikt den door verschillende scholen van therapie. Hierover is een de hoeveelheid effectvergelijkend onderzoek verricht die in een mend aantal overzichtsstudies en meta-analyses bij elkaar gebracht en vergeleken is (Luborsky et al. 1974, Kazdin & Wilson 1978, man & Wilson 1980, Smith, Glass & Miller 1980, Andrews & Harvey 1982, Prioleau et al. 1983). Deze overzichten zijn op hun beurt het onderwerp geworden van diverse commentaren en beschouwingen (vgl. Parloff 1980, 1982, Schagen 1983, Garfield 1983, Giles 1983, Van Dyck 1985, Ouborg en Emmelkamp 1985, Shapiro 1985). Met betrekking tot de voor deze discussie relevante vraag, namelijk of verse scholen over psychotherapie verschillende effecten opleveren, zijn geen stellige uitspraken te doen op grond van de genoemde zichten. Misschien dat gedragstherapeutische technieken tot wat stiger resultaten leiden en misschien zijn de effecten van experiëntiële therapievormen wat minder gunstig dan gemiddeld. Veel variantie wordt door de gebruikte techniek niet verklaard: zo’n 10 à 15 cent. Wellicht zijn de gemeenschappelijke therapiefactoren van groter belang dan de specifieke. Beutler (1979) deed een poging om met behulp van bestaand zoek vast te stellen of bepaalde patiëntencategorieën meer baat den bij bepaalde therapievormen. Ook dit leverde niet veel op: schien is gedragstherapie effectiever bij patiënten met een lage tance’ en inzichtgevende therapie bij een hoge ‘reactance’, d.w.z. een sterke neiging zich tegen externe invloeden te verzetten. Alles bij kaar zijn de totnogtoe gevonden verschillen onduidelijk en weinig drukwekkend. Bovendien blijkt niet, voor zover dat werd onder-
Eclecticisme, een stap in de goede richting? 307 zocht, dat veranderingen tot stand komen op de manier die door de specifieke scholen wordt verondersteld (Van Dyck, 1985). Laten we dit illustreren aan de hand van enige voorbeelden. In een aantal onderzoeken bleek dat zowel gedragstherapeutische als meer cognitief-georiënteerde therapieën effect sorteren bij laire depressieve patiënten. Interessant is echter, dat de gevonden anderingen niet toegeschreven kunnen worden aan veranderingen in respectievelijk gedrag en cognities, die door deze therapieën beoogd werden. In de onderzoeken van Boelens & Debats (1983), De Jong, Henrich en Ferstl (1981) en Zeiss, Lewinsohn en Munoz (1979) bleek gedragstherapie zowel tot een verandering in gedrag als cognities te leiden terwijl dit eveneens het geval bleek voor cognitieve therapieën. Simons, Garfield en Murphy (1984) vonden dat depressieve ten, die medicatie kregen evenzeer op cognitieve maten veranderden als patiënten die met cognitieve therapie behandeld werden. Deze sultaten suggereren dat een breed scala aan therapeutische technieken in staat is veranderingen op een breed front te bewerkstelligen. In het geval van cognitieve en gedragstherapeutische procedures lijken deze gemeenschappelijke elementen te zijn: (1) een duidelijke rationale, (2) sterk gestructureerde therapie, (3) huiswerkopdrachten, en (4) het trainen van coping skills (of cognitief, of gedrag) die de patiënt kan gebruiken om zijn problemen de baas te worden. Ook in de behandeling van relatieproblemen kwam bij herhaling naar voren dat verschillende therapievormen een vergelijkbaar effect sorteren. Zo vonden Boelens, Emmelkamp, Markvoort en vry (1981) en Emmelkamp, Van der Helm, MacGillavry en Van ten (1984) in een serie onderzoeken dat systeemtherapie evenveel fect bereikte als verschillende vormen van gedragstherapeutische partnerrelatie therapie. In een recent onderzoek (Emmelkamp, 1985) werd gevonden dat communicatietraining en een meer cognitief riënteerde behandeling beide tot non-specifieke effecten leidden. ren die met communicatietraining behandeld waren bleken niet alleen op communicatiematen, maar ook op cognitieve maten te ren, terwijl paren die met cognitieve therapie behandeld waren niet alleen op cognitieve maten maar ook op communicatiematen derden. Dergelijke non-specifieke effecten bleken al na een beperkt aantal zittingen. Dit suggereert dat veranderingen in communicatie en dysfunctionele cognities optraden onafhankelijk van de specifieke behandeling die men gekregen had. Het gegeven dat verschillende therapievormen tot meel’ algemene non-specifieke veranderingen leiden geldt overigens niet voor alle probleemgebieden. Bijv. bij fobieën werden wel degelijk specifieke fecten aangetoond van specifieke behandelingen (Emmelkamp, 1986).
