Het veranderen van cognities door middel van zelfindoctrinatie (11-4-291)

Het veranderen van cognities door middel van indoctrinatie Alfred Lange & Jette Kiestra SAMENVATTING In dit artikel wordt het wijzigen van zelfverbalisaties als specifieke cognitieve interventie besproken. Allereerst wordt ingegaan op de theoretische kaders. Daarna komt een aantal gevallen aan bod waarin ten zijn gestimuleerd om hun zelfverbalisaties in positieve zin te veranderen, door middel van het hardop lezen van zelfgeschreven teksten. Het gaat daarbij om patiënten met angststoornissen, depressie, eetstoornissen en somatoforme pijnstoornis. Bij de gevalsbeschrijvingen wordt aangegeven hoe het wijzigen van zelfverbalisaties past in de gehele behandeling en hoe de patiënten de techniek uitvoeren. Tot slot wordt een model gepresenteerd van de manier waarop de methode in het algemeen kan worden toegepast en worden indicatiestelling en de verhouding tot andere cognitieve strategieën ter discussie gesteld. De methode Coué! Een term die ze zich vaag herinnerde uit haar prilste jeugd. Haar moeder had het er weleens over. Als je iets niet lekker vond en daarom je bordje niet wilde leegeten, dan zei je maar tienmaal hardop: Het is verrukkelijk, en dan kreeg je het wel naar binnen (Uit: W.F. Hermans (1989), Au pair, pag. 402, Amsterdam: De Bezige Bij). Inleiding Zoals elders in dit themanummer uitgebreid aan bod is gekomen, is het kernpunt bij cognitieve therapie dat patiënten door le gedachten in een negatieve spiraal terechtkomen. Men denkt dat men iets niet kan, dat dit vreselijk is en men gaat zich daarnaar gedragen. De kans is groot dat men het dan inderdaad niet kan en dat het werkelijk vreselijk wordt. Hoewel de cognitieve therapie de laatste jaren zodanig in de belangstelling staat dat men nu zelfs van DR. A. LANGE (194I), psycholoog, is universitair hoofddocent aan de groep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam, straat 15, IOI8 WB Amsterdam. DRS. J. KIESTRA (1957), psychologe, is werkzaam bij het Psychiatrisch Centrum Amsterdam (afd. angst-polikliniek), Lanusstraat 2, ro75 GV Amsterdam. Dth 4jaargang II november 199I p. 29I-315

292 Dth 4 jaargang 1 1 november l 991 een stroming kan spreken, zijn er in het begin van de jaren zeventig al klinici en onderzoekers geweest die dit kernpunt tot uitgangspunt hebben genomen. Zo begint Meichenbaum (1974) zijn klassieke essay over cognitieve gedragsmodificatie met het gefingeerde voorbeeld van twee personen die een zaal moeten toespreken. Beiden zijn prima geïnformeerd over het onderwerp en kunnen normaliter behoorlijk goed uit hun woorden komen. Alleen heeft de één enorme last van angst voor spreken in het openbaar terwijl de ander dat helemaal niet heeft. De man met spreekangst zegt als het ware tegen zichzelf: ‘Ze zullen het vast niet boeiend vinden wat ik te vertellen heb, ik heb te weinig stof, ik weet dat ik dit niet kan.’ De angst die dit oplevert heeft tot resultaat dat hij staat te zweten en te hakkelen. Er lopen wat mensen weg, wat door hem wordt geïnterpreteerd als bewijs dat hij gelijk had en het helemaal niet interessant is, waardoor hij nog zenuwachtiger wordt, etcetera; een typisch voorbeeld van een fulfilling prophecy’ (Merton, 1957). Bij de ander lopen ook enkele mensen weg, maar deze man die boordevol zelfvertrouwen zit werpt de gedachte dat hij er niets van bakt en zegt tegen zichzelf dat die mensen zeer dom handelen door hier niet bij te blijven. Dit ces wordt o.a. ook uitgebreid beschreven door Smith-van schoten & Hoogduin (1991). Andere voorbeelden van faalangst waarbij negatieve zelfindoctrinatie een rol speelt, zien we soms bij examenkandidaten. Samson (1972, zie Meichenbaum, 1974) laat zien hoe anders mensen met weinig examenvrees ’tegen zichzelf praten’ in vergelijking met mensen met veel examenvrees. Negatieve ‘self talk’ speelt natuurlijk een grote rol wanneer angst of depressie het kernprobleem vormt; dit wordt ook door onderzoek bevestigd (Huber & Altmaier, 1983; Missel & Sommer. 1983). Maar er is ook nogal wat literatuur waaruit blijkt dat ve ‘self talk’ ook een rol kan spelen wanneer er geen depressie of faalangst in het geding is. Het uitvoeren van creatieve taken of het oplossen van problemen wordt soms belemmerd door de negatieve gedachten over de eigen bekwaamheden die men tijdens het voeren van de taak naar boven laat komen. Angst voor falen hoeft daar niet noodzakelijk aan verbonden te zijn (Meichenbaum, 1974: Meichenbaum & Cameron, 1974). In de klinische praktijk vindt men onder negatieve ‘self talk’ en dysfunctionele gedachten de volgende patronen: – zwart-wit denken; – kwesties nodeloos generaliseren: bijvoorbeeld na een blauwtje gelopen te hebben tegen jezelf zeggen dat je geen enkele vrouw meer vertrouwt; – uitvergroten: een lichte tegenslag interpreteren als een regelrechte onoverkomelijke ramp;

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 293 – het trekken van verkeerde – negatieve -conclusies naar aanleiding van gedrag van anderen: mijn baas keek vijandig, hij mag mij niet. Voor een beschrijving van dit soort dysfunctionele gedachten zij verwezen naar Arntz (1991) en Van Oppen & Emmelkamp (1991). Elders in dit nummer schetst Meertens de sociaal-psychologische fundamenten van de cognitieve therapie. Van speciaal belang daarbij is de attributietheorie. Kort samengevat komt deze op het volgende neer. Mensen zijn voortdurend bezig verklaringen te zoeken voor hun gedrag en gevoelens. Deze verklaringen hebben op hun beurt weer invloed op hoe zij zich voelen. De experimenten van Schachter & Singer (1962), waarvan de resultaten helaas nooit exact zijn pliceerd, zijn wat dat betreft klassiek geworden. Als proefpersonen door middel van farmaca in een staat van arousal waren gebracht, bleken zij, afhankelijk van de gemanipuleerde verklaring van die arousal, vrolijk of juist somber te worden. In de klinische praktijk zien wij vaak mensen met een hoog arousalniveau die constant bezig zijn hun sensaties te etiketteren, waarbij de etikettering op zichzelf weer voor extra arousal zorgt. Men denke aan mensen met door faalangst opgeroepen seksuele problemen. Cranston-Cuebas & low (1990) rapporteren experimenten waarbij het ‘reversed placebo effect’ gevolgen heeft voor het al of niet krijgen van een erectie. Van den Hout & Van der Molen (1988) bespreken interessante menten waarin patiënten met paniekaanvallen na onjuiste feedback over hun hartslag reageerden met een toeneming van de hartslag en andere symptomen van arousal. Bij controle-proefpersonen was dit niet het geval. Een speciaal onderdeel van de attributietheorie is de theorie, waarvan Bern (1967; 1972) de grondlegger is. Deze theorie kan men zien als antwoord op de wel opzienbarende maar eigenlijk niet te bewijzen dissonantietheorie van Festinger (1957). De perceptietheorie houdt kortweg in dat mensen zichzelf voortdurend observeren en op grond van observaties van hun eigen gedrag tot conclusies komen over hoe zij in elkaar zitten en hoe zij zich voelen. Dus niet: ik voel me reuze flink en daarom kan ik die persoon wel eens even de waarheid zeggen, maar: ik zeg die persoon de waarheid, dus ben ik kennelijk een flink iemand. Voor informatie over de empirische onderbouwing van deze theorie verwijzen we naar het eerder genoemde artikel van Meertens. Voor ons is hier essentieel dat deze theorie onderstreept hoe belangrijk het zelfbeeld is voor ons handelen en dat de zelfperceptietheorie een belangrijke bijdrage levert aan de theoretische onderbouwing van de cognitieve therapie. Tot nu toe hebben we het gehad over het belang van cognities voor de beleving van emoties en voor het functioneren in het alge-

