discussie Commentaar op ‘De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren’ (Dth I (3), 269-278) Jelto J. Drenth 75 Het doet mij veel genoegen dat het jonge ‘Kwartaalschrift v0or directieve therapie en hypnose’ al in zijn derde nummer ruime aandacht besteedt aan seksuologische onderwerpen, want directieve strategieën zijn zeer toepasbaar in seksgerichte therapieën. Seksuologisch jargon dient echter wel behoedzaam gehanteerd te worden, want seks is een gebied vol subtiliteiten. Het artikel van Hoogduin bevat twee slakken waar ik graag wat zout op wil leggen. Hoogduin vermeldt in de historie van zijn cliënt een ‘phimosisoperatie’. Ik neem aan dat Jan van Dorp besneden is of een dorsale klieving heeft ondergaan, omdat hij klachten had die geweten werden aan een nauwe voorhuid. Of de diagnose phimosis gesteld is, en of dat terecht gebeurd is, zal wel moeilijk te achterhalen zijn. Niet iedere nauwe voorhuid mag een phimosis genoemd worden, en er wordt ongetwijfeld nogal eens nodig chirurgisch opgetreden tegen nauwe voorhuiden (Drenth, 1979, 1980). Deze diagnostische slordigheid is vooral het gevolg van doende kennis van anatomie en fysiologie van het preputium. Vrijwel elk jongetje heeft bij zijn geboorte een nauwe, vaak iets achtige voorhuid, die meestal op een aantal plaatsen nog vastzit aan de eikel. Deze zogenaamde verklevingen verdwijnen tijdens de jaren; tevens begint er smegmavorming op te treden. De ontwikkeling van de voorhuid wordt sterk beïnvloed doordat de jongetjes veelvuldig hun penis manipuleren, voor hygiënische, maar vooral ook voor tische doelen. Bij deze spelletjes wordt de voorhuid opgerekt, zodat in de puberteit de meeste jongens de eikel ook bij erectie kunnen ontbloten. Vrijwel altijd is de voorhuid zo rekbaar dat de maat geheel bepaald wordt door het gebruik dat de jongen van zijn penis maakt. Ziet men dus een adolescent met een nauwe voorhuid, dan zegt dit weinig over zijn anatomie, maar des te meer over zijn gedrag. De diagnose phimosis dient men te reserveren voor die jongens die een nauwe én stugge voorhuid hebben. Als ‘de rek eruit is’ (hetgeen bij onderzoek goed te voelen is), dan is dit vrijwel altijd het gevolg van een doorgemaakte ontsteking. Deze geneest met achterlating van bindweefsel, en dit litteken is niet rekbaar. Het lijkt mij mogelijk dat Jan van Dorp geen phimosis gehad heeft. Aanrakingstaboes, genitale verminkingsangst en de liefdeloze inslag ten opzichte van zijn geslachtsorgaan hebben ervoor gezorgd dat hij bij J. J. DRENTH (1946) is als arts-seksuoloog verbonden aan het Rutgershuis Groningen (Damsterdiep 65, 971 l SJ Groningen).
76 Dth r jaargang 2. februari r 982 masturbatie zo voorzichtig is geweest dat de voorhuid nauw kon blijven. (Hoogduin vertelt helaas niet h6e Jan masturbeert.) Met welke klacht Jan destijds zijn arts consulteerde, weten we niet; aangezien hij zich geen ontstekingen herinnert, zal deze arts waarschijnlijk een nauwe, maar soepele voorhuid gevonden hebben. Mijns inziens zou hij dan Jan een dienst hebben kunnen bewijzen door het gesprek wat te laten uitdijen naar zijn seksuele instelling en activiteiten. Jan tobde toen immers al met zijn orgasmeprobleem. Het lukt mijn cliënten dan vrijwel altijd om zelf de verlate verruiming tot stand te brengen, door middel van dagelijks oefenen in het opstropen van de voorhuid. Deze aanpak heeft bijkomende delen: geen chirurgie-littekens, en meer inzicht in de eigen seksuele achtergronden en motieven. Je hoeft verder geen analyticus te zijn om na te voelen dat een besnijdenis voor een jonge man die toch al gebukt gaat onder genitale verminkingsangst, wel degelijk een psychotrauma kan zijn. In de voorgeschiedenis van mannen met erectieproblemen kom ik in ieder geval vaak voorhuidsproblemen en chirurgische ingrepen daarvoor tegen. De term ‘phimosisoperatie’ herinnert mij in zijn ongenuanceerdheid aan de ‘vaginisme-operaties’, waar gynaecologen helaas nog wel eens toe over gaan. En daarbij kom ik op mijn tweede steen des aanstoots: Hoogduin concludeert uit het verslag van de bruidsnacht dat Jans partner tisch reageerde. ‘Vaginistisch’ begint zo ongeveer ‘frigide’ te verdringen als meest populair pejoratief, en Hoogduin draagt zijn steentje bij aan de devaluatie van deze term. Nog niet zo gek lang geleden werd zo’n reactie verwacht van de bruid, en zou het uitblijven ervan verdacht geweest zijn. Er zijn ook vandaag nog talloze culturen waarin pijn en verzet gate ingrediënten bij de ontmaagding zijn (denk maar aan dectomie en infibulatie). De diagnose vaginisme dient gereserveerd te worden voor dîe vrouwen (of misschien paren) die penetratie niet laten omdat er een reflectoir spasme van de vaginale kringspieren treedt, dat niet te beheersen is. Idealiter dient deze diagnose dus altijd bevestigd te worden tijdens een gynaecologisch onderzoek. Hoogduin had misschien deze problemen kunnen voorkomen door vanaf het begin iets interactioneler te opereren en zijn anamnestische langstelling ook te richten op de verloofde. Beleeft zij enige lust aan haar lichaam, heeft zij wel eens een vinger in haar vagina gestopt, gebruikt ze tampons, wat voor verwachtingen heeft zij van de ontmaagding? In het algemeen krijg ik van Hoogduins aanpak een wat gevoelsarm beeld. Sekstherapie kan een stuk leuker en bevrijdender zijn. Hoogduin lijkt met Jan van Dorp om te gaan zoals Jan van Dorp omgaat met zijn penis. Maar ik neem aan dat een directieve therapeut van dit soort mentaar niet meer omvalt. Re/ erenties Drenth,]. J. e.a. (1979), Seks als probleem. Uitg. Holland, Haarlem. Drenth,]. ]. (1980), De voorhuid. Ned. T. Geneesk., 124 (9) i.99-301
Discussie 77 Naschrift Kees Hoogduin Jelto Drenth wil op twee slakken zout leggen. Hij geeft hiertoe een verhandeling over phimosis en definieert nog eens het begrip vaginisme. Daarnaast spreekt hij een voorkeur uit voor een meer interactionele benadering. Hij gaat niet in op de essentie van het artikel. Het zou interessant weest zijn te vernemen wat de ervaringen van een arts-seksuoloog zijn met deze problematiek. Hoe heeft hij deze problemen behandeld? Hoe vaak heeft hij deze ejaculatiestoornis gezien? Wat zijn de therapieresultaten? Welke voorkeursstrategie heeft hij gekozen? Etc. Hierover zwijgt Drenth. Tot slot iets over de laatste alinea. Deze vind ik nogal onvriendelijk gesteld. Ik begrijp eigenlijk niet waar ik dat aan verdiend heb.