Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën Ronald Evers & Kees van der Velden SAMENVATTING In dit artikel worden twee cognitieve strategieën bij patiënten met waanachtige denkbeelden beschreven, ten eerste de zogeheten geïnteresseerde expliciteringsstrategie, ten tweede het periment waaruit kan blijken of het denkbeeld van de patiënt houdbaar is of juist niet. Dan volgt de toepassing van deze strategieën bij vier patiënten. (De eerste patiënt leed aan betrekkingsideeën, mogelijk in het kader van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, de tweede aan een sieve stoornis, de derde aan een schizofrene stoornis en de laatste patiënt aan dysmorphophobia.) In de meeste gevallen was het resultaat bevredigend, maar bij de patiënt met de schizofrene stoornis verdween het effect bij een recidief van de psychose. Aansluitend worden twee typen fouten bij het toepassen van de strategie besproken. Het eerste soort fout speelt een rol wanneer de therapeut het manipulerende karakter van de strategieën eigenlijk als onethisch beschouwt. Deze opvatting wordt weerlegd met het argument dat bij de patiënt naast de waanachtige ideeën ook gezondere ‘cognitieve schema’s’ leven die erom vragen geactiveerd te worden. Het tweede soort fout wordt gevonden bij therapeuten die iets te enthousiast zijn over de techniek en het belang van een goede therapeutische relatie uit het oog liezen. Ten slotte wordt de opmerkelijke overeenkomst besproken tussen de genoemde cognitieve interventies en de aanbevelingen van Carnegie in diens ‘How to win friends and influence people’. Inleiding Sommige mensen houden er zulke merkwaardige, hardnekkige, hinderlijke en soms ook gevaarlijke ‘cognitieve schema’s’ of tuigingen op na dat hun huisartsen en familieleden tot de slotsom DRS. R.A.F. EVERS, psycholoog en psychotherapeut, is verbonden aan de polikliniek Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en aan de OEP, RIAGG Rijnmond Noord-West. KEES VAN DER VELDEN werkt bij het Centrum voor geestelijke gezondheidszorg RNO, afdeling Psychiatrie, in Rotterdam. Dth 4 jaargang 1 I november 1991 p. 269-290
270 Dth 4 jaargang 11 november 1991 komen dat het aan de deskundigen uit de geestelijke gezondheidszorg is om te proberen hen van deze denkbeelden te verlossen. den zijn patiënten met een bijstandsuitkering die menen over een onuitputtelijk vermogen te beschikken en patiënten die zeker menen te weten dat hun wederhelft hun als het maar even kan ontrouw is. In een aantal gevallen zijn de denkbeelden voor degenen in wie ze opgekomen zijn zo angstaanjagend, dat zij zelf hulp en steun zoeken bij psychiaters en hun geestverwanten. Kenmerkend voor de vattingen, overtuigingen en theorieën van deze patiënten is dat zij met grote hartstocht worden aangehangen, het leven van de ten beheersen en dat zij met argumenten en weerlegging niet doende gecorrigeerd kunnen worden. In dit artikel worden vier gevalsbeschrijvingen gepresenteerd waarin met meer en minder ces geprobeerd wordt de inadequate maar niettemin overactieve ‘cognitieve schema’s’ van patiënten met overwaardige ideeën, trekkingsideeën en wanen te ondergraven. Hieruit kan in de eerste plaats geleerd worden dat patiënten meer van de behandeling ren naarmate zij meer over gezond verstand, althans over twijfel aan de juistheid van hun gestoorde inzichten beschikken. In de tweede plaats kan de conclusie worden getrokken dat de omzichtige wijze waarop de therapeuten de opvattingen van de besproken patiënten bestreden niet belangrijk verschilt van de manieren waarop standige verkopers en vertegenwoordigers in het dagelijks leven proberen klanten van standpunt te laten veranderen. Aan de beschrijvingen gaat een kort overzicht van de diagnostiek en deling van inhoudelijke denkstoornissen vooraf. Een aparte graaf is gewijd aan de bespreking van twee belangrijke fouten, die tot gevolg kunnen hebben dat de behandelingsstrategie geheel mislukt. Diagnostiek en behandeling Het loont om een onderscheid te maken tussen patiënten die geheel en al van de juistheid van hun wanen overtuigd zijn en patiënten bij wie er ten minste enige twijfel aan de juistheid van hun dige opvattingen bestaat. Bij de laatsten zijn de ‘cognitieve schema’s’ die bij het ‘gezonde verstand’ horen blijkbaar nog actief en kan er beter van ‘overwaardige denkbeelden’ (Wernicke, 1900) gesproken worden. Obsessies onderscheiden zich van wanen en overwaardige denkbeelden door hun overwegend egodystone karakter: de patiënt met obsessies weet ‘ergens’ wel dat hij zich met onzin bezighoudt en hij probeert zich tegen zijn vreemde denkbeelden te verzetten. De hier genoemde onderscheidingen zijn in de praktijk meestal wel
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 271 bruikbaar, maar waterdicht zijn ze allerminst. In DSM-III-R (APA, 1987) worden op As 1 de wanen beschreven die zich in het kader van diverse meer of minder klassieke psychiatrische stoornissen rend van schizofrenie to dementie) voordoen. De overwaardige denkbeelden (zie voor een overzicht: McKenna. 1984) zijn her en der in het classificatiesysteem ondergebracht. Pathologische jaloezie wordt als een kenmerk van een persoonlijkheidsstoornis beschouwd; dysmorphophobia en hypochondrie worden tot de somatoforme stoornissen gerekend; hardnekkige misvattingen over gewicht, voeding en schoonheid worden teruggevonden by anorexia nervosa. Betrekkingsideeën worden beschreven bij schizofrenie en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis.* Zowel overwaardige ideeën als betrekkingsideeën kunnen de beginsymptomen zijn van frene, paranoïde, affectieve en organische stoornissen (zie bijv. McKenna, 1984). Tegenwoordig wordt vermoedelijk – of hopelijk – vrij algemeen aangenomen dat bij inhoudelijke dcnkstoornissen primair de ning behandeld moet worden waarvan de denkstoornis deel maakt. Bij de patiënt die zich een grandioos zakenman waant moet dus de manie behandeld worden, bij de patiënt die gebukt gaat onder de gedachte dat hij de zonde tegen de Heilige Geest heeft gepleegd de depressie, bij de patiënt die meent dat zijn gedachten gestuurd den door een buitenplanetaire instantie de schizofrenie, en bij de patiënt die vreest dat zijn moeder zal overlijden wanneer hij niet driemaal het licht aan- en uitknipt voor het slapengaan zal voor zijn obsessief-compulsieve stoornis gedragstherapie of een behandeling met bepaalde antidepressiva geïndiceerd zijn. Bij de meeste sen die met ernstige inhoudelijke denkstoornissen gepaard gaan worden neuroleptica en/of antidepressiva ingeschakeld om ring tot stand te brengen. Bij de zg. paranoïde stoornissen zouden neuroleptica minder cesvol zijn dan bij wanen die als symptomen van schizofrene en affectieve stoornissen gezien moeten worden; verder zouden patiënten met paranoïde stoornissen bijzonder moeilijk tot het duurzaam gebruik van neuroleptica te bewegen zijn (Walker & Brodie, 1985), wat helemaal geen verbazing hoeft te wekken wanneer we ons reken- * DSM-III-R is weinig consequent in de omschrijving van de inhoudelijke denkstoornissen. In de Glossary of Technica! Terms wordt bijvoorbeeld een keurige definitie van Overvalued Idea gegeven, maar in de Symptom Index komt men dit Overvalued Idea niet meer tegen. Anderzijds wordt bij de beschrijving van hypochondrie en dysmorphophobia regelmatig het begrip Preoccupation gebruikt — en dus niet Overvalued Idea maar dit ontbreekt weer in de Glossary of Technica! Terms.
