Psychologische behandeling bij pijn m en rond het kaakgewricht Jan Jaspers, Fredrike Heuvel & Boudewijn Stegenga SAMENVA TT!NG Psychologische behandelmethoden worden nog relatief weinig toegepast bij pijnklachten in en rond het kaakgewricht. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van deze behandelmethoden en het verrichte effectonderzoek. Op basis van dit onderzoek wordt gepleit voor een directieve benadering. Er worden enkele voorbeelden van zo’n aanpak gepresenteerd. Inleiding Het beschrijven van oorzaken, beloop en behandeling van klachten in en rond het kaakgewricht lijkt in eerste instantie een taak van tandarts en kaakchirurg. De meningen over deze klachten zijn in de mondheelkunde nogal verdeeld en het is interessant dat in een aantal theorieën een plaats is ingeruimd voor de invloed van psychologische factoren (Speculand & Goss, 1985). Tevens is in het psychologische veld sprake van een toenemende interesse voor klachten in en rond het kaakgewricht. Dit kan te maken hebben met het feit dat deze stoornissen voorkomen bij een groot deel van de bevolking (volgens epidemiologisch onderzoek heeft meer dan 80% van de bevolking ooit dergelijke klachten gehad, waarvan tot 25% ernstige klachten; Helkimo, 1976) en met het feit dat er over de etiologie van deze stoornissen nog veel onduidelijk is. Doel van dit artikel is het beschrijven van de behandeling met psychologische methoden van klachten in en rond het kaakgewricht en van het onderzoek hiernaar. Eerst wordt het klachtenbeeld be- DR. J. P.c. JAS PERS, psycholoog en gedragstherapeut, is werkzaam bij het Academisch Ziekenhuis, Dienst Medische psychologie, Oostersingel 59, 97I3 EZ Groningen. DRS. F. HECVEL, psycholoog, en DRS. B. STEGENGA, mondarts, zijn beiden betrokken bij het onderzoek naar assessment en pie-evaluatie bij kaakgewrichtsstoornissen in het Academisch Ziekenhuis Groningen, afdeling Mondziekten, kaakchirurgie en bijzondere kunde. Dth 2jaargang II mei I99I p. I27-I42
128 Dth 2 jaargang 11 mei 199 I schreven en worden enkele controversen hieromtrent toegelicht. Vervolgens worden de psychologische behandelmethoden en het effectonderzoek beschreven. Naar aanleiding hiervan wordt gepleit voor een directieve benadering, die wordt geïllustreerd met enkele gevalsbeschrijvingen. Klachten in en rond het kaakgewricht De eerste uitvoerige beschrijving van de symptomen rond het gewricht werd in 1934 gegeven door Costcn, een otolaryngoloog (oor- en strottehoofdspecialist). Op basis van zijn onderzoek bij elf patiënten vond hij een aantal symptomen die vaak in combinatie voorkwamen, zoals ‘stoornis van het gehoor, duizeligheid, tinnitus, hoofdpijn, knappende geluiden in het kaakgewricht verstopte neus, oorpijn, droge mond, en een brandend gevoel bij de tong en in de keel.’ Deze constellatie van symptomen werd bekend als het droom van Costcn. Later werd voorgesteld symptomen toe te voegen of juist te schrappen. De term ‘syndroom van Costen’ raakte in onbruik en werd vervangen door andere benamingen. Vele verschillende benamingen zijn sindsdien voor klachten in en rond het kaakgewricht gebruikt (onder andere temporomandibular joint dysfunction syndrome (TMJ), tcmporomandibular dysfunction, craniomandibular dysfunction, myofascial pain dysfunction drome (MPD ), masticatory pain and dysfunction, mandibular stress syndrome en atypische aangezichtspijn). Helaas verwijzen deze men niet naar duidelijk te onderscheiden (somatische) aandoeningen. Er bestaat weinig consensus over definiëring, oorzaken en de stellatie van klachten. Rugh (1982) beschrijft de verwarring rond de diagnostiek zo: ‘Klinisch zijn TMJ en MPD diagnostische den geworden, waarin een allegaartje van patiënten met pijn van onbekende origine wordt gedeponeerd’. Ook over het vóórkomen van klachten in en rond het wricht verschillen de meningen: in schattingen loopt het percentage mensen dat klachten zou ondervinden uiteen van 20 tot 80% van de bevolking. Helkimo ( 1976) concludeert uit zijn onderzoek dat wen en mannen in gelijke mate door de stoornis getroffen worden en dat de symptomen in alle leeftijdsgroepen voorkomen, met een iets grotere frequentie onder ouderen. Epidemiologische data vertonen echter aanzienlijke verschillen met klinische data: van de patiënten die hulp zoeken voor klachten in en rond het kaakgewricht bestaat het overgrote deel (65 tot 80%) uit vrouwen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar. Het is onduidelijk hoe dit komt.