294 Dth 4 jaargang r r november 1991 meen. Vervolgens moet de vraag worden gesteld: Hoe kan men patiënten ertoe brengen om anders over zichzelf te denken, of zoals het vaak genoemd wordt: anders tegen zichzelf te praten. De meest bekende methoden daarvoor zijn: het geven van feedback aan ten over hun irrationele gedachten, het uitdagen van die gedachten en het laten uitvoeren van taken die onverenigbaar zijn met deze dysfunctionele gedachten. Dit zijn de methoden die in de stroming van cognitieve therapie centraal staan. In de modellen van de cognitieve therapie gaat men er derlijk van uit dat veel stoornissen te maken hebben met een keerde – te negatieve – manier van ’tegen jezelf praten’. Zoals elders in dit nummer blijkt, komt de meest gebruikte manier van ren erop neer dat men de patiënt probeert te laten ervaren dat zijn gedachten onjuist zijn door ze ‘uit te dagen’ of door hem ten te laten uitvoeren (Arntz, 199r; Van Oppen & Emmelkamp, 1991). Rechtstreeks ingrijpen door de patiënt andere, positieve dachten te laten verbaliseren wordt in de literatuur over cognitieve therapie zelden aanbevolen. Toch zijn er auteurs die al lang geleden op deze mogelijkheid hebben gewezen. In het prachtige boekje over autosuggestie adviseert Coué al in 1925 ‘Damit nun aber all dies Wünschenswerte Wirklichkeit wird, brauchen Sie nur folgendes zu tun: leden Morgen vor dem Aufstehen und jeden Abend, gleich nach dem Schlafengehen, so lange Sic leben, schliessen Sie die Augen, urn nicht abgelenkt zu werden und sagen sich zwanzigmal hintereinander (wobei Sic unbedingt die Lippen bewegen und die Sätze mechanisch an einer Schnur mit 20 Knoten abzählen müssen) folgenden Satz her: Mit jeden Tage geht es mir in jeder Hinsicht immer besser und besser’ (Coué, 1925, pag. 129). Ook Baudouin (1920) en Shaffer (1947), geciteerd door Meichenbaum (1981), roemen de kracht van dit soort interventies. De meeste voorbeelden van onderzoek over dergelijke interventies borduren voort op Meichenbaum (Meichenbaum, 1974 en 1981; Meichenbaum & Cameron, 1974) en Velten (1968). Zo tonen chenbaum & Cameron (1974) aan dat het mogelijk is om patiënten met schizofrenie te leren zichzelf te instrueren met teksten als ‘ik zal coherent praten en mezelf begrijpelijk uitdrukken’. Vergelijkbaar zijn hun resultaten bij de zg. gegeneraliseerde angststoornis. Daarbij is opmerkelijk dat zij in de tekst van de zelfinstructie opnemen dat de angst een soort bondgenoot is die het mogelijk maakt om te oefenen met de relaxatie- en zelfeontroleprocedures die de patiënt heeft leerd. Dit lijkt op de combinatie van paradoxale en congruente interventies die later door Lange (1987, hoofdstuk 4) wordt bevolen, onder andere bij de behandeling van agorafobie. Recenter is

Veranderen van cognities door ze(findoctrinatie 295 het onderzoek van Emmelkamp et al. (r986) waarbij training (sIT) wordt vergeleken met Rationele Emotieve Therapie en met exposure bij de behandeling van patiënten met agorafobie. De verschillen tussen de drie condities zijn gering, waaruit de auteurs concluderen dat RET en SIT niet veel toevoegen aan de ning (zie ook Van Oppen & Emmelkamp, elders in dit nummer). Gelijksoortige ervaringen worden gerapporteerd door Mavissakalian et al. (1983), die de effecten vanzelfinstructie-training bij de deling van agorafobie vergeleken met die van paradoxale intentie. Dit onderzoek is echter helemaal moeilijk te interpreteren doordat beide condities var: het begin af aan werden gecombineerd met sure. Eveneens onduidelijk zijn de bevindingen met zelfinstructie bij obesitas (Bennet, 1986) en bij kinderen met angst voor de tandarts (Prins, 1988). In beide gevallen doet zelfinstructie het niet beter dan de andere onderzochte technieken, maar is er ook contaminatie tussen de gebruikte methoden. Andere gebieden waarvoor zelfinstructie al vele jaren als een bare beheersingstechniek wordt gezien zijn het verwerken van stress, bijvoorbeeld voor of na operatieve ingrepen (Langer, Janis & fer, 1975) en het beheersen van boosheid (Novaco, 1975, beschreven door Meichenbaum, 1981). Indrukwekkende meta-analyses over het effect van ‘self-statement modification’ zijn uitgevoerd door Dush, Hirt & Schroeder (1983 en 1989). In de eerste bestudeerden zij uiteindelijk 69 gecontroleerde studies waarin het veranderen van zelfverbalisaties bij volwassenen een onderdeel van de behandeling was. Hun conclusie is dat in binatie met andere cognitieve technieken het in positieve zin wijzigen van zelfverbalisaties een gunstige techniek is vergeleken met derssoortige psychotherapeutische interventies. Maar het was vallend dat er een disproportionele aandacht in de tuur is voor enkelvoudige angsten als spreekangst, angst voor dieren of examenvrees. De tweede meta-analyse, over 48 gecontroleerde studies, had betrekking op het veranderen van zelfverbalisaties bij kinderen. De resultaten hier lijken over het geheel minder gunstig te zijn. Daarbij dient wel aangetekend te worden dat de meeste effecten bereikt worden in onderzoek waar het om klinisch relevante blemen gaat en waar het onderzoek voldoet aan strikte sche eisen. In de meeste onderzoeken gaat het om zelfcontrole-programma’s waarin de patiënt wordt geleerd om via zelfobservatie en registratie zich meer bewust te worden van de dysfunctionele gedachten. De zelfverbalisaties worden daaraan gekoppeld. Evenals Dush et al. (1983 en 1989) zijn wij geen onderzoek tegengekomen waarin is

296 Dth 4 jaargang II november 1991 aangetoond dat zelfverbalisatie alleen genoeg is voor verandering. Opvallend is ook dat ondanks de vele vergelijkende groepsstudies er uit de klinische praktijk weinig wordt gerapporteerd over de manier waarop zelfverbalisaties kunnen worden gebruikt. Eén van de ge en bepaald niet recente – uitzonderingen daarop levert Mahoney ( l 97 I ). Hij beschrijft een merkwaardige casus van een depressieve patiënt die voor het gebruik van positieve zelfverbalisatie-kaartjes werd beloond met het mogen opsteken van een sigaret. In dit artikel trachten wij het tekort aan duidelijke vingen in de literatuur over de klinische toepassing van de simpele maar zo elegante techniek van de positieve zelfverbalisatie enigszins op te heffen. De techniek komt erop neer dat de patiënt zelf een tekst formuleert waarin positieve kwaliteiten van hemzelf tot uitdrukking komen, die in tegenspraak zijn met de negatieve gedachten die hem belemmeren. Enkele casussen, gegroepeerd naar de aard van de behandelde klacht, worden kort beschreven. Hieruit komen enkele aanbevelingen en vragen naar voren die tezamen met het thema ‘indicatiestelling’ in de discussie worden besproken. Zelfverbalisatie bij angststoornissen De paniekaanvallen van een vrouw Angela den Oever volgt een HBO-opleiding. Sinds een jaar heeft ze elke nacht voor het slapen gaan last van paniekaanvallen, met chamelijke verschijnselen als hartkloppingen, pijn op haar borst en duizeligheid. Op zo’n moment is ze bang een hartaanval te krijgen en dood te gaan. Door afleiding te zoeken en met haar vriendin die in hetzelfde huis woont te praten, kan ze de aanvallen de baas. baar vervoer en plaatsen waar veel mensen zijn durft ze niet zonder een haar vertrouwd persoon te betreden, daar ze vreest een eventuele aanval in haar eentje niet aan te kunnen. Op de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986) scoort zij vergeleken met poliklinische psychiatrische patiënten hoog op de agorafobie-schaal (27) en gemiddeld op de insufficiëntie van denken en handelen-schaal (2 I ). maar zij heeft een gunstige totaalscore: 165 (zeer laag). Op de agorafobie-schaal van de Angstvragenlijst van Marks & Mathews (1979) scoort ze 32 range van 0-40). Ze heeft geen ideeën over de mogelijke aanleiding voor het ontstaan van de klachten. Angela heeft een beschermde jeugd achter de rug in een hecht gezin, waarin haar oudste zuster haar moeder verving wanneer deze het te druk had. Ze bleef veel contact met haar familie houden. ook toen ze uit huis ging om in een

