372 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Hoogduin, C.A. L. (1983), Persoonlijke mededeling. Velden, K. van der (1982), Een behandeling van een jonge vrouw met hallucinaties. Dth., 2 (3), 233-244. Watzlawick, P., J. Hclmick Beavin & D. Jackson (1978), De pragmatische pecten van de menselijke communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Afsluiting van een mislukte behandeling Men zegt wel dat chirurgen hun mislukkingen begraven, dat ten ze met klimop beplanten, dat advocaten ze in de gevangenis zoeken, maar dat de mislukkingen van de psychotherapeut blijven rugkomen, vaak wekelijks R. Rabkin (1977). Het zal duidelijk zijn dat lang niet alle behandelingen met succes kunnen worden afgesloten en het lijkt niet onbelangrijk hoe peut en cliënt in zo’n geval uit elkaar gaan: in een prettige houding of in een sfeer van ruzie, getrek en geduw. De literatuur rept nauwelijks over mislukte behandelingen. In rectieve therapie 2 (zie Van Dijck et al., 1980) worden enkele len beschreven, maar aan het afsluiten van de mislukte behandeling wordt weinig aandacht besteed. Rabkin maakt de opmerking: ‘er komt. .. een moment waarop duidelijk is dat de behandeling niet lukt. Men moet de patiënt dan zeggen dat kosten van de behandeling de kosten van de beëindiging te boven gaan’. Hieronder wordt een beeld gegeven van een cliënt die zonder veel succes verschillende handelingen ondergaat en bij wie de therapie wordt afgesloten met het aanbrengen van een positieve context rond de klacht. In de cussie wordt gewaarschuwd tegen een al te lichtvaardige toepassing van een dergelijk etiket en komen de motieven van de therapeut om niet verder te verwijzen aan de orde. De heer Mol, 65 jaar, wordt door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek psychiatrie wegens depressies. Als belangrijkste klacht brengt hij zelf echter ‘moeie voeten’ naar voren. Wanneer hij thuis heeft opgeruimd, waar hij een uur over doet, moet hij een paar uur op de bank uitrusten, omdat hij niet meer kan door zijn vermoeide voeten. Steunzolen en uiteindelijk een spataderoperatie hebben niet tot verbetering geleid. Orthopedisch en neurologisch onderzoek gen niets bijzonders aan het licht. Door deze klacht verveelt hij zich vaak en is hij betrekkelijk eenzaam geworden. Hij heeft nauwelijks kennissen of hobby’s buitenshuis. ’s Avonds gaat hij wel vaak naar familie, meestal één van de kinderen.
casuïstische mededelingen 373 De heer Mol heeft al meer dan 20 jaar last van zijn voeten. Toen hij nog werkte als bedrijfsleider op een kwekerij – ging hij ’s dags altijd een half uur liggen. Hij vertelt al ongeveer 15 jaar zins nerveus en gespannen te zijn. Acht jaar geleden is hij, nadat hij door grote drukte op zijn werk overspannen is geraakt, 6 weken genomen geweest op een PAAZ. Vier jaar later overlijdt zijn vrouw en sindsdien heeft hij steeds meer last van zijn voeten gekregen. De eerste therapeut gaat ervan uit dat onverwerkte rouw aan de klachten ten grondslag ligt en begint een rouwtherapie. Deze neemt 7 zittingen in beslag, zonder dat er van vooruitgang sprake is. Volgens de Mol was deze behandeling zinloos, omdat hij op dat moment weinig problemen meer had met de dood van zijn vrouw. Wanneer hij zich een half jaar later opnieuw aanmeldt op de polikliniek werkt de eerste therapeut daar niet meer. De tweede therapeut probeert de problemen vermoeidheid en zaamheid gelijktijdig aan te pakken, daar deze elkaar lijken te sterken. De heer Mol heeft terloops eens de opmerking gemaakt dat hij soms minder last heeft van zijn voeten als hij met kennissen een dagje uit is. De heer Mol krijgt ontspanningsoefeningen en er worden enkele hypnosezittingen gehouden. Er wordt een lichte trance bereikt, waarin suggesties worden gegeven over een toenemend gevoel van ontspanning, dat uiteindelijk de voeten bereikt waardoor de moeidheid af kan nemen. Het effect is nihil. Daarnaast worden afspraken met hem gemaakt over zijn besteding buitenshuis. Daarmee wordt geprobeerd een evenwicht te zoeken tussen vermoeidheid van de voeten enerzijds en verveling en eenzaamheid anderzijds. Na 15 zittingen klaagt de heer Mol nog steeds over vermoeide voeten: er is z.i. geen enkele vooruitgang boekt. Hij doet inmiddels wel meer buitenshuis; hij is gaan sen en biljarten en hij gaat vaker op bezoek bij kennissen. De peut ziet geen verdere behandelingmogelijkheden en bespreekt het probleem met een collega. Het lijkt hem verstandig dat deze de heer Mol ‘overneemt’. De heer Mol gaat akkoord met het voorstel om met een nieuwe therapeut de problematiek nog eens grondig door te nemen. De nieuwe therapeut laat de heer Mol de bovenvermelde gegevens wederom tot in zijn bijzonderheden vertellen. Er komen hierbij geen nieuwe feiten aan het licht. Op de volgende zitting gaat de therapeut uitvoerig in op alle ellende die zijn vermoeide voeten hem bezorgen. Vervolgens brengt hij naar voren welke consequenties deze klacht heeft gehad voor het dagelijks leven van de heer Mol. De situatie van 8 jaar geleden, toen de heer Mol overspannen raakte door de drukte op zijn werk, wordt aangehaald. De gevolgen van overwerkt zijn en