308 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Cognitieve therapie leidde tot verandering van irrationele cognities, maar niet tot gedragsverandering, terwijl het omgekeerde het geval was voor een gedragstherapeutische procedure (exposure in vivo) (Emmelkamp, Brilman, Kuipers en Mersch, 1985; Emmelkamp, Mersch en Vissia, 1985; Emmelkamp, Mersch, Vissia en Van der Helm, 1985; Emmelkamp en Feiten, 1985). Eveneens bleek bij fobici assertiviteitstraining tot veranderingen in assertiviteit te leiden, maar niet tot veranderingen in fobisch gedrag, terwijl het de het geval bleek bij exposure in vivo (Emmelkamp, Van den Hout & De Vries). De bij fobici gevonden specifieke effecten van behandelingen zijn overigens meer uitzondering dan regel. Hoewel wij tot nu toe voornamelijk aandacht geschonken hebben aan cognitieve therapie en gedragstherapie blijven ‘non-specifieke’ effecten niet beperkt tot deze therapievormen. Zo vonden Zilberg e.a. (1985) in hun zoek dat zogenaamde ‘structurele veranderingen’ niet alleen optraden als gevolg van psychoanalytisch georiënteerde behandelingen, maar evenzeer voorkwamen bij ondersteunende psychotherapie. De vraag is nu of deze bevindingen, die het grote belang van meenschappelijke therapiefactoren waarschijnlijk maken, een ment zijn om een eclectische benadering te verkiezen. Smith, Glass & Miller (1980) zijn niet van mening dat dit het geval is. Deze gers van het gemeenschappelijke factorenmodel spreken zich uit voor een vorm van ‘pluralisme’, waarbij afzonderlijke scholen hun eigen identiteit behouden. Als er inderdaad weinig verschillen in effect den gevonden tussen diverse scholen, zijn er geen dwingende redenen om elementen van die scholen met elkaar te vermengen. De ling dat van specifieke effecten relatief weinig is gebleken, betekent weliswaar dat voor afzonderlijke therapiescholen de steun ontbreekt, maar deze bevinding is strikt genomen ook geen argument vóór een eclectische opstelling. Hooguit is het een reden om ke therapiefactoren verder te onderzoeken en bewust toe te passen. Belangstelling voor eclecticisme De eerder gesignaleerde tendens van therapeuten om zich binnen scholen met gelijkgestemden te verenigen en zich enigszins defensief van andersdenkenden af te schermen, is echter niet het complete beeld en is in afnemende mate geldig. Men kan zien dat vanuit schillende therapiescholen geëxperimenteerd wordt met variaties van de setting: naast individuele behandelingen wordt door alle scholen ook met gezinnen, relaties en groepen gewerkt. Dit kan niet zonder
Eclecticisme, een stap in de goede richting? 309 een verruiming van de leer. Bovendien zijn de diverse scholen nooit zulke monolitische, eensgezinde blokken geweest als het in discussies wel eens lijkt. Marmor (1971) wijst erop, dat ook binnen de scholen steeds allerlei tegengestelde bewegingen onderkend konden worden. In de Verenigde Staten lijken de traditionele ‘stamgroepen’ zelfs enigszins hun greep op het gebeuren verloren te hebben. In 1959 den door Harper nog maar 36 therapiesystemen gesignaleerd, in 1975 waren dat er 130 volgens een inventarisatie van het National te of Mental Health (Karasu, 1977). Het houdt niet op: Herink (1982) overschrijdt het getal 250. Het is natuurlijk zeer de vraag of in die nieuwe scholen of schooltjes nog veel nieuws te leren valt. Karasu (1977) veegt er een flink aantal bij elkaar tot de bekende trojka: namische, gedrags- en experiëntiële varianten en beschrijft die als ti-thetische maar complementaire thema’s of dimensies. Tegelijk zijn er steeds stemmen opgegaan waarin voor een vorm van integratie of eclecticisme gepleit werd. Goldfried (1982) heeft alle (Amerikaanse) publikaties over dit thema verzameld: er blijkt daad dat vanaf de jaren zestig, met voorlopig een top in 1976, het onderwerp aan belangstelling wint. Dit zegt natuurlijk niet veel als die trend niet kan worden