De ambulante behandeling van acute psychosen 53 muntend verdedigd door Querido (1936; vgl. ook Heerma van Voss, 1980). Het effect ervan vergeleken met dat van een opname in het psychiatrisch ziekenhuis is beschreven door Langsley (1968a en b, 1969, 1971en1978) en door Decker & Stubblebine (1972). Hun onderzoek geeft aan, dat patiënten die worden geholpen dels ambulante crisisinterventie, een zeker zo goede prognose hebben als mensen die klinisch worden behandeld. De onderzoeken van Smith ( 197 4) en Stein ( l 976) tonen aan, dat patiënt én familie significant vaker tevreden zijn over ambulante behandeling dan over een klinische behandeling. Voor een uitvoeriger uiteenzetting hierover verwijzen we naar Jenner & Frets (1981). De door Jackson (1963) beschreven strategie bij een paranoïde psychose heeft ons gestimuleerd de noties uit de systeemtheorie ambulant te gaan toepassen bij acute psychosen. Wij geven hierbij de voorkeur aan huisbezoeken, omdat hierdoor – zoals wij hopen te verduidelijken met dit artikel – een groep psychotische mensen kan worden bereikt, die zelf niet (snel) om hulp vragen, en die evenmin bereid zijn om naar een therapeut toe te gaan. Een groep die tussen wal en schip dreigt te geraken door de ontwikkelingen binnen de instituutsgebonden psychotherapie en de lijke weerstand tegen psychiatrische inrichtingen. Over de lante behandeling van deze groep hebben wij slechts weinig literatuur gevonden (Hoogduin, et al., l 978, l 979 en l 980 ). Bij deze behandeling worden enkele technieken gebruikt, die erop gericht zijn om de patiënt als het ware af te dwingen dat hij geert op de therapeut. Met name de zgn. ‘horror-‘ en ‘mothering-‘ technieken zijn hier van belang. Daarnaast zoekt de therapeut intensief naar mogelijkheden om met behulp van positief teren en herformuleren een positieve atmosfeer te scheppen. In de volgende paragrafen worden deze technieken aan de hand van een gevalsbeschrijving nader omschreven. 2. Gevalsbeschrijving 2.r. Aanmelding De huisarts belt ons op met het dringend verzoek om te len bij de opname van mevrouw Vink. Hij verstrekt ons de gende gegevens. Patiënte is 63 jaar en woont in bij haar dochter en schoonzoon. Enkele dagen geleden is zij incontinent geworden voor faeces en urine. Zij besmeert huisraad en muren met de excreta en weigert een en ander weer op orde te brengen.
54 Dth r jaargang 2 februari 1982 Sinds enkele dagen heeft ze zich teruggetrokken in bed en staat niet toe dat zij gewassen wordt, noch dat het beddegoed of de kamer worden schoongemaakt. Het gezin is aan het eind van zijn krachten en dringt aan op opname. De huisarts ondersteunt deze aanvraag. Hij vermoedt dat patiënte dementerende is. Wij stellen voor om de situatie ter plekke te beoordelen en om indien mogelijk een poging tot ambulante behandeling te doen. In eerste instantie wijst de huisarts ons voorstel van de hand met het argument dat patiënte reeds zeven psychiatrische namen achter de rug heeft, waarbij o.a. de diagnose schizofrenie is gesteld. Tenslotte worden we het erover eens om gezamenlijk middels een huisbezoek het psychiatrisch beeld en de situatie te beoordelen. Afgesproken wordt om dit nog dezelfde dag te doen en dat de huisarts de familie hiervan op de hoogte zal stellen. 