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht I 29 Wel is duidelijk dat een aantal symptomen (pijn, king, en knappen of kraken van het gewricht), kenmerkend is voor kaakgewrichtsstoornissen, zij het dat deze symptomen niet alle lijk hoeven voor te komen. Deze symptomen kunnen gepaard gaan met klinisch of radiologisch aantoonbare afwijkingen (zoals degeneratie). maar er blijkt niet altijd röntgenologische evidentie te zijn voor gewrichtsafwijkingen. Bij het ontbreken van evidentie voor gewrichtsafwijkingen wordt veelal de term ‘myofasciaal droom’ gebruikt (Olson & Malow. 1986). Dit syndroom wordt kenmerkt door pijn rond het kaakgewricht, gevoeligheid bij het betasten van de kauwspieren, geluiden (knappen e.d.) en beperking. MP os wordt beschouwd als een psychofysiologische stoornis, die wordt bevorderd door psychologische factoren als angst, depressie. vermoeidheid of door conflicten binnen de of vriendenkring of op het werk (Grccne, Olson & Laskin, 1982). Het soort behandeling dat de patiënt met deze klachten krijgt is mede afhankelijk van de oorzakelijke theorie die door de laar wordt aangehangen. Zo worden er door degenen die menen dat de klachten voortkomen uit een verkeerde occlusie (een scheef gebit) onder andere gcbitsbcslijpingcn uitgevoerd. Anderen zijn de mening toegedaan dat de klachten veroorzaakt worden door afwijkingen in het gewricht; de behandeling is daar dan ook primair op gericht (zgn. conservatieve therapie, fysiotherapie en/of chirurgische grepen in het gewricht). Een derde groep is van mening dat de ten gerelateerd zijn aan spierspanning (myogene theorie) en in de behandeling ligt de nadruk op het fysiek minder belasten van de spieren of spanningsreductie. Volgens Olson & Malow (1986) geven diverse therapieën nen, gebitsaanpassingcn, spalken. biofeedback, individuele therapie en groepstherapie) in 70 tot 80% van de gevallen verbetering van de klachten te zien. Het gemeenschappelijke clement in al deze pieën zou reductie van de spierspanning kunnen zijn. Met name de pijnklachten worden toegeschreven aan hyperactiviteit van de spieren en spierspanning. De relatie met stress is hierbij eveneens gelegd: enerzijds als bron van spierspanning, anderzijds als gevolg van de pijn. Over de causale rol van stress zijn de meningen verdeeld. Het meest waarschijnlijk is dat er van circulaire causaliteit gesproken moet worden. waarbij een samenhang van spierspanning. pijn en stress wordt verondersteld. Ook al bestaat over de rol van psychische factoren nog lijkheid, dat deze factoren op een of andere manier invloed kunnen hebben op de klachten, is zeer aannemelijk. Het is dus logisch dat er voor behandeling van kaakgewrichtsproblemen niet alleen gezocht
130 Dth 2 jaargang 11 mei 1991 wordt naar tandheelkundige en/of mondheelkundige thoden, maar dat ook psychologische methoden worden gebruikt. Hieronder wordt een overzicht gegeven van het onderzoek naar deze psychologische methoden. Psychologische behandelmethoden Psychotherapie Onder de algemene noemer ‘psychotherapie’ zijn in de wat oudere literatuur enkele voorbeelden van psychodynamisch georiënteerde benaderingen te vinden. Marbach & Dworkin (1975) beschrijven groepstherapie bij MPD-patiënten. Het artikel geeft helaas nauwelijks informatie over therapeutische interventies en de resultaten ten zien van de MPD-klachten. Pomp (1974) beschrijft een psychotherapie-outcome-onderzoek bij 29 patiënten met een myofasciaal pijnsyndroom. Centraal in de therapieën stond de relatie tussen emotionele stress, spierspanning en kaakgewrichtspijn, maar tot welk type interventies dit uitgangspunt leidde, laat de schrijver in het midden. Van de 23 patiënten die de behandeling afmaakten waren er na afloop vijftien geheel vrij van klachten in het kaakgewricht. Pomp vermeldt dat de beste resultaten geboekt werden bij patiënten die van tevoren het nut en de noodzaak van therapie hadden ingezien. De patiënten die minder of niet beterden zouden behoren tot de groep van ‘hypernormale responders’ (Lupton, 1969), die gekenmerkt worden door de wikkeling van somatische klachten als antwoord op stress en door de ontkenning van problemen. Ontspanningstraining Relaxatietechnieken die gebruikt worden om stoornissen die verband houden met het kaakgewricht te behandelen zijn meestal afgeleid van de progressieve spierontspanningstechniek van Jacobson. In enkele ongecontroleerde studies (Gessel & Alderman, 1971; Reading & Raw, 1976) worden positieve effecten met deze techniek beschreven. De effecten zouden minder positief zijn bij oudere patiënten, bij patiënten met langduriger klachten, en bij patiënten die in gisch opzicht minder adequaat functioneren. Uit onderzoek van Gale ( 1982) onder 28 MPD-patiënten die met een gemodificeerde vorm van Jacobsons methode werden behandeld
