casuïstische mededeling De behandeling van een man met een torticollis en een secundaire sociale fobie* Inleiding Recent (Hoogduin et al., 1985) verscheen een publikatie over de handeling van torticollis en torsiedystonie. De behandeling die wordt voorgesteld bestaat uit een oefenprogramma gebaseerd op het werk van Azrin & Nunn (1980), waarbij een respons aangeleerd wordt die onverenigbaar is met de ongewenste spiercontractie die tot de collis leidt, alsmede het aanleren van een relaxatietechniek. In de blikatie worden patiënten met een dergelijke klacht beschreven, bij er in drie gevallen sprake was van vermijdingsgedrag ten gevolge van de klachten. De patiënten schaamden zich in openbare plaatsen te vertonen omdat de mensen daar op hen zouden letten. In dit artikel wordt de behandeling van een patiënt beschreven bij wie de klachten sterk toenamen wanneer hij zich in gezelschap begaf, wat bij hem tot gevolg had dat hij dergelijke situaties ging vermijden. Een patiënt met een torticollis en een sociale fobie De heer Van Dam, 38 jaar, werkloos, wordt door een neuroloog wezen naar de polikliniek psychiatrie voor behandeling van een sinds een jaar bestaande torticollis. De klachten zijn ontstaan na een lijke periode in zijn leven. Een verhuizing, problemen op het werk, de plotselinge dood van een jonger zusje veroorzaakten bij de patiënt een spanningsgevoel in de schouder- en nekregio, waardoor een scheefstand van het hoofd ontstond. Bovendien trok de patiënt de linkerschouder en arm enigszins omhoog. De patiënt had de gehele dag last van zijn klachten, maar zij men in ernst toe wanneer hij zich in situaties moest begeven waarin hij kon worden aangesproken. Ook wanneer de kinderen of partner thuis waren verergerden de klachten. Een zittende houding, de tijd gebruiken en vermoeidheid waren eveneens factoren die tot een toename van de klachten leidden. Eerder – in 1965 – had patiënt in aansluiting op de zelfmoord van zijn schoonvader enige tijd van der- * Met dank aan Kees Hoogduin voor zijn adviezen tijdens de behandeling en het schrijven.
266 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 gelijke klachten last gehad. Deze klachten waren na verloop van ge maanden weer geleidelijk afgenomen. Patiënt geeft verder aan, dat mensen hem er vroeger wel eens op wezen dat zijn hoofd en handen wat trilden als hij zich in een groot gezelschap bevond. De heer Van Dam heeft sinds een jaar last van de torticollis. In die tijd is hij gedurende drie maanden door een fysiotherapeut deld, vervolgens heeft hij een aantal gesprekken met maatschappelijk werkers gehad, in zeven maanden is hij door vier neurologen gezien. Tien maanden na het ontstaan van de klacht is de patiënt een week opgenomen geweest op de neurologische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Patiënt kreeg daar een proefbehandeling met ne (Nitoman), 3x daags 25 mg. Na een dag kreeg patiënt een aanval van angst en onrust. Hij voelde zich zeer angstig en weigerde verdere medicatie. Patiënt koos ervoor poliklinisch verder geholpen te den. Op het moment dat de behandeling start heeft patiënt bijna de hele dag last van de torticollis. Hij vermijdt de volgende activiteiten: sport (tennis, zwemmen, gymnastiek), boodschappen doen, wandelen, torijden, fietsen, bepaalde huishoudelijke taken, op visite gaan en visite ontvangen. Samengevat gaat het hier om een patiënt die in aansluiting op een moeilijke periode in zijn leven een torticollis heeft ontwikkeld. Verder blijkt hij er meer last van te hebben wanneer hij in gezelschap van anderen is, wat een geleidelijke vermijding van dergelijke situaties veroorzaakt heeft. Hieronder wordt aan de hand van een gevalsbeschrijving van de heer Van Dam een gedragstherapeutische behandelmethode van de torticollis beschreven. De behandeling heeft bijna vier maanden duurd (tien zittingen). Er vonden follow-up-gesprekken na drie maanden en na een jaar plaats. De behandeling In de eerste zitting werd met patiënt besproken dat het programma voor de torticollis uit twee belangrijke elementen bestaat: (a) Met behulp van isometrische contracties (d.w.z. een contractie van de spier zonder dat de lengte van de spier verandert) worden de contralaterale nekspieren versterkt om aldus de scheefgegroeide spierverhouding in de nek te compenseren (vgl. Azrin & Nunn, 1973). Uitgelegd wordt (met behulp van een spiegel) dat door de kramp van de spieren, die de scheefstand van de nek veroorzaakt, als het ware een voortdurende training van die spieren plaatsvindt.
