recensies Walter Vandereycken & Rolf Meermann, Anorexia nervosa; a clinician’s guide to treatment. Berlijn, New York, Walter de Gruyter, 1984, 249 blz. Prijs/ 180,-. Het psychiatrisch centrum St. Jozef in Kortenberg (België) is al ren, ook voor ons land, hét centrum voor de behandeling van rexia nervosa. In Kortenberg is een aparte afdeling voor patiënten met eetproblemen, waar zestien mensen opgenomen kunnen worden. Walter Vandereycken, het hoofd van deze afdeling, heeft over rexia nervosa (AN) al veel gepubliceerd. Het reilen en zeilen van zijn eigen kliniek kwam daarbij echter nooit zo naar voren. Informatie over de praktische gang van zaken bij de behandeling van AN is weinig voorhanden. Dat gedragstherapie vaak effect heeft is bekend. Maar over vragen als hoe streng moet het programma zijn, hoe strikt de isolatie, wat gebeurt er wanneer de patiënte afvalt etc” wordt maar zeer weinig geschreven. Om over het hoe en wat van de ambulante behandeling maar niet te spreken. In Anorexia nervosa; a clinician’s guide to treatment worden vele van dit soort vragen uitvoerig en genuanceerd besproken, waarbij de werkwijze in Kortenberg een belangrijke plaats inneemt. De meeste vragen die een therapeut zich zou kunnen stellen worden behandeld. De titels van de hoofdstukken zijn zelfs in vragende vorm gegoten, zoals ‘Wanneer is ambulante behandeling mogelijk?’, ‘Hoe ziet een klinisch programma eruit?’ ‘Helpen medicijnen?’. De auteurs willen geen receptenboek voor de behandeling van AN maken. Zij omschrijven hun houding als wetenschappelijk én op de praktijk gericht: ‘.” een voortdurend proces van trial en error dat zich beweegt tussen therapeutisch realisme en wetenschappelijk ticisme’ (blz. 130) en ‘”. we zullen terughoudend zijn in het zen van de een of de andere behandelmethode. In feite was dit een van de belangrijkste redenen waarom we er doelbewust voor hebben gekozen dit boek een ‘gids’ te noemen: een goede gids legt zijn ning niet op aan zijn gehoor!’ De geest van het boek is hiermee goed omschreven. Zich baserend op langdurige ervaring en uitvoerige kennis van de literatuur geven de auteurs een groot aantal praktische adviezen, die desondanks nooit als de enige echte waarheid worden gepresenteerd. Soms gaan zij m.i. wat ver in hun bescheidenheid. Verstandige opmerkingen worden vaak aan een andere auteur toegeschreven. De meeste lezers zullen de betreffende auteur niet kennen, zodat de uitspraak zijn wicht daar niet aan kan ontlenen. Bovendien geloof ik helemaal niet
recensies 28 I dat Vandereycken en Meermann de opmerking zelf niet allang den verzonnen, voordat ze deze elders lazen. Dezelfde heid vinden we soms bij de bespreking van ideeën en technieken van andere auteurs. Vaak wordt de lezer in het ongewisse gelaten wat treft de waardering hiervoor. In een enkel geval wordt er een teken geplaatst voor de goede verstaander: ‘Blinder, Freeman en Stunkard gebruikten deze weerstand of aversie tegen het gebruik van psychotrope drugs als een reinforcer. (” .) Zij gaven hun patiënten minder medicatie naarmate het lichaamsgewicht toenam!’ Soms is het uit de beschrijving van hun eigen ideeën op te maken hoe de auteurs over de eerder beschreven methode zullen denken. Het lijkt erop dat Vandereycken en Meermann soms de zelfstandigheid en het kritisch vermogen van hun lezer onderschatten en deze te veel beschermen gen hun eigen persoonlijke opinie. De lezer vindt in het boek hoofdstukken over het stellen van de diagnose, over oorzaken en preventie. De interessantste ken zijn die over de behandeling. In het hoofdstuk over de acute fase wordt het beleid voor ernstig vermagerde patiënten besproken. co’s en complicaties bij de behandelmogelijkheden daarvan worden genoemd. Een belangrijk hoofdstuk omdat de meeste artsen weinig ervaring hebben met ernstige AN-patiënten, en, zoals Vandereycken en Meermann opmerken, onervarenheid snel aanleiding geeft tot niekreacties. Het hoofdstuk over de klinische behandeling geeft een gedetailleerde invulling van het bekende gedragstherapeutische principe: toename van gewicht wordt beloond. De behandeling zoals deze in Kortenberg wordt toegepast wordt uitvoerig beschreven. In de appendices vinden we de informatiebrochures die patiënten en milieleden worden gegeven. Het is duidelijk dat de zeer strenge cedures, waarbij de patiënte volledig geïsoleerd aan de behandeling begon, tot het verleden behoren. Ongetwijfeld tot opluchting van pleegkundigen, voor wie dergelijke programma’s toch een bezoeking moeten zijn geweest, om over de patiënten maar niet te spreken. Strenge isolatie en bezoekverbod worden in Kortenberg alleen past wanneer de patiënte afvalt. Bij de ambulante behandeling worden ruwweg dezelfde principes als bij de klinische behandeling toegepast: de patiënte ondertekent een behandelcontract waarin consequenties bij afvallen zijn men. Om de strijd aan tafel te voorkomen moet de patiënte derd eten. De behandeling van AN zou in eerste instantie ambulant moeten geschieden, menen de auteurs. Pas wanneer daar harde argumenten voor zijn, zoals de lichamelijke toestand van de patiënte of het lukken van de ambulante behandeling, moet opname worden wogen.