2.2. Eerste gesprek Het eerste deel van het gesprek wordt alleen met de dochter en de schoonzoon gevoerd teneinde vollediger informatie te verwerven en de opstelling van beiden tegenover patiënte te taxeren. Patiënte blijkt sinds drie dagen voedsel te weigeren en weinig te drinken; vandaag heeft ze nog niets gedronken. De problemen zijn begonnen met een periode waarin zij enkele uren achtereen op het toilet bleef zitten, omdat – naar haar gen – haar armen en benen gebroken waren. Dit heeft geleid tot conflicten tussen moeder en haar dochter en schoonzoon. naast blijken er reeds jaren periodiek terugkerende ruzies te staan tussen de beide echtelieden over patiënte, waarbij de zoon aangeeft haar ‘zo’ niet meer in huis te willen hebben en de dochter zich moreel verplicht voelt haar moeder te blijven gen. Een oplossing is nooit gevonden. Deze ruzies zijn heviger en frequenter geworden sinds de zoon, vier weken geleden, in de ziektewet is geraakt wegens klachten. Uitgebreid lichamelijk onderzoek en aanvullend torium- en röntgenonderzoek hebben geen aanwijzing opgeleverd voor organische afwijkingen (informatie huisarts). Wanneer we met de dochter de kamer van patiënte binnengaan, komt ons een putride geur tegemoet. Patiënte reageert zeer interesseerd op onze komst. Ze praat honderduit over haar broken ledematen, waarmee ze heftig gesticuleert. Ze vertelt ons dat ze eigenlijk dood is. Uit haar antwoorden op onze vragen over het verleden blijkt dat geheugen en oriëntatie ongestoord zijn en
De ambulante behandeling van acute psychosen 5 5 dat haar bewustzijn helder is. Ze maakt op ons vooralsnog geen demente indruk. Patiënte is erg dik (volgens de huisarts is het laatst bekende wicht 130 kg). Er lijken geen tekenen van uitdroging te zijn, wel vertoont haar huid grote plekken van smetten, wat de kans op verlies van vocht en elektrolieten vergroot. Al snel ontstaat er tussen patiënte en haar dochter een ruzie over het eten. De dochter verwijt haar moeder ondeugend te zijn met haar voedselweigering. Ze vindt dat patiënte haar ontlasting ook best zou kunnen houden tot het toilet, maar dat patiënte met opzet weigert en haar de rommel op laat ruimen. Patiënte reageert woedend met een herhaling van haar klachten: gebroken ledematen, dood zijn, etc. De dochter herhaalt met stemverheffing haar standpunt. Voorlopige conclusie en plan De situatie is, gezien de weigering van patiënte om te drinken, levensbedreigend. Ook al zijn er op dat moment geen directe tekenen van uitdroging. Vochtweigering van slechts enkele dagen leidt namelijk tot onherstelbare schade aan belangrijke organen zoals de nieren. Bovendien is de situatie sociaal nauwelijks meer houdbaar. Patiënte heeft verder psychotische verschijnselen met chondere wanen (gevoel dood te zijn, gebroken ledematen). Ze maakt zeker geen demente indruk. Tussen moeder en dochter lijkt een strijd gaande te zijn over het eten en de toiletgang, die mogelijk de problemen nog verergert. Zeker is dat de reacties van de dochter als versterkers werken op het gedrag van moeder. Het conflict van het echtpaar over de positie van moeder lijkt een tweede, verergerende factor. We besluiten tot acute crisisinterventie ter voorkoming van opname met behulp van: 1. de ‘mothering’-techniek, 2. de ‘horror-‘ techniek, 3. heretiketteren en 4. blokkade van de keten. Als strategie wordt gekozen voor frequente huisbezoeken einde greep op de situatie te houden, het uitdrogingsgevaar te kunnen beoordelen, maar ook om de dochter en haar man te steunen in deze moeilijke periode. Verder kiezen wij voor een anti-psychotische medicatie en wel om twee redenen: ten eerste vormen antipsychotica een causale therapie voor de dreigende vochtweigering, die wij als gevolg zien van de psychose. Ten tweede zal patiënte rustiger worden, waardoor de draaglast voor de familie wordt verminderd. Een ambulante therapie is niet realiseerbaar, wanneer de draaglast groter is dan de kracht van de familieleden.
