Therapietrouw en medicamenteuze behandeling van patiënten met schizofrene stoornissen (11-3-209)

Therapietrouw en de medicamenteuze behandeling van patiënten met schizofrene stoornissen Henrie Henselmans SAMENVATTING De regelmaat waarmee schizofrene patiënten hun tie gebruiken laat vaak te wensen over. Een groot aantal factoren die dragen aan het tekort aan ’therapietrouw’ zijn het voorwerp van onderzoek en beschouwing geweest. Deze factoren kunnen in twee groepen worden ingedeeld, te weten factoren die gebonden zijn aan de medicijnen zelf zaamheid van het middel, de bijwerkingen, de dosering en de wijze van toedienen), en factoren die aan de patiënt gebonden zijn (de mate van chopathologie, ziekte-inzicht en netwerkfactoren). Vanwege de ingewikkelde onderlinge samenhang van al deze factoren en praktische problemen bij het vaststellen van (de mate van) therapieontrouw is het niet mogelijk een dige ‘anatomie’ van therapietrouw en therapie-ontrouw te formuleren. De literatuur draagt wel bij aan het formuleren van suggesties voor een ding die bevorderend is voor de therapietrouw. Exploratie van subjectieve ervaringen van de patiënt, zorgdragen voor de herkenning van bijwerkingen, voorlichting, eenvoud in het medicatieregime en onderhandelen kunnen de therapietrouw vergroten. Inleiding Voor veel schizofrene patiënten is het nuttig om langdurig tica te gebruiken. De animo om deze medicijnen te gebruiken laat bij veel patiënten echter te wensen over. Het niet opvolgen van de zen over medicatiegebruik wordt in dit artikel therapieontrouw (To) genoemd. TO beperkt zich niet tot neuroleptica, en ook niet tot de psychiatrie: allerlei soorten medicijnen worden onjuist of niet bruikt, en dieëten en leefadviezen worden regelmatig half of niet gevolgd (Blackwell, 1976). De manieren waarmee de omvang van TO wordt vastgesteld staan niet bekend om hun betrouwbaarheid. Om H. w. J. HENSELMANS (1956), sociaal psychiatrisch verpleegkundige, is hoofd van de afdeling Case management van het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg RNO te Rotterdam. Met dank aan D. Dekker en A.R. van Gooi voor hun kritisch commentaar op een eerdere versie van dit artikel. Dth 3 jaargang 11 augustus 1991 p. 209-223

210 Dth 3 jaargang 11 augustus 1991 TO te constateren kan men onder meer navraag doen bij de patiënt of bij diens familieleden, resterende tabletten tellen (en hopen dat de andere tabletten ingenomen zijn) en laboratoriumbepalingen en urineonderzoek) laten verrichten. Kane (1989) wijst erop dat zelfs laboratoriumbepalingen vaak alleen maar duidelijk maken dát mand medicijnen gebruikt, en niet of iemand de voorgeschreven hoeveelheid gebruikt. Verbetering van de klinische toestand en de aanwezigheid van bijwerkingen geven eveneens aanwijzingen over het medicatiegebruik. Omdat het betrouwbaar vaststellen van TO met problemen paard gaat, zal het niemand verbazen dat de schattingen van TO bij neurolepticagebruik sterk uiteenlopen. In het overzicht van Blackwell (1976) wordt gesproken over 25 tot 50 procent To; Kane (1989) gaat uit van percentages van 40 tot 50, en Corrigan et al. (1990) van l l tot 80 procent. TO komt niet altijd voort uit de bewuste keus om af te zien van medicijngebruik. Vergeetachtigheid, weerzin en onbegrip kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan TO. De gevolgen van TO zijn aanzienlijk. Het niet (of niet juist) bruiken van neuroleptica leidt bij patiënten met schizofrenie tot een toename van het recidief van hun psychose. In dit artikel gaat het vooral over de begeleidingsaspecten van langdurig bruik. Indicatiestelling, dosering en de duur van het gebruik komen slechts terloops ter sprake. De nadruk ligt op de deling met neuroleptica en niet op de behandeling in de acute fase van de aandoening. Therapie(on)trouw in relatie tot medicijnen Werkzaamheid De werkzaamheid van neuroleptica is voldoende aangetoond. leptica zijn in staat recidief van de psychose te voorkomen dan wel uit te stellen (Hogarty, 1984; Johnson, 1985; Davis & Andruikaitis, 1986). Helaas profiteren niet alle schizofrene patiënten van menteuze therapie. Volgens Wittlin (1988) is bij 20 procent van de schizofrene patiënten sprake van ’treatment refractory’. Op dit ment is het echter nog niet mogelijk te voorspellen welke patiënten niet op neuroleptica zullen reageren. Hetzelfde geldt voor de selectie van patiënten die zonder neuroleptica goed functioneren en niet terugvallen (vgl. Buckley, 1982; Davis et al., 1980).