272 Dth 4jaargang II november 1991 schap geven van de vele onaangename bijwerkingen van neuroleptica en wanneer we ons verder even voorstellen hoe wij het zelf zouden vinden om medicijnen ter verdelging van onze belangrijkste ideeën te moeten slikken. Trouw gebruikte neurolcptische medicatie doet de wanen van psychotische patiënten overigens lang niet altijd dwijnen; meestal wordt gezegd dat ze ‘verbleken’, waarmee bedoeld wordt dat de patiënt er nog steeds in gelooft, maar dit geloof wordt minder intens beleefd en uitgedragen. Over het nut van neuroleptica bij patiënten die ‘alleen maar’ aan overwaardige denkbeelden lijden is ons weinig onderzoek bekend. McKenna (1984) meldt dat neuroleptica bij pathologische jaloezie weinig uithalen; hetzelfde geldt volgens de auteur bij hypochondrie. Bij anorexia nervosa zouden neuroleptica zinloos zijn (Van Praag, I988), en dat de door enkelen als zinvol beschouwde antidepressiva de overwaardige idee van de patiënt ook maar enigermate vloeden, is niet waarschijnlijk. Er is ons geen onderzoek bekend naar het effect van neuroleptica bij dysmorphophobia, maar het zal wel erg moeilijk zijn zo’n onderzoek op te zetten: de meeste patiënten zullen behandeling door de plastisch chirurg prefereren boven deling met een antipsychotisch middel. Eigen klinische ervaring geeft aan dat patiënten met overwaardige ideeën evenveel last hebben van deze medicatie als zogenaamde neurotische mensen (heel veel dus; zie Van Praag, I988) en dat hun denkbeelden er niet door veranderen. Er is zeker plaats voor psychotherapie bij de behandeling van patiënten met wanen, maar voor de ooit populaire gedachte dat wanen (en andere psychotische verschijnselen) met intensief en ventief praten alleen te verhelpen zouden zijn, ontbreekt empirische steun. Ook bij de directieve bchandelingsstrategieën die zijn bedacht om patiënten met wanen (en andere psychotische verschijnselen) te helpen wordt als routine gebruik gemaakt van neuroleptica. De directieve strategieën bevatten voorts een aantal vernuftige ties om bij de patiënt twijfel aan de juistheid van zijn inzichten op te roepen en deze twijfel te versterken. Ze zijn onder meer beschreven in de publikaties van Hoogduin & Druijf (I980), Hoogduin (1989), Korrelboom (I989) en Pruijssers (1989). Samengevat komen ze op het volgende neer: in geen geval wordt de overtuiging van de patiënt tegengesproken of met argumenten weerlegd. Integendeel, de peut legt een oprechte belangstelling voor de inzichten van de patiënt aan den dag en stimuleert de patiënt om deze toe te lichten. Wanneer de therapeut maar lang genoeg doorvraagt en de antwoorden van de patiënt juist samenvat, zodat de patiënt moet beamen dat wat de therapeut zegt inderdaad zijn mening is, komt er, als het goed gaat, een moment dat de patiënt tenminste ietwat in verlegenheid raakt.
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 273 Meestal is dit omdat hij er niet in slaagt zijn redenering sluitend te krijgen of omdat hij zichzelf gaat tegenspreken. Deze verlegenheid wordt niet aangegrepen om de patiënt nu eindelijk eens op de zinnigheid van zijn theorie te wijzen, maar de therapeut daagt de patiënt uit om de zaken waarover kennelijk nog onvoldoende lijkheid bestaat nauwkeuriger te onderzoeken. Wanneer de patiënt zijn overtuiging, al dan niet na nader onderzoek, steeds duidelijker gaat betwijfelen, zorgt de therapeut eventueel voor een verklaring die het de patiënt mogelijk maakt om zijn ‘cognitieve schema’ zonder gezichtsverlies los te laten, en als het even kan geeft hij de patiënt de indruk dat deze dankzij diens eigen onderzoek tot een wijziging van zijn standpunt is gekomen. Wij zouden deze benadering de resseerde expliciteringsstrategie’ kunnen noemen. In zijn behandeling van het overwaardige denkbeeld phobia gaat Evers (1990) iets directer te werk. Hij stelt deze ten, die menen dat er met hun uiterlijk iets ernstig mis is, natuurlijk niet gerust, want dezen zullen dan zeker denken: ‘Dit is een lijke therapeut die mij, uit hoofde van zijn beroep en normen van fatsoen, de vreselijke waarheid over mijn oren (neus, billen, enz.) wil besparen’ en hun mening dat er iets ernstigs aan hun uiterlijk keert vervolgens vasthouden. Hij beaamt de mening van de patiënt evenmin, ten eerste omdat hier geen reden voor is, en ten tweede omdat het lang niet zeker is dat een eventueel paradoxaal bedoelde uitspraak als ‘Je hebt inderdaad belachelijke oren’ door de patiënt ook paradoxaal opgevat zal worden. Misschien ziet die er wel een aanleiding in zijn leven te beëindigen, wat ook het lot van vele tiënten met een monosymptomatische hypochondrische waan schijnt te zijn (McKenna, 1984). Overigens rapporteren Bloch & Glue (1988) dat zij met de uitspraak ‘Je wenkbrauwen zijn weerzinwekkend’ bij een bepaalde patiënt veel succes hadden. Evers stelt zijn patiënten bloot aan de beoordeling van hun lijk door buitenstaanders. Dezen wordt gevraagd welke bijzonderheid zij aan het uiterlijk van de patiënt opmerken. Evers besteedt veel aandacht aan de selectie van deze buitenstaanders en de heden waaronder dezen hun oordeel formuleren. Essentieel is dat de patiënt het ermee eens kan zijn dat aan een onder deze heden door deze personen gegeven oordeel objectieve waarde kend moet worden. Omdat de buitenstaanders bij Evers’ nemingen meestal niets bijzonders aan de patiënten opmerkten, of juist, met enige aarzeling, lichaamsdelen aanwezen waarover de patiënt in het geheel niet inzat, was het effect bij de door hem schreven gevallen spectaculair. Het zal opvallen dat de hier beschreven behandelingsstrategieën
274 Dth 4 jaargang Il november 1991 belangrijke overeenkomsten vertonen met de cognitieve therapie zoals die elders in dit nummer beschreven wordt (Arntz, 1991). Ook bij de behandeling van inhoudelijke denkstoornissen gaat het om het uitdagen van de ideeën of cognitieve schema’s van de patiënt en/of het uitvoeren van gedragsexperimenten die het moeilijk maken deze schema’s in stand te houden. Gevalsbeschrijvingen In de beschrijvingen van patiënten met inhoudelijke denkstoornissen worden elementen uit de hierboven weergegeven directieve lingsstrategieën in al of niet gevarieerde vorm toegepast. Per geval zullen de diagnostische overwegingen worden vermeld; tevens wordt de keuze van de strategie uitgebreid verantwoord. Gevalsbeschrijving 1: de overdracht van energie De heer Van der Plas is een 35-jarige, alleenstaande man, woordiger in meubelstoffen, die vaak last heeft van ‘negatieve ningsgevoelens’. Deze bestaan uit: zich onrustig voelen, een versnelde hartslag en een ‘bandgevoel’ rond de maag. Aanvankelijk, wanneer de therapeut vragen stelt over de omstandigheden waarin hij hier last van heeft, reageert hij ontwijkend. Tenslotte vertelt hij ietwat schaamd dat hij het idee heeft