56 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 Het eerste werkdoel is patiënte te motiveren weer te gaan ken. Met behulp van de ‘horror’-techniek schetsen we de dochter, maar via de dochter aan de moeder, uitvoerig en met plastische beelden de consequenties van uitdroging. Bij deze techniek wordt op meelevende, maar zakelijke wijze door de therapeut beschreven wat er allemaal kan gebeuren wanneer er geen verandering vindt. Mogelijke gevolgen die in de toekomst kunnen gebeuren, worden beschreven alsof ze hier-en-nu zouden kunnen den. Bij voorkeur richt de therapeut zich niet direct tot de patiënt. Hij praat tegen derden of hardop in zichzelf; wel op zo’n manier dat de patiënt hem goed hoort (vgl. Hoogduin & Druijf, 1980). Terwijl we de dochter aansluitend verzoeken om slappe thee te zetten, wenden we ons tot moeder. We onderzoeken, hardop in onszelf pratend, uitvoerig de huidturger en de vochtigheid van de slijmvliezen. Zodra de thee is gearriveerd, gaan we bij patiënte aan bed zitten, ondersteunen met de ene hand haar hoofd en gen de thee naar haar mond (‘mothering’; vgl. Ferreira, 1959). We doen dit met de nodige omzichtigheid en verzoeken patiënte nadrukkelijk om zich niet te forceren. Patiënte accepteert; wij zijn opgelucht, want nu pas behoort een ambulante behandeling tot de mogelijkheden. Door dit alles heen speelt de attitude van de therapeut een langrijke rol. Het is maar al te bekend, hoe moeilijk het is om contact te maken en te houden met psychotische mensen. De meest effectieve manier hiervoor biedt in onze ervaring de therapeutische paradox: een opstelling waarin de patiënt, wat hij ook doet, het altijd goed doet. De psychotische symptomen worden niet frontaal bestreden, ze worden overgenomen (vgl. Haley, 1963, p. II l e.v., en Palazzoli, et al., 1979). Lange (1977) noemt dit de judo-houding. Enkele verkorte beelden kunnen dit adstrueren. Op patiëntes relaas over haar lijdensweg, geplaveid met chronische klachten en eerdere namen, reageren we met medeleven en met verbazing over haar doorzettingsvermogen om er steeds weer boven op te komen. Wanneer patiënte klaagt over gebroken ledematen, bestrijden we haar waan niet frontaal; we informeren naar het ongemak dat ze ervan moet ondervinden en gebruiken dat weer in onze ‘mothering’, zoals boven omschreven. De realiteit waarin patiënte leeft, wordt dus geaccepteerd en niet ontkend. Tegelijkertijd proberen wij op een impliciete wijze een andere, 6nze realiteit aan te bieden. Dit uit zich zowel in onze houding van het zoeken naar verandering, alsook in bijv. het doorvragen bij en het concretiseren van psychotische klachten en door de timing van onze antwoor-
De ambulante behandeling van acute psychosen 57 den. Zo merken wij terloops op, dat patiënte zich beter niet kan forceren op het moment dat ze, al gesticulerend, vertelt dat haar ledematen zijn gebroken. Een uitvoeriger beschrijving volgt later, wanneer we de herinterpretatie van de voedselweigering als poging tot afslanken verder uitwerken. Naar de dochter toe reageren wij, gezeten rond het bed van moeder, nogmaals met een uiteenzetting over lichamelijk vinden, fracturen, uitdroging en de complicaties ervan (‘horror’). Hierbij wordt bij herhaling het woord breken gebruikt in lijke betekenis (bijv. ‘je gebroken voelen’). De dochter dringt aan op opname van moeder, omdat het ‘zo geen doen is’ en ‘moeder moet goed behandeld worden in haar eigen belang’; haar man steunt haar in deze opvatting. Wij tonen begrip door uitvoerig in te gaan op de opofferingen die het echtpaar zich tot op heden heeft getroost, door hen te plimenteren met het zoeken naar de voor moeder beste oplossing, etc. Het verzoek tot opname wordt dan ook in eerste instantie geaccepteerd, maar het element ‘goede behandeling’ wordt er speciaal uitgelicht. In het kader van een strategie om opname te voorkomen (voor een uitvoerige uiteenzetting hiervan zie Hoogduin & Van den Bosch, I 978) bespreken wij dat regelmaat en zindelijkheid gewenst zijn en dat een ziekenhuissetting met vaste, soms ijzeren maat hiervoor een goede omgeving kan zijn. In het hierna volgende gesprek blijkt duidelijk dat zowel patiënte als haar dochter en schoonzoon ambivalent staan tegenover een opname. Op hun merkingen wordt zo ingespeeld dat vermeende voordelen van opname minder zwaar gaan wegen. Hierbij wordt ervoor gewaakt dat de over psychiatrische ziekenhuizen verstrekte gegevens de werkelijkheid op geen enkele wijze geweld aandoen. In de loop van dit gesprek maakt patiënte in woord en gebaar duidelijk dat ze geen opname wil. Ook de dochter vertoont steeds meer aarzeling, ze wil wel behandeling, maar eigenlijk toch niet een opname. Hierop wordt het gesprek zo gestuurd, dat iedereen behandeling thuis prefereert. Gezien de precaire toestand van patiënte (vochtweigering) wordt hierbij een recht-toe-recht-aan afspraak gemaakt over wat voor het echtpaar haalbaar is en waar de grens ligt van wat woord is, zowel naar de patiënte toe als wat betreft de heden van behandeling thuis. Bij overschrijding van die grens zal opname in een psychiatrisch ziekenhuis volgen. Deze afspraak is voor het echtpaar, voor patiënte, voor de huisarts en voor ons acceptabel.