Therapietrouw van schizofrene patiënten 21 l Bijwerkingen Bijwerkingen zijn helaas niet zeldzaam. Moleman & Pepplinkhuizen (1987) noemen voor parkinsonisme een incidentie van 15 tot 50 procent, voor het rabbitsyndroom 2 to 10 procent, voor akathisie 20 tot 50 procent, en voor tardieve dyskinesie wordt de incidentie op 3 tot 5 procent per jaar geschat. De prevalentie van tardieve dyskinesie voor chronische patiënten wordt in de Verenigde Staten geschat op l 5 procent (Moleman & Pepplinkhuizen, 1987). Over seksuele werkingen wordt opvallend weinig gesproken en geschreven. In een recent overzichtsartikel (Sullivan & Lukoff, 1990) wordt vermeld dat 30 to 60 procent van de patiënten die neuroleptica gebruiken le bijwerkingen ervaren (erectie- en ejaculatiestoornissen, libidoverlies en anorgasmie). Een nadelige invloed van deze bijwerkingen op de therapietrouw (TT) mag aangenomen worden. Vooral akathisie levert een belangrijke bijdrage aan de TO (Van Putten, 1974; Van Putten & May 1978; Van Putten et al., 1984). Patiënten die een proefdosis van een neurolepticum kregen en zich hierna niet goed voelden (‘dysforie response’) bleken later minder therapietrouw te zijn (Van Putten & May, 1978; Van Putten et al., 1981; 1984). Deze auteurs stellen met name akathisie verantwoordelijk voor de ‘dysforie response’. Weiden et al. (1987) rapporteren een onderzoek (n = 48) waarin bleek dat therapeuten bijwerkingen onvoldoende herkennen. Akathisie beeld, werd in 20 van de 27 gevallen niet herkend, parkinsonisme in 12 van de 29 gevallen en tardieve dyskinesie werd bij 9 van de ro gevallen onvoldoende herkend. In de praktijk blijkt het bovendien moeilijk (zowel voor patiënten als voor therapeuten) om een scherp onderscheid te maken tussen bijwerkingen en symptomen van de psychose. Vooral negatieve symptomen (initiatiefverlies, traagheid en teruggetrokkenheid) den door patiënten vaak beleefd als bijwerkingen. Gedeeltelijk zal dit ook wel zo zijn ook. In ieder geval komt het regelmatig voor dat patiënten op eigen initiatief met de medicijnen stoppen en daarna minder negatieve symptomen melden. Ook concentratieklachten worden vaak ervaren als bijwerking. Dosering De dosering is niet rechtstreeks van invloed op de TT. Vele werkingen zijn echter afhankelijk van de dosering. Een optimale dosis, met zo min mogelijk bijwerkingen, zal bijdragen aan het bevinden van de patiënt. De laatste jaren bestaat er een toenemende belangstelling voor strategieën waarbij lage doseringen worden ge-

