Gedragstherapie voor enuresis nocturna bij volwassenen Maarten J. M. van Son 375 SAMENVATTI’iG Er zijn maar enkele publikaties bekend over enuresis nocturna (bedplassen) bij volwassenen, ondanks het feit dat de prevalentie van enuresis nocturna mogelijk 3,6% is. Een kort overzicht van die therapieën die effectief bleken bij kinderen en de enkele effectstudie bij wassenen geeft aan dat droog-bed training (DBT) een goede mogelijkheid is voor volwassenen. Enuresis nocturna wordt in de DSM-III-R (APA, 1987) onder het hoofdstuk ‘(vroege) kinderleeftijd en adolescentie’ gerangschikt als een vorm van functionele enuresis. De diagnose omvat: herhaalde onwillekeurige lozing van urine ’s nachts, ten minste tweemaal per maand bij kinderen van vijf en zes jaar en ten minste eenmaal per maand bij oudere kinderen. De lozing mag niet het directe gevolg zijn van andere ziekten zoals diabetes en toevallen. De auteurs van de D SM- III -R gaan er ten onrechte aan voorbij dat ook volwassenen enuretisch kunnen zijn. Hoewel er weinig tisch onderzoek verricht is naar de prevalentie en incidentie van enuresis nocturna bij volwassenen, zijn er in de literatuur voldoende aanwijzingen om aan te nemen dat een grote groep volwassenen regelmatig in bed plast. De oudste gegevens met betrekking tot prevalentie komen uit militaire keuringsrapporten. Daaruit blijkt een prevalentie van 0,2 % bij Nederlandse recruten (Bieger, 1954) en 2,7°/o bij Amerikaanse recruten (Altus, 1946). In een onderzoek bij 360 afgestudeerde en M. J. M. v AN so N. klinisch psycholoog, is verbonden aan de vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheid van de Rijksuniversiteit Utrecht. Dit artikel is gebaseerd op het werk van twee studiegroepen op het gebied van enuresis nocturna bij volwassenen, behalve de auteur bestaande uit RUUD BEUNDERMAN, DEBORA DUYVIS en MAX RIENTSMA (Amsterdam) en AAD VAN LONDEN en GUIDO MULDER (Utrecht). Dth 4jaargang IO november 1990 p. 375-388
376 Dth 4 jaargang ro november 1990 nog studerende managers rapporteerde 3,8% van de mannen en 3,6% van de vrouwen enuretisch te zijn (Cushing & Baller, 1975). De opmerkelijke gelijkheid in prevalentie bij mannen en vrouwen komt overeen met cijfers die aangeven dat er veel meer jongens enuretisch zijn tot ongeveer 8 jaar; daarna ‘halen’ de meisjes de jongens in (Verhuist et al., 1985). Anderen menen dat die gelijkheid in tie pas bereikt wordt op elfjarige leeftijd (Meadow, 1978). Zeker niet iedere enuretische volwassene meldt zich aan voor hulpverlening. In een onderzoek onder 35 huisartsen bleek dat dezen slechts vijf volwassen patiënten met enuresis nocturna in hun tenbestand van in totaal ongeveer 70.000 patiënten konden traceren. Overigens bleef ook het aantal kinderen met deze klacht sterk onder de geschatte prevalentie (Beunderman et al., 1985). Schaamte, ting en verloren vertrouwen in de mogelijkheden van de lening kunnen hier debet aan zijn. Een plausibele verklaring, als men bedenkt dat volwassen enuretici die zich aanmeldden voor hulp in de ambulante GGZ praktisch allemaal al eerder — onsuccesvol – deld waren. Reden voor volwassenen om hulp te vragen bij enuresis nocturna is niet enkel de vervelende situatie dat men in een nat bed wakker wordt en de verhoogde kans op urineweg-infecties (Novello & vello, 1987), maar ook de drastische beperking van de sociale dius en de mogelijke aantasting van het zelfvertrouwen. De denten in het onderzoek van Cushing & Baller ( 1975) gaven aan dat de enuresis hen buitengewoon hinderde in – onder meer – hun centratie op het werk en dat de enuresis hen zeer ernstig de. Zo blijkt ook uit onderzoek bij volwassen enuretici dat het vaak onmogelijk is om buiten de deur te overnachten of met anderen het bed te delen, en bovendien blijken zij vaak gepest en geïnfantiliseerd te zijn (Van Son, et aL r990). Daarnaast kunnen ‘neurotische’ schijnselen die in de literatuur vaak als oorzaken genoemd worden van enuresis, zoals sociale angst, duimzuigen en onzelfstandigheid, beter verklaard worden als gevolgen van enuresis (Baller, r975). Er is dus alle reden om enuresis nocturna bij volwassenen serieus te nemen. Bij kinderen gebeurde dit al, getuige de ongeveer vijfduizend artikelen die in de loop der tijd over dit onderwerp verschenen zijn (Van Londen, r986). In de volgende paragraaf zal ik ook putten uit deze literatuur voor zover deze van belang is voor de volwassen enureticus.