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 297 andere stad te studeren. Even voor de aanmelding heeft ze een houding met een vriend beëindigd; de verhouding heeft vijf maanden geduurd. In het ouderlijk gezin is verder nog beroering rond een zuster die depressief is. Tijdens het eerste gesprek is ze kwaad op zichzelf omdat ze haar problemen niet alleen kan oplossen en de hulp van een vriendin nodig heeft bij haar activiteiten buitenshuis. De behandeling bevat de volgende elementen: – Paniekbestrijding: registratie, hyperventilatieprovocatie, halingsoefeningen en exposure, zoals beschreven door Bonn et al. (1984); Clark et al. (1985); Emmelkamp et al. (1989) en Lange & De Beurs (1991). Tijdens de hyperventilatieprovocatie kan ze de schijnselen couperen met buikademhaling. Na vier zittingen is ze toe aan exposure in vivo. -· Manipulatie van zei/perceptie door concentratie op sterke punten. De registratie van de paniekaanvallen laat zien dat ze de gewenste ademhaling niet ‘in het echt’ durft uit te proberen, maar de angst meteen probeert te onderdrukken door afleiding te zoeken of te vluchten naar een bekende. Ze is bang dat ze een spontane val met de nieuw geleerde ‘wapens’ niet in haar eentje kan bestrijden. Faalangst blijkt hier een rol te spel.en. De therapeut adviseert haar om na te gaan of haar faalangst terecht is en suggereert dat zij op grond van haar ervaringen weleens tot andere (positieve) gedachten zou kunnen komen die in tegenspraak zijn met haar faalangstige gedachten. Zij zal voorbeelden zoeken van situaties waarin ze blemen wel alleen oplost en als het moeilijk is toch doorzet. Haar manier van studeren blijkt goede voorbeelden op te leveren. Ze studeert meestal alleen en bij moeilijkheden ploetert ze stug door. Zo overtuigt ze zichzelf van haar kracht. In deze fase stelt zij ook een lijst op van doelen die zij in de behandeling wil bereiken. – Manipulatie van zelfverbalisaties. Om de interne negatieve dialoog bij het oefenen in angstverwekkende situaties in positieve zin te beïnvloeden gaat zij een kaartje maken met een tekst waarin ze zichzelf overtuigt van haar capaciteit om angst te overwinnen. neer de angst tijdens de exposure-oefeningen opkomt zal zij dit kaartje pakken en hardop lezen. De na enig overleg tot stand men tekst van het kaartje staat in kader 1. Kader I. Zel/verbalisatie bij opkomende angst voor paniekaanval. ‘Kom maar angst, ik kan je aan, net zoals tijdens de provocatie-oefeningen. Ik ben benieuwd hoe lang je vandaag zal duren, ik houd het wel uit.’

298 Dth 4 jaargang I 1 november 1991 In zitting 5 vertelt ze haar eerste doel (zonder bekenden een uur studeren in de bibliotheek) gehaald te hebben. Het kaartje heeft haar daarbij enorm geholpen. Steeds als de spanning tijdens de oefening toenam (en ook in andere situaties) pakte ze het kaartje uit haar tas en ging dit lezen. Daarna deed ze de ademhalingsoefening en werd ze rustiger. In de tiende zitting had ze haar ‘doelenlijst’ afgewerkt. Het was meestal niet meer nodig het kaartje te pakken. De therapie nam twaalf zittingen in beslag, verdeeld over negen maanden. In de twee follow-up zittingen, na een halfjaar en na een jaar, rapporteerde patiënte geen terugval. De scores op de scr.-90 zijn na afloop merkelijk lager dan bij aanvang van de behandeling: 8 op de fobieschaal (laag) en IO (zeer laag) op de insufficiëntie-schaal, met een totaalscore van 97 (zeer laag). Op de agorafobieschaal van de Angstvragenlijst scoort ze nu zelfs maar 3. De minderwaardigheidsgevoelens van een 40-jarige advocaat Meneer Kaptein is een succesvol jurist. Hij werkt op een groot toor waar men zeer tevreden over hem is. Desalniettemin werkt en leeft hij onder stress. Op de meest onverwachte momenten breekt hem letterlijk het angstzweet uit. In een mum van tijd is hij kletsnat en loopt het zweet in stralen van zijn voorhoofd. Dit gebeurt niet alleen op zijn werk, maar ook in andere sociale situaties. Het is zelfs zo erg geworden dat hij een halfjaar met ziekteverlof is geweest. Dit heeft niet veel geholpen zodat hij, met klachten en al, maar weer aan het werk is gegaan. De therapeut die hem nu in behandeling heeft adviseert hem om elk moment van angst meteen te noteren. ’s Avonds gaat hij dan in alle rust voor elke situatie na wat het precies is geweest dat hem gespannen en angstig maakte. Dit registreren levert enig inzicht op. De angst heeft altijd te maken met de gedachte dat hij anderen iets moet zeggen over zichzelf of over zijn werk, of dat hij iets moet laten zien waar anderen een oordeel over zullen geven. Hij raakt helemaal in paniek bij de gedachte dat dit oordeel negatief kan zijn. De deling bestaat uit een combinatie van een aantal elementen: (Lange, 1980; De Jong, 1987). Hij gaat er een gewoonte van maken om mensen in zijn omgeving meer over zichzelf te tellen en over het feit dat hij soms gespannen wordt als hij denkt dat anderen hem moeten beoordelen. Hij ziet het nut hiervan in, maar vindt het vaak moeilijk en zelfs onmogelijk als de situatie waar het om gaat te onpersoonlijk is. Maar alles bij elkaar helpt het hem om vrijer in het leven te komen staan en sommige contacten worden er ook meer vertrouwelijk door.

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 299 – Bewustwording. Wanneer hij een angstaanval heeft trekt hij zich terug. Hij gaat dan precies opschrijven wat voor ‘verschrikkelijks’ er kan gebeuren en schrijft ook op waarom zelfs dat verschrikkelijke niet verschrikkelijk is. Met andere woorden, hij dwingt zichzelf ertoe om het ongerijmde van de automatisch optredende negatieve ten onder ogen te zien en zichzelf te indoctrineren met meer positieve gedachten. – Positieve zelfverbalisatie. De eerste stap is dat hij gaat letten op positieve kanten van zichzelf. Daarna gaat hij een opstel schrijven over de dingen waarin hij naar zijn eigen oordeel goed is. Dit gebeurt in de ‘ik-vorm’. Hoewel hij aanvankelijk denkt dat hij weinig tiefs zal weten te vinden, blijkt dit mee te vallen. Het opstel gaat over zijn kwaliteiten in zijn werk, over het feit dat zijn collega’s hem graag mogen en dat hij goed met zijn kinderen en met vrienden kan omgaan. Als hij het idee heeft dat het opstel volledig is, wordt hem verzocht een uittreksel ervan op een systeemkaartje te zetten. Ook deze tekst dient in de ik-vorm geschreven te worden (zie kader 3). Het kaartje wordt vervolgens met plastic beplakt zodat hij het in zijn portefeuille kan dragen. Het is de bedoeling dat hij de tekst maal per dag hardop zal lezen. De instructie die daarbij is verstrekt staat in kader 2. Kader 2. Instructie voor de positieve zelfverbalisatie. Sociaal angstige mensen hebben vaak de neiging hun negatieve ten te overdrijven en hun positieve kwaliteiten over het hoofd te zien. Zij indoctrineren zich als het ware onophoudelijk met negatieve uitspraken over zichzelf. We hebben het er al over gehad dat het zinvol kan zijn om die negatieve gedachten systematisch onder de loep te nemen zodat je er het betrekkelijke van gaat inzien. Je kunt daar nog iets aan toevoegen door de negatieve indoctrinatie te vangen door een bewuste positieve zelfindoctrinatie. Dat lijkt vreemd maar is het niet. De eerste stap houdt in dat je vrijblijvend begint alles wat je normaal en goed vindt van jezelf op te schrijven. mee moet je je niet te lang achter elkaar bezig houden. Het is standig om bijvoorbeeld na een uur op te houden en een volgende dag op een rustig moment weer verder te gaan. Als je echt niets nieuws meer kunt bedenken ga je de dingen die je hebt opgeschreven verwerken in een klein verhaal over jezelf, van bijvoorbeeld dertig regels. Dit verhaaltje moet in de ‘ik-vorm’ worden geschreven. Als dat klaar is vat je het samen in ongeveer tien regels, die je goed leesbaar op een klein kaartje schrijft dat je altijd bij je draagt.