5 8 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 Hierna wordt aandacht besteed aan de praktische uitwerking van de behandeling thuis. De problemen van het eten worden sproken en enkele alternatieven zoals vloeibaar voedsel worden door ons aangedragen. De voedselweigering wordt door ons koppeld aan de adipositas. We opperen nogmaals de mogelijkheid dat patiënte wil vermageren, dat dit op zichzelf goed is voor haar gezondheid, dat het ook goed is voor haar mobiliteit. We stellen echter met nadruk dat wij het eens zijn met de dochter dat overdreven snel vermageren niet goed is. We werpen ons hierna op als dieetdeskundigen. Vanuit de literatuur over anorexia nervosa is gewezen op het strijdelement in voedselweigering man et al., r974a en b; Minuchin et al., 1978). Palazzoli (1974) heeft in haar monografie het stabiliserende element voor de structuur benadrukt. Rosman et al. (1975) doorbreken het element rond het eten door tijdens gezinslunches met de therapeut zoveel mogelijk bekrachtigers weg te nemen. Wij proberen het met de volgende afspraak die, na langdurig onderhandelen, voor alle betrokkenen acceptabel is: de dochter zal slechts weinig sel neerzetten en niet meer dan eenmaal bij haar moeder gen op eten. Na een vaste tijd zal ze zonder verder commentaar het bord met de dan nog aanwezige etensresten wegnemen. Wij hopen hiermee de machtsstrijd rondom het eten te doorbreken. De weigering om onder de douche te gaan wordt evenzo sproken. Moeder is mogelijk bang om uit te glijden in de douche; gewoon lopen valt haar immers al moeilijk. De gevaren van adipositas en langdurige bedrust op deze leeftijd worden nogmaals besproken (‘horror’). Wij bieden lijke steun aan door moeder onder haar arm te steunen en door de dochter te vragen hetzelfde te doen aan de andere kant (‘mothering’). Moeder accepteert ons aanbod en doet de eerste stapjes. Het maken van een afspraak over het wassen van voeten, handen en gezicht blijkt daarna mogelijk te zijn. Met de huisarts wordt een regeling getroffen voor mogelijke crisissituaties in weekend en avonduren, alsook over tische medicatie (Trilafon 3 dd. 4 mg. en Disipal 3 dd. 50 mg). 2.J. Tweede en derde zitting Bij het volgende bezoek een dag later is onze eerste zorg het ken. Patiënte drinkt weer spontaan. Wij halen opgelucht adem en vervolgen veel geruster het gesprek. Het eten gaat nog moeizaam, maar leidt niet meer tot ruzies. Alle betrokkenen worden uitvoerig geprezen. Belangstellend wordt geïnformeerd naar mogelijke
De ambulante behandeling van acute psychosen 59 problemen in de uitvoering van de afspraken en op mogelijke plicaties wordt geanticipeerd. Het toiletprobleem en het wassen worden gedetailleerd besproken. Dit leidt tot enkele praktische adviezen, zoals het huren van een po-stoel, een plastic krukje voor onder de douche, en dergelijke. Op de derde dag is ook het eten genormaliseerd. Patiënte is niet meer incontinent voor faeces. De psychose is duidelijk aan het verbleken: patiënte gedraagt zich levendiger en voelt zich ook zo. Ze klaagt niet meer over armen of benen. Desondanks heeft de dochter meer klachten over haar moeder dan tijdens het tweede bezoek. Vanuit de systeemtheorie is de stabiliserende factor van de psychose voor het gezinssysteem beschreven (Jackson, 1975; Haley, 1959 en 1975). Bateson et al. (1975) beschrijven, hoe de verbetering bij de psychoticus kan leiden tot gevoelens van angst bij andere gezinsleden (p. 61). Omdat wij vermoeden dat de dochter moeite heeft om zich aan te passen aan de nu toenemende zelfstandigheid van haar moeder, geven wij haar een duidelijk actievere rol bij het herstel van moeder. In overleg besluiten wij om de volgende zitting pas na enige dagen te plannen. 