casuïstische mededeling Afleidingstechniek bij een patiënt met schrijfkramp* SAMENVATTING De behandeling van een patiënt met schrijfkramp wordt sproken, waarbij hypnotische relaxatie werd toegepast, alsmede een dingstechniek, een shapingprocedure en schrijfoefeningen. Inleiding Schrijfkramp is een klacht die weinig voorkomt. Op de duizend tiënten die zich aanmelden is er ongeveer één die deze klacht noemt (Crisp & Moldofski, 1965). Hornsveld (1983) omschrijft schrijfkramp als volgt: ‘Er is sprake van een kontinue hoge spierspanning in de schrijfhand, arm en soms schouder en nek, met name in die spieren die betrokken zijn bij het schrijfproces. Deze verhoogde ning heeft soms tremoren of schokken tot gevolg of leidt in enkele gevallen ertoe dat de patiënt de hand zelfs niet op het papier kan ten rusten. Het schrijven verloopt moeilijk of is zelfs onmogelijk en de patiënt neemt vaak een opvallende schrijfhouding aan. Schrijfkramppatiënten hebben een aversie tegen de schrijfsituaties en vermijden deze zoveel mogelijk. De aandacht is relatief sterk richt op allerlei lichamelijke sensaties in de schrijfhand en -arm.’ Schrijfkramp is één van de vormen van ‘beroepskramp’. Ook nissers, pianospelers, telegrafisten of gitaarspelers (Roxburgh, 1977) kunnen last hebben van ‘beroepskramp’. Over de etiologie van schrijfkramp is weinig bekend (Crisp & dofski, 1965). Er bestaan diverse verklaringsmodellen over het ontstaan van de kramp: – Neurologische verklaringen. Hierbij valt te denken aan een wijking in het zenuwstelsel, centraal of perifeer. Een tweetal lige publikaties van Lacapère & Weisenbach en Barrè uit de jaren vijftig (zie Hornsveld, 1983) wijzen in die richting. Sylvester & Liversedge ( l 960) vonden overigens geen neurologische afwijkingen bij hun patiënten. Daarnaast wordt gesproken over een aangeboren predispositie, die bijdraagt tot het ontstaan van de kramp als de patiënt frequent be- * Met dank aan Marie-José Raaymakers voor haar kritische suggesties.
Casuïstische mededelingen 255 paalde motorische handelingen verricht (Gibson, 1972). – Psychopathologische verklaringen. Volgens deze tische) zienswijze is schrijfkramp een vorm van conversie. Gibson (1972) en Crisp & Moldofski (1965) konden echter bij de door hen onderzochte patiënten niet de psychologische kenmerken van mensen met conversie-verschijnselen terugvinden. – Leertheoretische verklaringen. Hierbij wordt schrijfkramp vat als een leerproces. Volgens Gibson (1972) geeft de tische verklaring aanleiding tot de vraag: ‘ … wether the maladaptive habit is learned as a by-product of generalized states of high anxiety, or wether it is learned as a specific result of overconcern with the nature of the skill. The Jatter may be the case if the writer is concerned with the nature of his caligraphy, its neatness, its speed or its ‘character’.’ Volgens Gibson (1972) kan men bij het eerste vermoeden dat het schrijven verbetert wanneer het algemene angstniveau daalt. Bij het laatste dient een specifieke training van het schrijven plaats te vinden onder omstandigheden die weinig spanning opleveren of waarbij de aandacht van de schrijver wordt afgeleid van de hand. Trillingen die in de hand ontstaan door ‘generalized states of high anxiety’ of uit de angst bekeken te worden lijken beter beschreven te kunnen worden als manifestaties van sociale angst dan als kramp. Voor de behandeling van schrijfkramp is geen geheel bevredigende aanpak gevonden. In een overzicht noemen Hoogduin & De Haan (1984) een aantal methoden om schrijfkramp te behandelen. der relaxatietraining, avoidancc conditioning, negatieve oefening, bio-feedback en hypnose. De verscheidenheid lijkt groter dan hij is. De meeste auteurs sen één of andere vorm van ontspanning toe: relaxatie-training (Beech, 1960; Reavly, 1975), biofeedback (Uchiyama, 1977; veld, 1983) of hypnose (Hoogduin & De Haan, 1984; Franke! 1976). Een uitzondering vormt de avoidance-conditioning van Liversedge & Sylvester (1960). Bij deze vorm van behandeling moeten de patiënten een ijzeren pen door gaten steken; bij falen krijgen zij een schok gediend. Hoewel de laatstgenoemden belangrijke resultaten claimen, zijn replicaties niet gelukt (Hoogduin & De Haan, 1984). Naast spanningsoefeningen krijgt de patiënt veelal schrijfoefeningen, bij de nadruk ligt op het handhaven van de ontspanning in de hand tijdens het uitvoeren van de oefening (Roxburgh, 1977); hierbij wordt de moelijkheidsgraad van de oefening geleidelijk opgevoerd (Reavly, 1975; Uchiyama, 1977).