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht 131 (cassetteband met ontspanningsoefeningen en huiswerk), kwam naar voren dat de behandelde groep significant verbeterd was ten opzichte van de controlegroep. Vergelijking van de resultaten met die van een groep die behandeld werd met biofeedback leverde geen verschil op. Wel waren er in de conditie met de ontspanningsbandjes meer gen nodig dan in de biofeedbackconditie om hetzelfde resultaat te bereiken. Een nadere omschrijving van de kenmerken van de ten (diagnostische criteria, eerdere behandelingen e.d.) ontbreekt. Olson & Malow (1986) vergeleken twee vormen van therapie met een placebo-conditie: 21 patiënten kregen een le relaxatiebehandeling, vijftien een groepsbehandeling. De patiënten waren door (tand)artsen verwezen naar een specialistisch centrum voor kaakgewrichtsklachten. De diagnose MPD was gebaseerd op de aanwezigheid van pijn en gevoeligheid van de kauwspieren, gingsbeperking van de kaken, en de afwezigheid van aantoonbare organische pathologie. Gegevens over eerdere behandelingen breken. In de individuele behandeling werden cassettebandjes met instructies om geleidelijker dieper te ontspannen gebruikt. De deling telde drie wekelijkse sessies van dertig minuten. Tussen de sessies moesten de patiënten het geleerde elke dag dertig minuten oefenen. In de groepstraining werden de patiënten in groepjes van drie behandeld, in twee vijf uur durende en een viertal sessies van een uur, in een periode van zes weken. Hun werd geleerd om een natie van spierontspanning, mentale ontspanning en geleide fantasie te gebruiken om de spanning onder controle te krijgen. Ze moesten zoveel mogelijk thuis oefenen, zodat ze zich de spanning in hun lichaam beter bewust zouden worden. Patiënten in de tie kregen een placebo-medicijn (Myolax) voorgeschreven. In beide behandelingscondities is een significant grotere ring te zien dan in de controleconditie; de verschillen tussen de beide ontspanningstrainingen zijn niet significant. Een voorzichtige conclusie zou kunnen zijn dat er met ningstraining redelijke resultaten te bereiken zijn. Er zijn echter ook kanttekeningen te plaatsen bij bovenstaande studies. Diddel (1988) vindt de methode van Jacobson voor deze patiënten minder geschikt als het aanspannen van de spieren erg pijnlijk is. Autogene nieken, met name de suggesties van warmte, zijn in dat geval volgens haar een betere keus. omdat patiënten met TMJ warmte meestal al associëren met pijnvermindering. Methodologische tekortkomingen zijn er ook. Uit bovenstaande studies is niet duidelijk of de behandeleffecten toegeschreven moeten worden aan de specifiek in deze studies gebruikte technieken of dat aspecifieke factoren verantwoordelijk zijn voor de positieve resulta-
r 32 Dth 2 jaargang r r mei r 99 r ten. Hiervoor is al gewezen op vergelijkbare succespercentages bij zeer uiteenlopende behandelmethoden. Waar het aan ontbreekt is onderzoek waarin ontspanningstechnieken direct worden vergeleken met andere behandelmethoden. Onduidelijk blijft ook in hoeverre inderdaad (spier)spanningsreductie optreedt. Op deze laatste vraag geven de studies over biofeedback een duidelijker antwoord. Biofeedback Scott & Gregg (1980) geven een overzicht van de effecten van gressieve relaxatictrainingen met biofeedback. Ze rapporteren studies waaruit blijkt dat gezonde proefpersonen in staat zijn met behulp van biofeedback hun kauwspieren beter te ontspannen dan getrainde controlepersonen, ook onder stress. De literatuur over biofeedback bij patiënten met kaakgewrichtspijn is beperkt en staat grotendeels uit gevalsbeschrijvingen. Uit de twee gecontroleerde studies die Scott & Gregg beschrijven blijkt dat weliswaar de ductie het grootst is bij patiënten die een combinatie kregen van ontspanningstraining en biofeedback, maar dat er in de loop van de training geen significante reductie van spierspanning optrad. Er werd wel een reductie tijdens de sessies bereikt, niet buiten sessies. In een recenter studie vergeleken Dahlström et al. (1985) patiënten met qua leeftijd en geslacht vergelijkbare gezonde trolepersonen op de elektromyografische respons van de kauwspieren bij experimenteel geïnduceerde stress. Bovendien kregen zij een feedbacktraining van zes sessies. Van de twintig patiënten waren er tien met chronische klachten (langer dan zes maanden), bij wie dere behandelingen niet geholpen hadden. Bij de andere tien stonden de klachten korter dan zes maanden en had geen eerdere behandeling plaatsgevonden. Zowel bij de patiënten als bij de trolegroep is sprake van een verhoogd niveau van spierspanning onder stress. Vóór de training toonde de patiëntengroep een cant hogere spierspanning dan de controlegroep, maar na de training waren er tussen de beide groepen geen verschillen meer: bij de tiënten was het spanningsniveau verlaagd. Opvallend is dat er tussen de patiënten met chronische en acute klachten geen verschillen in resultaten te zien waren. Niet alleen de spierspanning maar ook de kaakgewrichtsklachten en het angstniveau bleken verminderd. Hoewel de onderzoeksresultaten niet uniform zijn, lijkt back toch behulpzaam te kunnen zijn bij de behandeling van ten in en rond het kaakgewricht. Een combinatie van training met biofeedback kan tweeërlei voordeel hebben: er worden wellicht iets betere resultaten bereikt, en biofeedback spreekt de op