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 377 Verschijnselen, anatomie en het ontwikkelen van enuresis Wc beperken ons hierbij tot de functionele enuresis nocturna; de stoornis kan zowel primair zijn – nooit droog geweest gedurende een behoorlijke periode – als secundair. De differentiële diagnose omvat incontinentie (de totale onmogelijkheid om de urinelozing te sen), polyurie als gevolg van diabetes mellitus en diabetes insipidus, erfelijke bloedarmoede, nierinsufficiënties, stoornissen aan de kolom (bijvoorbeeld spina bifida occulta), epilepsie nocturna en allergieën voor bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld voor eieren, chocolade en koolzuurhoudende dranken; Novello & Novello, 1987). Het bedplassen kan onderdeel zijn van een algemeen plaspatroon waarin men gedurende de gehele dag heel vaak plast (veel meer dan de gebruikelijke zeven à acht keer). Hoewel het precieze lozingsmechanisme niet bekend is weten we wel welke lichaamsdelen en structuren er bij betrokken zijn: de urine wordt gevormd in de nieren en gaat via de beide urineleiders ren) naar de blaas: een hol orgaan van ‘onwillekeurig’ spierweefsel van 350-450 ml inhoud. De urine wordt daar opgeslagen en verlaat de blaas via de urinebuis (urethra): eerst via de blaasspier (de interne sluitspier of sfincter) en daarna via de buis zelf, via de uitwendige sluitspier, daar waar de buis het bekken doorbreekt. De blaas geert enerzijds als reservoir (tijdens de vullingsfase) en anderzijds als pomp (tijdens de urinelozing). Als de blaas zich vult blijft de spier (de blaaswand) ontspannen, waardoor de druk gelijk blijft tot een zekere vulgraad waarboven de blaaswand zich niet voldoende meer kan ontspannen om de druk gelijk te houden. Dan trekt de blaaswand zich reflexmatig samen en ontspannen zich tegelijk de sluitspieren, die gespannen zijn tijdens de vulling van de blaas. De urinebuis is open en de urine wordt geloosd. In tegenstelling tot wat leken wel denken omvat de penis geen afsluitmechanisme. Het mentrekken en pompen van de blaasspier en het spannen/ontspannen van de sluitspieren gaat via de sacrale segmenten van het ruggemerg. Vanuit het centrum daarvan gaat informatie naar de hersenen: men wordt zich zo bewust van een volle blaas en van de drang tot plassen en kan bovendien de urinelozing willekeurig aanzetten of uitstellen (De Bruin & Vereecken, 1978); deze centra zijn betrokken bij het leerproces van onwillekeurige naar beheerste lozing. Het leerproces, volgens hetwelk de beheersing van de urinelozing verloopt, omvat vier stappen: (1) Men wordt gewaar daf de blaas gevuld is; neurale rijpheid van de hogere hersencentra is hiervoor noodzakelijk. (2) Men houdt de plas korte tijd op als de blaas gevuld is; beheer-
378 Dth 4 jaargang 10 november 1990 sing en coördinatie van de verschillende bekkenbodemspieren (de levator ani en de pubococcygeus) zijn hiervoor noodzakelijk. ren van twee jaar kunnen dit in principe. (3) Willekeurig lozen van urine als de blaas gevuld is. door middel van samentrekken van middenrif en buikspier; kinderen van vier, vijf jaar kunnen dit in principe. (4) Willekeurig lozen van de urine bij elke vullingsgraad van de blaas door middel van middenrif en buikspier gelijktijdig met de bekkenbodemspieren. Tijdens dit proces vergroot de blaasinhoud tot ongeveer 400 ml; een inhoud waarvan men aanneemt dat ze bereikt moet zijn om tijdens het slapen droog te blijven. Het is duidelijk dat er in dit leerproces heel wat storingen kunnen optreden door bijvoorbeeld somatische defecten en storingen in de