2.4. Vierde en vijfde zitting In het ‘systeem’ heeft zich een ingrijpende verandering daan; een week geleden heeft de schoonzoon een verkeersongeval gekregen waarvoor hij in een ziekenhuis is opgenomen. Met patiënte gaat het erg goed: zij verzorgt zichzelf nog niet geheel, maar gaat wel tweemaal per week onder de douche, is afgevallen, eet en drinkt zonder problemen. Van haar schoonzoon heeft ze een eigen televisie op haar kamer gekregen, waar ze zich nu regelmatig terugtrekt. Ruzies tussen patiënte en moeder komen nagenoeg niet meer voor. De volgende keer is de echtgenoot weer thuis uit het huis. De verbetering is progressief. Ook de verstandhouding patiënte – schoonzoon is verbeterd; er zijn geen echtelijke ten meer geweest over moeder. We besluiten de behandeling te stoppen en maken een follow-up afspraak. Verder wordt ken dat ze direct bellen, wanneer ze ontevreden zijn over de wikkelingen. 2.5. Follow-up Zes maanden later bestaan de verbeteringen nog steeds. Patiënte
60 Dth 1 jaargang 2 februari 198.i heeft haar vermageringskuur voortgezet. Ze is actiever geworden en onderneemt zelfstandige activiteiten. Het echtpaar is tevreden met de huidige situatie en maakt geen ruzies meer over moeder. 2.6. Samenvattende grafische weergave van het verloop van de behandeling 4 weken 1 week 2 dagen 1e huisbezoek I dag 2e huisbezoek 2 dagen 3e huisbezoek 1 week telefonisch contact 1 week 4e huisbezoek 1 week 2 weken 5e huisbezoek 3. Discussie – rugklachten echtgenoot begin symptomen patiënte – inroepen hulp van de huisarts – inroepen hulp van therapeuten – patiënte drinkt weer zelfstandig – dochter is ontevreden, ondanks duidelijke verbeteringen bij moeder -· opname echtgenoot – echtgenoot weer thuis 3.i. De door ons beschreven technieken zijn niet nieuw. Ze zijn eerder beschreven. Deze behandelingen werden echter meestal klinisch (vlg. Haley, 1963) uitgevoerd, dan wel met jeugdigen die door hun ouders meegenomen werden (vgl. Palazzoli, 1974 en 1976). Bovengenoemde auteurs bespreken niet de behandeling van weigerachtige, negativistische psychotici die geen behandeling zoeken, dan wel behandeling afwijzen. Met deze gevalsbeschrijving willen wij aangeven dat deze groep patiënten geholpen kan den met een ambulante crisisaanpak, waarin gebruik gemaakt wordt van de systeemtheorie. Wij claimen niet dat deze aanpak altijd succesvol zal blijken. Bij een beschrijving als deze kan men kiezen voor een mooi artikel waarin theorie en praktijk soepel
De ambulante behandeling van acute psychosen 61 in elkaar overgaan, dan wel voor een ‘ruwere’ beschrijving form de praktijk.* De ambulante praktijk vraagt namelijk om snelle taxaties en beslissingen (wel-of-niet opnemen, verhouding draaglast – draagkracht, suïcidegevaar, etc.), waardoor de delaar sneller, achteraf bezien discutabele interventies en pretaties plaatst. Wij voelen deze druk telkens opnieuw. Mede hierdoor legt de ambulante crisisinterventie bij psychosen een grote claim op de medewerkers (vgl. ook Langsley). Wij achten de psychiatrische c.q. medische inbreng bij deze pak van cruciaal belang om de volgende redenen: I. psychosen kunnen secundair zijn aan lichamelijke ziekten (bijv. uitdroging, koorts, hartaandoening, etc.J; 2. antipsychotische medicatie is meestal nodig; 3. het inschatten van de mogelijke lichamelijke sequenties van bepaalde psychotische gedragingen (in dit geval: niet drinken). 