afgezet tegen de frequentie van tische) publikaties in het algemeen. Uit enquêtes onder Amerikaanse psychologen blijkt een duidelijke tendens: in 1961 (Kelly, 1961) noemde 40% zich analytisch, 40% eclectisch en minder dan lo% gedragstherapeut. Halverwege de jaren zeventig (Garfield en Kurtz, 1976) was dat respectievelijk 19°/o, 55% en ro%. Daarna rukken de gedragstherapeuten op (Swan McDonald 1978): 35% gedragstherapeuten en 42% eclectici. Maar de therapeuten worden zelf steeds eclectischer (Larsen, 1980): 65% van de gedragstherapeuten zegt methodes uit verschillende scholen toe te passen. Dat dit niet steeds de instemming van de oude garde oproept blijkt uit soms krachtig gestelde terechtwijzingen (vgl. Eysenck 1975, Wolpe 1976 I en II). Voor Nederland zijn dergelijke enquêtegegevens niet voorhanden. Er kan wel op een aantal duidelijke ontwikkelingen gewezen worden. Sinds vijf jaar bestaat een tijdschrift met een tische redactie en iets langer is er een tijdschrift waarvan de redactie vrij orthodox is, maar waarvan de lezers toch ook eclectici moeten zijn of worden, tenzij ze hun blad grotendeels ongelezen laten. Veel psychotherapeuten zijn lid van verschillende verenigingen en enkele verenigingen organiseerden zelfs gezamenlijke conferenties. Het ticisme bloeit zo sterk dat er al verschillende soorten van bestaan.
310 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Eclectische varianten Eclectici hebben in negatieve zin gemeen dat zij hun ken niet beperken tot wat uit één school afkomstig is. Maar wat zij in positieve zin gemeen hebben valt minder goed te omschrijven. De doelstelling van eclectici is voor elke behandeling die elementen van een theorie of techniek te selecteren, die het beste bij het specifieke geval passen. In de begintijd werd de term eclectisch gebruikt voor elke werkwijze, waarbij naast de psychoanalytische gedachtengang ook andere elementen werden gebruikt (vgl. Grinker, 1964). De naam eclecticisme wordt ok gebruikt voor een situatie die we eerder als pluralisme hebben benoemd: hierbij worden vertegenwoordigers van verschillende richtingen ingeschakeld, maar zonder dat zij van kaar iets overnemen: elke schoenmaker houdt zich bij zijn leest. Met technisch eclecticisme (Lazarus 1967, 1975, Kwee, 1979) wordt doeld dat de behandelaar zijn theoretisch referentiekader intact laat, maar gebruik maakt van technieken uit andere therapievormen als die hem nuttig lijken. Deze werkwijze is onder gedragstherapeuten sterk verspreid. Wat verder gaat ‘meta-theoretisch eclecticisme’ (vgl. Strupp, 1973) waarin getracht wordt om een meta-theorie te ren die het gebruik van diverse technieken ook theoretisch kan antwoorden, bijvoorbeeld in het kader van een gemeenschappelijk factorenmodel van psychotherapie. Wanneer getracht wordt niet leen technieken maar zelfs theorieën aan elkaar te koppelen kan ter van integratie gesproken worden dan van eclecticisme. Tot slot worden bepaalde theorieën naar voren geschoven als natief voor bestaande psychologische systemen omdat zij meer schikt zouden zijn als basis voor een eclectische werkwijze. De meest uitgewerkte vorm daarvan vinden we bij Hart (1983) die de draad weer tracht op te vatten van het functionalisme van William James en denkbeelden van Janet, Burrow e.a. Volledigheidshalve noemen we prescriptive eclecticism (Dimond & Havens, 1975) en strategie eclecticism (Held, 1984) als illustratie van het feit, dat het woord eclecticisme reeds met veel kwalificaties is opgesierd en ongetwijfeld verder zal worden. Er is één vorm van eclecticisme die door niemand wordt aanbevolen en daar begon dit artikel mee. We zouden het ‘grabbelton-eclecticisme’ kunnen noemen. Valt er over de baarheid en de bruikbaarheid van die andere varianten iets te gen? We zullen trachten dit te doen naar aanleiding van de king van de argumenten die veelal worden aangevoerd ter ging van het eclecticisme.