300 Dth 4 jaargang r r november r99r Kader 3. Tekst van meneer Kaptein. Ik ben een goede vader voor mijn kinderen. Er is een goede standhouding tussen ons. Ik ben hun steun en doe veel activiteiten met ze. Mijn vrienden vinden mij zeer actief met de kinderen. Ik vind het ook niet erg als de kinderen kritiek hebben. Het is erg goed als ze er een eigen mening op na houden. Ik. heb meer interessante gedaan in mijn leven dan de meeste andere mensen. Ik heb twee jaar gevaren, een aantal malen in het buitenland gewoond. Ik verdien een comfortabel inkomen voor mijn gezin. Mijn werk bevalt me stekend; heb juist weer een zeer goede beoordeling gehad. Ik word regelmatig geraadpleegd en heb veel invloed op de gang van zaken. Veel mensen in mijn vakgebied leunen op mij. Ik kan dus best trots zijn op dit alles en hoef mij nergens voor te schamen. Ik hoef niks achter te houden, mij af te schermen omdat er nog genoeg overblijft als iets eens minder positief is. Zwakke punten worden voldoende gecompenseerd. Verschil van mening is een uiterst normale zaak. Op wat ik zeg mag een ander best commentaar hebben. Meneer Kaptein is enthousiast over de methode. Hij verandert het kaartje meerdere malen op eigen initiatief, als hem weer nieuwe positieve gedachten over zichzelf te binnen schieten. Hij kent de tekst vrij gauw uit zijn hoofd en hoeft het kaartje ook niet meer schijn te halen. Hij maakte er bijvoorbeeld een gewoonte van om de tekst hardop te zeggen als hij alleen in de auto zit (wat dagelijks gebeurt). In een later stadium – als hij zich toch nog regelmatig gespannen voelt op zijn werk – wordt de methode specifieker past. Hij maakt een kaartje dat toegespitst is op de werksituatie. Hij schrijft daarin over zijn professionele kwaliteiten, over het respect van zijn collega’s en over het feit dat het niet erg is als hij eens een fout maakt. Op een derde kaartje komt daarbij de zin ‘als iemand negatief denkt over mij, zegt dat soms meer over hem dan over mij’. De behandeling van tien zittingen is redelijk succesvol verlopen. Hij transpireerde nog wel meer dan de meeste andere mensen, maar de aanvallen kwamèn zelden meer voor en hij voelde zich prettiger in de omgang met zijn collega’s. Omdat hij als hij wilde gaan slapen nog weleens last had van teveel spanning werd hij verwezen naar een collega die hem ontspanningsoefeningen leerde. Voor ons is sant dat hij in1een follow-up aangaf van alle interventies de balisatie als het meest positief te hebben beleefd en dat deze van alle interventies het meeste effect had gehad. De positieve trinatie had niet alleen invloed op zijn klachten maar maakte ook

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 301 dat hij zich in het algemeen positiever was gaan opstellen en minder accent legde op negatieve gebeurtenissen. De gevoelens van minderwaardigheid van een 28-jarige kundig tekenaar Meneer Van Loon is bouwkundig tekenaar, maar al enige tijd in de ziektewet. Meerdere malen per dag heeft hij paniekaanvallen. Hij is dan zeer gespannen, zweterig, voelt zich zweverig en benauwd en heeft pijn op de borst. Lichamelijke oorzaken zijn er niet. Hij is bang voor verantwoordelijkheden, bang om zijn werk niet goed te kunnen doen, maar ook bang om alleen te reizen of naar een kapper of tandarts te gaan. In privé-situaties voelt hij zich vaak ook niet op zijn gemak. Hij vindt anderen dan veel interessanter en intelligenter dan zichzelf en is bang om verkeerde dingen te zeggen. Angst voor de angst en voor de paniekaanvallen speelt ook bij hem een rol. De paniekaanvallen hangen bij nader onderzoek niet met ren samen. Hij vermijdt de situaties waarvoor hij angstig is niet. Hij vindt dat hij dan ‘verloren zou zijn’; dus heeft hij besloten te ten’. Als hij geen aanval heeft voelt hij zich ook vaak zeer nen, somber en piekert veel. Hij is getrouwd met een lieve, volle vrouw, een pluspunt in zijn leven. De behandeling bevat een pakket van op elkaar afgestemde interventies. De eerste stap is dat hij een maand lang elk uur van de dag noteert hoe hoog zijn ning is (de zgn. spanningsmeter; schaal van I tot 10). Als de ning boven een bepaald punt is dan staakt hij onmiddellijk al zijn activiteiten en begint hij met een serie zelfcontrole-maatregelen. Daarbij horen de volgende activiteiten: – Van de cijfers, die de spanningsmeter oplevert, maakt hij wekelijks een grafiek, zodat hij goed in de gaten kan houden hoe het gaat met zijn spanning. – Hij maakt een lijst van nuttige en positieve activiteiten. – Hij maakt een opstel over positieve eigenschappen van zichzelf. Deze worden uiteindelijk samengevat in enkele kernzinnen die hij op een kaartje schrijft dat hij altijd bij zich draagt. – Bij een cijfer boven de 5 op de spanningsmeter trekt hij zich tien minuten terug en schrijft hij op wat het precies is wat hem gespannen maakt, en wat er allemaal ‘mis’ is met hem. Hij gaat dit zelfs drijven, zodat hij ervaart hoe onterecht zijn negatieve gedachten zijn. – Na de tien minuten piekeren pakt hij zijn positieve kaartje en leest de tekst hardop. Daarna voert hij minimaal een halfuur één van de nuttige, ve activiteiten uit van de eerder opgestelde lijst.

302 Dth 4 jaargang 11 november 1991 – Elke avond heeft hij een vast piekerkwartier. Hoe de dag ook is verlopen, ’s avonds gaat hij zich een kwartier concentreren op al zijn zorgen en negatieve gedachten. De bedoeling is dat hij hiervan de rest van de dag ‘vrij’ zal zijn. – Eenmaal in de week vertelt hij gedurende een halfuur aan zijn vrouw hoe het met hem gaat en waarover hij allemaal heeft kerd. Verder is dit onderwerp als gespreksstof tussen hen verboden, aangezien hij de neiging heeft eindeloos over zichzelf en zijn zorgen met haar te praten. Dit is niet goed voor de onderlinge verhouding, maar ook niet voor hemzelf door de bekrachtiging van negatieve gevoelens en gedachten. In situaties met andere mensen gaat hij observeren. De bedoeling is dat hij afgeleid wordt van zijn angst om iets verkeerd te doen en minder krampachtig bezig zal zijn om het allemaal ‘goed te doen’ (Lange & Van der Velden, 1980). – Omdat dit pakket veel energie van hem eist, is een beloning op zijn plaats. Daarvoor worden enkele beloningen bedacht, zoals een re maaltijd, iets kopen voor zijn knutselhobby en dergelijke. lijks zal hij zichzelf één van deze beloningen gunnen. De zelfverbalisatie-manipulatie was hier anders dan bij meneer tein. Zij was niet alleen bedoeld om zijn zelfbeeld te veranderen, maar maakte ook deel uit van het zelfcontrole-programma. Het opzetten en uitvoeren van dit programma nam elf gesprekken in beslag, die over acht maanden waren verspreid. Na afloop daarvan had meneer Van Loon geen paniekaanvallen meer. Hij voelde zich niet meer zo angstig en gespannen en was weer aan het werk. Ook zijn vrouw, die bij alle gesprekken aanwezig was geweest, was baasd over de veranderingen, die zich ook uitten in een drastische verlaging van scores op de schalen van de SCL-90 (angst-algemeen van 32 naar 15; agorafobie van 20 naar 8; depressie van 48 naar 27; somatisatie van 23 naar 14; totaal van 201 naar 130). Ook de Zung (Dijkstra, 1974) gaf een dramatische verbetering aan: van 60 naar 38. Een jaar later meldde hij zich echter weer. Spanningen in zijn nieuwe werkkring hadden geleid tot terugval. Besloten werd om naast vengenoemd programma ook medicamenteus in te grijpen (Fevarin). Deze combinatie slaat tot op heden goed aan. Werkproblemen in een reisbureau Meneer Goossens (35 jaar) is met zijn vrouw in relatietherapie weest. Daarin was zijn onzekerheid, geringe zelfvertrouwen en de wisselwerking met zijn ietwat dominante vrouw een belangrijk punt