256 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Een interessant behandelingsprogramma biedt Hornsveld ( I 983). Als belangrijkste elementen zijn hierin opgenomen: (1) Ontspanningsoefeningen om te leren de spierspanningsniveaus in de schrijfhand te verlagen. (2) Schrijfoefeningen met EMG-feedback, met als doel de patiënt steeds fijnere schrijfbewegingen te laten maken, terwijl hand en arm ontspannen blijven. (3) Het verlagen van het aspiratieniveau, zodat de patiënt leert minder perfectionistisch te zijn ten aanzien van zijn handschrift. (4) Deconditionering van de angst (wanneer er sprake is van een sterke angst voor de situaties waarin geschreven moet worden). Bij het derde punt wordt de spanning via cognitieve interventies verlaagd. Bij het vierde punt kan de vraag gesteld worden of de angst voor de schrijfsituaties oorzaak dan wel gevolg is van de kramp. Wanneer angst voor de schrijfsituatie de oorzaak is van blemen rond het schrijven, lijkt het beter deze tot de sociale angst te rekenen. De effectiviteit van de behandelprocedures blijft overigens moeilijk vast te stellen, ook al omdat er zo weinig patiënten met deze klacht zijn. Bij de hieronder beschreven patiënt is de auteur ervan uitgegaan dat schrijfkramp voortvloeit uit een aangeboren predispositie, die der spanning hinderlijk kan worden. Geprobeerd werd de patiënt te leren zijn arm en hand te ontspannen, wat alleen lukte met een dingstechniek. Vervolgens kon de patiënt zijn herwonnen vaardigheid met schrijfoefeningen uitbreiden. Gevalsbeschrijving De patiënt is een veertigjarige, nauwgezette man. De klachten zijn tien jaar geleden begonnen, nadat hij gepromoveerd was tot vervangend hoofd van de administratie van een ziekenhuis. Zijn werk bestaat voornamelijk uit het schrijven van notities, het aanbrengen van correcties in rapporten van ondergeschikten en het maken van aantekeningen van vergaderingen. De kramp treedt bijna onmiddellijk op als hij begint te schrijven. De hand krampt dan naar binnen. De patiënt drukt zijn pen hard op het papier en verkrampt tot in zijn tenen. Op kantoor zijn de klachten erger, vooral als het druk is en het werk snel klaar moet zijn. Ook wanneer de patiënt in alle rust thuis zit heeft hij last van de klacht. De grove motoriek biedt de patiënt minder problemen dan de fijne motoriek, omdat hij bij de eerste gebruik maakt van de bewegingen van zijn arm.
Casuïstische mededelingen 257 Eerdere behandelingen bestonden uit bio-feedback, wat enige tijd tot een lichte verbetering leidde. Verder heeft hij geprobeerd te spannen met yoga en de oefeningen van Jacobson. De patiënt is op zijn werk blijven functioneren, zij het met singen. Zo heeft hij zich aangewend te typen in plaats van te ven. Hij heeft de dringende wens om zijn werk op de normale manier te kunnen uitvoeren. De behandeling bestond uit de volgende elementen. (r) De patiënt werd in trance gebracht met behulp van de sieve relaxatiemethode (Hilgard & Hilgard, 1975). Er werd ning in de schrijfhand gesuggereerd, maar dit bleek onvoldoende om ontspannen te kunnen schrijven. Aangezien de patiënt opvallend veel aandacht had voor zijn schrijfhand, werd een afleidingstechniek bruikt, die inhield dat hij een handlevitatie tot stand moest brengen in zijn niet-schrijvende hand. De patiënt concentreerde zich sterk op het lichte gevoel in de niet-schrijvende hand, terwijl hij met de andere hand ontspannen schrijfbewegingen maakte. Dit oefende hij thuis (met een audioband), net zo lang tot hij een diepe graad van spanning in zijn schrijfhand had verkregen. De patiënt heeft de oefening met de handlevitatie gedurende de hele behandeling naast zijn andere oefeningen gedaan. Hij merkte dat de schrijfoefeningen slechter gingen als hij zijn hypnose-oefening liet versloffen. (2) Daarna is een shaping-procedure gebruikt, waarbij de gen steeds meer op de kantoorsituatie gingen lijken. Hierbij werd o.a. het schrijftempo opgevoerd, terwijl de patiënt zijn hand ontspannen bleef houden (Reavly, 1975). (3) Op cognitief gebied vonden enkele veranderingen plaats door met de patiënt een tweetal irrationele ideeën door te spreken. eerst het idee dat hij als chef altijd voor zijn collega’s beschikbaar diende te zijn, en vervolgens het idee dat hij alles zo snel mogelijk moest afmaken. De cognitieve veranderingen werden bevorderd doordat de patiënt de opdracht kreeg zich van zijn collega’s af te zonderen om schrijfoefeningen te doen. In de loop van de behandeling verbeterde het handschrift (zie stratie). Op het maken van notulen na kon de patiënt zijn werkzaamheden weer op normale manier verrichten. Daarmee was hij tevreden en werd de behandeling afgesloten.
