recensies 377 chotherapie en een over psychische klachten in de huisartsenpraktijk. Verrassend is de historische beschouwing van Van der Grinten over de wortels van de Riagg (samenvatting van diens proefschrift), in de typische scheiding tussen klinische en ambulante zorg in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg in belangrijke mate wordt toegeschreven aan de verzuiling van onze samenleving in de gaande decennia. De laatste bijdrage bestaat uit een kritische spreking van de toekomstvisie van de overheid op de GGZ door Schnabel. De bijdragen aan het Jaarboek beslaan een breder gebied van de psychiatrie en psychotherapie dan die van de vorige uitgave. Het opnemen van samenvattingen van proefschriften is een duidelijke verbetering. Proefschriften zijn vaak wat minder toegankelijk, de samenvattingen in het Jaarboek zijn goed leesbaar, ook voor ve buitenstaanders op het betreffende vakgebied. Rest als punt van kritiek dat er wel wat slordigheden in het boek zijn geslopen, zo worden bijvoorbeeld in de verantwoording enkele bijdragen overgeslagen. De algemene indruk blijft er echter een van een geslaagde en verzorgde uitgave. PAUL F. BOUVY psychiater ALCOHOLPROBLEMATIEK: EEN TE GEMAKKELIJK BOEKJE EN EEN TE MOEILIJK PROEFSCHRIFT J. A. Walburg & G. M. Schippers, Drinken met mate, Swets & Zeitlinger BV, Lisse J. van Limbeek, J. A. Walburg, De vroege signalering van alkoholproblematiek, Swets & Zeitlinger BV, Lisse In de inleiding tot het boekje ‘Drinken met mate’ schrijven de menstellers: ‘Dit boek is niet bestemd voor mensen die verslaafd zijn aan alkohol.’ Eigenlijk zou zo’n restrictie met vette letters op de omslag moeten staan, zoals in sommige beschaafde landen op rettenpakjes staat vermeld dat roken schadelijk is voor de heid. In werkelijkheid wordt de omslag van ‘Drinken met mate’ opgesierd door gestileerde figuurtjes van dansende mannen en wen en cocktailglazen op een soort zwevende damborden. Het is de droom van iedere alcoholist: drinken met mate. Het is
378 Dth 4 jaargang 8 december 1988 ook een toekomstillusie van alcoholisten die niet meer drinken, misschien wel een noodzakelijke illusie, zoals naar men zegt zelfs in de meest efficiënte gevangenis voor de meest inventieve doorzetters de mogelijkheid om te ontsnappen is ‘ingebouwd’. Anders zouden gevangenen pas goed gek en gevaarlijk worden. Ook in de inleiding tot het hier besproken boekje staat weer: ‘Het in dit boek beschreven zelfcontro!eprogramma is (nog) niet voor u geschikt’, en die ‘u’ zijn dan weer de echte verslaafden. Hoop loert altijd. al is het maar in de vorm van een tussen haakjes geplaatst woord van drie letters. Het boekje in kwestie is dus bestemd voor de nog niet verslaafde probleemdrinker of ‘voor mensen die bang zijn dat te worden’. Of die mensen dit geschrift ook zullen raadplegen, is natuurlijk de vraag. Ik denk dat het eerder gebruikt zal worden door mensen die net over hel randje heen zijn, die nog niet ‘in de goot’ verkeren en die zich vast wensen te klampen aan de gedachte dat het allemaal nog wel beheersbaar en zelfs terug te draaien is. ‘Drinken met mate’ begint met de gebruikelijke instructies voor het bijhouden van een alcoholdagboek en het is ook verder drenkt met het praktische optimisme van de oorspronkelijke kaanse samenstellers. Als ‘Europees· pessimist lees ik die instructies met de nodige scepsis: hoe je kunt leren je angsten en lens te overwinnen, je depressies tegen te gaan, jezelf positief te waarderen, jezelf constructief te belonen en zelfs hoe je kunt leren doen alsof. Dat laatste doet me denken aan de film ‘Blotto’ van Laurel en Hardy: de dikke en de dunne gaan zich te buiten aan de inhoud van een fles whisky die ze tijdens een bezoek aan een speak-easy hebben leeggeschonken in een theepot. In werkelijkheid had de dige echtgenote van Hardy (een vast gegeven in de meeste van hun films’) de whisky in de fles al vervangen door echte koude thee. Niettemin wordt het tweetal buitengewoon dronken, tot het nuchterende moment waarop de echtgenote binnenstormt en de tent met een jachtgeweer overhoop begint te schieten. De macht van de suggestie is een bekend gegeven, maar hoe men alcoholisme kan tegengaan door opzettelijk nel te doen of men dronken is, ontgaat me. Maar volgens de auteurs van ‘Drinken met mate’ dient men zelfs gradaties van dronkenschap te suggereren: ‘Net zoals u kunt doen alsof u stomlazarus bent. kunt u ook doen alsof u een beetje heeft gedronken.’ Ja, maar waarom? Omdat men er tot elke prijs bij wil blijven horen? Om aan een prettig gevoel te komen zonder zichzelf te vergiftigen’? Het niet-drinken tussen drinkers is inderdaad niet gemakkelijk.