Veranderen van cognilies door zelfindoctrinatie 303 geweest. De behandeling werd naar tevredenheid afgesloten. Twee jaar later neemt hij opnieuw contact op. De verhouding met zijn vrouw is nog steeds naar wens, maar hij heeft nu problemen op zijn werk (een bureau voor ’touring operations’). Dat ligt met name aan de samenwerking met een collega die weliswaar veel fouten maakt maar hem steeds verbaal de loef af steekt en hem het gevoel geeft het niet goed te doen. Hij wordt daar dermate onzeker en ongelukkig van. dat hij de toekomst duister begint in te zien. De nieuwe deling kan gezien de voorkennis en de reeds gevestigde sche relatie kort zijn. Zij beslaat twee zittingen en bevat de volgende elementen: – Registratie en bewustwording. Elk moment dat hij zich ‘in de hoek gedrukt voelt’ noteren. Zich ’s avonds een halfuur bezinnen op de vraag wat het precies is wat hij fout zou doen en de ander zo goed. – Advies voor een werkbespreking met de collega en het oefenen van zijn houding daarin. – Zelfverbalisatie. Een positief opstel over zijn kwaliteiten. Daarna een kaartje maken en driemaal per dag hardop lezen. Een follow-up, drie maanden later, laat zien dat de werksituatie ten goede is veranderd. Door het programma heeft hij zich sterker gevoeld ten opzichte van de bewuste collega. Bovendien heeft er een reorganisatie plaatsgevonden waardoor hij nog maar weinig met de collega te maken heeft. Zelfverbalisatie bij depressie Op het gebied van de depressie is voor de cognitieve therapie veel eer te behalen. De negatieve manier waarop depressieven tegen zichzelf praten is ‘gefundenes Fressen’ voor cognitieve therapeuten nagel, 1989; Fennell, 1989). Manipulatie van zelfverbalisaties kan dan uiteraard een belangrijke rol spelen. Maar juist bij depressieve personen is het van belang om de timing goed in de gaten te houden en er niet al te vroeg in de behandeling mee te beginnen. Depressie, relatieproblemen en incest in het verleden bij een 39-jarige vrouw Mevrouw Lucassen wordt aangemeld voor relatieproblemen en depressie. Bij de aanmelding blijkt dat mevrouw de vierde en jongste dochter is uit een gezin waarvan in ieder geval de oudste drie ters en waarschijnlijk patiënte zelf ook seksueel misbruikt zijn door de vader. Mevrouw is daar een jaar geleden achter gekomen. Zij

304 Dth 4 jaargang r r november 1991 weet niet of het bij haar zelf ook is gebeurd. Zij is onzeker en durft nauwelijks te praten. Haar man doet grotendeels het woord. Het wordt al gauw duidelijk dat de verhouding tussen de echtgenoten problematisch is. Zij zijn gevangen in een circulair proces: De man is weliswaar goedwillend maar zeer dwingend en dominant, waardoor hij de onzekerheid en submissiviteit van zijn vrouw versterkt. Zij neemt hem dit kwalijk en saboteert hem op allerlei manieren, zodat hij nog drammeriger wordt. enzovoort. De behandeling bestaat uit de volgende elementen: Verwerken van het verleden door mevrouw. Gepoogd wordt dit te doen met behulp van schrijfopdrachten. Vanwege de aversie die zij daartegen blijkt te hebben en de moeite die het haar kost, wordt daarvan afgezien. – Doorbreken van het interactiepatroon. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van: registratie (door de vrouw van het dominant gedrag van haar man), communicatie-oefeningen, modeling, video-feedback (door thuis gesprekken op te nemen), gedragsoefeningen tijdens de zitting, en een non-verbaal signaal dat de vrouw zal gebruiken als de man te drammerig is. — Steun, positief etiketteren en complimenten aan zowel de man (over zijn zorg en inzet) als de vrouw (begrip voor haar situatie en geduld met haar soms geringe ‘output’). – Manipulatie van zelfverbalisatie. In de beginfase van de behandeling wordt mevrouw gevraagd elke dag iets positiefs van zichzelf op te schrijven met de bedoeling om te komen tot een opstel en een kaartje, zoals in de eerdere gevallen is beschreven. Dit gaat echter dermate moeizaam dat de therapeut er van afziet deze interventie verder te gebruiken. De behandeling nam twintig zittingen in beslag, verspreid over derhalf jaar. Van depressieve klachten was geen sprake meer. De Zung scores waren van 54 naar 32 gedaald, en de SCL-90 schaal van 65 naar de extreem lage score van r6. Ook de angst- en agorafobiescores waren sterk gedaald (van respectievelijk 38 en 27 naar JO en 7). Opvallend was dat het deze vrouw niet lukte om rechtstreeks haar zelfbeeld te beïnvloeden door het manipuleren van zelfverbalisatie. Dit zelfbeeld was aanvankelijk dermate negatief dat zij het zelfs niet kon opbrengen om positieve aspecten over zichzelf te bedenken, laat staan op te schrijven en uit te spreken. In haar geval was het oefenen met nieuw gedrag ten opzichte van haar man veel belangrijker. Interessant is overigens dat haar vooruitgang haar niet een veel zonniger kijk op de verhouding met haar man opleverde. Haar IPOV-score (Lange, 1983) stijgt slechts van deciel 1 naar deciel 2.

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 305 Haar man was na de behandeling echter wel veel tevredener over het huwelijk: een 1 PO v stijging van deciel 1 naar deciel 7. Een merkelijk resultaat, waar systeemtheoretici misschien vreemd van zullen opkijken. Zelfverbalisatie bij bulimia nervosa Depressie en bulimia bij een 24-jarige conservatoriumstudente Katja Nederveld is een rap pratende opgewonden alleenwonende studente aan het conservatorium die zich aanmeldt met een durige geschiedenis van eetstoornissen. Zoals vaker komen deze ook in haar familie voor. Tussen haar veertiende en achttiende jaar was zij anorectisch, daarna tot op heden bulimisch. Zij heeft ongeveer vijfmaal in de week vreetaanvallen, die zij compenseert met middelen: ongeveer 40 tabletten per dag. Voor de bulimia is zij enkele jaren geleden zonder succes behandeld. Haar gewicht is iets boven normaal. Naast de eetstoornis zijn er nogal wat depressieve kenmerken, zoals gebrek aan vitaliteit en activiteit, dagen op bed liggen, etc. De scores op de depressieschaal van de SCL-90 en de Zung zijn dan ook vrij hoog: respectievelijk 57 en 63. Er wordt met haar een behandelingscontract afgesloten voor tien zittingen. De behandeling bestaat uit de volgende onderdelen: – Een zelfcontrole-programma, dat de volgende elementen omvat: a. registratie van het gebruik van voedsel en drank in calorieën, als base-line en tijdens de behandeling; b. wekelijks een grafiek maken van het aantal calorieën dat zij per dag heeft gebruikt; c. het opstellen, maken en eten van vaste menu’s voor ontbijt, lunch en avondeten; d. het bewaren van afgepaste hoeveelheden voedsel in de ijskast; e. het vaststellen van het toegestane aantal calorieën per dag; f. bij de neiging om buiten de maaltijden om te eten, het uitvoeren van een aantal maatregelen ter preventie (lezen van zelfverbalisatie kaartje, waarna afleidende activiteit, waarna opbellen van trouwenspersonen, onder wie eventueel de therapeut). Indien zij toch eet dient zij zich te bestraffen door een nuttige maar aangename activiteit (schoonmaken) uit te voeren; de duur van wordt gerelateerd aan het aantal calorieën dat zij teveel tot zich heeft genomen. – Het stoppen met laxeermiddelen. Patiënte wordt duidelijk gemaakt