dat de spanning ontstaat door de energie die vrijkomt wanneer het homoseksuele paar, dat schuin beneden hem woont, aan het vrijen is. Verder vertelt hij dat hij soms een positief gevoel in zijn lichaam ervaart, en dat brengt hij in band met het vrijen van het heteroseksuele paar dat in de flat naast hem woont. Het blijkt dat patiënt nooit een seksuele relatie gehad heeft, noch in heteroseksuele noch in homoseksuele zin. Hij werkt al tien jaar met veel plezier bij dezelfde firma. Met een paar collega’s gaat hij ook vriendschappelijk om. Overigens leidt patiënt een leerd bestaan. Gekozen wordt voor een geïnteresseerde expliciteringsstrategie. Het gesprek wordt weer op het thema van de energieoverdracht gebracht. Belangstellend vraagt de therapeut aan de patiënt hoe hij nu denkt dat deze energieoverdracht plaatsvindt. De therapeut innert zich uit de natuurkunde dat er altijd een medium moet zijn om energieoverdracht te doen plaatsvinden. Aan welk medium denkt de heer Van der Plas? Hij weet het niet. Hij is ook verbaasd over de vraag. De therapeut dringt aan, maar de heer Van der Plas weet het nog steeds niet. De therapeut oppert: ‘Zou de lucht misschien het
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 275 medium kunnen zijn?’ Patiënt begint ietwat geïrriteerd te raken. De therapeut blijft echter geïnteresseerd: Hoe zit het nu met het seksuele paar? Hoe zou die positieve energieoverdracht plaatsvinden? Patiënt noemt nu het woord ’trillingen’. De therapeut vraagt over deze trillingen door. Hoe moeten we die trillingen zien, een soort golven in de lucht, zoals bij geluid? De heer Van der Plas zegt dat hij er nog nooit op deze manier over nagedacht heeft. De therapeut merkt op dat het toch erg interessant is om dit nu eens expliciet uit te zoeken. De patiënt antwoordt dat hij dit niet zo vindt, maar dat hij vooral van zijn ‘negatieve spanningsgevoel’ afwil. De therapeut benadrukt dat ze juist op dit gespreksthema gekomen zijn door het verband dat de heer Van der Plas gelegd heeft tussen het vrijen en zijn spanningsgevoelens. In dat kader zou het toch zinvol zijn om precies na te gaan hoe die energieoverdracht kan plaatsvinden. der oppert de therapeut dat het ook voor de natuurkunde heel langrijk zou kunnen zijn wanneer therapeut en patiënt zouden nen achterhalen hoe de energieoverdracht plaatsvindt. De heer Van der Plas begint steeds meer geërgerd te raken. De therapeut vestigt hier de aandacht op en vraagt hoe dit komt. Het antwoord is dat de heer Van der Plas niet ziet hoe we met dit soort gepraat verder nen komen. Weer haalt de therapeut het door patiënt gelegde band van stal. De zitting eindigt met het voorstel aan de patiënt om thuis nog eens na te denken over de wijze waarop de overdracht van energie zou kunnen plaatsvinden. De volgende zitting blijkt patiënt dit niet gedaan te hebben. Hij vond het vorige gesprek maar niets. Hij wil van zijn spanningsgevoel af. Hij wil ontspanningsoefeningen leren. Hij heeft in een boek zen dat dit goed zou kunnen helpen en eigenlijk had hij gehoopt dat de therapeut met deze oefeningen begonnen zou zijn. De therapeut vraagt hem hoe dit zou kunnen. Hij zou de patiënt wel ningsoefeningen kunnen leren, maar zodra het homoseksuele paar weer aan het vrijen slaat zou de spanning toch weer toeslaan. De heer Van der Plas blijft echter aandringen op gen. Omdat het verzet verder oploopt, besluit de therapeut aan zijn wens gehoor te geven. Hij merkt echter wel op dat hij niet het idee heeft dat dit een einde zal maken aan het ‘negatieve gevoel’. Hij stelt een compromis voor: de ontspanningsoefeningen zullen worden aangeleerd, maar ook zal er doorgepraat worden over de overdracht van energie. Patiënt stemt met dit voorstel in. Patiënt wordt in deze zitting geleerd hoe hij zich beter kan ontspannen. Hij krijgt de opracht mee de oefening iedere avond thuis toe te passen. De zitting erop meldt patiënt dat hij iedere avond de oefeningen heeft gedaan, maar dat het niet zo goed ging als tijdens de zitting.
276 Dth 4 jaargang r r november 199r De therapeut vraagt hem of hij nog last heeft van ‘negatieve ningsgevoelens’. Dit blijkt zo te zijn, zij het in mindere mate. De therapeut benadrukt dat hij ook zeker niet verwacht had dat de ontspanningsoefeningen een einde zouden maken aan het gevoel. De heer Van der Plas veronderstelt immers nog steeds een verband tussen het vrijen van het homoseksuele paar en zijn ningsgevoelens. Ook wordt gevraagd naar de positieve gevoelens die opgewekt worden door het vrijen van het heteroseksuele paar. Ook deze blijkt patiënt deze week een paar keer ervaren te hebben. De therapeut vraagt patiënt opnieuw of hij nog nagedacht heeft over de vraag hoe de energieoverdracht zou kunnen plaatsvinden. Patiënt probeert de vraag te ontwijken. De therapeut dringt aan. Patiënt zegt dat hij het vervelend vindt om erover te praten. De therapeut vraagt waarom: het is toch een belangrijk thema, aangezien patiënt juist de gevolgen van het vrijen van het homoseksuele paar aan den lijve ondervindt. Op dat moment begint de patiënt het verband te veren. Misschien is het niet zo dat ze écht aan het vrijen zijn, maar denkt hij dit alleen maar. De therapeut doet of hij wat teleurgesteld is. Is dit niet een te simpele verklaring? Natuurkundig zou het toch heel belangrijk zijn wanneer er een theorie geformuleerd zou kunnen worden die dit fenomeen zou kunnen verklaren. Patiënt meldt dat hij hier helemaal geen zin in heeft. Hij wil dat er opnieuw geoefend wordt met ontspanningsoefeningen. De therapeut gaat hiermee akkoord, maar weer met de mededeling dat hij niet verwacht dat de ontspanningsoefeningen een einde zullen maken aan de klachten. De therapiezitting eindigt met dezelfde opdrachten als die van de vorige keer. De volgende zittingen hebben een overeenkomstig verloop. Iedere zitting worden opnieuw ontspanningsoefeningen gedaan en probeert de therapeut over de energieoverdracht te praten. De heer Van der Plas legt er steeds duidelijker de nadruk op dat het alleen maar een idee van hem is. Op een gegeven moment formuleert de therapeut het volgende dilemma: ‘Ik ben nu wat in verwarring geraakt. Ik weet niet hoe we precies verder moeten gaan. Moeten we samen toch nog praten over hoe die energieoverdracht zou kunnen plaatsvinden of moeten we nu echt concluderen dat het alleen maar een gedachte in uw hoofd is?’ Patiënt zegt dat het laatste duidelijk het geval is. op vervolgt de therapeut dat hij dan vindt dat de patiënt onhandig met dat idee omgaat. ‘Als het alleen maar een probleem in uw hoofd is, wat zoveel wil zeggen dat het toch niet waar is, dan lijkt het mij dat u te lang dat idee in uw hoofd laat zitten. Zou het geen tijd worden om hiermee te gaan oefenen?’ Hiermee kan patiënt men. Vervolgens wordt het idee van patiënt van het predikaat