fysiologie. Deze kunnen in aanleg aanwezig zijn of in de loop van de ontwikkeling verworven zijn en ze kunnen het leren bemoeilijken of onmogelijk maken. Beheersing van het urinelozen vereist keurige coördinatie; dus ook als het leerproces ongestoord en vol voltooid is kan de coördinatie door externe factoren verstoord worden. De meeste theorieën met betrekking tot de etiologie van enuresis nocturna behelzen ‘dispositie’ of ‘aanleg’ en verstorende externe factoren. Hieronder bespreken we de vaak aangehaalde factoren die een rol zouden spelen in de etiologie. Etiologie Erfelijkheid en familiariteit In de literatuur wordt herhaaldelijk Hallgrens studie (1958) haald waarin wordt vastgesteld dat 70% van de enuretische kinderen een positieve familiegeschiedenis heeft. Bovendien wordt duidelijk dat naarmate de genetische relatie tussen de enureticus en zijn/haar familieleden hechter is, de kans op enuresis bij het familielid groter is. Zo is – volgens M. W. Cohen in Novello & Novello (1987) – de kans dat een enuretische helft van een tweeëiïge tweeling een sche wederhelft heeft 36%, en is die kans bovendien tweemaal zo groot bij een eeneiïge tweeling. Ook blijkt dat de kans op een tisch kind 77% is als beide ouders enuretisch waren — en dit is maal zoveel als de kans bij ouders die nooit enuretisch waren. Twee opmerkingen zijn daarbij van belang. Zelfs bij twee sche ouders is de kans op een enuretisch kind nog altijd geen 100%; erfelijkheid is in elk geval niet alleen bepalend. Men moet bovendien in aanmerking nemen dat familiariteit ook familietradities in het
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 379 omgaan met enuresis kan weergeven in plaats van een weergave te zijn van overerving. (Overigens geeft onderzoek naar in kibboetsen opgevoede kinderen ook verbanden aan tussen enuretische ouders en enuresis bij hun kinderen zoals Hallgren et al” aantoonden). De conclusie zou kunnen zijn dat binnen de marge van erfelijke dispositie men al dan niet enuretisch kan blijven of worden. Organische facioren De uit te sluiten organische stoornissen werden hierboven al noemd. In de literatuur wordt herhaaldelijk opgemerkt dat er namische stoornissen in het spel zouden ziJn, zoals blaasinstabiliteit en een storing in het samenspel van blaaswandspiersamentrekkingen en sluitspierbewegingen (McLorie & Husmann, 1987). Overigens zou men in deze gevallen verder onderzoek moeten doen naar de ken van deze verschijnselen. In het algemeen kan men er bij alleen nachtelijk bedplassen van uitgaan dat in principe het chanisme en het somatisch substraat ervan intact zijn. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat nachtelijk plassen zou samenhangen met teveel maar ook met te weinig drinken en met allergie voor eieren en colade. Slaapdiepte en li’ekbaarheid Uit EEG-onderzoek blijkt dat er geen speciale fase in de slaapperiode is waarin de enuresis nocturna optreedt. Bovendien is er geen schil tussen de slaappatronen van nachtelijke enuretici en tici (Friman, 1986). De onderzoeken over de wekbaarheid entegen geven verschillende uitslagen. Het is mogelijk dat wekbaarheid een factor is bij het bedplassen en dus aandacht behoeft in de therapie. Psychische spanning Daar waar een exact samenspel van middenrif-, buik-, en bodem-, blaas- en blaashalsspieren een conditio sine qua non is voor de beheersing kan (ook voorbijgaande) spanning verstorend werken. Zowel acute als chronische spanning kan daarbij een rol spelen, zoals bijvoorbeeld de dood van een familielid, financiële problemen of ontslagdreiging (Beunderman et al., 1984).
