84 Dth r jaargang r I februari 1991 concept; als dat niet gebeurt dreigt voortdurend het gevaar van pseudoverklaringen die in de plaats komen van goede analyse. Veel van het hier gepresenteerde onderzoek vindt al plaats in de fysiologie, de sociale en cognitieve psychologie, en zal ongetwijfeld voortgezet worden, ook al wordt daarbij de term suggestie weinig of niet gebruikt. In die zin is het thema nooit weggeweest, al is de naam wat in onbruik geraakt. RICHARD VAN DYCK Depressie en gezin J. F. Clarkin, G. L. Haas & I. D. Glick (red.) (1988). Affective disorders and the .family; Assessment and treatment. New York: Guilford Press. 263 blz. In 1985 verscheen in de vs onder redactie van Beckham en Leber een omvangrijk handboek voor de behandeling van depressie. Dat bevatte onder andere een hoofdstuk van Haas, Clarkin en Glick over relatie- en gezinstherapie hij depressie. Opvallend was het mensionele karakter van deze bijdrage. Gezins- en relatietherapie houdt volgens deze auteurs niet in dat individuele kanten loosd kunnen worden. Dezelfde auteurs hebben dit thema grepen voor een bundel, waarvan zij de redactie vormen en waarvoor zij bijdragen hebben geschreven. De bundel wordt gekenmerkt door de genuanceerde wijze waarop individuele en interactionele nenten gezamenlijk onder de loep worden genomen. Affective disorders and the .family bestaat uit elf hoofdstukken. Het eerste deel bevat twee ‘algemene’ hoofdstukken, die door de teuren zijn geschreven. Hoofdstuk 1 geeft enkele demografische gegevens, een beschouwing over de samenhang tussen de diagnoses ‘persoonlijkheidsstoornis’ en ‘depressie’ en een samenvatting van recente theoretische standpunten en onderzoeksliteratuur over de interpersoonlijke context van affectieve stoornissen. Kernpunt bij: depressies hebben vaak geen sociaal aanwijsbare oorzaak, maar wel invloed op de verhouding met de omgeving en de prognose is beter naarmate het ‘social support system’ beter is. Hoofdstuk 2 is helemaal gericht op taxatie, zowel van de depressie als van factoren. De auteurs geven een uitgebreid overzicht van de menten die naar hun zeggen zijn ontwikkeid ter ondersteuning van de praktijk. Dat geldt misschien wel voor de metingen van depressie,
recensies 85 maar niet voor de beschreven schalen die het functioneren van de gezinnen in kaart moeten brengen. Volgens mij worden die alleen door onderzoekers gebruikt en hebben deze voor klinici over het algemeen weinig nut. Deel 2 gaat over strategieën voor de behandeling van paren van één partner depressief is. Het eerste hoofdstuk daarvan stuk 3) is geschreven door Dobson, Jacobson & Victor en geeft een overzicht van de theoretische funderingen van cognitieve relatietherapie (het spijt me, maar hoe complexer en genuanceerder de therapieën worden, des te onmogelijker worden de termen mee ze worden aangeduid). Men treft hier veel aan over cognitieve therapie in het algemeen, wat me niet overbodig lijkt. Bij de delingsstrategie gaan de auteurs uit van een typologie van vier ten paren: zij die zich aanmelden met depressie èn relatieproblemen; paren met een depressieve partner met relatieproblemen die ze echter ontkennen; paren met een depressieve partner en een werkelijk goede relatie; en de ‘systemic couples’ die zich aanmelden met blemen terwijl eigenlijk één van de twee lijdt aan depressie. Afgezien van het feit dat de term ‘systemic’ hier verkeerd lijkt te zijn gebruikt, is het wel goed om te zien hoe de auteurs voor elk van de ties verschillende aanbevelingen doen qua timing. Ook presenteren zij de meest uitgebreide gevalsbeschrijving van het boek, waarvan mige interventies echter wat simplistisch aandoen. In hoofdstuk 4 geeft Coyne een beschrijving van strategische relatietherapie met paren waarvan één der partners depressief is. In zijn aanpak nemen