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht l 33 somatische oplossingen gerichte patiënt misschien meer aan. Diddel (1988) veronderstelt dat biofeedback juist de gelegenheid biedt om een therapeutische relatie te ontwikkelen met patiënten die de relatie tussen stress en symptomatische spierspanning ontkennen. Directieve aanpak Wanneer een verband tussen klachten in en rond het kaakgewricht en stress wordt verondersteld, zijn ontspanningstraining en back te beperkt en eenzijdig. Een directieve aanpak, gericht op en stressmanagement, ligt meer voor de hand. Bij stressmanagement is het gewenst om de zogenaamde stressoren vast te stellen, om vervolgens te bezien in hoeverre deze te veranderen zijn of in re er anders mee omgegaan kan worden, ze beter verdragen worden. Het therapeutisch arsenaal bestaat hierbij in principe uit alle bekende fysiologische, cognitieve of op het gedrag gerichte sche interventies (Cotton, 1990). Een directieve aanpak bij klachten in en rond het kaakgewricht wordt nog weinig toegepast en effectonderzoek hiernaar ontbreekt. Een voorbeeld van een directieve aanpak is de gevalsbeschrijving van Stubits (1988). Hij beschrijft een 35-jarige man met pijn rond het kaakgewricht en een scala van andere klachten: depressie, angst, minderwaardigheidsgevoelens, slaapproblemen, hoofdpijn, nachtelijk tandenknarsen en tandenknarsen overdag in belastende situaties. Tandheelkundige behandeling, onder andere bestaande uit beslijping, leverde onvoldoende verbetering op. De psychologische behandeling die dertig sessies duurde. bestond uit een combinatie van cognitieve therapie en hypnotherapie. De patiënt reageerde goed op ontspanningsinducties en hij kon goed werken met visuele ties. Hij leerde zelfhypnose om zich te ontspannen. Hoewel de tiënt de therapie beëindigde zonder veel van de veronderstelde liggende psychologische problemen opgelost te hebben. was hij in staat om zijn levensstijl enigszins te veranderen. Hij rapporteerde minder lichamelijke klachten, zoals kaakgewrichtspijn en knarsen. Kenmerkend voor een directieve aanpak is dat de mogelijke ren die van belang zijn voor het ontstaan, in stand houden en duren van de klachten worden aangepakt. Diddel (1988) beschrijft een benadering met pijn- en stressmanagement bij T M J -klachten. Zij geeft een klinische beschrijving van het complexe en uitgebreide somatische en psychische klachtenpatroon. Naast angst- en ningsklachten staan vaak overmatige aandacht voor lichamelijke
134 Dth 2 jaargang 1 1 mei 1991 sensaties en depressie op de voorgrond. Ook de sociale gevolgen kunnen ingrijpend zijn. In feite is er grote overeenkomst met het klinisch beeld van andere chronische pijn-patiënten. Bij patiënten met klachten in en rond het kaakgewricht doen zich bij de behandeling door de psycholoog vergelijkbare problemen voor als bij andere chronische pijn-patiënten: bezwaren tegen sche behandeling, de overtuiging dat oorzaken en oplossingen van de klachten op somatisch gebied te vinden zijn, het niet onderkennen van een mogelijk verband met stress. Vanuit een sche invalshoek bij het bespreken van de gevolgen van de somatische klachten voor het dagelijks leven en het psychisch en sociaal neren zal het de therapeut in de meeste gevallen echter wel lukken enig zicht te krijgen op de relevante belastende factoren. Ontspanningstechnieken zullen in een directieve behandeling van klachten in en rond het kaakgewricht meestal niet ontbreken. Of in alle gevallen (spier)spanningsreductie optreedt, is overigens de vraag. Diddel (1988) wijst op een mogelijk ander werkzaam mechanisme: de toeneming van het gevoel van controle over de klachten. Deze kan de vaak passieve houding van de patiënt omvormen tot een meer actieve opstelling bij het oplossen van de moeilijkheden. Bij de verwijzing naar de psycholoog treedt uiteraard ook een selectie op. Zoals ook bij andere, somatisch niet (geheel) te verklaren klachten zal de medisch specialist eerder verwijzen bij een atypisch klachtenpatroon. Ook als de patiënt naast de somatische klachten blijk geeft psychische klachten te ervaren zal de medisch specialist eerder een beroep doen op de psycholoog in het ziekenhuis. De patiënten die hieronder worden beschreven zijn hiervan een beeld. Bij geen van de drie patiënten waren duidelijke somatische afwijkingen vastgesteld, die wijzen op een kaakgewrichtsstoornis. De hoofdklacht is in alle gevallen dezelfde: chronische pijn in en rond het kaakgewricht. Voor zover de verwijzers spreken over de etiologie van de klachten, beperken zij zich tot voorzichtige uitspraken over een myogene component. In alle gevallen is een diagnose moeilijk te stellen; de kwalificatie myofasciaal pijnsyndroom, zoals eerder schreven (Olson & Malow, 1986), komt misschien het meest in de buurt. al komen niet alle symptomen bij elke patiënt tegelijk voor. Mevrouw A. Mevrouw A. is een 34-jarige, gehuwde vrouw met twee kinderen. Zij is verwezen door de mondarts met pijnklachten rechts in het gelaat ter hoogte van het kaakgewricht. Somatische afwijkingen zijn niet gevonden. Het klemmen met de kaken en de pijn in de kauwspieren