374 Dth 4 jaargang 3 november 1983 de risico’s van een leven met te veel stress, zoals hartinfarct of senbloeding, worden aangestipt. Tenslotte zegt de therapeut: ‘Meneer Mol, het is heel goed lijk dat u dankzij uw moeie voeten niet teveel aan stress bent gesteld. Sterker nog, het is niet uit te sluiten, dat u lichamelijk zond bent gebleven, omdat u zich door uw vermoeidheidsklacht niet langer voor 150% kon inzetten’. De heer Mol antwoordt hierop, dat hij deze zienswijze met de therapeut deelt en dat hij zijn klacht al ge tijd in dit perspectief heeft gezien. Hierna wordt de behandeling afgesloten en maakt de therapeut een afspraak voor een follow-up gesprek. Zes maanden later vertelt de heer Mol dat hij nog steeds vermoeid is en na het opruimen van het huis nog altijd op de bank moet gaan liggen. Hij gaat echter wel vier middagen per week met plezier verjassen. Hij vertelt, niet zonder trots, aan twee toernooien te ben deelgenomen, met een eerste en een zesde prijs als resultaat. Hij blijkt nog steeds de hypothese van de therapeut te onderschrijven. Hij zegt hierover, dat hij het gevoel heeft al 98% van zijn gie te hebben opgebruikt, zodat hij moet worden afgeremd, om niet te snel opgebrand te zijn. Hoewel zijn vermoeide voeten hem nog steeds beletten alles te doen waar hij zin in heeft, voelt hij zich er tevreden over dat hij weer onder de mensen is. Discussie 1. Een opmerking over het mislukt zijn van de behandeling. De behandeling heeft natuurlijk wel iets opgeleverd. De heer Mol heeft nu twee hobbies en is minder eenzaam geworden. Maar we gaan er van uit dat een behandeling is mislukt als het doel van de ling in dit geval het verminderen van de vermoeidheid van de ten – niet is bereikt (zie ook Van Dijck et al., 1980). 2. Een therapeut kan zich door verschillende overwegingen laten leiden in zijn besluit een cliënt niet verder te verwijzen na een te behandeling: – De therapie of therapeut kan doel i.p.v. middel zijn geworden. Een klacht kan positief worden bekrachtigd, wanneer de heid doorbroken wordt als de cliënt er met een therapeut over praat. – De therapeut vermoedt/denkt dat er op aanverwante of andere gebieden zoveel vorderingen zijn gemaakt, dat verdere vooruitgang natuurlijk lijkt en de oorspronkelijke klacht zal verminderen of ver-
casuïstische mededelingen 375 dwijnen. Vgl. ook het ‘ripple effect’ (Spiegel & Lynn, 1969): het ven dat na het overwinnen van een bepaald symptoom ‘spontane’ verbetering op andere gebieden optreedt. – De therapeut verwacht niet dat een andere behandeling wel sultaat zal opleveren. Een nieuwe verwijzing kan een demoraliserend effect hebben: ‘alweer iemand die me niet kan helpen’. 3. In dit voorbeeld wordt de behandeling afgesloten en de klacht in een positieve context geplaatst door de signaalfunctie van de klacht te onderkennen. ‘Als u deze klacht niet had gehad zou de tuatie mogelijk veel erger zijn geweest’. De cliënt gaat hiermee koord. Een waarschuwing tegen een te snelle (en al te) positieve waardering van een klacht lijkt echter wel op zijn plaats. 4. De klacht is verdwenen noch verminderd, maar de houding t.o.v. de klacht is aanzienlijk gewijzigd. Verscheidene auteurs wijzen erop, dat de manier waarop men over een klacht denkt belangrijker kan zijn dan de klacht zelf (zie bijv. Ellis, 1975; Beek, 1976; Frankl, 1975). RUUD MARKYELDT, psycholoog & WILLEM HOOGDUIN, choloog, St. Hippolytusziekenhuis, Delft. Referenlies Beek, A. T. (1976), Cognitieve Therapy and rhe Emoliona/ Disorders. tional Universities Press, New York. Dijck, R. Van, A. Lange & K. van der Velden (1980), Mislukte directieve behandelingen. In: K. van der Velden (red.), Directieve lherapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Ellis, A. & R. A. Harper (1975), A New Guide to Rational Living. Hall, inc. Englewood Cliffs, New York. Frank!, V. E. (1975), Paradoxical Intention and Dereflection, Psychotherapy: Theory, Research and Practice 12, 226-237. Rabkin, R. (1977), Strategie Psychotherapy. Basic Books, inc” New York. Spiegel, H. & L. Lynn (1969), The ‘Ripple Effect’ Following Adjunct sis in Analytic Psychotherapy. Am. Journa/ of Psychiatry, 126: 53-58. Velden, K. van der (red.) (1980), Direclieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. van, A. Lange & K. van der Velden (1980), Mislukte directieve handelingen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van hum Slaterus, Deventer.