Eclecticisme, een stap in de goede richting? 311 Argumenten pro eclecticisme Verschillende argumenten worden gehanteerd om de keuze van een eclectische benadering van psychotherapie te verdedigen. Zonder veel moeite kan men hier bepaalde hoofdthema’s in herkennen. We zullen ons beperken tot drie hoofdthema’s die in de literatuur te vinden ren. Dit zijn resp. een pragmatische, een theoretische en een cognitieve argumentatie. De pragmatische argumentatie wordt het meeste aangetroffen. De denering luidt dat wanneer men zijn activiteiten zou beperken tot technieken die in een bepaalde theorie gangbaar of acceptabel zijn, dit ten nadele van de patiënt zou kunnen zijn. Lazarus (1975, blz. 133) stelt het kernachtig: ‘Yet many psychological theories, like most religious taboos, prevent practitioners from engaging in helpfull tivities’. Gelijksoortige redeneringen treffen we aan bij o.a. Garfield (1982), en London (1972). Het is hierbij verhelderend om het verschil in het oog te houden tussen een therapeutische techniek en de tische verklaring van de werkzaamheid van die techniek. London (1972) merkt op: ‘Mensen worden behandeld met technieken, niet met theorieën’. Een techniek kan ontworpen zijn volgens een bepaald theoretisch model, en een empirisch aangetoonde werkzaamheid hebben, zonder dat geponeerde verklaring houdbaar blijkt. Het beste voorbeeld van is de werkzaamheid van systematische desensitizatie (vgl. melkamp 1982, Van Dyck 1985). Het zou onverstandig zijn om de veronderstelde verklaring van de werking van een techniek meteen te accepteren: die moet als regel nog onderzocht worden. Het zou min een verstandige aanbeveling zijn om uitsluitend technieken te bruiken waarvan het werkingsmechanisme afdoende empirisch is gehelderd. Dit zou acuut stilleggen van alle psychotherapie vereisen en staken van een aanzienlijk deel van alle medische behandelingen. De theoretische argumentatie voor eclecticisme houdt in dat alle staande theorieën tekort schieten om als verklaring te gebruiken voor menselijk gedrag. London (1972) wijst erop dat de redeneringen die in de psychotherapie met de naam ’theorie’ worden aangeduid lijk niet meer zijn dan analogieën of metaforen, op hun best ma’s of modellen. Behalve dat hun ‘wetenschappelijke kwaliteit’ laag is gaan ze vaak nog over op verschillende niveaus van organisatie. Bergin (1982) voert aan dat niemand nog zou trachten de werking van het menselijk lichaam met één soort principe te begrijpen. hankelijk van het probleem zal een beroep moeten worden gedaan op
312 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 verschillende modellen: voor een beschrijving van de werking van het hart bijvoorbeeld hydrodynamische zowel als elektrochemische dellen. Dit argument kan vooral gelden als een waarschuwing tegen het aanhangen van één bepaalde theorie als verklaring voor alles. Een goede beschrijving van hoe verschillende niveaus in elkaar grijpen en wanneer welke verklaring het meest adequaat is ontbreekt op dit ment geheel. Hoewel deze redenering correct is, wordt hiermee een eclecticisme voor de (verre?) toekomst aanbevolen. Het cognitieve argument wordt het minst vaak gebruikt. De enige teur die het hanteert is Yager (1977). Zijn uitgangspunt is de klinicus als informatieverwerker. Uit onderzoek naar diagnostische processen bij verschillende soorten medici is gebleken, dat diagnostische pressies zeer snel (van seconden tot enkele minuten) gevormd worden en dat de mate van correctie, die nog volgt, gering is. Omdat mand in staat is een totaalbeeld van verschillende aspecten gisch, sociaal en psychologisch) in één keer te overzien, adviseert ger om achtereenvolgens verschillende referentiekaders te betrekken in het taxatieproces en daarna op grond daarvan een keuze te maken voor de meest kansrijke invalshoek. Dit houdt vanzelfsprekend in dat een klinicus zich de taxatie van verschillende referentiekaders eigen moet maken en ze tegen elkaar moet leren afwegen. Zijn attitude t.o.v. theorie is te typeren met het volgende citaat: ‘A theoretica! “shallowness” with an open-minded approach may be preferable to prematurely “Deel dit artikel met collega's