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht I 35 doen de mondarts vermoeden dat overmatige spierspanning aan de klachten ten grondslag ligt. Conservatieve mondheelkundige deling, gericht op reductie van belasting van de spieren, heeft echter onvoldoende resultaat opgeleverd. In de eerste gesprekken komt de uitgebreide psychische en nele problematiek naar voren, die wordt bevestigd in het riaal. In vergelijking met de normgroep poliklinische psychiatrische patiënten scoort mevrouw A. op alle dimensies van de SCL-90 (met uitzondering van slaapproblemen) gemiddeld tot zeer hoog, de taalscore is hoog.* Op de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst geeft zij blijk van een zeer lage zelfwaardering, een hoge mate van neuroticisme en ‘sociale inadequatie’. Op de Schaal voor soonlijk Gedrag komt duidelijk subassertiviteit naar voren. Hoewel in haar leven verschillende spanningsbronnen zijn aan te wijzen, ziet zij geen verband met de pijnklachten. Eerdere contacten bij de RIAGG hebben niet geleid tot vermindering van de psychische en relationele problemen. Er bestaat voornamelijk motivatie om direct aan de pijnklachten te werken. Voor de ontspanningstraining is haar de keuze gelaten uit progressieve spierontspanning, autogene training of zelfhypnose. Haar voorkeur gaat uit naar zelfhypnose. De hypnose-oefeningen zijn in eerste instantie gericht op spanning. Gelet op het negatieve zelfbeeld van patiënte zijn hier zogenaamde ik-versterkende suggesties aan toegevoegd. Een settebandje met deze oefeningen wordt dagelijks thuis gebruikt. Vervolgens wordt met metaforen aan de pijn gewerkt. Patiënte blijkt goed in staat zelf met deze aanpak te improviseren. Het bandje is al snel niet meer nodig. De pijnklachten nemen in de loop van twee maanden sterk af en zijn met hypnose snel te beïnvloeden. Dagelijks is de intensiteit van de pijn gescoord op een tienpuntsschaal. Bij het begin van de behandeling is de pijnscore gemiddeld zeven, aan het eind van de behandeling gemiddeld anderhalf. Dit resultaat is de reden om de behandeling af te sluiten. In het verloop van de behandeling, die in totaal uit acht zittingen bestaat, nemen ook de andere klachten duidelijk af. Aan het einde van de behandeling is de totaalscore op de SCL-90 beneden deld (was hoog). De verbetering is het sterkst op de dimensies angst en depressie: van hoog naar laag. *De SCL-90 kent voor de normeringsschalen een zevenpuntsindeling met de volgende klassen: zeer hoog – hoog – bovengemiddeld – gemiddeld – beneden gemiddeld – laag – zeer laag. Deze indeling is gekozen op basis van zowel de standaardmeetfout als de verdeling van de scores. Veranderingen in de scores worden hier weergegeven volgens deze zevenpuntsindeling.
I 36 Dth 2 jaargang r I mei 1991 Bij follow-up na een jaar blijkt dat de verbetering wat betreft de klachten in en rond het kaakgewricht is gehandhaafd. De andere klachten, zoals vastgelegd met de SCL-90, zijn weer terug op het hoge niveau van de voormeting. Wellicht dat deze schommelingen in de SCL-90 scores voor een belangrijk deel kunnen worden schreven aan het beloop van de dysthyme stoornis bij deze patiënte. Afevrouir B. Mevrouw B. is een 38-jarige, gehuwde vrouw met twee kinderen. Zij is verwezen door de ‘pijnwcrkgroep’ met reeds acht jaar bestaande atypische aangezichtspijn. Zij heeft hiervoor vele medische ten en alternatieve genezers geconsulteerd, alles zonder resultaat. Gelet op haar specifieke klachten (zie hieronder) is zij met name neurologisch uitgebreid onderzocht, waarbij geen neurologische aandoening kon worden vastgesteld. De ‘pijnwerkgroep’ stelt dat er mogelijk sprake is van een ‘myogene component’. vrouw wordt verwezen met de vraag of ‘hypnotherapie’ wellicht uitkomst zou kunnen bieden. Zij heeft hiermee geen ervaring, weet er weinig van, maar wil wel alles proberen om van de pijn af te komen. Haar verwachtingen zijn echter niet hoog gespannen. De therapeut gaat mee in haar afwachtende houding en spreekt zijn twijfel uit over het nut van weer een andere behandeling. Hoewel hij geen garantie kan geven, laat hij echter niet onvermeld dat in een aanzienlijk tal soms ook uitzichtloze gevallen de resultaten duidelijk positief waren. De motivatie voor de behandeling vloeit in dit geval vooral voort uit de ernst van de gevolgen van de klachten voor patiënte. In de loop der jaren zijn sterke licht- en geluidsprikkels steeds duidelijker de uitlokkende factoren van de pijn geworden. Het ken van pijnstillers en het vermijden van deze prikkels zijn de enige manieren om met de pijn om te gaan. Dit brengt veel beperkingen met zich mee, niet alleen voor patiënte, maar ook voor het gezin. De pijn is continu aanwezig aan de rechterkant van het gelaat. Pijnvrije dagen komen niet voor. Patiënte brengt de pijnklachten niet in band met spanning of stress. Wel geeft zij aan andere aan stress gerelateerde klachten te kennen, met name hartkloppingen en een benauwd gevoel op de borst. De gegevens van de vragenlijsten wijzen op weinig psychopathologie. Op de scL-90 behaalt zij een gemiddelde totaalscore (normgroep normale populatie). In het begin van de behandeling staan de hypnose-oefeningen centraal. Naast ontspanningstraining, waarbij een geleide fantasie wordt gebruikt, omvatten deze oefeningen ook suggesties om de pijn te beïnvloeden. Na enige oefening is patiënte in staat de pijn enigs-
