recensies ·—– J. L. Rapoport (ed.), Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Washington: American Psychiatrie Press, r989, 355 blz. J. L. Rapoport, The boy who couldn’t stop washing. New York: E. P. Dutton, 1989, 260 blz. Nederlandse vertaling: De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide. Utrecht: Bruna. Uit retrospectieve studies is bekend dat ongeveer de helft van de patiënten met een dwangneurose hiervan al voor zijn of haar ste jaar last kreeg. Er moeten heel wat kinderen en adolescenten zijn met deze problemen. Waarschijnlijk lijden de meesten in stilte, want bij hulpverleningsinstellingen komen ze maar mondjesmaat. Over de behandeling van dwangneurosen bij volwassenen zijn boeken en tijdschriften vol geschreven. Informatie over dezelfde stoornissen bij kinderen en adolescenten is er nauwelijks. Er zijn twee de studies naar het effect van medicijnen uitgevoerd en therapie is in het geheel niet onderzocht. Het National Institute for Mental Hea!th (NiMH) in Bethesda, Maryland, is een van de weinige instituten waar wel research wordt gedaan bij kinderen met een dwangneurose. Sinds 1974 doet men daar onderzoek naar de effectiviteit van clomipramine (Anafranil). Judith Rapoport heeft kort geleden twee boeken uitgegeven die gebaseerd zijn op het werk in het NiMH. In beide boeken staat geveer hetzelfde. Het ene is echter geschreven voor patiënten en geïnteresseerde leken. Het andere is meer wetenschappelijk van aard. Rapoport en haar medewerkers zijn ervan overtuigd dat de neurose of de obsessieve-compulsieve stoornis (oco) een gische grondslag heeft. De kinderen en adolescenten die op het NiMH komen worden allen uitvoerig neurologisch onderzocht en getest. De behandeling is altijd medicamenteus, met clomipramine. compulsive disorder in children and adolescents is een reader met bijdragen van o.a. medewerkers van het NiMH, onder wie opvallend veel vrouwen. Het boek heeft zes gedeelten, die bestaan uit drie tot vijf merendeels korte hoofdstukken. In het eerste deel, diagnose, wordt een onderzoek beschreven naar verschillen in cognitieve digheden tussen kinderen met een oco en een controlegroep. De oco-groep was niet slimmer dan de controlegroep, wel was hun performance-score iets lager. De twee andere hoofdstukken gaan over de fenomenologie, de differentiële diagnose van de se bij kinderen en over taxatietechnieken. In het tweede gedeelte wordt verslag gedaan van neuropsychologisch, ncurolinguïstisch en neurologisch onderzoek. De resultaten hiervan zijn niet opzien-
recensies 283 barend. Er worden (groepsverschillen) gevonden tussen kinderen en een controlegroep. Het is echter helemaal niet duidelijk of hieraan enige betekenis mag worden gehecht. Een van de onderstellingen is dat de stoornis gelokaliseerd is in de basale lia. Het vierde gedeelte bevat de verhalen van patiënten. In het vijfde deel wordt de behandeling besproken: een hoofdstuk over therapie met een overzicht van alle gevalsbeschrijvingen uit de tuur, een hoofdstuk met een uitvoerige beschrijving van een therapie (het feit dat deze behandeling nog niet beëindigd is, doet vermoeden dat er niet zo veel van dergelijke voorbeelden zijn). en een vrij kort hoofdstuk over de behandeling met medicijnen. Hier wordt het onderzoek naar het effect van clomipramine. dat op het NIMH is gedaan, globaal besproken. Opvallend zijn de hoge doses die gegeven worden: gemiddeld 141 mg. Vreemd genoeg worden op deze plaats niet de follow-up-gegevens vermeld. Deze staan in het eerste hoofdstuk. De resultaten van het clomipramine-onderzoek zijn niet slecht (75% verbetert matig tot goed). De follow-up-gegevens zijn echter zeer teleurstellend (twee tot vijf jaar na de behandeling heeft 68% nog steeds een dwangneurose). Zou dat de reden zijn’l In Theory and research, het vijfde deel, wordt verslag gedaan van een epidemiologisch onderzoek bij meer dan 5000 kinderen tussen r 2 en 22 jaar. Bij 0,35°/o kon de diagnose dwangneurose gesteld worden. In het volgende hoofdstuk wordt een ethologisch model voor de neurose besproken. In dit model worden de dwanghandelingen geleken met ritueel gedrag van dieren. Net als rituelen van dieren zijn dwanghandelingen in hoge mate geritualiseerd. Controleren, wassen. het moet allemaal op precies voorgeschreven wijze. De delingen zouden ook vergelijkbaar zijn met sommige rituelen van dieren: wassen met het zichzelf likken, en schoonmaken en dingen verzamelen of niet weg durven gooien met nesten maken. In het hoofdstuk worden vooral de gegevens uit ethologisch onderzoek besproken. De relatie met de dwangneurose 1s steeds hypothetisch. Zo is bijvoorbeeld bekend dat nestelen hormonaal bepaald is. De relatie met dwangneurose bestaat voorlopig alleen nog uit het feit dat deze vaak in de puberteit, met al zijn hormonale veranderingen, ofpost-partum ontstaat, en dat zes patiënten van het i-;rMH enigszins verbeterden nadat hun cyproterone acetate, een anti-androgeen, was toegediend. In het laatste hoofdstuk wordt uitvoerig ingegaan op de hypothese dat de stoornis gelokaliseerd is in de basale ganglia – een voor niet-neurologen ingewikkeld hoofdstuk. De veronderstelling is voor een belangrijk deel gebaseerd op het feit dat bij bepaalde senaandoeningen met dwang vergelijkbare symptomen voorkomen. Zoals overal in het boek maakt Rapoport hierbij geen onderscheid