380 Dth 4 jaargang 10 november 1990 Vaardigheidstekorten Men kan bedplassen opvatten als een tekort aan de vaardigheid om wakker te worden bij sterke aandrang of als een tekort aan heid om de bekkenbodemspieren zó te beheersen dat men bij hoge aandrang slapend de urine kan ophouden. Deze tekorten kunnen een gevolg zijn van de leergeschiedenis: een te strenge of straffende voeding in deze, of juist een te tolerante opvoeding, of het niet goed wekken van het kind als het ’s nachts naar de wc gestuurd wordt (bij het zogenaamde ‘opnemen’). Het tekort kan ook het gevolg zijn van ingrijpende gebeurtenissen in de leergevoelige leeftijd (van twee tot vier jaar). zoals verhuizing. echtscheiding en de geboorte van broertje of zusje. Het vaardigheidstekort kan ook het gevolg zijn van ‘afleren’, bijvoorbeeld door traumatische gebeurtenissen of door somatische traumata waarbij delen van het lozingssysteem betrokken zijn weest, waardoor de vanzelfsprekende afstemming van de betrokken motoriek en fysiologie verstoord is geraakt en mogelijk opnieuw geleerd moet worden. Zo kan medisch onderzoek, bijvoorbeeld in de urinebuizen of de blaas, een iatrogene uitwerking hebben. Dat geldt in versterkte mate voor intrusieve ingrepen, zoals gynaecologische ingrepen en catheterisatie. en mogelijk ook de ingrepen die in cipe bedoeld zijn om enuresis te reduceren, zoals blaasdistentie. Secundaire (ziekte) winst Sedundaire of ziektewinst kan een onderhoudende factor vormen bij bedplassen, en een factor die bovendien de motivatie vermindert om een therapie te beginnen en af te maken. Bij kinderen kan het plassen leiden tot aandacht van de ouders die het kind op een andere manier niet krijgt, of het kan ertoe leiden dat ruzie tussen de ouders voorkomen wordt doordat men zich met het probleem bedplassen bezig moet houden. Bij volwassenen-enuresis kan het bedplassen het ‘excuus’ vormen om het ouderlijk huis niet te verlaten, geen standig leven te hoeven leiden met alle ‘gevaren’ die aan zo’n leven verbonden zijn. Er zijn geen empirisch ondersteunde aanwijzingen dat enuresis het gevolg is van specifieke ‘neuroses’, zoals wel wordt bew.eerd onder verwijzing naar de aanwezigheid van andere neurotische len bij bedplassers. Als die verschijnselen al meer aanwezig zouden zijn bij bedplassers dan kunnen deze ook het gevolg zijn van de enuresis.
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 381 Behandelingen van enuresis nocturna Omdat er geen systematisch onderzoek bekend is en geen dende resultaten bekend zijn van medische ingrepen bij enuresis, gaan we hier voorbij aan blaasdistentie, het gebruik van tricylische anti-depressiva, van sedativa of van diuretica, drinkadviezen, sectie van de blaas en dergelijke. Dit argument geldt in zekere zin ook voor andere dan gedragstherapeutische psychotherapieën. De best gedocumenteerde therapieën zal ik hier bespreken: (a) de plaswekkermethode, (b) de ophoudoefeningen (retention control therapy) en (e) de droog-bedtraining. De behandelaars die gebruik maken van deze methoden gaan ervan uit dat het bedplassen melijk veroorzaakt wordt door een gebrek aan vaardigheid en dat droog worden (weer) geleerd moet worden door het signaal ‘volle blaas’ systematisch te koppelen aan het commando ‘sluitspier sloten houden’ en/of ‘wakker worden’. In het geval van de ophoudoefcningen gaat men ervan uit dat de enureticus niet voldoende beheersing heeft over de betrokken keurige spieren en dat deze spierbeheersing door oefening geleerd kan worden. De plaswekkermethode Deze methode, oorspronkelijk ontwikkeld door Mowrer & Mowrer, (1938), is wellicht de bekendste gedragstherapeutische techniek. De plaswekker bestaat uit een kastje – niet groter dan een pocketboek – dat met elektriciteitsdraden