positief herformuleren en paradoxale opdrachten een belangrijke plaats in. Opvallend is dat hij het bepaald niet schuwt om de partners apart te zien. We zien hier invloeden van de MRI-groep (met onder anderen Watzlawick, Weakland en Fish), waarvan hij lang deel heeft uitgemaakt. Het is mij niet duidelijk of hij propageert dat partners vaak helemaal niet samen gezien hoeven te worden, of dat de partners voor sommige sessies apart worden uitgenodigd. Met dat laatste zou ik het eens zijn. Het eerste lijkt mij niet aan te bevelen. De interventies die hij zoal beschrijft kunnen mij overigens niet allemaal bekoren. Ze doen soms ‘gimmick’-achtig aan en maken geen doordachte indruk. Het lijkt wel of Coyne dat na lezing van de drukproeven ook vond, gezien het naschrift dat hij eraan toevoegt. Daarin gaat hij voor het eerst in op fundamentele kwesties als de afhankelijkheid van de depressieve partner; hoe de therapeut op die afhankelijkheid kan reageren en het effect van scheiding. Het derde deel gaat over therapeutische strategieën met gezinnen. In hoofdstuk 5 presenteert de groep van Falloon haar inzichten
86 Dth 1 jaargang r r februari I 991 inzake het nut van het stapsgewijs geven van voorlichting aan leden en van het trainen van effectieve manieren van communiceren en probleemoplossen. Het lijkt sterk op wat eerder is gepropageerd voor de behandeling van schizofrenie. De terughoudendheid met “echte’ gezinsinterventies vind ik daar overigens meer op haar plaats. Hier zou meer analyse nodig zijn van de gezinsdynamiek, de invloed van de gezinsleden op de depressieve patiënt en omgekeerd. De term ‘gezinstherapie’ vind ik niet terecht wanneer het alleen gaat om voorlichting aan gezinsleden over de ziekte van de patiënt en het trainen van individuele vaardigheden. Hoofdstuk 6 (geschreven door de redacteuren) geeft een onderzoek weer waarin het effect van een ‘gezinsgerichte’ behandeling van opgenomen unipolair en bipolair depressieve patiënten wordt vergeleken met het effect van een puur individuele behandeling. Opvallend is dat de zogenaamde gerichte aanpak, die naast individuele therapie voornamelijk lichting aan de gezinsleden bevat, het wel beter deed bij de bipolaire patiënten, maar geen surplus had bij de unipolair depressieve ten. Bovendien leken vrouwelijke patienten meer baat te hebben bij de behandeling dan mannen. Een verklaring hiervoor hebben de auteurs niet. Aardig is dat zij ter illustratie van de len een aantal gevalsbeschrijvingen geven. In hoofdstuk 7 presenteert de groep rondom Nathan Epstein haar opvattingen over ‘problem solving therapy’ bij depressieve patiënten. Daarin is veel aandacht voor zowel taxatie van de depressie als voor taxatie van het functioneren. Zij komen uit op een mijns inziens niet erg zinvolle typologie van gezinnen waarin iemand lijdt aan een affectieve nis. Hoofdstuk 8 (Van Davenport en Adland) gaat volledig over gezinsinterventies bij manische episodes. De korte gen illustreren de chronische, ernstige en invaliderende Joop die de manie kan hebben en benadrukken ·- beter dan de andere stukken de gevolgen van deze stoornis voor de kinderen van de patiënt. De interventies zijn puur praktisch en erop gericht dat de gezinsleden leren omgaan met de manische patiënt. Hoofdstuk 9 (van de hand van Targum) gaat over ‘genetic counseling’: het geven van voorlichting over de erfelijke kant van depressie. Een aantal studies van eeneiige tweelingen en van adoptiekinderen dient hierbij als empirisch fundament. Hoofdstuk IO van Lansky is in dit deel ten slotte een soort vergaarbak. Het gaat over allerlei kwesties, zoals de combinatie van gezinstherapie met medicatie, elektroshock, opnames, individuele therapie en groepstherapie. Daarnaast gaat Lansky in op specifieke kwesties als suïcidegevaar en de affectieve stoornis bij mensen bij wie men tot een persoonlijkheidsstoornis zou kunnen concluderen. Deel 4, ten slotte bevat één kort hoofdstuk (van Haas