casui’stische mededeling 267 Daardoor zijn die veel sterker geworden dan de spieren van de re kant. (b) Met behulp van hypnose of autohypnose (of een andere tietechniek) wordt een diepe spierontspanning nagestreefd. Begonnen wordt met het oefenen van het hoofd in de stand. Dit kost in het begin erg veel moeite; een stand in de richting van de middenstand wordt ook geaccepteerd. Patiënt gaat met hulp van een stopwatch de tijden registreren dat hij in staat is zijn hoofd in de middenstand te houden (in het begin îs dat slechts enkele seconden); hij houdt de armen langs het lichaam gestrekt, pakt de zitting van de stoel vast en spant aldus spieren van arm, rug en nek. Op een grafiek worden de totaaltijden uitgezet (gemiddeld aantal nuten per dag); dit wordt de baseline. Afgesproken wordt met patiënt dat hij meerdere malen per dag kort gaat oefenen. Bij de tweede zitting wordt met hypnose begonnen. Aan patiënt wordt gevraagd op een matrasje een houding aan te nemen waarin hij ’s avonds gaat slapen. In deze stand vindt de eerste inductie plaats. Het gaat er vooral om de patiënt een goede algemene tie te leren. Met behulp van een audiobandje kan patiënt dit thuis verder oefenen. Wat betreft het oefenen van het hoofd in de stand: de langste tijd is in de eerste week 5 minuten geweest. Bij de derde zitting geeft patiënt aan dat hij zich met behulp van het hypnosebandje goed heeft kunnen ontspannen (hij heeft iedere dag vier keer geoefend). Hij heeft weer energie om activiteiten te dernemen die hij eerst vermeed; hij noemt zwemmen (voor hem een ontspannende activiteit), en spelletjes met de kinderen doen. De maximumtijd dat patiënt deze week het hoofd in de middenstand kan houden blijkt I 8 seconden te zijn (later op de dag). Hij geeft aan dat hij een licht gevoel in zijn hoofd krijgt als hij oefent. Het blijkt dat patiënt bij het oefenen van het hoofd in de middenstand de ren krampachtig aanspant en daarbij de adem inhoudt. Patiënt krijgt richtlijnen om met de buik goed door te blijven ademen. Bij de vierde zitting blijkt dat hij alles wat hij doet gehaast en tig doet. Bovendien wordt dit gevolgd door meer pijn in nek, ders en armen. Aangezien hij de spiergroepen met hypnose niet doende kan ontspannen wordt voorgesteld de progressieve relaxatie volgens Jacobson aan te leren. Tevens wordt in deze zitting de trische contractie van de onverenigbare respons (hoofd naar de re kant, kin naar boven en fixeren) geoefend. Thuis zal patiënt ook deze beweging oefenen. De tijden worden met behulp van de watch geregistreerd. De vijfde zitting wordt besteed aan het aanleren van de ningsoefeningen volgens Jacobson.
