68 Dth l jaargang l 1 februari 1991 in als zij stellen: ‘Zij geven slechts aan dat een patiënt in het nauw soms gekke sprongen maakt’. Het zijn namelijk geen gekke doch uiterst adequate sprongen! Sprongen die een uiting zijn van de de stukken van de zogenaamde schizofrene pcsoonlijkheid. Wij menen dan ook dat Appeloo & Emmelkamp hun schizofrene ten tekort doen, hoewel wij volledig overtuigd zijn van hun griteit. Zij onderschatten de draagkracht en de neiging tot gezond reageren van hun patiënten; wij raden hun dan ook aan om eens serieus na te denken over een ‘stress-shock-behandeling’. Een lijke therapie is al eerder met succes toegepast! Ten slotte ben ik van mening dat Van der Velden met zijn reactie in het Ten Geleide op een geestige manier de spijker op de kop slaat! HANS VAN EPEN psychiater-psychotherapeut, Therapeutische Gemeenschap ‘De Keet’, Deltaziekenhuis, Poortugaal. Referenties Epen, J. H. van (1969). Schizophasie. Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie. Il, 341-352. Epen, J. H. van (1990). Schets voor een nieuwe psychiatrie. Houten: Bohn Stafieu Van Loghum. Tegendraads De stylistisch mooie. maar vileine notitie van de hoofdredacteur in Dth nummer 3 augustus 1990 (Van der Velden, 1990) plaatste ons voor de keus om niet te reageren, maar wie zwijgt stemt toe, of wel te reageren, maar qui s’excuse, s’accuse. Zijn notitie heeft een kenbaar betrekkingsaspect. Discussies op betrekkingsniveau staan veelal in het teken van machtsstrijd (Watzlawick e.a., 1978; Lange, 1985). Omdat wij geen positieve bijdrage verwachten aan de ve therapiestroming van een betrekkingsgekleurde polemiek. ken we ons tot het melden van onze afkeuring en, na ampele weging, een reactie op enkele inhoudelijke punten. Over juist verwijzen, bestaat geen consensus. Sommigen refereren de auteur van een eerste artikel, anderen juist de auteur van het laatst verschenen artikel. ‘Volledige’ literatuurverwijzingen worden door redacties meestal ingekort. Bij algemeen ingeburgerde pen als oedipus complex hoeft Freud niet meer genoemd te worden. Meegaan met de weerstand en het directieve equivalent ‘Judo’ zijn
discussie 69 dermate ingeburgerd dat een referentie ons overbodig leek. Andere begrippen zijn weliswaar in Nederland bekend geworden, mogelijk zelfs geïntroduceerd door de eerste 7 ‘directief therapeuten’, maar ofwel eerder beschreven door anderen (vgl. Horror: Ferreira, 1959), danwel ontstaan tijdens collegiaal overleg, teambesprekingen, of intervisies. Dit laat onverlet onze grote waardering voor de tors van de directieve stroming in Nederland. Hiervoor een (directief) alleenrecht claimen, gaat ver. Dat geldt evenzo een claim op de voor sommige mensen heilzame werking van religieuze activiteiten als bijbellezen, psalmzingen, e.d. Religieuze stromingen doen dit immers al eeuwen. In ‘directieve interventies in de acute en sociale psychiatrie’ ner, 1988) wordt geen eigen diagnostisch systeem gepresenteerd. Herhaaldelijk wordt gewezen op het nut van een goede en breide diagnostiek. De psychose-indeling berust op de 1co-9 en kan teruggevonden worden bij Giel (1985). De DSM-III is minder een diagnostisch-, dan een classificatie-systeem, zoals de nederlandse vertaler meldt (Koster van Groos, 1989). Niet alleen leent het zich slecht voor de ambulante acute psychiatrie, maar ook is het systeem zelf minder onbetwist dan gesuggereerd. Zo noemt de DSM-III sen eerder psychiatrisch gestoord dan de 1co-9 (van den Brink, e.a” 1989), wat zeker in crisis situaties niet zonder gevaar is. Het systeem is onvoldoende gevalideerd (Zimmerman, e.a” 1989) en meer dan 50% van de amerikaanse psychiaters gebruikt het onvolledig tot verkeerd (Lipkowitz & Idupugnanti, 1985; Jampala, e.a” 1986). De populariteit werd medebepaald doordat verzekeringsinstanties weigerden declaraties zonder DSM-111-classificatie te voldoen. Zonder deze financiële stok zou ruim 35% van de amerikaanse hulpverleners het niet meer gebruiken omdat classificatie en behandeling doende uit elkaar voortvloeien (Jampala, e.a” 1986; Beutler & kin, 1989). Of vitaal depressieve kenmerken dimensioneel zijn, is mogelijk, maar nog onbewezen. In de hulpverlening besluit je o.a. op grond van vitale kenmerken tot het geven van antidepressiva. Het geven betekent zoveel als zeer waarschijnlijk vitaal of voldoende vitaal; een praktische wel-of-niet beslissing. Zijn de vitale kenmerken voldoende hard, dan geef je niet of minder snel. De publicaties over de indicaties voor antidepressiva zijn tegenstrijdig en zeker niet zo uniform als de notitie van v.d. Velden (1990) suggereert. De ding dat de depressieve verschijnselen van patiënten die worden behandeld in de eerstelijns praktijk korter duren, milder zijn en minder primair en endogeen dan van poliklinische patiënten ling, e.a., 1985; Freeling, e.a” 1985), wordt door anderen niet beves-