recensies 379 Eerst lijdt men onder de echte, maar meestal niet-gedeelde heid die de alcohol oproept, en vervolgens onder de stompzinnigheid, de quasi-geestigheid die het dóórdrinken teweegbrengt. Is het dan niet beter om thuis te blijven en een goed bock te lezen of alle nen in het huis te gaan poetsen? Drinken met mate is mogelijk voor sommige, misschien wel voor veel mensen. Maar drinken met mate voor probleemdrinkers? Dit boekje is een uitkomst voor alcoholisten die het niet willen weten. Waar dronkaards figureren als ‘alkoholafhankelijk te noemen nen’ kunnen we er zeker van zijn dat wc te maken hebben met een serieuze verhandeling. Dat is dan ook het geval bij het buitengewoon degelijke proefschrift ‘De vroege signalering van tiek’ van Van Limbcek en Walburg. De auteurs gaan ervan uit dat medici (huisartsen) niet erg goed zijn in het herkennen van ‘aan alkoholismc gerelateerde sociale of somatische klachten’. Zoals alles in deze dissertatie wordt dit uitgangspunt onderbouwd. Wanneer de door andere onderzoekers gevonden prcvalcntiecijfers worden omgerekend naar de gemiddelde huisartsenpraktijk, zo schrijven zij, dan zou dit houden dat er per praktijk zo’n 150 alcoholpatiënten zijn. De meeste huisartsen zouden echter niet meer dan 5 tot 1 o patiënten hebben bij wie zij een alcoholprobleem onderkennen. Wat in zo’n statistisch gegeven natuurlijk niet tot uitdrukking komt, is het feit dat de ene huisarts veel beter is in het onderkennen van alcoholisme dan de ander. Eigen alcoholgebruik speelt hier ongetwijfeld een rol. In mijn beperkte ervaring zijn vooral die artsen goed in het onderkennen van alcoholisme, die zelf een holprobleem hebben gehad en dat min of meer onder de knie hebben gekregen. De crgstcn zijn zij die hun eigen problematiek verdoezelen door overmatig alcoholgebruik van de patiënt te bagatelliseren onder het motto: ‘wc lusten allemaal graag een glaasje’, waarbij het glaasje dan als het bekende pars pro toto voor de fles moet worden gezien. Voor de ware onderzoeker zijn dit ongetwijfeld irrelevante servaties, maar ze zijn misschien toch van belang voor de dagelijkse therapeutische praktijk. Los daarvan zou ik nog willen opmerken dat ook het meest wrochte proefschrift leesbaar moet zijn, wil het invloed hebben op artsen en andere therapeuten die betrokken zijn bij de vroege ring van alcoholproblematiek. Over die leesbaarheid heb ik mijn twijfels als ik lees. of tracht te lezen: ‘De ”hogere opbrengst” aan alkoholgcbruik hoert niet noodzakelijkerwijze tot een grotere spraak op de gezondheidsvoorzieningen te leiden, noch de arts
380 Dth 4 jaargang 8 december 1988 zwaarder te belasten, in ogenschouw genomen dat begeleiding, nader onderzoek en verwijzing met behulp van gestructureerde bomen met de daaraan gekoppelde inschattingen van kansen en waarschijnlijkheden geschiedt.’ Wat staat hier? Dat het allemaal niet méér hoeft te gaan kosten, aan geld en inspanning, als de door de auteurs onderzochte en propageerde diagnostische methode wordt toegepast. Voorwaar een eigentijds geluid! Het is de bedoeling van de auteurs ‘om zonder extra tijdsinvestering van de (huis)arts, het omgaan met mensen met drankproblemen efficiënter te doen verlopen’. Vermindering van het lijden van de alcoholist en dat van zijn omgeving, wordt niet als doelstelling genoemd, maar we mogen aannemen dat Van Limbeek en Walburg impliciet ook dat bedoelen. Op grond van literatuuronderzoek stelden de auteurs vast dat ze ten behoeve van de vroege diagnostiek van alcoholproblemen een vragenlijst moesten normeren voor een Nederlandse populatie. Ze gingen daarbij uit van de Münchner Alkohol Test omdat deze test in Duitsland grondig getoetst was en betrouwbaar bevonden. De taalde MALT werd door de Nederlandse onderzoekers afgenomen bij IOO patiënten van een verslavingskliniek en bij 92 patiënten in een algemeen ziekenhuis. In tweede instantie werd de test ook afgenomen bij 515 personen die deel uitmaakten van een aselecte steekproef uit het inwonersbestand van een plattelandsgemeente en bij bijna IOO patiënten van een gezondheidscentrum. Hun conclusie: ‘Het lijkt gerechtvaardigd te concluderen dat de MALT een betrouwbaar en valide instrument is voor de screening van alkoholproblematiek in medische en paramedische instellingen, waar de kans op het men van alkoholproblematiek hoog ingeschat kan worden.’ De MALT bestaat uit een deel o, door de arts/onderzoeker in te vullen en bestaande uit 7 items. Verder bestaat de test uit een 24 items tellende zelfbeoordelingsschaal, MALT-z. De vragen behorende bij MALT-Z zijn dichotoom van het type ja-nee. Over de baarheid van de antwoorden schrijven de auteurs voorzichtig: ‘De gevoeligheid van de test kan verminderen bij personen waar de kans op ontkenning van alkoholproblematiek groter is. Het artsdeel kan gezien worden als een controle op de tendens tot ontkenning.’ Dit lijkt me nog wat te zwak uitgedrukt. De alcoholist, ook de alcoholist die zichzelf als zodanig herkend heeft, en zelfs de alcoholist die ook tegenover anderen toegeeft dat hij alcoholist is, blijft onbetrouwbaar. Meestal liegt hij in zijn voordeel, tot in het absurde toe, bij beeld door te zeggen dat hij zeven in plaats van acht glaasjes dronken heeft (bij al hun vergeetachtigheid hebben alcoholisten vaak een zeer precies geheugen op dit punt). Ook kunnen alcoholisten, als
recensies 38 I ze eenmaal ‘doorslaan’, soms meer consumpties opgeven dan ze in werkelijkheid genuttigd hebben; het kan dan nooit erg genoeg zijn. Gelukkig wordt in MALT-Z niet om aantallen gevraagd, maar er komen wel vragen in voor als: ‘Het gebeurt vrij vaak dat ik vóór het middageten alkohol drink’, en: ‘Ik heb wel eens geprobeerd om trillen en misselijkheid in de ochtend te verhelpen met alkohol.’ De echte alcoholist heeft dit niet ‘wel eens’ of ‘vrij vaak’ gedaan — hij doet het bijna altijd, maar het duurt heel lang eer hij dat toe zal geven. In eerste instantie zal de gewone huisarts het met die paar simpele vragen moeten doen. En hij zal er rekening mee moeten houden dat hij bijna altijd een leugenachtig antwoord krijgt. Het zal van zijn intuïtie, van zijn inlevingsvermogen en zijn ervaring afhangen of hij ook het juiste antwoord krijgt. of in elk geval het vermoeden van. De meer gespecialiseerde therapeut, die de patiënt vervolgens voor zich krijgt, zal in de Münchner Alkohol Test een bruikbaar instrument vinden, zeker bij de screening. Van Limbeek en Walburg leverden bij hun proefschrift een dix dat minder geteisterd wordt door vakjargon en dat gewoon praktische wenken geeft, onder de titel ‘Alkolproblemen leerd, en dan … 9 ‘ Deze beschrijving van minimale interventies en een praktische handleiding ten behoeve van het opsporen en delen van alcoholproblemen, zouden eigenlijk als aparte brochure uitgegeven moeten worden. JAN EIJKELBOOM Onno van der Hart en Ger Schmink, Strategieën in notherapie. Van Loghum Slatcrus, Deventer (1987); 248 blz., prijs: f 48,50 In het Nederlandse taalgebied ontberen wc helaas een systematisch werk over hypnose en hypnotherapie. Het voor 1987 bedoelde boek laat nog op zich wachten. Wc moeten ons tevreden stellen met aardig geschreven artikelen. Nu is het boek van Van der Hart & Schurink verschenen. In de inleiding wordt een overzicht beloofd over manieren waarop hypnose in psychotherapie kan den gebruikt, vooral gebaseerd op de uitgangspunten van directieve of strategische therapie, dus volgens een eclectisch model. Ook valt er te lezen dat hypnotherapie als regel het meest effectief is als zij deel uitmaakt van een meer omvattende therapeutische benadering. Dat klinkt veelbelovend. Ligt hier een systematische inleiding in hyp-