3.2. Een ambulante behandeling met behulp van huisbezoeken biedt optimale mogelijkheden om symptomen te beoordelen nen hun sociale context en de behandeling hieraan aan te passen. Een ambulante behandeling geeft in het algemeen geen slechtere resultaten dan een opname in een psychiatrisch ziekenhuis (Langsley, l968a, l968b, 1969 en 1971; Langsley & Jarvis, 1978; Decker & Stubblebine, 1972). Een ambulante behandeling of een poging daartoe geniet dan ook in principe de voorkeur boven een klinische, doordat hierbij de nadelige aspecten van ‘patiëntisatie’, uitstoting en stigmatisatie minder zijn (Jenner & Frets, 1980 en 1981). Ook bij psychosen geven wij waar mogelijk de voorkeur aan een ambulante behandeling (vgl. Hoogduin & Van den Bosch, 1978; Hoogduin & Den Haan, 1979; Hoogduin & Druijf, 1980). Voor het slagen van zo’n ambulante behandeling bij psychosen is de houding van de therapeut van groot belang. Hij dient een atmosfeer van acceptatie te creëren, die vergelijkbaar is met de ’transitional object’ -sfeer zoals die beschreven is door Pruyser (1974) (vgl. ook Winnicott, 1958). Een sfeer waarin ruimte bestaat voor het magisch-autistisch denken (primair proces) van de chotische patiënt en voor het realistische denken (secundair proces) van de omgeving. De therapeut kan meehelpen zo’n atmosfeer te creëren door de psychoticus niet openlijk met de realiteit te confronteren, maar dit op subtiele wijze te doen, bijv. door hem deze te laten concretiseren (vgl. Jackson, x963). Hij dient hierbij als model voor de omgeving. Om ook door deze omgeving ”Wij hebben gekozen voor de laatste manier.
62 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 te worden geaccepteerd, dient hij echter aan te geven dat de psychotische realiteit niet de zijne is. Een voorbeeld kan dit lijk het beste verduidelijken: Aan de familie van een paranoïde man leggen wij uit, dat de patiënt dingen hoort en ziet die zij en ik niet zien. Hierna constateren wij op empathische toon, ‘dat het benauwend moet zijn als je je steeds maar bespied voelt, dat wij daarvan de kriebels zouden krijgen en liever onze mond houden.’ Hierna vragen we de patiënt ons een teken te geven wanneer ze weer bezig zijn”. etc. 3.J. Het is verleidelijk om de gestoorde relatie tussen moeder en dochter te zien als de oorzaak van het vreemde gedrag van te. Deze hypothese wordt echter minder waarschijnlijk tegen de achtergrond van een reeds jaren bestaand conflict. De ziekte van de man lijkt een luxerende rol te spelen in het ontstaan van de klachten. De escalerende gedragsstoornissen van patiënte en de klachten over het niet-meer-aankunnen van de dochter beginnen vier weken nadat de echtgenoot met ziekteverlof thuis moet blijven. Uit de literatuur is bekend dat vrouwen vaak ziekteverschijnselen vertonen, wanneer hun echtgenoten klachten hebben (vgl. Van Dijck & Van der Ploeg, l976a). De dreigende decompensatie lijkt in overeenstemming met dit gegeven. De zieke man eist tijd en aandacht op van zijn vrouw. Hierdoor komt de relatie moeder – dochter verhoudingsgewijs tekort. Volgens dit model hebben de klachten van patiënte dan de taak om het oude evenwicht moeder – dochter te herstellen. Toch achten we dit model onvoldoende bevredigend. Wij den verwachten dat de echtgenoten steeds meer ruzie gaan maken over moeder (meer ruzietijd, minder mogelijkheid tot afreageren in het werk, e.d.). De conflicten lijken echter te verminderen door het toenemend onaangepaste gedrag van moeder: man en vrouw worden het voor het eerst sinds jaren erover eens dat moeder genomen moet worden. Vanuit deze optiek gezien offert patiënte zich (onbewust) op voor haar kinderen. Haar klachten zijn pogingen om het verstoorde evenwicht te herstellen (vgl. Bateson, et al” 1975; Haley, 1959 en 1963; Palazzoli, et al” 1976). Ook de toename van de klachten van de dochter op het moment dat moeder minder symptomen vertoont, wijst hierop. De grote verbetering van moeder aansluitend aan de opname van haar schoonzoon in het ziekenhuis past eveneens in dit systeemtheoretische model. De wederkerige beïnvloeding en de verstorende rol van de ziekte van de echtgenoot hebben we grafisch weergegeven in een schema, ontleend aan Van Dijck & Van der Ploeg (1976b).