306 Dth 4 jaargang l l november 1991 dat het gebruik van laxeermiddelen, net als het braken geen drang is maar een bewust gekozen methode om haar gewicht niet te laten toenemen. Daar kan zij dus mee stoppen. – Activiteitenplan. Elke avond maakt zij een plan voor activiteiten (niet alleen studie, maar ook plezierige activiteiten als lezen, bezoek aan musea, bioscoop. vrienden). Zelfbeloning. Door minder te eten houdt zij geld over, waarmee zij dingen kan doen die zij zichzelf nu niet toestaat (bijv. een ment op een ochtendkrant, om bij het ontbijt prettig te kunnen lezen). – Zelfverbalisatie. Zij maakt een opstel over de behandeling: hoe goed ze dit allemaal gaat aanpakken en hoe trots ze wat dit betreft op zichzelf is. De daaruit voortkomende zelfinstructie schrijft ze op een kaartje (kader 4). Dit draagt ze in haar handtas zodat ze het gemakkelijk kan lezen. Het fungeert als eerste stap in het trole-programma. Later komt daar een nieuw kaartje bij (kader 5). Kader 4. Eerste zelfinstructie-tekst van Katja Nederveld tijdens het zelfcontroleprogramma voor hulimia. Denk aan: toekomst/spijkerbroek En: een béétje eten màg En: haal anders cola light bij de avondwinkel MUZIEK En: wees stand-by! je weet niet wat er gaat gebeuren Kader 5. Tweede :e/finstructie-tekst l’an Katja Nederl’eld. Ik heb géén echte honger 1800 kal. is zat Denk NA! Vreten = waardeloos Verpest het nou niet Want – ik ben prachtig in m’n spijkerbroek! Want – ik heb energie om alles te doen! Want – ik voel me heerlijk -> JK BEN LEUK – HOUDEN ZO! en: compenseren is geen succes! En ga iets !:EUKS doen’ Kijk op de lijst en maak tijd!

Veranderen van cognities door zeljindoctrinatie 307 – Affiche met tekst over terugval. Om terugval te voorkomen, schrijft zij op een groot vel een tekst waarop staat: ‘Als ik weer es in de fout ga is dat geen ramp, corrigeren kan altijd’. Deze tekst hangt zij in haar kamer aan de muur. – Motiveringstechnieken, onder andere in de vorm van uitleg, mee laten denken, involvering vragen, waarschuwen voor moeilijke mo- men ten. 5 4 . D calorièen <:: Ł vreelbuien '"' "' .... 3 . 0 " <:: "' 2 "' .J:i o; Cl > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 week Figuur 1. Vreetaanva/len en calorieën per week van Katja Nederveld (het cijfer op de Y-as moet met rooo worden vermenigvuldigd om de werkelijke aantallen calorieën te verkrijgen) De behandeling verliep voorspoedig. Het gebruik van laxeermiddelen werd onmiddellijk gestaakt. Slechts éénmaal was er wat dit betreft een terugval. Van het begin af aan nam Katja de drie geplande maaltijden, ook als er momenten waren geweest waarop zij teveel had gegeten. Over het zelfcontrole-programma was zij bijzonder te spreken, waarbij met name de kaartjes haar goed bevielen. Zij schreef ze als een vondst waar ze zeer aan gehecht was geraakt. In de meeste gevallen was het zien ervan al genoeg om van ‘vreten’ af te zien. Soms waren afleidende activiteiten toch nog nodig en gebruikte zij daarna wederom het kaartje. De enkele malen dat zij toch ‘in de fout’ ging voerde zij de afgesproken zelfbestraffing uit, het maken. Zelfs daarover was zij goed te spreken. Na zes zittingen (9 weken) traden de vreetaanvallen niet meer op, stabiliseerde het tal ingenomen calorieën (op ongeveer 1800 per dag) en bleef haar gewicht constant (iets boven haar ideale gewicht van 54 kg). rijk was toen het voorkomen van terugval. De daarvoor op de muur

308 Dth 4 jaargang r r november r99r geplakte tekst voldeed in dat opzicht voortreffelijk. De laatste drie zittingen werden als follow-ups over een jaar verspreid. Er was geen terugval, ook niet met betrekking tot de depressie (postscore op de Zung: 35, en op de SCL-90 subschaal: r9). De follow-up, een half jaar later, bevestigde de duurzaamheid van de verbeteringen: zij had geen vreetaanvallen meer gehad en de depressiescores waren voor Zung en SCL-90 respectievelijk 32 en r7. Vreetaanvallen van twee andere jonge vrouwen, kort besproken In dezelfde periode dat Katja Nederveld werd behandeld zagen wij nog twee andere jonge vrouwen die met een nagenoeg identiek col werden behandeld. Het voert te ver om ook deze behandelingen uitgebreid te beschrijven. Belangrijk is alleen dat ook bij deze wen het manipuleren van de zelfverbalisatie door middel van opstel en kaartje een element in de behandeling was. Bij één van deze twee vrouwen was de behandeling eveneens succesvol met betrekking tot de vreetaanvallen maar de behandeling verliep minder vlot en het b,leef deze vrouw veel moeite kosten zich aan het gramma te heuden. Zoals zij het tijdens een follow-up (een jaar later) zelf uitdrukte: ‘Ik ben nog altijd steeds met eten bezig’. Haar perceptie was minder veranderd dan die van Katja Nederveld die ook meer baat had gerapporteerd bij het manipuleren daarvan met behulp van het kaartje. De behandeling van de andere vrouw is nog niet afgesloten. Zelfverbalisatie bij een somatoforme pijnstoornis Meneer Veenhoven is een 36-jarige gehuwde man met kinderen. Sinds een jaar heeft hij last van aanvallen van hevige pijn links derin de buik. Deze doen zich in het weekend thuis voor of de buitenlandse zakenreizen en duren één à twee uur. Hij is dan misselijk en loopt druk heen en weer. Achteraf is hij volkomen geput. In de afgelopen maanden heeft hij elk weekend thuis een aanval gehad. Na de eerste aanval is hij één dag ter observatie genomen geweest. Er konden geen afwijkingen worden vastgesteld. Sindsdien is hij onder behandeling van een internist, maar die ziet geen enkel somatisch aanknopingspunt. Er wordt gedacht aan een virale infectie, die nu op zijn retour zou zijn. Ter preventie gebruikt meneer Veenhoven 200 mg Duspatal (een spierontspanner). Meneer Veenhoven is eigenaar van een goed lopend accountantsbureau, dat hem weinig spanning bezorgd. Hij is al bijna twintig jaar getrouwd.