268 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 Bij de zesde zitting blijkt dat patiënt na het aanleren van demhalingsoefeningen het hoofd nu uren in de middenstand kan houden (zie grafiek: 3 uur gemiddeld per dag). Hij heeft nog moeite met de isometrische contractie van de tegengestelde spierbeweging; hij houdt dit ongeveer 30 seconden vol. Met behulp van zowel nose als ontspanningsoefeningen volgens Jacobson kan patiënt zich nu goed ontspannen; met name door de laatste oefeningen is de pijn in de nek, schouder en arm afgenomen. Ook het slapen gaat beter. Tijdens deze zitting wordt met patiënt een hiërarchie gemaakt van de situaties die hij in de loop van de tijd is gaan vermijden (bijv. wandelen, mensen aankijken in de winkel, praatje maken op straat, zwemmen, visite ontvangen en op visite gaan, fietsen). Via een delijke exposure-procedure (in vivo) (Emmelkamp, 1982) gaat patiënt zich in de situaties begeven, die voorheen werden vermeden. Het blijkt dat patiënt op eigen initiatief de afgelopen week al een stukje in de buurt gewandeld heeft. Afgesproken wordt dat het wandelen wordt voortgezet en dat patiënt tevens in een supermarkt pen gaat doen. De zevende zitting: de periode dat patiënt het hoofd in de stand kan houden is ruim verdubbeld (61 uur gemiddeld per dag). Op het eind van de dag voelt hij zich wel uitgeput en gaat hij vroeg naar bed. Afgesproken wordt dat hij tegen het eind van de dag extra ontspanningsoefeningen gaat doen in plaats van ’s ochtends vroeg. Hij kan de tegengestelde spierbeweging zeven à acht minuten den. Patiënt krijgt nu het programma volgens Azrin & Nunn (1973). Wanneer patiënt vanuit de middenstand de neiging voelt het hoofd naar de torticolliskant te bewegen, zal hij eerst een beweging naar de andere kant maken, d.w.z. een isometrische contractie van de laterale nekspieren. Als de beweging naar de torticolliskant toch heeft plaatsgevonden zal hij alsnog gedurende 30 seconden de enigbare respons uitvoeren. Met het doel patiënt goed te motiveren de gemaakte afspraken uit te voeren wordt opnieuw van hypnose gebruik gemaakt; indirecte suggesties worden gegeven om het hoofd naar de middenstand of gengestelde kant te bewegen als het hoofd de neiging heeft naar ‘de torticolliskant te bewegen en om in met name sociale situaties te nen op het ervaren van een diep ontspannen gevoel als het hoofd de neiging heeft naar de torticolliskant te bewegen. Wat betreft de exposure-opdracht: naast het feit dat patiënt in de buurt heeft gewandeld, tweemaal in de supermarkt heeft gewinkeld, is hij tevens gaan zwemmen, fietsen en heeft hij voor het eerst visite ontvangen. Bij bezoek bleek dat hij nog wel de neiging had de torti-
casuïstische mededeling 269 collis te camoufleren door het hoofd met een hand te ondersteunen. Afgesproken wordt dat hij met name in die situaties het programma van Azrin & Nunn gaat uitvoeren zonder de torticollis te ren. Naast het niet meer camoufleren van de torticollis kan hij ook anderen iets over zijn klacht gaan vertellen, om zodoende de te te verminderen. Vanaf de achtste zitting (twee maanden na start van de ling) kan patiënt steeds meer uren achter elkaar het hoofd in de denstand houden (zie grafiek). Hij doet weer boodschappen, ook in kleine winkels, hij kan vijf minuten rustig in een rij in een winkel staan wachten, hij gaat weer in de metro (ook in het spitsuur), zwemt en fietst. Tijdens het ontvangen van bezoek heeft patiënt wel meer last van een gespannen gevoel, hoewel het op bezoek gaan en bezoek ontvangen niet meer vermeden worden. ’s Avonds is patiënt minder 12 uur 11 uur 10 uur 9 uur 8 uur 7 uur 6 uur 5 uur 4 uur 3 uur 2 uur 1 uur 50 40 30 20 10 week 5 week 8 week 11 week 2 week 4 week 6 week 10 week 12 Figuur 1. Gemiddeld aantal minuten/uren per dag hoofd middenstand 0 I