284 Dth 3 jaargang 10 augustus 1990 tussen dwanghandelingen die dienen om angsten te bezweren en handelingen als tellen en tic-achtige bewegingen maken waarbij er van angst geen sprake is. Zij benadrukt de overeenkomsten, het zijn ’two sides of the same neurobiological coin’ aldus Rapoport, terwijl in ons land wordt gewezen op het belang van de verschillen tussen drangmatig handelen en van dwangmatig handelen (Hoogduin, 1986, 1984-1990!). Voor diegene die zich bezighoudt met dwangneurosen bij kinderen is dit boek interessant, vooral omdat het een beeld geeft van hoe er in de vs over deze problemen wordt gedacht, en waaraan wordt gewerkt. De hoofdstukken zijn mijns inziens echter vaak te kort. te weinig volledig en te weinig kritisch. Het geloof in de sche grondslag en in werkzaamheid van medicijnen blijft ondanks tegenvallende onderzoekresultaten recht overeind, nergens een ling of een kritische noot. De veronderstellingen dienen nog slechts bewezen te worden. Zoals gezegd bevat The boy who couldn ’t stop washing grofweg dezelfde informatie, sappiger beschreven en zonder cijfors. Aan de hand van een hele serie gevalsbeschrijvingen treffende kinderen én volwassenen wordt de informatie gegeven die in het eerstgenoemde boek in de verschillende hoofdstukken te den is. De gevalsbesehrijvingen zijn Jeuk om te lezen, en vaak nogal emotioneel verteld. Er wordt veel aandacht geschonken aan de ten op het gezinsleven, aan de ellende die de patiënten verduren, aan de eindeloze zoektochten naar hulp en aan het vruchteloze gevraag naar de oorzaak. Rapoport schroomt niet haar eigen gevoelens erbij te vermelden. Deze getuigen vaak van grote betrokkenheid en liefde voor de patiënten. In dit boek wordt duidelijk dat dr. Rapoport het met de diagnostiek niet erg nauw neemt. Patiënten met nia, Gilles de Ja Tourette en tics worden ook in de annalen genomen. Van een aantal van de beschreven patiënten kan vermoed worden dat zij veeleer psychotisch waren dan dwangneurotisch. Wonderlijk is dat er zelfs vrij uitvoerig verslag wordt gedaan van een telefoongesprek met een vrouw die om de zoveel tijd de bedwingbare neiging had al haar meubels met poedersuiker te strooien. Rapoport sprak enige tijd met haar en hoorde daarna nooit meer wat van haar. De vrouw belde, ondanks de afspraak, niet meer op. De aantekening van het gesprek raakte zoek. Er worden twee bladzijden aan deze gebeurtenis besteed, terwijl er toch ernstige twijfels zouden moeten bestaan aan de juistheid van de diagnose dwangneurose. Bovendien zou het ook nog een grap geweest kunnen zijn. Het is jammer dat in de Nederlandse vertaling nu juist aan dit geval de titel is ontleend. Het geloof in de effectiviteit van elomipramine is in dit boek nog
recensies 285 groter. Dat twee derden van de patiënten verbeteren wordt vermeld, de follow-up-gegevens worden achterwege gelaten. Ook over de neurobiologische basis van de dwangneurose wordt zonder aarzeling gesproken. Een dwangneurose is erfelijk, Anafril helpt het beste, waarschijnlijk zit de stoornis in de basale ganglia en misschien is de dwangneurose vergelijkbaar met sommige rituelen van dieren. Dit is de boodschap. Kennelijk wordt ervan uitgegaan dat leken dommer zijn dan wij en van nuances in de war raken. Ik denk dat dr. port zich hierin vergist. ELSE DE HAAN Referenties Hoogduin, C.A. L. (1986). De ambulante behandeling van dwangneurosen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A. L. (1984-1990). Persoonlijke mededelingen. W. Vandereycken, E. Kog & J. Vanderlinden (eds.), The family approach to eating disorders; Assessment and treatment of anorexia and bulimia. New York: PMA Publishing Corp., 1989, 392 blz. Walter Vandereycken en zijn medewerkers zijn al vele jaren aangevend met hun onderzoek en behandelingsmodellen van stoornissen, zowel in België en Nederland als in de Engelstalige landen. Hun werk, grotendeels uitgevoerd in de psychiatrische niek St. Jozef te Kortenberg (België). heeft geleid tot een stroom van publikaties. The fami/y approach to eating disorders is een mixture van deze publikaties met een aantal nieuwe hoofdstukken. Deel 1 bestaat uit twee enigszins beschouwelijke hoofdstukken. Het geeft een overzicht van theoretische paradigma’s over nissen en van de manier waarop deze zijn onderzocht. Hoofdstuk 3 bevat, in een appendix, een uitgebreid schematisch overzicht van studies op dat terrein. Deel 2 (hoofdstuk 4 t/m 10) is vooral gewijd aan research, met de nadruk op taxatie. Het begint met een overzicht van bestaande meetinstrumenten. Het daaropvolgende hoofdstuk bevat een schrijving van een vrij lang geleden uitgevoerd onderzoek naar Mi-