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 309 Het huwelijk kan als goed worden gekenschetst (de 1 Po v-score valt in deciel 9; Lange, 1983). Zowel meneer als mevrouw is streng formeerd. In 1970 is meneer Vecnhoven behandeld voor wat toen werd beoordeeld als een ongeneeslijke vorm van buikkanker. De behandeling bestond uit bestraling. Na tien jaar is hij genezen klaard. Meneer Veenhoven beschrijft zichzelf als iemand die ‘niet met zijn gevoelens te koop loopt’. Op de SCL-90 scoort hij 15 op de sche klachten-schaal (zeer laag in vergelijking met poliklinische psychiatrische patiënten); 22 op de depressie-schaal (zeer laag) en heeft een totaalscore van 104 (zeer laag). De vragenlijstresultaten onderstrepen de anamnesegegevens dat er geen duidelijke andere klachten en spanningsbronnen zijn. Zijn vrouw denkt daar anders over. Volgens haar is de pijn een manier om niet over blemen te hoeven praten. De behandeling bestaat uit de volgende elementen: – Registratie van de pijnaanvallen volgend de ABC-methode tecedents, Behaviors and Consequences’, Watson & Tharp, 1989). Deze levert geen nieuwe informatie op. – Het bespreken van relatieproblemen. Tijdens de zittingen waaraan zijn vrouw deelneemt wordt afgesproken om elke dag een halfuur te reserveren om samen te praten over wat hen die dag heeft bezig gehouden. – Her-interpretatie. De pijn kon indertijd een organische oorzaak hebben gehad, die nu niet meer aanwezig is. De angst daarvoor kan hem zeer gevoelig maken voor elke sensatie in zijn buik. Daarbij kan anticipatie-angst een rol spelen. – Ontspanningsoefeningen. Meneer K. reageert goed op de training volgens de methode van Bernstein en Borkovec (1977). – Paradoxale instructie. De nog voorkomende buikaanvallen worden tot ‘bondgenoten’ gepromoveerd (Meichenbaum & Cameron, 1974; Lange, 1987, hoofdstuk 4), die hem materiaal verschaffen voor het toepassen van de oefeningen. Hij wordt daarover dermate siast dat hij de aanvallen bewust wil oproepen, zelfs voor de meest angstige situaties (vlak voor een buitenlandse reis), wat hem niet lukt. – Positieve zelfverbalisatie. Al komen pijnaanvallen nog maar zelden voor, hij blijft toch angstig reageren op de eerste tekenen ervan, en hij is dan zeer ongeduldig met de relaxatie-oefeningen. Derhalve gaat meneer Veenhoven als aanvulling op de hierboven beschreven venties een tekst schrijven waarin tot uitdrukking komt dat hij weet dat hij met een aanval kan omgaan en deze kan bedwingen. De tekst laat hij op eigen initiatief zelfs in fraaie lay-out op een kaartje ken. Dit kaartje (kader 6) zal hij bij de eerste verschijnselen van een aanval lezen.

3 JO Dth 4 jaargang r r november I 991 Kader 6. Positieve zelfverbalisatie voor pijnaanval. Laat de aanval maar komen. Afspraken kun je afzeggen. Zelfs als het lang duurt, is het over een half uur voorbij. Waarschuw vrouw. Angst voedt pijn. Ga dus liggen. Ontspan. Koud zweet betekent: straks komt de misselijkheid en dan is het over! Schrijf datum en pijncijfer op, wat ging er aan vooraf? Meneer Veenhoven was enthousiast. De behandeling heeft in totaal vijftien zittingen geduurd. In de laatste drie gesprekken deeld over twee maanden) heeft hij geen aanvallen meer gehad. Bij de follow-up, vier maanden later, heeft hij één aanval gehad, die hem echter nauwelijks heeft beroerd. Hij wist wat hij moest doen! Op de SCL-90 scoorde hij nu op alle schalen zeer laag, met een totaalscore van 9r. Het model voor het manipuleren van zelfperceptie met een kaartje In figuur 2 geven we bij wijze van samenvatting de stappen die men dienen te worden bij het toepassen van onze techniek van tieve zelfindoctrinatie. Eerst wordt de patiënten gevraagd om na te denken over hun positieve kwaliteiten die in tegenspraak zijn met de negatieve gedachten die zij vaak hebben, en daar zo mogelijk een opstel over te schrijven. Tijdens de sessie wordt besproken over welke thema’s het zal gaan, bijvoorbeeld: algemene kwaliteiten, specifieke kwaliteiten, over datgene waar men in de behandeling aan instructie vooc oenKen over positieve kwaliteiten en voor het scnri1ven van een opstel. incl. tnema’s Bespreken van de inhoud: instructie om door te gaan of 1nstruct1e voor het maken van een kaartje Bespreken tekst kaan1e + inwuct1e voor gebruik. biJv. dagelijkse zettveroalisatie Figuur 2. Model voor de toepassing zelfverbalisatie

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 311 werkt. Van belang is dat een eventueel opstel in de ik-vorm wordt geschreven. Ook is het zinvol af te spreken op welke tijdstippen de patiënt eraan schrijft en hoe lang. Tijdens de sessies wordt de inhoud besproken en het schrijven aan het opstel wordt gecontinueerd totdat de patiënt het idee heeft dat alles erin staat. Dan wordt de patiënt geïnstrueerd om een kernachtige samenvatting te maken die, als ze bevredigend is, op een kaartje wordt geschreven. Vervolgens wordt afgesproken op welke momenten het kaartje hardop wordt gelezen. Dit laatste hangt mede af van het soort klacht. Het kaartje kan te allen tijde worden aangevuld of in andere zin worden gewijzigd. In zijn kritiek op bepaalde groepsstudies geeft Meichenbaum (1981) aan dat van de positieve zelfinstructiemethode alleen succes kan worden verwacht wanneer de patiënt getraind wordt om het gedrag dat hij wil leren in de praktijk te brengen en wanneer de tekst specifiek is voor de patiënt zelf en zoveel mogelijk door hemzelf is opgesteld. Dit laatste is ook de reden dat wij aan het maken van het kaartje zo mogelijk de fase van het schrijven aan een opstel laten voorafgaan. Discussie In alle hier besproken gevallen werd het wijzigen van zelfverbalisatie door middel van zelfindoctrinatie gebruikt in combinatie met andere interventies. Het gaat ons in dit artikel dan ook niet om een tie van de methode sec. Daarvoor zou een experimenteel design nodig zijn, waarbij sommige patiënten behandeld worden door het aanleren van nieuwe zelfverbalisaties terwijl anderen met soortige klachten met behulp van andere interventies worden deld. We hebben in de inleiding al gezien dat het scheiden van de interventies echter niet gemakkelijk is en dat er nog weinig menteel onderzoek is dat de kracht van de techniek ondubbelzinnig bewijst. Ook de meta-analyses van Dush et al. (1983; 1989) zijn wat dit betreft moeilijk te interpreteren. In de door hen bestudeerde studies is wijziging van zelfverbalisatie ook steeds in combinatie met andere technieken gebruikt, waarbij het geheel werd vergeleken met placebo-therapie of geen therapie. We zullen moeten wachten op experimentele studies bij proefpersonen met klinisch relevante blemen, waarbij behandelingen worden vergeleken waarin het enige verschil het al of niet toevoegen van gemanipuleerde positieve verbalisatie is. Niettemin zijn de klinische ervaringen veelbelovend, niet in de laatste plaats vanwege het positieve oordeel van de ten over dit onderdeel van de behandeling.

3 12 Dth 4 jaargang r 1 novcm ber r 991 We bespraken patiënten met angststoornissen. depressie, blemen en pijn. Wij willen bepaald niet suggereren dat dit bij uitstek de gebieden zijn waarop de hier gepresenteerde techniek bruikbaar is. Zij lijkt evenzeer bruikbaar bij andere stoornissen waarbij trole een belangrijk element in de behandeling is en dysfunctionele gedachten een rol spelen. Men kan denken aan verslavingen en ook aan interactionele problemen, waarbij het van belang kan zijn ties over zichzelf rechtstreeks te wijzigen. De indicaties voor de thode liggen dus niet in de eerste plaats in de aard van de klachten maar eerder in de mogelijkheden om realistische positieve balisaties te construeren. Het moment waarop de interventie wordt geïntroduceerd is dan ook van belang. Als de perceptie die de patiënt van zichzelf heeft al te negatief is, is het niet zinvol om hem of haar reeds een positief verhaal over zichzelf te laten schrijven. We zagen dat bij mevrouw Lucassen, bij wie de methode geen kans van slagen had omdat zij niets positiefs ‘kon’ opschrijven. Inhoudelijk zijn er twee soorten thema’s bij positieve trinatie. Het ene kan men kenschetsen als instrumenteel, als steuning van het programma waarmee de persoon in kwestie bezig is. Dit is het soort zelfinstructie dat in de literatuur het meest wordt beschreven: “Ik ben nu dit probleem aan het oplossen, en dat doe ik zus of zo en dat kan ik best’. Duidelijke voorbeelden zijn wat dit betreft de kaartjes voor het doorbreken van een paniekaanval, voor een pijnaanval, en voor zelfcontrole bij vreet buien (zie resp. kader 1. 6. 4 en 5). Het andere thema is meer op de persoon zelf gericht: ‘Ik ben zus of zo en ik ben heel wat waard’. Het moge duidelijk zijn dat het met name dit laatste is waarmee sommige patiënten, zoals vrouw Lucassen met haar incestverleden, nogal moeite hebben, en het is over het algemeen dan ook verstandig om hiermee niet te vroeg te beginnen. Pas als er iets van verandering is opgetreden, of als de patiënt het gevoel heeft bepaalde emoties zinvol te hebben geuit en besproken kan het zclfverbaliseren goed worden gebruikt. Het eerste thema is wat technischer en kan daardoor ook eerder in de behandeling, bijvoorbeeld bij zelfcontrole-programma’s, worden gebruikt. We zien dit duidelijk bij de behandeling van de vrouwen met bulimia nervosa. Overigens hoeven de thema’s niet altijd te worden gescheiden. In één kaartje kunnen ze beide aan bod komen. In de literatuur over cognitieve therapie wordt meestal aanbevolen om de patiënt te laten ontdekken dat zijn dysfunctionele gedachten onjuist zijn, door het uitdagen met behulp van de “socratische neertrant’ eventueel gevolgd door het experimenteren met ander gedrag ter falsificatie van de onjuiste gedachten (Arntz, 1991). De therapeut wordt daarbij geacht voorzichtig te zijn en vooral niet te