270 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 vermoeid. Als hij erg moe is gaan de nekspieren aan de kant van ticollis trekken. Bij de laatste (tiende) zitting geeft patiënt aan dat hij de ningsoefeningen naar het eind van de dag verschoven heeft; hij heeft hier goed resultaat mee. Patiënt vertoont geen vermijdingsgedrag meer; deze week is hij ook weer gaan autorijden en tennissen. Op tiatief van de patiënt wordt behandeling afgesloten. De follow-up na drie maanden levert de volgende informatie op: patiënt doet alle activiteiten die hij in het begin vermeed; hij voelt vens sneller aan wanneer hij moet ontspannen. Hij heeft meer sociale contacten in de buurt en hij heeft besloten een opleiding te volgen. Alleen wanneer patiënt erg vermoeid is en wanneer hij zich in de gezelschappen met onbekenden begeeft, heeft hij nog een nen gevoel in zijn nek. Follow-up na een jaar levert dezelfde informatie op. Hij merkt dat hij minder snel vermoeid is en dat hij gemakkelijker lichamelijke viteiten als tennissen, wandelen en schaatsen kan volhouden. Slotopmerkingen De behandeling van de heer Van Dam heeft bestaan uit een ficatie van het programma van Azrin & Nunn (1973) en uit ningsoefeningen (autohypnose en progressieve relaxatie volgens cobson). Daarnaast is via een geleidelijke exposureprocedure melkamp 1982) de sociale fobie behandeld. Zoals vaker gezien wordt bij torticollis is het voor de patiënt in het begin vaak niet goed mogelijk de onverenigbare respons trische contractie van de contralaterale nekspieren) uit te voeren. Daarom werd patiënt eerst getraind in het handhaven van het hoofd in de middenstand. Met hypnose en autohypnose slaagde patiënt er niet in de nekspieren te ontspannen, wat hem wel in enige mate lukte met behulp van de ontspanningstechniek volgens Jacobson. naast werd gebruik gemaakt van het principe van de ning. De patiënt werd met behulp van de hypnose geleerd zich diep te ontspannen zodra hij de eerste gespannen gevoelens in zijn nek kreeg. Het gevoel van verhoogde spanning in de nek werd een lus voor een diepe spierontspanning in het gehele lichaam. Vervolgens werd patiënt gestimuleerd zich in de door hem als dreigend beleefde situaties te begeven. Tot slot iets over het vermijdingsgedrag bij deze patiënten. De ticollis is een opvallend verschijnsel en gaat niet onopgemerkt aan de omgeving voorbij. De reacties uit de omgeving kunnen voor de pa-
casuïstische mededeling 27I tiënt die zich toch al niet zo op zijn gemak voelt, bijdragen tot een ontwikkeling van sociaal fobisch gedrag. PAULA DE JONG, psycholoog Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; RIAGG Harderwijk Referenties Azrin, N.H. & R.G. Nunn (I973), Habit reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behavior Research and Therapy, II, 6I9-628. Azrin, N.H., R.G. Nunn & S.E. Frantx (I980), Habit reversal as negative practice treatment ofnervous tics. Behavior Therapy, II, I69-I78. Emmelkamp, P.M.G. (I982), Phobic and obsessive compulsive disorders. New York en Londen, Plenum Press. Hoogduin C.A.L., S.H. Hartman-Faber, E. de Haan, R. van Dijk & A. venhoven (I985), Een gedragstherapeutisch model ter behandeling van ticollis (spasticus) en torsiedystonie, Kwartaaltijdschrift voor Directieve rapie en Hypnose, I, 27-39.