282 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 Het hoofdstuk over de vraag of het gezin behandeld moet worden, is een mengeling van een beschrijving van het werk en de ideeën van anderen, vooral van Minuchin, en van de eigen ideeën van de teurs. Wat Minuchin vindt is zo langzamerhand wel bekend. santer is wat de auteurs zelf vinden van gezinstherapie bij AN. Zij gaan er niet bij voorbaat van uit dat het gezin van een AN-patiënte ziek is, of de oorzaak is van de ellende, en gezinstherapie nodig heeft. Zij betrekken de gezinsleden altijd bij de behandeling, met als tivatie dat het belangrijk is samen het anorexia-nervosa-probleem op te lossen. Het woord gezinstherapie wordt altijd vermeden, om te voorkomen dat familieleden zichzelf als de oorzaak van de men zien en zich schuldig voelen, of zich juist tegen die mening gaan verzetten, waarmee de basis voor een vruchtbare samenwerking valt. Aan specifieke problemen als boulimie, braken en Iaxantiamisbruik is een apart hoofdstuk gewijd. Vooral voor boulimie en braken den vrij uitvoerige behandelsuggesties gegeven, die op de principes van de zelfcontrole berusten. In hetzelfde hoofdstuk wordt aandacht besteed aan amenorroea, onvruchtbaarheid en anticonceptie. In het hoofdstuk met als titel ‘Wie is de beste therapeut?’ len Vandereycken en Meermann niet alleen die vraag, maar ook nog een aantal andere brandende kwesties. Zo wordt de vraag: moet een AN-patiënte ook wanneer zij niet wil worden behandeld, uitvoerig licht. De kwestie van de persoonlijke vrijheid lossen de auteurs op door te stellen dat het negeren van die vrijheid gerechtvaardigd is wanneer de patiënte na de door haar niet-gewilde behandeling er een grotere psychologische vrijheid voor terugkrijgt. Ik ben met de teurs van mening dat de vrijheid van een ernstig vermagerde tiënte om te kunnen beslissen een zeer betrekkelijke is, en dat de antwoordelijkheid van de therapeut niet eindigt bij ‘patiënte weigert behandeling’. Toch heb ik vragen over deze manier van formuleren. De ouderwetse psychiater zou zeggen: ‘Deze patiënte is ziek en kan niet voor zichzelf beslissen. Wat zij vrijheid noemt, noem ik haar ziekte.’ Deze moderne dokters gaan geheel lege artis mee met de weerstand en zeggen: ‘Jazeker, vrijheid is belangrijk, ik geef je een nog veel mooiere.’ Als verkoop- of motiveringstechniek zeer baar, maar als rechtvaardiging voor ongewenst behandelen? Is het waar dat patiënten die tegen hun zin behandeld zijn, toch nog kig worden? En hoe bepaalt de therapeut de haalbaarheid van die mooiere vrijheid? Psychiaters hebben altijd al op gespannen voet leefd met ‘de persoonlijke vrijheid’ en ‘het zelfbeschikkingsrecht van het individu’. Ik ben bang dat mooie woorden daar weinig aan nen veranderen.
recensies 283 Natuurlijk geven de auteurs geen antwoord op de vraag: wie is de beste therapeut? Dit kan met name niet omdat er nog zo weinig thodologisch juist onderzoek is gedaan naar de behandeling van AN. In het laatste hoofdstuk bespreken de auteurs de voorwaarden voor dergelijk onderzoek. In een lezenswaardig stukje over de ting wordt aan de hand van ervaringen in Kortenberg een aantal suggesties hiervoor gedaan. Een speciale afdeling alleen voor tiënten is één van de aanbevelingen. Gezien de argumentatie lijkt dat zeer juist. Ik vraag me echter wel af welk ziekenhuis meer dan een paar AN-patiënten tegelijk behandelt. Over heropnames schrijven Vandereycken en Meermann dat deze niet altijd gezien moeten worden als een bewijs van mislukking. gens de auteurs kan men in een aantal gevallen vaststellen dat de tiënte in plaats van een terugval een belangrijke crisis van ke groei heeft doorgemaakt, hetgeen de anorectische symptomen delijk heeft doen terugkeren. Of het waar is weet ik niet, maar het is in ieder geval een heel wat beter uitgangspunt voor een heropname dan het idee van een mislukking. Naast de overvloedige referenties zijn er lijsten met aanbevolen teratuur, keurig naar onderwerp gerangschikt. Voor gen is er een aparte lijst, evenals voor de leek. Van een aantal pese landen en de vs zijn de adressen van zelfhulporganisaties nomen. Een prachtige service. Vandereycken en Meermann schreven een interessant en helder boek, dat iedereen die met anorexia-nervosa-patiënten te maken heeft veelvuldig zou moeten raadplegen. ELSE DE HAAN S. Rosen (ed.), My voice wil/ go with you: the teaching tales of Mi/ton H. Erickson. New York en Londen, W.W. Norton & Company, 1982, 256 blz. Prijs: :E 12.50. Dit is een unieke bundel verhalen en anekdotes die Erickson in de loop der tijd in zijn therapieën en seminars heeft verteld; verhalen die tot doel hadden bij zijn gehoor veranderingen in therapeutisch of dactisch opzicht teweeg te brengen, zonder dat de bedoeling daarvan in een moraal werd geëxpliciteerd. Dat moest de toehoorder – wust, maar vooral ook onbewust – zelf maar uitvinden. Rosen, die dit boek na Ericksons dood heeft afgemaakt, is als commentator en goed analyticus wel op zoek gegaan naar de lijke moraal van Ericksons verhalen. Het is duidelijk dat hij ervan