wet De ambulante behandeling van ac11te psychosen 63 persoonlijke stabiliteit moeder rolgedrag moeder schoon- ..L moeder .l.. etc. moeder 1 ! schoonzoon Ol c:: kostwinner “äi C:t——-+”–1 0 <1l E echtgenoot ::J e etc. persoonlijke stabiliteit man satisfactie echtpaar dochter huisvrouw echtgenote etc. persoonlijke stabiliteit vrouw 3.4. Bij het gebruik van 'horror'-technieken mag de werkelijkheid geen geweld worden aangedaan (Hoogduin & Van den Bosch, 1978). De voortgang van de therapie zou anders in gevaar worden gebracht: een op leugens betrapte hulpverlener kan wel inpakken. Dit geldt evenzeer voor strategieën om opnamen te voorkomen. Omdat hierdoor de intramurale hulpverlening ten onrechte in een kwaad daglicht gesteld zou worden. De remedie zou daardoor erger worden dan de kwaal. Wanneer de patiënt - tegen de bedoeling van de therapeut in - de opname accepteert, dient men escalatie te vermijden. Tijdige 'capitulatie' van de therapeut is dan geboden. Een openlijke strijd over wel of niet opnemen kan leiden tot een verbreking van de hulpverleningsrelatie. Het kan de patiënt zelfs drijven tot een tentamen suicidii. 3.5. Haley (1959) geeft vijf graadmeters voor de bestudering van een interactiesysteem: I. hoe benoemen de gezinsleden hun eigen communicaties; 2. hoe benoemen de gezinsleden de communicatie van de anderen; 3. het probleem van het leiderschap in het gezin; 64 Dth l jaargang 2 februari 1982 4. het probleem van de bondgenootschappen; 5. het probleem van de aanvaarding der verantwoordelijkheden en dus ook de schuld voor wat slecht gaat. De door hem beschreven fenomenen in gezinnen met een tische patiënt waren ook in dit gezin waarneembaar. Palazzoli et al. (1976) hebben erop gewezen dat, wat betreft de laatste drie graadmeters, de regels voor het gezin met een patiënt overeenkomen met die van een schizofrene patiënt. Wat betreft de eerste twee graadmeters zijn er verschillen. In het anorexia-gezin laat ieder gezinslid op alle niveaus op een gruente manier zijn boodschap horen en weigert die van anderen net zo congruent. In het gezin van de schizofreen worden de eigen boodschap en die van anderen op verschillende niveaus diskwalificeerd of ontkend. De hier beschreven voedsel- en weigering past dan ook in het schizofrene patroon. Op basis van de bestaande overeenkomsten tussen de beide 'soorten' gezinnen hebben wij de strijd rond het eten aangepakt met de methode die is beschreven door Rosman (1975) en chin (1978). Blijkens het snelle effect van de interventie biedt ook hier een positieve, actieve opstelling van de therapeut (een probleem is oplosbaar totdat het tegendeel is bewezen) meer mogelijkheden dan een berustende houding (negativistische ten willen toch niets). Referenties Decker, J. B. & J. M. Stubblebine (1972), crisisintervention and prevention of psychiatrie disability. A follow-up study. American]. Psychiatry, 129, 6: 101-!05Ł Bateson, G., et al. (1975), Een bijdrage tot de schizofrenie. In: D.D. son (red.), Communicatie, gezin en huwelijk. Alpha-boek, Bert Bakker, Den Haag. Dijck, R. Van & H. van der Ploeg (1976a), Patiënten en hun partners: psychologisch onderzoek bij echtparen op een psychiatrische polikliniek. Deel I: De besmettingstheorie. Tijdschr. Psychiatrie, 18, 4: 291-312. Deel II: Voorstel tot een verklaringsmodel. Tijdsch. Psychiatrie, 18, 5: 3 5 5-366. Ferreira, A. J. (1959), Psychotherapy with severely regressed schizofrenics. Psychiatrie Quarterly, 33: 66 3-682. Haley, J. (1959), The family of the schizofrenie: a model system. ]. Nervous and Mental Diseases, 129: 357-374. Haley, J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Ned. vertaling: Strategieën in de psycho-therapie. Bijleveld, Utrecht, 1980. De ambulante behandeling van acute psychosen 