212 Dth 3 jaargang l l augustus 1991 bruikt en voor intermitterend gebruik (“drug holidays’) van houdsmedicatie. Carpenter et al. (1990) stellen dat intermitterend gebruik in het algemeen tot meer heropnemingen en psychotische decompensaties leidt. Zij adviseren intermitterend gebruik te ken tot de patiënten die coöperatief zijn, inzicht hebben in de dromi van recidief van hun psychose, geen voorgeschiedenis met fysieke geweldpleging hebben, een positief ingesteld sociaal netwerk hebben, en die bij een proef met vier weken zonder medicatie niet terugvielen. Voor overwegingen omtrent dosering en de duur van de behandeling wordt verwezen naar Moleman & Pepplinkhuizen (1987) en Kane (1989). Patiënten hebben vaak hun eigen opvattingen over wat veel en weinig is. Hulpverleners denken vaak in milligrammen, patiënten vinden het aantal tabletten per dag vaak belangrijker dan het aantal milligrammen. Wijze van toedienen Bij de onderhoudsbehandeling moet gekozen worden tussen tabletten of injecties (depötpreparaten). Depötneuroleptica hebben in ieder geval het voordeel dat er geen onduidelijkheid bestaat over de vraag of de patiënt wel of niet therapietrouw is. Deze zekerheid is voor familieleden, voor hulpverleners en soms ook voor patiënten erg plezierig. Er zijn echter nogal wat patiënten die toediening per tie als een inbreuk op hun autonomie ervaren en om die reden de voorkeur geven aan oraal medicatiegebruik. Er is de auteur geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat de TT op langere termijn randeerd wordt door het gebruik van depötpreparaten (vgl. Kane, 1983). Als de onderhandelingen met de patiënt over de medicatie moeizaam verlopen is het verleidelijk aan te sturen op gebruik van depötneuroleptica. De controlebehoefte van de therapeut kan ook te groot zijn. Autonomiebehoefte bij de patiënt en controlebehoefte bij de therapeut vormen een ongelukkige combinatie, die onvermijdelijk tot problemen in de relatie en dus in de TT leidt. Vanzelfsprekend is behandeling met depötneuroleptica een goede mogelijkheid als er sprake is van TO ten gevolge van ‘vergeetachtigheid’. Een patiënt die ertoe neigt het innemen van zijn pillen te vergeten zal makkelijk instemmen met een depot en het ook trouw toe laten dienen.

Therapietrouw van schizofrene patiënten 213 Therapieontrouw in relatie tot patiëntgebonden factoren Psychopathologie Het ligt voor de hand te veronderstellen dat het bij de psychotische symptomen behorende gebrek aan realiteitstoetsing de TT kan minderen. De relatie tussen psychopathologie en TT is echter niet eenduidig. Gevoelens van grandiositeit leveren geen bijdrage aan het stipt gebruiken van de medicatie (Bartkó et al., 1988; Van Putten & Crumpton, 1976). Depressieve symptomen daarentegen bevorderen het gebruik van medicijnen wel (Bartkó et al., 1988; Pan & Tantam, 1989; Van Putten & Crumpton, 1976). Enkele onderzoekers vonden een relatie tussen het weigeren van medicatie en de mate van chopathologie in het algemeen (Hoge et al., 1990; Marder et al., 1983). Enkele dagen rondkijken in een kliniek of RIAGG zijn doende om deze gegevens te relativeren. Er zijn zeer veel ernstig psychotische patiënten die zonder discussie medicatie gebruiken, terwijl patiënten met minimale psychotische symptomen regelmatig medicatiegebruik weigeren. Ziekte-inzicht Ziekte-inzicht kan TT bevorderen maar is geen goede voorspeller van TT (vgl. Bartkó et al., 1988; David, 1990; Marder et al., 1983; son et al., 1975). David (1990) wijst erop dat veel patiënten zonder enig ziekte-inzicht de medicatie wel gebruiken, terwijl patiënten met ziekte-inzicht therapieontrouw kunnen zijn. Men zou nog kunnen veronderstellen dat veel psychopathologie automatisch tot een gering ziekte-inzicht leidt, maar onderzoek spreekt deze gedachtengang tegen: ‘Contrary to cxpectations, degree of insight was not tently rclated to the severity of acute psychopathology ( … ) nor Joost Baas2025-06-28T22:14:02+00:00