Veranderen rnn cognities door zelfindoctrinatie 313 proberen de patiënt te overtuigen. Hoewel wij zeker niet ontkennen dat deze benadering elegant is en vaak effeetief kan zijn, mag toch worden opgemerkt dat deze aanpak veel aan logisch denkvermogen van de patiënt vraagt, en dat het ook niet altijd zo is dat de logica het wint van het gevoel. Het reehtstreeks manipuleren van de indoetrinatie door middel van positieve zelfverbalisaties vraagt in feite minder van de patiënt. Hij hoeft zijn negatieve gedachten niet eens op te geven. Door het bombardement aan positieve trinatie komt dat vanzelf en wordt het zelfbeeld in positieve zin beïnvloed. Dit principe berust natuurlijk op de al eerder vermelde zelfpereeptietheorie van Bern (1967; 1972), maar ook op de sche wijsheid ‘Na-assè we-nishma’, oftewel: eerst doen, dan komt het geloof vanzelf. ABSTRACT This paper deals with the modification of self-statements as a specific strategy in cognitive therapy. First, the theoretica! background of this intervention is discussed. Next, several cases (anxiety disorders. depression. eating disorder and somatoform pain disorder) are described in which tients were helped to modify their self verbalisations in a positive direction by means of cards composed by the patients thcmselves. Finally, a model is presented of the way in which the method may be used in genera] and the relationship to other cognitive strategies is discussed. Referenlies Albersnagel, F.A. (1989). Het cognitieve model. In: F. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp & R. van den Hoofdakker (red.), Depressie: theorie, tiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus. Arntz, A. (1991). Principes en technieken van cognitieve therapie. Direclieve Therapie, Il, (4), 252-268. Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90, Handleiding bij een dimensione/e psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Bern, D.J. (1967). Self-perception. An alternative interpretation of dissonance phenomena. Psychological Review, 74, 183-200. Bern, D.J. (1972). Self-perception theory. In: L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology, vol. 6. New York: Wiley. Bennet, G.A. (1986). An evaluation of self-instructional training in the ment of obesity. Addictil’e Behaviors, r I, 125-134. Bernstein, D.A. & Borkovec, Th.D. (1977). Leren ontspannen. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Bonn, J.A” Redhead, C.P.A. & Timmons, B.H. (1984). Enhanced adaptive behavioural response in agoraphobic patients pretreated with breathing retraining. The Lancet, 2, 665-669.

314 Dth 4 jaargang l I november 1991 Clark, D.M., Salkovskis, P.M. & Chalkley, A.J. (1985), Respiratory control as a treatment for panic attacks. Journal of Behaviour Therapy & menta/ Psychiatry, 16, 23-30. Coué, E. (1925). Die Selbstbemeisterung durch bewusste Autosuggestion. Basel: Verlag Benno Schwabe. Cranston-Cuebas & Barlow (1990). Cognitive and atfective contributions to sexual functioning. In: J. Bancroft (Ed.), Annua/ Review of Sex Research, Vol. I (pp. I 19-161 ). Society for the Scientific Study of Sex. Dijkstra, P. (1974). De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: H.M. van Praag & H.G.M. Rooymans (red.), Stemming en ontstemming, theorie en praktijk bij de diagnostiek en behandeling van depressie. sterdam: Erven Bohn. Dush, D.M., Hirt, M.L. & Schroeder, H. (1983). Self-statement modification with adults: A meta-analysis. Psychologica/ Bulletin, 94, (3), 408-422. Dush, D.M., Hirt, M.L. & Schroeder, H. (1989). Self-statement modification in the treatment of child behaviour disorders: A meta-analysis. ca/ Bulletin, 106 (1), 97-106. Emmelkamp, P., Brilman, E., Kuiper, H. & Mersch, P. (1986). The treatment of agoraphobia. A comparison of self-instructional training, rational emotive therapy and exposure in vivo. Behaviour Modification, JO (1), 37-53. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K. & Scholing, H.A. (1989). Angst,fobieën en dwang. Deventer: Van Loghum Slaterus. Fennell, M. (1989). Depression. In: K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk, & D.M. Clark, (red.), Cognitive behaviour therapy for psychiatrie prob/ems; A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Evanston, Ill.: Row, Peterson. Hout, M.A. van den & Molen, G. van der (1988). De experimentele chopathologie van paniek. Directieve Therapie, 8 (2), 163-188. Huber, J.W. & Mitchell Altmaier, E. (I983). An investigation of the statement systems of phobic and nonphobic individuals. Cognitive Therapy and Research, 7 (4), 355-362. Jong, P. de (1987). Angst voor trillende handen; een behandelingsstrategie. Directieve Therapie, 7 (1), 50-62. Lange, A. (1980). De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden, (red.), Directieve therapie Il. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1983). De Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst, IPOV. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1987). Strategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. & Beurs, E. de (1991). Multi-dimensional family treatment of agoraphobia. Journal of Family Psychotherapy, 2 (In druk). Lange, A. & Velden, K. van der (1980). Afleiding. In: K. van der Velden, (red.), Directieve therapie II. Deventer: Van Loghum Slaterus. Langer, T., Janis, I & Wolfer, J. (1975). Reduction ofpsychological stress in surgical patients. Journal of Experimental Social Psycho/ogy, II, I55-165.

Veranderen van cognities door zelfindoctrinatie 3 I 5 Mahoney, M. (1971). The self-management of covert behaviors: A casestudy, Behavior Therapy, 2, 575-579. Marks, I.M. & Mathews, A.M. (1979). Brief standard self-rating for phobic patients. Behaviour Research and Therapy, 17, 59-68. Mavissakalian, M., Michelson, L., Greenwald, D., Kornblith, S. & wald, M. (1983). Cognitive-behavioral treatment of agoraphobia: cal intention vs self-statement training. Behaviour Research and Therapy, 21 (1), 75-86. Meertens, R. (1991). Sociaal-psychologisch onderzoek als fundament voor cognitieve therapie. Directieve Therapie, lO (4). 345-358. Meichenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modification. Morristown, NJ: Genera! Learning Press. Meichenbaum, D. (1981). Cognitieve gedragsmodificatie, een integrale ring. Deventer: Van Loghum Slaterus. Vertaling van Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum Press, 1979· Meichenbaum, D. & Cameron, R. (1974). The clinical potential of modifying what clients say to themselves. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, II, 103-117. Merton, R.K. (1957). Social theory and social structure. New York: Free Press. Missel, P. & Sommer, G. (1983). Depression and self-verbalization. Cognitive Therapy and Research, 7 (2), 141-148. Oppen, P. van & Emmelkamp, P. (!991). Cognitieve therapie bij behandeling van dwang. Directieve Therapie, JO (4), 333-344. Prins, P.J.M. (1988). Efficacy of self-instructional training for reducing dren’s dental fear. Child & Family Behaviour Therapy, ro (2/3), 49-67. Schachter, S. & Singer, J. (1962). Cognitive, social and physiological nants of emotion. Psychological Review, 69, 379-399. Smith-van Rietschoten, W. & Hoogduin, K. (1991). Angst voor spreken in het openbaar. Directieve Therapie, II (1), 43-56. Velten, E. Jr. (1968). A laboratory task for induction of mood states. iour Research and Therapy, 6, 473–482. Watson, D.L. & Tharp, R.C. (1989). Self-directed Behavior. Monterey, Cal.: Brooks/Cole.