65 Haley,]. (1975), Een interactionele beschrijving van schizofrenie. In: Gezin, communicatie en huwelijk (red. D. D. Jackson), p. 167-189. Heerma van Voss, J. (1980), Querido over het ontstaan van de sociale psychiatrie in Nederland. Vrij Nederland, 6 december: 3-47. Hoogduin, C.A. L. & R. van den Bosch (1978), Vermijding van opname. Tijdschrift Psychiatrie, 20, 4: 258-266. Hoogduin, C.A. L. & E. den Haan (1979), Ambulante behandeling van ernstige psychiatrische patiënten. Maandblad Geestelijke heid, II: 752-760. Hoogduin, C. A. L. & T. Druijf (1980), Directieve interventies bij de ambulante behandeling van psychosen. In: K. van de Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Jackson, D.D. (1963), A suggestion for the technica! handling of paranoid patients. Psychiatry, 26: 306-307. Jenner,]. A. & F. W. Frets (1980), Opname vermijdingstechnieken: over het voeren van de discussie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 3: 233-237. Jenner,]. A. & F. W. Frets (1981), Opname in het psychiatrisch huis en ambulante crisisinterventie. Tijdschrift Psychiatrie, 2 3, 10: 577-590. Lange, A. (1977), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. Tijdschrift Psychotherapie, 2, 5: 179-194. Langsley, D. G., et al. (1968a), The treatment of families in crisis. Grune & Stratton, New York. Idem (1968b), Family crisis therapy: resu!ts and implications. Family Process, 7, 2: 145-148. Idem (1969), Follow-up evaluation of family crisis therapy. American]. Orthopsychiatry, 39: 753-759. Idem (1971), Avoiding mental admission: a follow-up study. American]. Psychiatry, 127, lO: 127-130. Langsley, D. G. & R. M. Yarvis (1978), A!ternatives to hospitalization - The Sacramento Story. In: J. Stein & M. A. Test (Eds.), Alternatives to mental hospita! treatment. Plenum Press, New York & London. Liebman, R., et al. (1974a), An integrated treatment program for anorexia nervosa. American]. Psychiatry, 4: 432-436. Idem (1974b), The role of the family in the treatment of anorexia nervosa. J. Child Psychiatry, 13: 264-274. Minuchin, S., et al (1978), Psychosomatic families. Anorexia nervosa in context. Harvard Univ. Press. Pruyser, P. W. (1974), Between belief and unbelief, New York. Harper en Row. Querido, A. (1936), Home care of the mental patient. London, Oxford Univ. Press. Rosman, B.L. et al. (1975), Family lunch-session: an introduction to family therapy in anorexia nervosa. American ]. Orthopsychiatry, 45, 5: 846-853. Selvini Palazzoli, M. (1974), Self Starvation. From the intrapsychic to the 66 Dth r jaargang 2 februari 1982 transpersonal approach to anorexia nervosa. Human Context Books, Chancer Publishing Co. Ltd., London. Selvini Palazzoli, M" et al. (1976), Het gezin van de anorexia-patiënt en het gezin van de schizofreen. Een transactionele studie. Tijdschrift Psychotherapie, 2: 53-61. Selvini Palazzoli, M" et al (1979), Paradox en tegenparadox: een nieuwe vorm van gezinsbehandeling. Samsom, Sociale en Culturele Reeks, Alphen aan den Rijn/Brussel. Smith, W.G., et al. (1974), Community mental health and the seriously disturbed patient. Archives General Psychiatry, Vol. 30, May: 693-696. Stein, L. J. & M. A. Test (1976), Training in community living: one year evaluation. American]. Psychiatry, l3J, 8: 917-918. Watzlawick, P., et al. (1970), De pragmatische aspecten van de lijke communicatie. Soc. bibliotheek, Van Loghum Slaterus, Deventer (hfdst. 6 en 7). Winnicott, D. W. (1957), The child and the family. In: J. Hardenberg (ed.), First relationships, London, Tavistock Ltd. Winnicott, D. W. (1958), Collected Papers: Through paediatries to analysis, London, Tavistock Ltd.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="3715"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]