Cognitieve interventies bU patiënten met waanachtige ideeën 277 ‘onzin-idee’ voorzien. Voorgesteld wordt dat hij het idee. zodra het opkomt, van dit predikaat zal voorzien, en zich vervolgens even zal ontspannen. De zitting erop blijkt patiënt deze opdracht trouw uitgevoerd te hebben. Het speciale positieve gevoel heeft hij ook deze week niet meer gehad. De therapeut stelt dat dit positieve gevoel, hoewel prettig, de keerzijde is van het negatieve spanningsgevoel en dat het misschien therapeutisch goed zou zijn om ook dit gevoel van het predikaat ‘onzin-gevoel’ te voorzien. Patiënt zegt dat hij dit best wil doen. In de verdere therapie wordt aandacht besteed aan de problemen die patiënt heeft in contacten met vrouwen. Hier is de therapie duidelijk minder succesvol. Hoewel diverse strategieën den bedacht, komt patiënt in de therapie niet zover dat hij een suele relatie met een vrouw aandurft. Wel krijgt hij een platonische verhouding met een vriendin. Het aanmeldingsprobleem was bij beëindiging van de therapie verdwenen. Follow-up na drie maanden liet een overeenkomstig beeld zien. Bespreking Hoewel waanachtig van karakter, is duidelijk dat de ideeën van de heer Van der Plas niet als wanen gezien moeten den. Het was immers niet zijn vaste overtuiging dat de seksuele activiteiten van zijn buren zijn gevoelens van spanning ten. Gezien het ontbreken van overige psychotische verschijnselen was er geen reden zijn kwaal als symptoom van een psychotische stoornis op te vatten. Liefhebbers van de As 11-classificatie (APA, 1987) zullen de heer Van der Plas wellicht ’trekken’ van een schizoïde of schizotypische persoonlijkheidsstoornis toedenken. Zijn verhaal maakt aannemelijk dat er een samenhang was tussen zijn kingsideeën en zijn onzekerheden op seksueel gebied. De zogenaamde geïnteresseerde expliciteringsstrategie, waarmee de behandeling begint, had in zoverre een paradoxaal karakter dat de patiënt werd aangemoedigd zijn bizarre veronderstellingen te zoeken in plaats van ze te bestrijden. Door zijn extreem meegevende houding liet de therapeut het cognitieve bouwsel van de patiënt tot absurde proporties uitgroeien. Het is duidelijk dat de patiënt dit niet wilde, maar anderzijds kon hij dit niet tegenhouden, aangezien het gesprek nog steeds over zijn eigen ideeën ging. Bakzeil halen kon onder zulke omstandigheden een aantrekkelijk alternatief worden. Nadat de patiënt zijn veronderstellingen had opgegeven werd de behandeling rechtuit congruent. De betrekkingsideeën werden als ‘onzin’ gekwalificeerd; later werden de met deze ideeën gende gevoelens van hetzelfde predikaat voorzien.
2 78 Dth 4 jaargang II november I 99 I Gevalsbeschrijving 2: besmetting met kankercellen Mevrouw Bruyn is drieënveertig jaar, getrouwd, moeder van twee kinderen. Zij is verkoopster in een slagerij, maar door haar klachten is zij al geruime tijd in de ziektewet. Haar moeilijkheid is de de. Drie jaar geleden heeft zij kanker aan haar been gehad. De ratie is geslaagd, maar aansluitend aan de operatie heeft zij vrees om anderen te besmetten ontwikkeld. Zij is bang dat er nog steeds kercellen in en aan het been zijn, dat deze van haar been kunnen vallen en anderen besmetten. Ook als zij toevallig met haar handen aan haar been zou komen, zouden de handen besmet kunnen zijn en vervolgens zou zij het vlees, dat zij bij de slagerij moet snijden, smetten. Door haar klachten durft patiënte amper boodschappen te doen. Ze doet dit nog wel, maar hult zich daarbij altijd in een zeer lange rok; zomer en winter draagt ze dikke kousen. Ook hier wordt gekozen voor de geïnteresseerde expliciteringsstrategie. De therapeut begint met de vraag waar de kanker precies gezeten heeft. Dit blijkt halverwege het scheenbeen te zijn geweest. Er is nu alleen nog een litteken te zien. De therapeut vraagt hoe mevrouw Bruyn denkt dat de besmetting precies plaatsvindt. Haar theorie is dat er nog steeds kankercellen kunnen zijn, dat deze van het been kunnen losraken, door haar kous heengaan en dan in aanraking met iets of iemand anders kunnen komen. De therapeut hoort het verhaal belangstellend aan. Hij vraagt of de specialisten ook op de hoogte zijn van dit fenomeen. Dit brengt patiënte in verwarring. Even later herstelt ze zich en zegt dat ze er bang voor is. De therapeut stelt voor verder te praten over de vraag hoe de besmetting nu precies in haar werk kan gaan. Zijn er volgens mevrouw Bruyn dode of nog levende cellen in het geding? Patiënte zegt dat ze daarover nog nooit heeft nagedacht. Maar ze heeft het gevoel dat het gevaarlijk is. De therapeut gaat door. Hij vraagt zich af wat voor zin het heeft om kousen te dragen als de cellen toch door de kousen heen kunnen komen (het eerste gesprek vindt in de zomer plaats). Patiënte antwoordt dat de kous misschien iets kan tegenhouden. De therapeut zegt dat hij nu ietwat verward is. Hoe groot zijn die cellen en kunnen ze nu wel of niet door haar kousen heen? Leven ze nou of leven ze niet? Het is lijk, vindt de therapeut, dat hier verder over doorgepraat moet den. Het gesprek lijkt mevrouw Bruyn te bevreemden. De therapeut geeft aan dat het hem noodzakelijk lijkt om dit onderwerp uit te diepen. De specialisten zijn kennelijk niet op de hoogte van het gevaar dat dreigt, en alleen al daarom is het heel goed hier heid over te krijgen. De therapeut komt even later terug op de cialisten. Er zijn veel mensen met kanker en eigenlijk is niemand,
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 279 voor zover hij weet, op de hoogte van de gevaren die na een de kankeroperatie overblijven. Vindt patiënte niet dat deze aan het volk duidelijk gemaakt moeten worden? Patiënte weet niet goed raad met deze opmerking. Ze geeft nogmaals aan dat ze er bang voor is. Op dit moment raakt de therapeut het scheenbeen van mevrouw Bruyn aan om vervolgens met dezelfde hand een sigaret op te steken. Patiënte is perplex. Met een vriendelijke glimlach merkt de therapeut op dat hij nu mogelijk besmet is. Immers, hij heeft het been van patiënte aangeraakt en vervolgens een sigaret aangestoken. De tuele cellen kunnen aan de sigaret gezeten hebben en via het haleren mogelijk zelfs in zijn longen terechtkomen. Zonder een woord van patiënte af te wachten, vraagt de therapeut haar even mee te gaan. Wanneer ze opstaat raakt hij nogmaals haar been aan en loopt vooruit de kamer uit richting koffieautomaat. Hier raakt hij op een aantal plekken de koffieautomaat aan. Hij vraagt patiënte weer mee terug te gaan naar de kamer. Hij vraagt nu wat er zal gebeuren. De polikliniek wordt druk bezocht, dus zouden nu een heleboel mensen besmet raken? Patiënte antwoordt: ‘U zult wel weten wat U doet, maar ik blijf er bang van’. De therapeut geeft nogmaals aan dat het belangrijk is om precies te weten hoe de besmetting in haar werk gaat. Hij vraagt patiënte hier thuis over door te denken. De volgende zitting vraagt de therapeut of het nadenken over de vragen van de vorige keer enige duidelijkheid heeft gegeven. Patiënte zegt dat ze het niet weet, maar ze blijft er bang van. Weer wordt dezelfde strategie gevolgd: uitgebreid ingaan op de details van de besmetting. Weer raakt de therapeut het been van mevrouw Bruyn aan en besmet vervolgens stoelen en deurposten van de polikliniek. De zitting eindigt met dezelfde opdracht als de vorige keer. De volgende zitting wordt de vraag herhaald. Nog steeds weet ze het niet. ‘Maar,’ zo zegt ze, ‘omdat U er niet bang van bent, valt het misschien wel mee.’ De therapeut stelt dat het niet gaat om wat hij vindt, maar om wat zij vindt. Zij zegt dat ze het nog steeds moeilijk vindt de verantwoordelijkheid voor eventuele besmetting te dragen. De therapeut verzucht hierop dat de wereld er veel beter zou uitzien als meer mensen zo’n nobele instelling zouden hebben als patiënte. Patiënte begint zich te verdedigen: ‘Het kán toch?’ De therapeut stelt weer voor om samen na te gaan hóe het precies kan. Patiënte geeft aan daar niet veel zin meer in te hebben. De therapeut formuleert het nu als een keuze: óf we kunnen doorpraten over hoe de besmetting precies verloopt, óf over hoe je anders met het idee van besmetting kunt omgaan. Patiënte kiest voor het laatste. Omdat het, zo zegt de therapeut, alleen maar om een idee van besmetting gaat en niet om een reële kans op besmetting, lijkt het ook weinig zin te hebben
280 Dth 4 jaargang r r november r99r praktische voorzorgsmaatregelen te nemen. Daarom wil hij haar vragen om een paar keer boodschappen te doen zonder kousen aan. De volgende zitting blijkt patiënte dit gedaan te hebben. Het heeft wel veel spanning gegeven. Weer stelt de therapeut voor om nog eens precies te praten over de besmettingsgevaren. Patiënte voelt hier wederom weinig voor. Tijdens deze zitting worden nog meer mijdingen van patiënte geïnventariseerd. Zij heeft er bij het schappen doen speciaal op gelet dat ze met haar rok of been geen levensmiddelen raakte. Ook blijkt ze er thuis bij het koken heel goed voor te zorgen dat niets haar been raakt. Zij krijgt het advies om bij het winkelen af en toe met het been tegen een kist fruit of iets lijks aan te staan. Ook dit advies wordt opgevolgd. In de verdere therapie komt hervatting van haar werk ter sprake. Patiënte zal voor halve dagen starten. Dit geeft weinig problemen. Na enige tijd neemt zij ontslag, omdat ze het op het werk niet meer naar haar zin heeft. Er worden geen aanwijzingen gevonden dat de vrees om te besmetten hier een belangrijke rol in heeft gespeeld. Bij beëindiging van de behandeling komen gedachten over besmetting nog af en toe op zonder door patiënte serieus genomen te worden. Ook neemt ze geen veiligheidsmaatregelen meer. Ze werkt nog steeds niet. Bij follow-up na twee maanden is dit beeld onveranderd. Bespreking Diagnostisch is het ‘cognitieve schema’ van mevrouw Bruyn niet meteen te plaatsen. Het was duidelijk geen waan en het maakte ook geen onderdeel uit van een psychotische stoornis. Haar theorie kan denkelijk het best als onderdeel van een angststoornis, met name een obsessief-compulsieve stoornis, gezien worden, zij het dat zij haar theorie zeker niet geheel en al als ego-dystoon beleefde (wat bij obsessies overigens vaker voorkomt; vgl. Emmelkamp et aL r989). Mevrouw had de angst anderen te besmetten en verminderde haar angst met neutraliserende maatregelen (onder meer het dragen van kousen en het vermijden van aanraking). Door – net als bij de heer Van der Plas een meegevende houding aan te nemen werd mevrouw Bruyn, eenvoudig verkoopster in een slagerij, gedrukt in de rol van een kankerspecialist die een langwekkende, maar steeds absurdere, theorie omtrent het ontstaan van tumoren moest verdedigen. Door steeds meer te wijzen op het veronderstellende karakter van haar theorie probeerde patiënte vervolgens aan deze rol te ontkomen. Het feit dat de therapeut zich zonder omwegen aan de door vrouw gevreesde gevaren blootstelde heeft behalve spanning waar-
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 281 schijnlijk ook geruststelling met zich meegebracht. maar deze was niet voldoende om mevrouw zover te brengen dat zij haar traliserende maatregelen opgaf. Het programma dat daarna volgde kan als ‘geleidelijke exposure’ gekarakteriseerd worden – een delingsstrategie waarvan het nut bij dwangstoornissen vaststaat (zie bijvoorbeeld Emmelkamp et al., 1989). Gevalsbeschrijving ]: het afluisteren van de buren Mevrouw Pronk is een vriendelijke huisvrouw van drieëndertig jaar, die verwezen wordt omdat zij in haar woonkamer de stemmen van haar buren hoort, die zich in ongunstige zin over haar en haar man uitlaten, speciaal omdat deze naar pornofilms kijkt (iets waar vrouw veel moeite mee heeft). Zij meent dat deze buren de ken tussen haar en haar echtgenoot afluisteren en de inhoud van deze gesprekken aan derden doorvertellen. Ook is zij bang dat de buren horen wat zij zegt als ze in zichzelf praat en wat haar in haar slaap ontvalt. Als zij bij de slager of de bakker binnenkomt merkt zij dat het gesprek veelal over onderwerpen gaat die zij en haar man hebben besproken. Ook gebeurt het wel dat het gesprek tussen ten en winkelier abrupt verstomt of dat de aanwezigen ijlings op een neutraal onderwerp overgaan. Mevrouw leidt hieruit af dat men het steeds over haar en/of haar echtgenoot heeft. Het is al diverse malen voorgekomen dat mevrouw de heid uit het oog verloor. De waan ontstond ongeveer vijf jaar den en was aanleiding om enkele malen te verhuizen. Drie jaar den werd zij opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis met een paranoïd-hallucinatoir beeld, dat redelijk beïnvloed kon worden met neuroleptische medicatie (2 dd 25 mg Melleril): de visuele ties (zij meende te zien dat de trams in brand stonden) verdwenen, de acoustische bleven aanwezig, zij het minder frequent. Twee jaar geleden volgde een heropname wegens dezelfde verschijnselen. meld moet nog worden dat er veel spanningen zijn bij het echtpaar, niet alleen naar aanleiding van de pornofilms, maar ook naar ding van recidiverend ernstig alcoholmisbruik van de echtgenoot. Op het moment van aanmelding gebruikt :nevrouw 3 dd 25 mg Melleril. Er is meteen een prettig contact tussen de therapeut en mevrouw Pronk. Het kost mevrouw geen enkele moeite de therapeut van de inhoud van haar waan op de hoogte te brengen. Op de vraag of zij absoluut zeker weet dat de buren haar afluisteren reageert mevrouw terughoudend. Zij weet inmiddels dat de trams die zij zag branden in werkelijkheid helemaal niet in brand stonden, en het moet niet gesloten worden geacht dat zij wederom “geschuffeld’ (dat wil zeggen: geestelijk gestoord) is.