Behandeling pijn in en rond het kaakgeirricht r 37 zins te verplaatsen en met behulp van warmtesuggesties te ren. Met behulp van een cassettebandje wordt dagelijks thuis fend. De eerste weken hebben deze oefeningen geen merkbaar effect op de pijnklachten. De volgende stap in de behandeling bestaat uit een gecontroleerde vorm van exposure aan de pijn uitlokkende prikkels. De hierbij opgeroepen pijn dient vervolgens met de hypnosetechnieken te den verminderd. Patiënte krijgt de opdracht dagelijks een kwartier met een lamp te oefenen en de moeilijkheidsgraad hierbij pas op te voeren als een bepaalde prikkel onder controle is. Hoewel zij enkele weken trouw oefent en het haar ook lukt de opkomende pijn te verminderen, weigert zij de opdracht langer uit te voeren. Zij schrijft weliswaar de rationale van de aanpak, maar is het meer dan zat om voortdurende met de pijn bezig te zijn. Het accent komt vervolgens te liggen op de vraag hoe zij het best kan omgaan met de pijn en de pijn uitlokkende prikkels. Tot dan toe blijkt zij zich vaak passief te hebben opgesteld, onder het motto ‘Daar moet ik toch tegen kunnen’, en zich pas in een laat stadium – als de pijnaanval onafwendbaar is – terug te trekken. In plaats van zichzelf deze onhaalbare cis te stellen leert patiënte eerder in te pen: iets aan de prikkel te doen of eerder weg te gaan. Zo leert zij ook duidelijker te zijn naar anderen door een ’time-out’ te nemen als de pijn dat vereist. In deze fase van de behandeling, na ongeveer twaalf zittingen, gaat het iets beter: de pijnaanvallen, de echte ken, komen minder voor, en de spanning en negatieve verwachting die gepaard gaan met opkomende pijn zijn duidelijk minder. De toegenomen controle over de pijn wordt merkbaar. Nu de pijn haar minder in beslag neemt, komt zij met de klacht dat zij snel boos en geïrriteerd raakt, waarbij de eerdergenoemde stress-reacties optreden. Met behulp van een ABC-schema worden deze situaties gedurende enkele weken geregistreerd. Cognities blijken vaak een belangrijke rol te spelen. Deze dysfunctionele cognities worden uitgedaagd en door meer rationele gedachten vervangen. Pijn- en stress-‘pieken’ komen steeds minder voor. Patiënte durft het dan ook aan om te solliciteren naar een part-time baan. Zij merkt dat ook de tolerantie voor licht- en geluidsprikkels groter wordt, waardoor haar zelfvertrouwen en bewegingsvrijheid men. De sollicitatie is een succes; tegen het werk ziet zij niet op. Hoewel de pijn aan het eind van de behandeling niet totaal is verdwenen, is patiënte tevreden met het bereikte resultaat. Pijnvrije dagen komen regelmatig voor, terwijl het activiteitenniveau is nomen. Na 22 zittingen over een periode van tien maanden wordt de behandeling afgesloten. De vooruitgang is ook zichtbaar op de
138 Dth 2 jaargang I 1 mei r99r SCL-90: de totaalscore is gemiddeld (was bovengemiddeld), het sterkst is de verbetering op de dimensie depressie (van hoog naar beneden gemiddeld), ook de score op vijandigheid is iets gezakt (van hoog naar boven gemiddeld). Bij follow-up na drie maanden blijkt het bereikte resultaat gehandhaafd. Ook de scores op de SCL-90 wijken nauwelijks af van de scores bij het eind van de behandeling. Mevrouw C. Mevrouw C. is een 39-jarige, gehuwde vrouw met twee kinderen. Zij is verwezen door de mondarts wegens atypische chronische pijnklachten, in de afgelopen drie jaar afwisselend in onder- en venkaak, aanvankelijk links. later voornamelijk rechts. De gewrichten knappen af en toe, hetgeen niet met pijn gepaard gaat. Ook na verschillende tandheelkundige behandelingen blijft de pijn bestaan. Naast pijnklachten geeft patiënte in het eerste gesprek aan zeer gespannen te zijn. Zij ziet ook een duidelijke relatie tussen die ning en de pijn. Ook weet zij de belangrijkste spanningsbronnen in haar leven te formuleren. Deze betreffen de relatie met haar moeder, de relatie met haar man en de onvrede met haar geïsoleerde vrouwen bestaan. Op de scL-90 scoort patiënte hoog op angst, pressie. somatische klachten. insufficiëntie en slaapproblemen; ook de totaalscore is hoog (normgroep normale populatie). Op de landse Persoonlijkheids Vragenlijst scoort zij hoog op neuroticisme, zeer hoog op ‘sociale inadequatie’ en zeer laag op zelfwaardering. Gedurende de behandeling houdt patiënte een pijndagboek bij in zij in de vorm van AB c-schema’s situaties en pijnintensiteit treert. Gezien het continue karakter van de pijn wordt afgesproken dat alleen bij een pijnniveau dat haar duidelijk hindert (6 of hoger op een schaal van o tot ro) dient te worden geregistreerd. In de eerste fase van de behandeling is direct, klachtgericht werkt met als doel pijn- en spanningsreductie. Mevrouw C. kiest voor zelfhypnose als ontspanningstechniek. Na enig experimenteren met verschillende hypnosetechnieken wordt een cassettebandje maakt met ontspanningssugesstics en een geleide fantasie, gevolgd door metaforen om de pijn te beïnvloeden. Hoewel patiënte er dens de trance goed in slaagt de pijn te reduceren, hebben de gelijkse oefeningen aanvankelijk weinig effect op de pijn buiten de trance. Wel voelt zij zich al minder gespannen en na enkele weken treedt een geleidelijke vermindering van de pijn op (oordeel van patiënte en notities pijndagboek). Uit de registratie van de pijnklachten blijken de eerder genoemde