verbonden is met een speciaal reerd matje of broekje. In het matje of het broekje zijn fijne triciteitsdraadjes geweven. Bij verbinding met het kastje waarin een batterij (of een transistor) is aangebracht ontstaat een elektrisch circuit als de draadjes in het matje of broekje vochtig worden en verbinding met elkaar maken. In dit circuit kan een sirene, toeter of bel worden aangebracht. In de nieuwste apparaten wordt een tronisch piepgeluid geproduceerd en is er bovendien de mogelijkheid om een trilapparaat aan te sluiten dat onder het kussen van de reticus wordt gelegd. De procedure is als volgt. De patiënt gaat naar bed, gaat slapen en als hij plast wordt het broekje nat, waardoor het elektrisch circuit wordt gesloten; de bel gaat dan af, patiënt wordt wakker, sluit de sluitspier en zet het apparaat af. Eventueel wordt de procedure aangevuld met beloning voor een droge nacht en straf voor een natte nacht. Contraïndicaties voor deze methode zijn organische ziekten, sterk
382 Dth 4 jaargang ro november 1990 neuroticisme, psychoticisme of ernstige persoonlijkheidsstoornissen die het de patiënt onmogelijk maken om aan de procedure mee te werken. De verklaring voor de werking van de plaswekker heeft enige discussie teweeg gebracht, voornamelijk omdat men het er niet over eens is wat eigenlijk precies aangeleerd wordt. De discussie betreft de vraag of de plaswekker volgens de operante dan wel respondente wetmatigheden leidt tot droog-blijven-in-de-nacht. De respondente verklaring omvat het volgende: de bel fungeert als ucs voor de UCR ‘sluitspier aanspannen’ en voor de UCR ‘wakker worden’. De es ‘volle blaas’, die niet leidde tot de beide gewenste reacties, wordt in de methode vele malen gekoppeld aan de ucs waardoor uiteindelijk het signaal ‘volle blaas’ leidt tot de CR ‘sluitspier spannen’ en/of de CR ‘wakker worden’. De operante verklaring gaat uit van aversieve conditionering/ vermijdingsconditionering waarin het in bed (Sd) openen van de sluitspier (R) leidt tot een aversieve toestand (straf: c-) namelijk ‘het wakker worden’. De aversieve toestand zou vermeden worden door het samentrekken van de sluitspier. Bij uitbreiding van de methode met straffen/belonen voor natte/droge nachten gaat men (uiteraard) ook uit van de operante conditionering, hoewel het de vraag blijft hoe deze uitgestelde straf/beloning volgens het operante principe haar invloed kan hebben (Van Londen, 1989). Overigens is het in beide verklaringen van belang dat de wekker direct reageert als de patiënt nat is c.q. niet reageert als de patiënt droog is; de kwaliteit van het apparaat is dus van groot belang. De resultaten zijn zeer uitvoerig gedocumenteerd in honderden studies. bijna alle bij kinderen, die uitwijzen dat bij juiste uitvoering 75°/o van de kinderen er baat bij heeft, maar dat de terugval merkelijk is (30% ). De terugval zou voorkomen worden door learning’: na het bereiken van het droogtecriterium doorgaan met consequente beloning van de droge nachten, eventueel met veel drinken voor het slapen gaan. Leenders (1978) rapporteert in land een vergelijkbaar resultaat, waarbij hij aantekent dat zijn 20% terugval teniet wordt gedaan door een hertraining. Hij geeft ook aan dat er relatief weinig uitvallers zijn. Er zijn geen goed teerde studies bij volwassenen bekend welke dergelijke resultaten aangeven. Turner & Taylor (1974) rapporteren positieve resultaten bij adolescenten, maar een recentere studie geeft bij deze groep duidelijke resultaten (Sacks & DeLeon, 1983). Overigens blijkt uit de inventarisatie van enuresisbehandelingen bij volwassenen dat de behandelingen die de wekkermethode omvatten slechts in één van de vijf gevallen een ‘behoorlijk’ effect opleverden (Beunderman et al., 1984).