282 Dth 4 jaargang r 1 november 1991 Om te achterhalen of er sprake is van werkelijke ken dan wel van een recidief van haar geestesziekte wordt het gende experiment bedacht. Mevrouw zal enkele malen per dag langs de wanden van de kamers die aan de huizen van de buren grenzen gaan staan en luid zinnen zeggen als: ‘Wat verschrikkelijk dat ik nu toch zwanger ben!’, ‘Wat een ellende om nu een kind te krijgen!’, ‘Hoe moeten we dadelijk voor dat kind zorgen!’ (Het moge duidelijk zijn dat mevrouw absoluut niet zwanger is.) Aansluitend zal ze de winkels in de buurt bezoeken en daar goed opletten of zij iets kan merken van toespelingen op haar vermeende zwangerschap. Mevrouw Pronk vindt het een kostelijk voorstel en voert het plan nauwgezet uit. In de gesprekken in de winkels die zij bezoekt komt het thema zwangerschap echter op geen enkele wijze voor. De conclusie van mevrouw Pronk is dat ze wederom feld’ geweest moet zijn. In de behandeling van deze patiënte zijn nog andere, meer reële moeilijkheden besproken en opgelost, maar in de context van dit artikel doen deze niet ter zake. Wanneer de therapie na twaalf gen, deels in aanwezigheid van de echtgenoot, tot ieders tevredenheid wordt afgesloten, meent de therapeut dat hij goed op dreef is weest. Twaalf jaar later neemt de therapeut opnieuw contact op met mevrouw. Hij zou graag willen weten hoe het nu met haar gaat. Bij de afspraak die volgt blijkt zij nog even vriendelijk als zij tijdens de behandeling was. Zij wordt vergezeld door een andere man, met wie zij gehuwd blijkt. Haar eerste echtgenoot is vijf jaar geleden leden. Mevrouw Pronk vertelt in de tussenliggende jaren weer diverse malen heftig psychotisch te zijn geweest. Ook de waan dat haar buren haar afluisterden was teruggekeerd. Zij werd zonder of met beperkt succes behandeld met diverse neuroleptica. Bij het laatste recidief van haar psychose, nu twee jaar geleden, had zij een nieuwe huisarts, aan wie zij om verwijzing naar een psychiater vroeg. Deze zou toen de volgende woorden hebben gesproken: ‘Wijffie, jij hebt geen psychiater nodig. Het is hard dat ik het zeg, maar je hebt een stofwisselingsziekte. Jij moet niet praten, je moet goede medicijnen hebben.’ Hij stelde haar in op een ander neurolepticum (Anatensol) en sindsdien had ze ‘geen eentje pijn’ meer gehad. Op de bescheiden vraag van de therapeut wat ze nu dacht van de interventie van twaalf jaar geleden, keek ze de therapeut onzeker aan. De therapeut telde haar welk plan ze indertijd hadden bedacht om haar waan te ondermijnen, maar mevrouw moest in alle oprechtheid bekennen dat ze zich er niets van kon herinneren.
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 283 Bespreking Mevrouw Pronk leed aan een schizofrene stoornis met een relatief gunstig beloop: wel recidieven van positieve symptomen, maar geen enkel negatief symptoom. Gunstig was ook dat zij geen last had van de bijwerkingen die het gebruik van neuroleptica voor veel patiënten zo bezwaarlijk maken. De nieuwe huisarts had in de roos geschoten met de keuze van het neurolepticum. Met de directieve interventie was indertijd enig succes geboekt, maar dat de patiënt met nie beter af is wanneer geschikte medicatie kan worden gevonden, wordt door deze geschiedenis duidelijk geïllustreerd. Gevalsbeschrijving 4: ingebeelde lelijkheid Karin de Jong, 27 jaar oud, bestuurskundige, alleenwonend, wordt aangemeld met de klacht dat zij zichzelf lelijk vindt. Niet een paald lichaamsdeel zou lelijk zijn, maar ‘als geheel’ zou zij door anderen als onappetijtelijk worden ervaren. Zij merkt dit aan merkingen als ‘Jij kan zo op de televisie’ of ‘Ik wou dat ik zulk haar als jij had’. Zij raakt hier helemaal overstuur van. ‘Objectief sproken is Karin niet alleen aantrekkelijk maar zelfs mooi te men, zij het dat zij op het moment van aanmelding niet een lende indruk maakt. Karin is de oudste uit een gezin met vier dochters. Haar moeder is mooi, haar drie zusters zijn mooi, en het ging en gaat in haar ouderlijk huis vaak over mooi. (De tweede zus zou, naar het oordeel van de ouders, de mooiste zijn.) Wanneer zij door de huisarts wordt aangemeld is het net uit met een vriend met wie het vaker uitging. Karin is zojuist aangenomen voor een interessante baan in het zuiden van het land, maar zij overweegt die af te zeggen. Psychiatrisch onderzoek levert een pressie IEZ op. Bovendien zijn er belangrijke vitale kenmerken schommeling, doorslaapstoornis, gewichtsverlies, anhedonie ). Hoewel Karin betwijfelt of het enige zin heeft, is zij bereid antidepressieve medicatie te gebruiken. Na vijf weken Anafranil gebruikt te hebben ( IOO mg dd) zijn de depressieve klachten verdwenen; op een droge mond na heeft zij geen last van bijwerkingen. Zij heeft zin in haar nieuwe baan. En met haar vriend is het intussen weer aan. Alleen: de klachten over haar uiterlijk zijn gebleven. Zij hoort nu wel dat mensen aardige merkingen over haar uiterlijk maken, maar zij meent dat deze sen dat doen om haar op te monteren. Hoe komen deze mensen hier dan op?, vraagt de therapeut. Hierop bloost Karin. Zij zegt dat ze het idee heeft dat de therapeut na de zittingen haar vriend belt en
284 Dth 4 jaargang r r november r99r deze opdraagt bemoedigende opmerkingen over Karins uiterlijk te maken. De vriend zou op zijn beurt kennissen en vrienden bellen met dezelfde instructie. Uiteraard vertellen de mensen die de aardige opmerkingen maken niet dat zij dit in opdracht doen en het helemaal niet menen. ‘Ja, sorry, ik weet wel dat het onzin is’, zegt Karin, ‘maar ik denk het tóch’. De therapeut informeert vriendelijk of het iets uit zou maken wanneer hij zou ontkennen dat hij haar vriend belt, maar Karin zegt dat zij het dan toch zou blijven denken. De therapeut vertelt vervolgens dat het niet op zijn weg ligt om haar zijn mening over haar uiterlijk te geven, te meer daar het de vraag is of dit gens de beroepscode wel in de haak zou zijn. Dit vindt Karin wel aardig, maar het helpt haar natuurlijk niet. Vervolgens wordt de vraag besproken welke reden haar vriend zou kunnen hebben om steeds bemoedigende opmerkingen over haar voorkomen te maken. ‘Dat is omdat ik tegen hem vaak over m’n uiterlijk klaag’, is haar antwoord. De therapeut doet haar het volgende voorstel: ‘Karin, je depressie is over, dus ik vind dat ik nu wat van je vragen mag, al weet ik dat het bijzonder moeilijk is. Wat ik van je vraag is om tot onze de afspraak niet meer tegen je vriend over je uiterlijk te klagen, niet eenmaal meer. Je kunt dan zelf zien of hij wel of niet doorgaat met het maken van complimenten. Als hij ermee stopt zou dit een zing kunnen zijn dat je vermoeden juist is; gaat hij ermee door dan is dit wellicht een aanleiding om je vermoeden te relativeren.’ Karin vindt het een goed voorstel. De therapeut wijst erop dat het materiaal dat zij verkrijgt niet waterdicht zal zijn, want zij zou toch nog kunnen denken dat de therapeut haar vriend belt met de structie om toch vooral door te gaan met het geven van ten en dat haar vriend hun kennissen dezelfde opdracht zou kunnen geven. Karin zegt dit een beetje te ver gezocht te vinden. Bij de volgende zitting blijkt Karin zich goed aan het advies houden te hebben. In de commentaren van haar vriend en anderen op haar uiterlijk was geen verandering gekomen. Dit had tot een vermindering van haar gepreoccupeerdheid geleid. Zij besluit om over haar zorgen te blijven zwijgen tegenover haar vriend. De nieuwe baan brengt met zich mee dat Karin haar vriend aanmerkelijk der ziet en dat zij weleens uitgaat met mannen van wier bestaan haar vriend en haar therapeut geen idee hebben, laat staan dat zij de adressen en telefoonnummers van deze mannen zouden kennen. Maar ook deze mannen uiten zich onveranderlijk waarderend over haar fysionomie, zij het dat de een hierbij meer beschaving aan den dag legt dan de ander.