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht I 39 spanningsbronnen inderdaad chronische, pijn-gerelateerde stressoren, reden om er in de behandeling aandacht aan te besteden. De blematische relatie met haar moeder komt, op verzoek van patiënte, het eerst aan de orde. De huidige moeilijkheden in het contact met haar moeder worden door patiënte in verband gebracht met de jarenlange mishandeling door haar moeder in haar jeugd. Aan de verwerking van de traumatische jeugdervaringen wordt in eerste instantie gewerkt met behulp van een schrijfopdracht (een lopende brief aan moeder). Na enkele weken neemt de behoefte om te schrijven af. Patiënte durft nu ook de confrontatie met het leden in de vorm van hypnotische regressie aan. Met behulp van technieken als “implosive desensitization’ en “silent abreaction’ lukt het haar het verleden aan betekenis te laten inboeten. Patiënte vaart dit als een opluchting. De relatie met haar moeder wordt standelijker en minder emotioneel beladen. Het lukt haar nu ook beter zich zelfverzekerd op te stellen als haar moeder weer ke eisen stelt. Ondertussen blijven de klachten geleidelijk afnemen en patiënte slaagt erin part-time werk te vinden. Zij ziet hier aanvankelijk wel tegenop, maar zij doet het werk met veel plezier. In de laatste fase van de behandeling wordt aandacht besteed aan de verstandhouding met haar man. Ook hij ervaart de relatie als onbevredigend. Er zijn veel wederzijdse irritaties en ruzies. De sprekken zijn gericht op het verbeteren van de communicatie, het stimuleren van positieve gezamenlijke activiteiten en het leren beter om te gaan met wederzijdse irritaties. Na zeven gesprekken met het echtpaar zijn zij redelijk tevreden met de geboekte vooruitgang en wordt de behandeling afgesloten. De vooruitgang komt ook op de SCL-90 naar voren: de totaalscore is boven gemiddeld (was hoog). Afname van de klachten is het sterkst op de dimensies depressie, slaapproblemen (van hoog naar laag) en angst (van hoog naar den gemiddeld). Onveranderd is de hoge score op somatische ten. Dit laatste is eveneens het geval bij de follow-up na drie den. Behalve de somatische klachten zijn de andere klachten dan nog verder afgenomen: de totaalscore is dan beneden gemiddeld. Hoewel de pijn niet totaal is verdwenen, is deze nu beter te dragen en is het aantal pijnvrije dagen aanzienlijk. Bovendien ervaart patiënte meer controle over de pijn en laat zij zich door de pijn veel minder beperkingen opleggen. Ook zegt patiënte dat zij, in stelling tot voor de behandeling, geen medicijnen meer tegen de pijn gebruikt en geen (tand)arts meer bezoekt in verband met haar ten.
r40 Dth 2 jaargang 11 mei 199r Slot Uit de behandelstudies is duidelijk dat ontspanningstraining, in welke variant dan ook, vaak onvoldoende effect op de klachten heeft. De studies waarin verbeterde en niet-verbeterde patiënten worden vergeleken wijzen erop dat bij de laatste groep veelal sprake is van meer complexe en uitgebreide problematiek. Zeker in die gevallen ligt een directieve behandeling meer voor de hand. Zowel uit de literatuur als uit de gevalsbeschrijvingen komt naar voren dat stressmanagement in de behandeling centraal zou moeten staan. Deze opvatting is te verdedigen, welke causale rol aan stress door behandelaar en patiënt ook wordt toebedeeld. Uit de beschrijvingen blijkt verder dat het motiveren van de patiënt voor stressmanagement nodig kan zijn. De meeste patiënten willen in de eerste plaats van hun pijn af en zijn niet of minder geïnteresseerd in het veranderen van hun levenswijze. Bij een directieve aanpak zal aanvankelijk de focus van de behandeling gericht zijn op reductie van pijn. Hierbij zal de therapeut overigens wel terughoudend zijn over de kans van slagen en zal hij meestal vanaf het begin de zaak van een bredere aanpak duidelijk maken. Welke concrete len in dit verband geformuleerd worden hangt af van de stelde onderhoudende factoren. Zoals ook uit de gevalsbeschrijvingen blijkt, kunnen zowel het aanleren van andere manieren van omgaan met de pijn, als uitbreiden van (sociale) activiteiten tot het programma behoren. Tot slot een opmerking over de plaats van psychologische deling in het totale pakket van behandeling van klachten in en rond het kaakgewricht. Psychologische behandeling is tot nu toe vaak het laatste station aan het einde van de behandelrit. Niet zelden zijn invasieve en irreversibele tandheelkundige of mondheelkundige handelingen toegepast met onvoldoende resultaat, voordat chologische behandeling wordt overwogen. Hoeveel onduidelijkheid over de werkzame factoren in psychologische behandeling nog moge bestaan, duidelijk is dat het een non-invasief alternatief is, dat eerder en vaker zou kunnen worden aangewend. Wanneer conservatieve mondheelkundige therapie (in de vorm van voorlichting en instructie gericht op reductie van belasting van het kaakgewricht en/of de kaakspieren) niet tot het gewenste resultaat leidt, kan een gische behandeling worden overwogen. Zeker in die gevallen waarin sprake is van aanzienlijke psychosociale problematiek (of deze nu als oorzaak of als gevolg van de chronische pijnklachten wordt gezien) zou van een directieve aanpak effect verwacht mogen worden.