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 383 Ophoudoefèningen of re tent ion con trol training ( R c T) De ophoudoefeningen zijn erop gericht het plassen zo te beheersen dat men bij een gewone vulling van de blaas het plassen kan stellen, waarbij bovendien de blaascapaciteit vergroot wordt. Deze techniek werd ontwikkeld door Paschalis et al. (1972) en wordt in vele variaties toegepast. Zij wordt overdag uitgevoerd, waarbij de patiënt de opdracht krijgt om volgens een tijdschema te plassen; de patiënt moet plassen volgens een rooster dat zo is opgesteld dat de tijdsperiode tussen het plassen successievelijk wordt vergroot. Dit kan gecombineerd worden met veel drinken en met beloningen voor het ophouden. De techniek kan aangevuld worden met oefeningen in het onderbreken van het plassen (‘streepjes plassen’). De resultaten van deze therapie zijn mager. Het door Paschalis et al. gevonden positieve effect bij 45°/o van de behandelden werd niet opnieuw gevonden door Harris & Purohit (1977). Bovendien blijkt een vergrote blaascapaeiteit niet te leiden tot droge nachten (Harris & Purohit, i977). Resultaten bij volwassen enuretici zijn niet bekend. Droog-bedtraining (DB T) Deze procedure is een combinatie van de wekkermethode en het belonen van het volgen van de richtlijnen respectievelijk het quent straffen van het niet in acht nemen van die richtlijnen. DBT werd ontwikkeld door Azrin et al. (1973, r974). De procedure staat uit een zogenaamde ‘intensieve nacht’ en uit oefeningen tijdens de daaropvolgende nachten. Voor de eerste (intensieve) nacht worden de patiënt en een ‘helper’ geïnstrueerd en wordt hen op het hart gedrukt de richtlijnen precies te blijven volgen. Die richtlijnen zijn als volgt. Voor de eerste nacht wordt de wekker aangesloten, de patiënt gaat liggen en telt tot tig. Vervolgens ontkoppelt hij de wekker, staat op, loopt naar de wc om zoveel te plassen als hij kan, gaat dan terug naar bed, koppelt de wekker, gaat liggen, telt tot vijftig, ontkoppelt, gaat naar de wc, enzovoort. De patiënt herhaalt deze procedure twintig keer. Dit is de zogenaamde positieve oefening. Dan drinkt de patiënt zoveel lijk (niet alcoholisch), koppelt de wekker weer aan en gaat slapen. Gedurende de eerste nacht wekt de helper de patiënt elk uur. De patiënt gaat dan naar de wc. Bij de wc-deur vraagt de helper de patiënt of hij het nog een uur kan ophouden. Als de patiënt ‘nee’ zegt gaat hij plassen en daarna naar de slaapkamer (als hij ‘ja’ zegt gaat hij zonder te plassen naar de slaapkamer), voelt aan de lakens of ze werkelijk droog zijn, wordt gecomplimenteerd door de helper.
384 Dth 4 jaargang 10 november 1990 krijgt wat te drinken, sluit de wekker aan en gaat slapen. Als de patiënt in zijn bed plast gaat de wekker. De patiënt wordt wakker, zet de wekker af. krijgt een reprimande van de helper, gaat naar de wc waar hij verder uitplast, wast zichzelf. verschoont het bed en voert de positieve oefening uit (twintig keer!). Gedurende de volgende nacht wordt de patiënt niet meer elk uur gewekt. maar slechts één keer: een paar uur na het slapen, volgens dezelfde procedure als gedurende de eerste nacht. Wekkeraansluiting en positieve oefening bij het bedplassen gaan op dezelfde wijze als tijdens de eerste nacht. De daaropvolgende nachten wordt de patiënt steeds een half uur eerder gewekt. Bovendien wordt elke nacht start met de positieve oefeningen als de nacht ervoor in bed is plast. De patiënt wordt zoveel mogelijk geprezen voor de uitvoering van de procedure en voor het droog blijven. Er zijn verschillende variaties op deze techniek beschreven, ook varianten waarbij geen gebruik van de wekker wordt gemaakt (Sorotzkin, 1984). De resultaten zijn positief bij jonge en oudere kinderen (Van den, 1989; De Haan & Hoogduin, 1981), bij jong volwassenen (De Haan & Hoogduin, 1981) en bij volwassenen (Van Son et al.. 1990). Gemiddeld hadden de patiënten bij Van Son et al. vijftien weken nodig om geheel droog te worden. Ze werden allen droog en de terugval na drie maanden was minimaal. De terugval na twee tot drie jaar lijkt echter wat groter (Van Son et al., in voorbereiding). Overigens is de therapeut-investering in de studie van Van Son et al. minimaal: een uur instructie en vijftien telefooncontroles van elk vijf minuten. De contra-indicaties die gehanteerd werden, omvatten alcoholisme en zeer sterke fobische klachten. zodanig dat de patiënt niet in staat was om zich aan de regels van de techniek te houden. Eerdere succesvolle therapieën, al dan niet met plaswekker, vormden op zich geen contra-indicatie. Gevalsbeschrijving: een behandeling met droog-bedtraining Mevrouw De Graaf, 31 jaar, is alleenstaand na enige jaren te hebben samengewoond, en werkt als administratieve kracht bij een tantsbureau. Het werk is zwaar in verband met een chronisch neelstekort. Ze is dan ook doodop na haar werk, zou dan het liefst direct naar bed willen. maar moet dan haar huishouden nog doen (onder andere het wassen van de lakens als ze de nacht ervoor in bed heeft geplast). ’s Nachts slaapt mevrouw – naar haar eigen ge – heel diep; ze wordt niet wakker van verschillende wekkers en