70 Dth l jaargang l l februari l 99 l tigd (Blacker & Clare, 1987). Bij RIAGG’s die zich bewegen op het grensvlak mag dit doorspelen in hun medicatiebeleid. Bekend bleem bij antidepressiva is de gebrekkige compliance. Bijwerkingen zijn hiervoor deels verantwoordelijk. Een startdosering met 3 x IO mg. geeft minder gevaar voor bijwerkingen en dus stoppen van de medicatie dan hogere doses. Een auteur onderuithalen met een rentie naar een boek dat de drukpers verliet (van Praag, 1988) toen het onze erop kwam, is wel erg goedkoop. Dat in Rotterdam behandelingen anders lopen dan in een zende gezondheidsregio kan vele oorzaken hebben. Waar in mond een psychiater acute dienst doet voor ruim een miljoen mensen zal hij minder tijd ter beschikking hebben per casus dan in drecht e.o. met ongeveer 300.000 inwoners. Reeds Romme (1967) stelde de effectiviteit van de rijdende psychiater met onvoldoende tijd ter discussie. De discrepantie tussen de door v.d. Velden (1990) genoemde koopcijfers van ‘directieve interventies in de acute en sociale trie’ en zijn eigen waardering ervan onderstreept nog eens dat over smaak moeilijk te twisten valt. Wat zeker van een slechte smaak getuigt, is wanneer een hoofdredacteur een persoon die publiekelijk wordt aangevallen, daarvan niet op de hoogte stelt en hem geen recht op weerwoord biedt in het zelfde nummer. DR. J. A. JENNER & DRS. L. DIJ KEMA (adjunct-directeur Van Gorcum BV) Referenties Beutler, L. E. & Clarkin, J. F., (1990). Systematic Treatment Selection: Toward targeted therapeutic interventions. lntegrative Psychotherapy Series no. 3. New York, Brunner/Mazel. Blacker, C. V. R. & Clare, A. W. (1987). Depressive disorder in primary care. Review Article. Brit. J. of Psychiatry, I 50, 737-75 r. Brink, W. v.d., Koeter, M. W., Ormel, J. et al. (1989), Psychiatrie diagnosis in an outpatient population: a comparative study of PSE-Catego and DSM-III. Arch. Gen. Psychiatry, 46, 369-372. Freeling, P., Rao, B. M., Paykel, E. S. et al. (1985). Unrecognised depression in genera! practice. Brit. Med. J., 290, 1880-1883. Giel, R. (1985). Waarom een psychiatrische diagnose? (2de druk.) Samson Stafleu, Alphen a/d Rijn/Brussel. Jampala, V. C., Sierles, F. S. & Taylor, M. A. (1986). Consumers’ views of DSM-m: Attitudes and Practices of us psychiatrists and graduating chiatrie residents. Am. J. Psychiatry, 143, 148-153. Jenner, J. A. (1988). Directieve interventies in de acute en sociale psychiatrie. Van Gorcum, Assen/Maastricht.
discussie 7 I Koster van Groos, G. A. S. (1989). De werkelijkheid achter de feiten. T1jdschr. v. Psychiatrie (redactioneel), JI (6), 351-353. Lange, A. (!985). Gedragsverandering in gezinnen. Wolters-Noordhoff, ningen. Lipkowitz, M. H. & Idupugnanti, S. (1985). Diagnosing schizophrenia in 1982: The effect ofDSM-111. Am. J. Psychiatry, I42, 634-637. Praag, H.M. van (1988), Psychopharmaca. Van Gorcum, Assen. Romme, M. A. J. (1967), Doel en middel. Academisch proefschrift, sterdam. Sireling, L. I” Freeling, P” Paykel, E. S. & Rao, B. M. (1985). Depression in genera] practice: clinical features and comparison with out-patients. Bril. J. of Psychiatry, I47, 119-126. SkodoL A. E.. Link, B. G” Shrout, P. E. & Horwath, E. (1988). The revision of Axis vin DMs-111-R: Should symptoms have been included? Am. J. Psychiatry, I45, 825-829. Velden, K. van der (1990). De draad van Jenner, Dth, JO (3). Jenners doolhof revisited In De Draad van Jenner liet ik zien dat Directieve interventies in de acute en sociale psychiatrie een hopeloos geschreven boek is, dat van inhoudelijke fouten aan elkaar hangt. In plaats van zich stil te schamen komt Jenner nu met wingen over het claimen van rechten, over religieuze stromingen, over de nadelen van DSM-III, over ‘compliance’ bij depressieve patiënten, over de eerste-lijnspraktijk, over de verschillen tussen Rotterdam en Dordrecht en over slechte smaak, stuk voor stuk belangwekkende onderwerpen, die evenwel nauwelijks iets met mijn notitie te maken hebben. Jenner heeft zich ditmaal verzekerd van de medewerking van een co-auteur, de heer L. Dijkema, adjunct-directeur van Van Gorcum, de uitgever van Jenners boek. Men zou verwachten dat een uitgever het vooral druk heeft met het maken van mooi verzorgde, goed geschreven boeken, maar deze uitgever schrijft liever zelf over chiatrie. Het kan hem blijkbaar niet schelen dat hij ‘stylistisch’ in plaats van stilistisch’ schrijft, ‘nederlands’ in plaats van ‘Nederlands’, ‘oedipuscomplex’ in plaats van ‘oedipus-complcx’, ‘crisis situatie’ in plaats van ‘crisissituatie’, en dat zijn interpunctie eruit ziet of een dronken man een zak met punten en komma’s over de bladzijden heeft leeggestort (‘Over juist verwijzen komma bestaat geen sus’, ‘psalmzingen punt e.d.’). Op enkele punten die wel enigszins met mijn notitie te maken hebben ga ik in.