Behandeling pijn in en rond het kaakgewricht 141 ABSTRACT Psychological treatment of temporomandibular joint function (TMJ) or myofascial pain dysfunction syndrom (MPD) is relatively uncommon. The aim of this article is to provide a review of psychological modes of treatment and treatment research. This research pleads in favour of a directive approach. This approach is illustrated with some cases. Referenties Casten, J.B. (1934). Syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Annals of logy, Rhinology, and Laryngology, 43, l-15. Cotton, D.H.G. (1990). Stress management. An integrated approach to py. New York: Brunner/Mazel. Dahlström, L. Carlsson, S.G” Gale, E.N. & Jansson, T.G. (1985). Stress induced muscular activity in mandibular dysfunction: Effects of back training. Journal of Behavioral Medicine, 8, 191-200. Diddel, R.M. (1988). Pain and stress management and temporomandibular joint dysfunction. In: M.L. Russell (Ed.), Stress management for chronic diseases. New York. Pergamon. Gale, E.N. (1982). Behavioral management of MPD. In: D. Laskin, W. Greenfield, E. Gale, J. Rugh, P. Neff, C. Alling & W. Ayer (Eds.), The President’s conference on the examination, diagnosis and management of temporomandibu/ar disorders (Ch. 23). Chicago: American Dental tion. Gessel, A.H. & Alderman, M.M. (1971). Management of myofascial pain dysfunction syndrome of the temporomandibular joint by tension con trol training. Psychosomatics, I 2, 302-309. Gessel, A.H. (!975). Electromyographic biofeedback and trycyclic pressants in myofascial pain-dysfunction syndrome: Psychological tors of outcome. Journal of the American Dental Association, 91, 1048. Greene, C.S” Olson, R.E. & Laskin, D.M. (1982). Psychological factors in the etiology, progression. and treatment of MPD syndrome. Journal of the American Denta/ Association, 105, 443-448. Helkimo, M., (1976). Epidemiological surveys of dysfunction of the tory system. Oral Science Revicir, I, 54-69. Lupton, D.E. (1969). Psychological aspects oftemporomandibular joint dysfunction. Journa/ o( the American Dental Association, 79, 131-136. Marbach, J.J. & Dworkin, S.F. (1975). Chronic MPD, group therapy and psychodynamics. Journa! of the American Denta/ Association, 90, 827-833. Moss, R.A” Garrett, J. & Chiodo, J.F. (1982). Temporomandibular joint dysfunction and myofascial pain dysfunction syndromes: Parameters, etiology and treatment. Psycho/ogical Bulletin, 92, 331-346. Olson, R.E. & Malow, R.M. (1986). The effects of relaxation training on myofascial pain dysfunction syndrome patients. The Clinical Journal of Pa in, r, 217-220.
142 Dth 2 jaargang II mei I 99 r Pomp, A.M. (1974). Psychotherapy for the myofascial pain dysfunction syndrome: A study of factors coinciding with symptom remission. Journal of the American Dental Association. 89, 629-632. Reading, A. & Raw, M. (1976). The treatment of mandibular dysfunction: Possible applications of psychological methods. British Dental Journal, 140, 201-205. Rugh, D.E. (1982). Psychological factors in the etiology of masticatory pain and dysfunction. In: D. Laskin, W. Greenfield, E. Gale, J. Rugh, P. Neff, C. Alling & W. Ayer (Eds.), The President’s conference on the examination. diagnosis and management of temporomandibular dis orders (Ch. 11). go: American Dental Association. Scott, D.S. & Gregg, J.M. (1980). Myofascial pain of the temporomandibular joint: A review of the behavioral relaxation therapies. Pain, 9, 231-241. Speculand, B. & Goss, A.N. (1985). Psychological factors in bular joint dysfunction pain. A review. International Journal of Oral ry, r4, 131-137. Stubits, E.S. (1988). Hypnosis for stress management. In: Russell, M.L. (Ed.), Stress management/or chronic diseases. New York, Pergamon.