recensies 87 en Docherty) waarin enkele ‘verplichte’ onderzoeksthema’s worden besproken. Affective disorders and the family is om diverse redenen de moeite waard. Het bevat een goede afspiegeling van de literatuur over het onderhavige onderwerp die bovendien helder is samengevat, door auteurs die zowel verstand hebben van onderzoek als van de tijk. Het past volledig in de trend van de laatste jaren, dat therapie niet uitsluitend individueel of systeemgericht moet zijn. Alle bijdragen zijn van dit uitgangspunt doordrongen. Daarbij moet ik wel aantekenen dat de interactionele kant over het geheel wat zwak is uitgewerkt. Gezinstherapie wordt veelal opgevat als voorlichting aan partners en gezinsleden en als het effectiever leren omgaan met de patiënt. Aan de andere kant (bijv. in hoofdstuk 5 over cognitieve gedragsrelatietherapie) is er veel aandacht voor het leren van digheden aan de patiënt. Ik mis meer diepgaande analyses over het patroon waarin depressieve patiënten en hun omgeving terecht nen komen, bijvoorbeeld de wisselwerking van de ‘zwakke ve patiënt’ en de ‘sterke partner’, waarbij vragen spelen als: Hoe beïnvloeden de partners elkaar en waarmee kun je de op interactie gerichte behandeling het beste beginnen? Moet men de ‘sterke’ ner vragen zich wat aan te passen, of maakt men daarmee de pressieve patiënt nog zwakker? Is het misschien beter om dat laatste juist niet te doen en de depressieve patiënt zelf te leren om effectiever op te komen voor zichzelf, zonder dat de partner op voorhand andert? Wat de interactionele kant van de beschreven technieken en begrippen betreft zou men bijna kunnen stellen dat het boek er niet veel anders had hoeven uitzien, wanneer het over een andere klacht dan depressie zou zijn gegaan. Ik mis ook meer uitgebreide beschrijvingen, waarin de timing wordt geanalyseerd van individueel gerichte interventies (medicatie, zelfregistratie, cognitieve pretaties) en relationele interventies (bijv. registratie van gedrag van partners, gedragscontracten). De gevalsbeschrijvingen beperken zich nu voornamelijk tot het opsommen van de gebruikte technieken die in de theoretische overzichten in hun algemeenheid zijn besproken. Als kritiek zou men ook kunnen aanvoeren dat de hoofdstukken elkaar vaak overlappen. Hoofdstuk 2 gaat bijvoorbeeld over taxatie en geeft een overzicht van instrumenten en in hoofdstuk 7 doet de Epstein-groep dat nog eens dunnetjes over. Bijna in alle stukken geven de auteurs een verantwoording van hun model bij zij de gemeenschappelijke factor, de multidimensionaliteit, nieuw uitleggen en daarvan een theoretische fundering en literatuur geven. De DSM-III-R-classificatie is daarbij steeds weer het punt. Ik zou het echter met de critici op dit punt niet eens zijn. De
88 Dth 1 jaargang II februari 1991 doublures zijn allesbehalve storend. Ik vind het, integendeel, plezierig dat de redacteuren hun auteurs de vrijheid hebben gegeven om hun model genuanceerd weer te geven in plaats van het te simplificeren op grond van de eis dat er geen doublures mogen optreden. Conclusie: Ondanks de kritiek, met name op het gebrek aan gang van de gevalsbeschrijvingen, is Affective disorders and the family een waardevol boek, zowel voor klinici die gewend zijn om alleen de ‘individuele’ kant van depressie te zien en zich wat meer willen teren op de mogelijkheid van het erbij betrekken van de omgeving, als voor therapeuten die juist puur systeemgeoriënteerd zijn. Voor hen is het van belang om te zien dat ook dat zeker niet zaligmakend is en dat je daar zelfs brokken mee kunt maken. Voor onderzoekers is het een belangrijk boek vanwege de grote hoeveelheid literatuur die is samengevat. ALFRED LANGE