258 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Discussie In de behandeling is uitgegaan van de hypothese dat bij schrijfkramp sprake is van een neurologische gevoeligheid, die geactiveerd wordt door spanning. Vervolgens komt de patiënt in een cirkel terecht van kramp, ning, aandacht voor de hand, negatieve cognities, meer kramp en meer spanning. De behandeling richtte zich op spanningsreductie op alle gebieden. Bij deze patiënt viel het op dat zijn aandacht sterk gefixeerd was op zijn schrijfhand. De excessieve aandacht voor de schrijfhand wordt regelmatig in de literatuur genoemd (Gibson, 1972). Hornsveld (1983) schrijft hierover: ‘Door deze aandacht worden “normale” onregelmatigheden opgemerkt en vervolgens negatief geïnterpreteerd.’ In de door mij bestudeerde literatuur besteedt alleen Hornsveld (1983) aandacht aan dit fenomeen door op cognitief niveau het lang van een keurig handschrift af te zwakken. Een essentiële ging aan de behandeling lijkt de afleiding die door een handlevitatie in de niet-schrijvende hand werd bewerkstelligd. De hypnotische relaxatie, de interventies op cognitief niveau en de afleiding hebben een stress-reducerend effect gehad. De cedure was van belang om de vaardigheid stapsgewijs uit te breiden. Tijdens een bespreking van de behandeling zegt de patiënt dat hij geleerd had om de tijd te nemen voor bepaalde zaken, en dat hij zich niet meer liet opjagen door zijn omgeving. Hij hechtte groot belang aan de ontspannings- en schrijfoefeningen. Tijdens de gen merkte hij dat het belangrijk was om door te zetten, omdat het schrijven na verloop van tijd beter ging. MICHEL REINDERS, psycholoog Polikliniek Psychiatrie Reinier de Graafgasthuis, Delft Instituut voor psychiatrische dagbehandeling, Breda
Casuïstische mededelingen 259 Illustratie Het handschrift van de patiënt voor en na de behandeling.
260 Dth 3 jaargang 7 september 1987 ABSTRACT The treatment of a patient with writer’s cramp is discussed. The treatment consisted of hypnotic relaxation. a distraction technique, a shaping procedure and writing exercises. Referenties Beech, H.R. (1960), The symptomatic treatment ofwriter’s cramp. In: H. J. Eysenck (ed), Behaviour Therapy and the Neuroses. Pergamon Press, ford. Crisp, A. H. & H. Moldofsky (1965), A psychosomatic study of writer’s cramp. Britisch Journal of Psychiatry, l 11, 841-858. Franke!, F. H. (1976), Hypnosis, trance as a coping-mechanism. Plenum lishing Company, New York. Gibson, H. B. (1972), Writer’s cramp: a behavioural approach. Behaviour search and Therapy, IO, 371-381. Hilgard, E. R. & J. R. Hilgard (1975), Hypnosis in the Relief of Pain. William Kaufman inc” Los Altos California. Hoogduin, C.A. L. & E. de Haan (1984), Schrijfkramp. In: C.A. L. duin & E. de Haan, Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hornsveld, R.H. J. (1983), Schrijfkramp: theorie en behandeling. rapie, 16, 1, 22-51. Liversedge, L. A. & J. D. Sylvester (1960), Conditioning techniques in the treatment of writer’s cramp. In: H. J. Eysenck (Ed.), Behaviour Therapy and the Neuroses. Pergamon Press. Oxford. Reavly, W. ( 1975), The use of biofeedback in the treatment of writer’s cramp. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 6, 335-338. Roxburgh, P. A. (1977), The self-management of an occupational habit spasm. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 8, 217- 218. Uchiyama, K., M. Lutterjohann & M. D. Shah (1975), Biofeedback-assisted desensitization of writer’s cramp. Journal of Behavior Therapy and mental Psychiatry, 8, 169-171.