Cognitieve interventies hij patiënten met waanachtige ideeën 285 Follow-up na een half jaar leert dat Karins preoccupatie met haar uiterlijk aanzienlijk is afgenomen en dat zij gedachten over des van therapeut, vriend en kennissen van zich af heeft gezet. Bespreking Behalve aan een depressie leed Karin aan dysmorphophobia. Toen de depressie voorbij was bleef de dysmorphophobia bestaan, zoals deze ook al bestaan had voor de depressie. Omdat haar overwaardig denkbeeld niet op een specifiek lichaamsdeel betrekking had, was de door Evers (1990) ontwikkelde procedure, zoals weergegeven in de paragraaf over diagnostiek en behandeling, niet bruikbaar. Door haar ideeën over de communicatie tussen de therapeut, haar vriend en derden werd het voor haar extra moeilijk om de opmerkingen over haar uiterlijk juist te waarderen. Door het beëindigen van het klagen tegen haar vriend werd het minder schijnlijk dat opmerkingen over haar uiterlijk bedoeld waren om haar op te monteren. Toen in haar nieuwe werkkring mensen die niet op de hoogte konden zijn van haar preoccupatie zich ook rend over haar uiterlijk uitlieten, bleef haar weinig anders over dan te geloven dat men het meende. Dit geslaagde verloop hield middels niet in dat haar moeilijkheid ten slotte geheel en al dwenen was. Twee typen fouten Wij hebben in supervisies en cursussen ervaren dat vooral twee typen fouten verantwoordelijk zijn voor het mislukken van de hier sproken strategieën. De eerste fout wordt gemaakt wanneer de peut om min of meer ‘ethische’ redenen meent dat de therapeutische relatie het eigenlijk niet toelaat afstand te nemen van de ‘cognitieve schema’s’ van de patiënt; de tweede fout wordt gemaakt wanneer de therapeut zo enthousiast is over de technische aspecten van de gie dat hij de kwaliteit van de therapeutische relatie uit het oog verliest. De ‘ethische’ fout Het is natuurlijk te prijzen wanneer de therapeut zijn best doet om patiënten te respecteren, hun denkbeelden ernstig te nemen en zich in hun gevoelens te verplaatsen. De vraag is of dit respect ook moet inhouden dat de denkbeelden van de patiënt heilig verklaard worden.
286 Dth 4 jaargang II november 1991 De dichter Jan Hanlo, die in 1947 met een ernstige psychose – hij had onder meer de waan dat hij Christus was – opgenomen werd in de Valeriuskliniek, meent van niet: ‘( … )misschien is het dus zo dat ik mij er zelf “uit” heb moeten of mogen zoeken, hierbij zonder twijfel sterk geholpen door de aanwijzingen, behandeling en zorging van psychiaters, verplegers en hen aan wie mijn lot niet onverschillig was (moeder, vader, en enige goede vrienden die mij bezochten). In dit verband zou ik ( … ) willen zeggen dat ik het eens ben met wat ik( … ) van hen ondervonden heb: dat ze niet “mee-” praten met de aan een idée fixe lijdende patiënt. De patiënt – ik tenminste – wil zelf zo graag geloven in de normale realiteit, als de hiermee strijdende “bewijzen” het hem maar mogelijk maken.( … ) Dit normale moet hem steeds als het bestaande en als weer baar worden voorgehouden. Steeds moet gepoogd worden hem bij te brengen dat hij het verkeerd ziet. Natuurlijk is het van precies even groot belang dat dit met begrip voor, of tenminste waarachtig stig-nemen van, zijn zienswijze gebeurt, omdat anders alle contact verbroken wordt’ (Hanlo, 1972). Hoewel Hanlo begrip en oprechtheid – belangrijke aspecten van het aandeel van de therapeut in de therapeutische relatie – dus van zeer grote waarde acht, vraagt hij van de therapeut dat deze de pathologische denkbeelden van de patiënt juist niet overneemt, en wel omdat de patiënt zelf zo graag van deze denkbeelden verlost wil worden. Hoewel er zeker ook patiënten zijn die hun waanachtige ideeën lijken te koesteren – denk aan patiënten met anorexia nervosa – geldt voor alle in dit artikel beschreven patiënten dat hun beelden hen angstig en gedeprimeerd maakten, en dat hierin een krachtig motief lag om deze denkbeelden op te geven of te ren. Misschien berust het ‘ethische’ bezwaar tegen de beschreven technieken op de te simpele gedachte dat de therapeut bij during met een ongedeeld ‘cognitief schema’ te maken heeft, terwijl er bij de patiënt – net als bij onszelf sterk uiteenlopende ‘cognitieve schema’s’ tegelijk aanwezig zijn. Bij de beschreven patiënten was naast het waanachtige denkbeeld de notie aanwezig dat het tige denkbeeld wellicht niet juist was. Het is deze notie die door de beschreven interventies geactiveerd wordt, en misschien is het wel niet zo ethisch om dit schema helemaal te laten rusten. Overenthousiasme Het manipulerende aspect van de behandelingsstrategieën kan peuten zo enthousiasmeren dat zij uit het oog verliezen dat het voor de patiënt ook aardig moet blijven. Een gevolg kan zijn dat de pa-
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 287 tiënt zich vooral geërgerd of gekrenkt voelt en eventueel wegblijft. In de behandeling van de heer Van der Plas dreigt dit risico wanneer de therapeut almaar doorgaat over de natuurkundige aspecten van de betrekkingsideeën. Wanneer de heer Van der Plas aangeeft dat hij de gesprekken over dit onderwerp hoogst onbevredigend begint te vinden is het een verstandig besluit om hem de feningen te geven waar hij om vraagt. Verder speculeren over de aard van de overdracht van energie zou alleen gezichtsverlies voor de patiënt hebben opgeleverd. Bij de behandeling van mevrouw Bruyn dreigt gezichtsverlies wanneer ze uitgedaagd wordt een weliswaar revolutionaire maar overigens absurde theorie over de verspreiding van kanker te leren. De therapeut bespaart haar dit risico door haar de heid voor te leggen dat het wellicht vooral het idee van de ting is dat haar dwarszit. Het komt er dus op neer dat de ‘geïnteresseerde expliciteringstechniek’ wel een provocerend, tueel ernstig-plagerig karakter mag hebben, maar dat de therapeut steeds bereid moet zijn om gas terug te nemen en compromissen te sluiten om het contact met de patiënt niet te verliezen. Voor therapeuten die er – uiteraard onbedoeld – toe neigen om te lang met hun ‘geïnteresseerde expliciteringsstrategie’ of hun experimenten’ door te gaan, kan het nuttig zijn zich een aantal gen over de aard van de therapeutische relatie te stellen. beeld: – Heb ik belangstelling aan den dag gelegd voor het privéleven en het werk van de patiënt? (Weet ik hoeveel kinderen hij of zij heeft en hoe het met die kinderen gaat? Weet ik iets van de verstandhouding met de partner? Heb ik interesse getoond in zijn hobby’s?) – Heb ik waardering getoond voor oplossingen die de patiënt eerder voor zijn moeilijkheden heeft gezocht? – Ben ik op de hoogte van de verwachtingen die de patiënt zelf van de therapie heeft? (Wil hij medicatie of juist niet? Wil hij lichamelijk onderzocht worden of niet? Zou hij graag door het leren van ningen zijn klachten willen verminderen of verwacht hij juist dat de oplossing van de therapeut komt?) – Heeft de patiënt getoond het contact met de therapeut althans enigermate op prijs te stellen? – Heb ik de patiënt gevraagd of hij ermee kan instemmen wanneer over zijn opvattingen wordt doorgepraat? Heb ik de patiënt gevraagd of hij het goed vindt wanneer ik op een bepaald onderdeel van zijn waanachtige denkbeeld doorga, ook wanneer dit op gezeur mocht lijken? – Ben ik bereid de patiënt op korte termijn een keer extra te zien?