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 385 ook niet van de aandrang tot urineren. Ze is dan ook gemiddeld driemaal per week nat. Tijdens de menstruatieperiode is ze vaker nat. Mevrouw De Graaf doktert al jaren; vanaf haar puberteit is ze onder behandeling bij een uroloog die haar behandelde met onder meer Tofranil en adviseerde om minder zwaar werk te nemen. De uroloog had vlak voor de aanmelding het voornemen uitgesproken de blaas van mevrouw op te rekken om de blaasinhoud te vergroten. Tijdens de droog-bedtraining bezocht mevrouw (naar aanleiding van een eerdere afspraak) de arts die dan besluit om een blaasmeting uit te voeren en medicijnen voor te schrijven voor een spastische blaas. De reden voor aanmelding is vooral de last die ze van het plassen heeft in de sociale sfeer: een nieuwe relatie lijkt haar nu niet mogelijk, ze kan niet geruime tijd op vakantie en durft geen mensen te logeren te vragen. Ze wil nu op een andere manier van het plassen af. Omdat er geen positieve somatische redenen lijken te zijn voor de enuresis en er ook geen sprake is van psychische problemen die direct tot enuresis nocturna zouden leiden, wordt behandeling via de DBT aangeboden op voorwaarde dat mevrouw gedurende de DBT-periode geen andere behandeling ondergaat. Na een eerste intakegesprek komt mevrouw. zoals afgesproken. de volgende (instructie)bijeenkomst samen met haar zus die als helper wil optreden. Afgesproken wordt dat de patiënt wekelijks schriftelijk en telefonisch zal rapporteren aan de therapeut en dat de therapie beëindigd zal worden als ze gedurende vier achtereenvolgende weken droog blijft. Mevrouw en haar helper volgen nauwgezet de instructies: zij brengt de eerste nacht meer wakend dan slapend door en moet vaak plassen voordat haar helper haar (om het uur) komt wekken. Ze blijft drie weken droog. waarop ze terugvalt. mogelijk samenhangend met het gebruik van pijnstillers die ze slikt in verband met pijn als gevolg van een ongeluk enige tijd geleden. Mevrouw blijft dan de procedure volgen. zonder nog eenmaal nat te worden. Als mevrouw ongeveer zes weken droog is meldt ze in het tiegesprek met de behandelaar onder meer dat ze minder moe is na het werk, dat ze zelfs opgewekt is. dat ze tot haar genoegen verlost is van het steeds maar weer wassen van de lakens en dat ze plannen heeft om uit logeren te gaan. Als ze enige weken later tijdens een zware griep weer terugvalt wordt besloten een hertraining te doen op dezelfde wijze als de eerste keer. Na ongeveer een maand en dertien natte nachten is ze weer droog en blijft dat in elk geval tot drie maanden later (het tijdstip van de eindevaluatie). Ook al gedurende deze hertrainingspcriode bleef mevrouw optimistisch. Na afloop
386 Dth 4 jaargang JO november 1990 bleek geen toename van enige andere pathologie op de klachtenlijst en andere vragenlijsten. Een follow-up na een langere tijd ontbreekt nog. Conclusie Over volwassen bedplassers is nog weinig bekend. Wel is bekend dat het aantal bedplassers substantieel is en dat enuresis nocturna een basis vormt voor veel andere problemen. Therapie is dan ceerd. Hoewel het mechanisme van urinelozing en beheersing nog niet geheel duidelijk is, lijkt het erop dat vooral de droog-bedtraining goede perspectieven biedt voor volwassen patiënten. Het is overigens opmerkelijk dat de therapeutische agens nog niet is geïdentificeerd. De resultaten – hoewel nog slechts in een enkele studie aangetoond – wettigen de keuze voor de DBT bij volwassenen. ABSTRACT Only a few studies have been published on nocturnal enuresis in adults although enuresis seems to be a rather widcspread and common disturbance with a probable prevalence of 3.6%. A short overvicw covering thosc (behaviour- )therapies which have proven to be effective in children, shows that dry bed training (DBT) may be the choice of treatment for nal enuretic adults. Referenties Altus, W. D. (1946). Some correlates of enuresis among illiterate soldiers. Journal of Consulting Psycho!ogy. 10, 246. American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders. 3rd cdition revised. Washington DC: APA. Azrin, N. H” Sneed, T. J. & Foxx, R. M. (1973). Dry Bed Training: A rapid method of eliminating bedwetting (enuresis) in the retarded. Behariour Research & Therapy, 11, 427-434. Azrin, N.H., Sneed, T. J. & Foxx, R. M. (1974). Dry Bed Training: Rapid elimination of childhood enuresis. Behariour Research & Therapy, 12. 147-156. Baller, W. R. ( 1975). Bedwetting: Origins and trcatment. New York: mon. Beundcrman R” Duyvis, D. & Rientsma, M. C. (1985). Enuresis nocturna: een enquête onder huisartsen. Medische Psychologie. 5, 68-76. Beunderman. R., Son, M. J. M. van. Duyvis, D. & Rientsma. M. C. (1984).