288 Dth 4 jaargang II november 1991 Wie dergelijke vragen met ‘nee’ moet beantwoorden doet er schijnlijk goed aan om eerst een behoorlijke therapeutische relatie op te bouwen en zijn enthousiasme voor de therapietechniek voorlopig te temperen. Ten slotte De hierboven beschreven cognitieve interventies bij patiënten met uiteenlopende denkstoornissen vertonen een opmerkelijke eenkomst met de benadering die in het indertijd immens populaire boek How to winfriends and influence people (Carnegie, 1936; z.j.; 1984) wordt aanbevolen om medemensen tot andere gedachten te brengen. Het hoofdstuk Hoe je andere mensen tot jouw standpunt kunt keren (in de vroegere vertaling: Twaalf methoden om anderen te overtuigen) bevat een aantal zogenaamde grondbeginselen, bedoeld voor onder meer vertegenwoordigers en verkopers, waarvan de therapeut die patiënten met inhoudelijke denkstoornissen behandelt veel nut kan hebben. Ze zijn op alle hier beschreven gevallen van toepassing. Grondbeginsel I luidt: Er is maar één manier om bij een verschil aan het langste eind te trekken – namelijk door redetwisten te vermijden. Het is duidelijk dat in de beschreven benadering van inhoudelijke denkstoornissen in het geheel niet geredetwist wordt. Grondbeginsel 2 luidt: Toon respect voor de opvattingen van de ander. Zeg nooit: ‘Je zit ernaast” Dit beginsel blijkt steeds van passing. Grondbeginsel 3 werd in dit artikel niet genoemd, maar het is te verstandig om hier niet overgenomen te worden: Als je het mis hebt, geef dat dan vlug en nadrukkelijk toe. Carnegie’s vierde beginsel sluit meteen bij de beschreven behandelingen aan: Pak het op een vriendelijke manier aan. (De oude vertaling is beeldender: Men vangt geen vliegen met azijn.) Hetzelfde geldt voor nummer negen: Toon medeleven en begrip voor de denkbeelden en verlangens van de ander. Ook grondbeginsel vijf is van toepassing: Zorg dat je sprekspartner van het begin af aan je woorden moet beamen, of, beter, in de woorden van de oude vertaling: Het vraagteken als wapen gebruiken. Hetzelfde geldt voor grondbeginsel zes (Laat de ander het leeuwedeel van het gesprek voor zijn rekening nemen) en zeven: Laat de ander gerust denken dat een idee van hem- of haarzelf is (ook hier is de oude vertaling superieur: Inspireer anderen tot uw ideeën maar zeg het hun niet). Grondbeginsel r 2 (Confronteer de ander met een uitdaging) geeft precies aan hoe de directieve therapeut de patiënt
Cognitieve interventies bij patiënten met waanachtige ideeën 289 aanmoedigt zijn ideeën nader te onderzoeken in plaats van ze terzijde te schuiven. De directieve behandeling van inhoudelijke denkstoornissen is, zo moeten we concluderen, weinig anders dan een vernuftige manier om mensen met wie wij van mening verschillen tot ons standpunt over te halen. Een belangrijk verschil blijft natuurlijk dat wij de min of meer normale mensen die onze meningen niet delen niet snel zullen raden om Anatensol te nemen teneinde tot een juister standpunt te komen. ———- ABSTRACT In this article two cognitive strategies are being described concerning patients with delusional ideas, the first being the so-called ted explicity strategy, the second the behavioural experiment which shows whether the idea of the patient is true or not. The application of these gies in the treatment of four cases wil! be described. (The first patient suffered from ideas of reference, possibly in relation with a schizotypical personality disorder, the second from an obsessive-compulsive disorder, the third îrom a schizophrenic disorder and the last patient from dysmorphophobia.) In most cases the result was satisfying, although with the patient with the schizophrenic disorder the effect disappeared after a recurrence of the chosis. In addition, two sorts of errors in the application of the strategy are discussed. The first type of error comes into being when the therapist ders the manipulating character of the strategy as being unethical in essence. This conception is falsified with the argument that in addition to his nal ideas, the patient has also healthy ‘cognitive schemes’ which are open to be activated. The second type of error concerns therapists who by being too enthousiastic about the technica! aspects of the strategy overlook the tance of a good therapeutical relationship. They are advised to ask themselves a number of questions concerning the character of the therapeutical ship before using the strategies. Finally, the remarkable resemblance between the cognitive interventions and the recommendations of Carnegie in his book ‘How to win friends and infiuence people’ is being discussed. Referenties American Psychiatrie Association (APA) (1987). Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC: American Psychiatrie Association. Bloch, S. & Glue, P. (1988). Psychotherapy and Dysmorphophobia: A case report. British Journal of Psychiatry, r52, 271-274. Carnegie, D. (1936). How to win friends and infiuence people. New York: Simon and Schuster. In een niet nader aangeduid jaar. waarin nog de oude spelling werd gebruikt. verscheen bij Uitgeverij Maandblad Succes in Den
290 Dth 4 jaargang II november 1991 Haag Zóó maakt U vrienden en goede relaties. Een vertaling van de nieuwde uitgave verscheen in 1984 bij Omega Boek, Amsterdam. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K. & Scholing, H.A. (1989). Angst,fohieën en dwang. Deventer, Van Loghum Slaterus. Evers, R.A.F. (1990). Directieve therapie bij dysmorfofobie. In: Hoogduin, C.A.L. et al. (red.), Jaarhoek voor psychiatrie en psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Hanlo, J. (1972). Zonder geluk valt niemand van het dak. Amsterdam: G.A. van Oorschot. Hoogduin, C.A.L. (1989). Directieve interventies bij een man met paranoïde schizofrenie. In: Velden, K. van der (red.). Directieve therapie 3. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A.L. & Druijf, T. (1980). Directieve interventies bij de te behandeling van psychosen. In: Velden, K. van der (red.). Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Korrelboo!Tj, K. (1989). Vechten met de duivel; directieve interventies bij de behandeling van een psychotische man. In: Velden, K. van der (red.). Directieve therapie 3. Deventer: Van Loghum Slaterus. McKenna, P.J. (1984). Disorders with Overvalued Ideas. British Journal of Psychiatry, 145, 579-585. Praag, H.M. van (1988). Psychofarmaca. Assen: Van Gorcum. Pruijssers, H. (1989). De begeleiding van een schizofrene man met een waan. In: Velden, K. van der (red.). Directieve therapie 3. Deventer: Van Loghum Slaterus. Walker, J.I. & Brodie, K.H. (1985). Paranoid Disorders. In: Kaplan, H.l. & Sadock, B.J. (eds). Comprehensive Textbook ()f Psychiatry. Fourth Edition. Baltimore/London: Williams & Wilkins. Wernicke, C. (1900). Grundriss der Psychiatrie. Leipzig: Verlag von Georg Thieme.