Gedragstherapie voor enuresis nocturna 387 Nocturnal enuresis in adults. Contribution to the European Association of Behaviour Therapy Congress, Brussels. Biegcr, Ph. P. (1954). Enuresis nocturna in het leger. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. 27, 1839-1846. Bruin, A. J. J. de & Vereecken, R. L. (1978). Urine incontinentie hij man en vrouw. Leiden: Stafteu. Cohen, M. W. (1975). Enuresis. Pediatrie Clinics of North America, 22, 545-560. Cushing. F. C. & Baller. W. R. (1975). Problem ofnocturnal enuresis in adults. With special reference to managers and managerial aspirants. Journal of Psychology, 89, 203-213. Friman, P.C. (1986). A preventive context for enuresis. Pediatrie Clinics of North America, 33, 871-886. Haan. E. de & Hoogduin, C. ( 1981). Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen. Directieve therapie, 4, 349-359. Hallgren, B. (1958). Nocturnal enuresis: Etiological aspects. Acta Paediatrica, ll8, 66. Harris, S. L. & Purohi.t. A. P. (1977). Bladder training and enuresis: A trolled trial. Behaviour Research and Therapy, 15, 485-490. Lccnders. B. (1978). Enuresis nocturna, behandeling vanuit een schc visie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 4, 80-86. Londen, A. van (red.) (1986). Enuresis. Lisse 1 Amstcrdam: Swets en Zeitlinger. Londen. A. van (1989). Wek training voor enuresis nocturna hij kinderen. Utrecht: Van Londen (dissertatie). McLorie, G. A. & Husmann, D. A. (1987). Incontinence and enuresis. tric Clinics o/Norrh America. 34, 1159-1174. Mcadow. S. R. (1978). Enuresis. In: C. H. Edelman (ed.), Pediatrie Kidney Disease (p. l 176-1181 ). Boston: Little, Brown & Co. Mowrer. 0. H. & Mowrer, W. M. (1938). Enuresis: A method for its study and trcatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436-459. Novcllo, A.C. & Novello, J. R. (1987). Enuresis. Pediatrie Clinics o/North America, 34, 719-733. Paschalis, A .. Kimme!. H. D. & Kimme!, E. (1972). Further study of diurnal instrumental conditioning in the treatment of enuresis nocturna. Jcurnal of Behariour Therapy and Expcrimental Psychiarry, 3, 253-256. Sacks. S. & DeLeon, G. (1983). Conditioning functional enuresis: Follow-up after retraining. Behaviour Research & Therapy, 21, 693-694. Son. M. J. M. van, Rientsma, M” Beunderman, R. & Duyvis, D. (1990). Nocturnal Enuresis in children and adults. fn: A. van der Ploeg et al., (eds.), Behavioural Medicine, (p. 265-282). London: Wiley. Son, M. J. M. van. Mulder G. A. L. A. & Londen, A. van (1990). The effectivencss of dry bed training for nocturnal enuresis in adult. Behaviour Research and Therapy. (in press). Sorotzkin. B. (1984). Nocturnal enuresis: Current perspectives. Clinical Psychological Review, 4, 293-316. Turner. R. K. & Taylor. P.D. (1974). Conditioning treatment of nocturnal
388 Dth 4 jaargang IO november 1990 enuresis in adults: Preliminary findings. Behaviour Research & Therapy. r2, 41-52. Verhuist, F. C., Lee, J. H. van der & Akkerhuis, G. W. (1985). The ce of nocturnal enuresis: do DSM-m-criteria need to be changed 0 Journal of Child Psychology & Psychiatry, 26, 989-993.