discussie Reactie op Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij patiënten met chronische schizofrenie In Dth 4 (9), 306-339 vatten Appeloo et al. chronische schizofrenie op als een handicap, die voortvloeit uit een onevenwichtigheid tussen draaglast (stress) en draagkracht (cognitieve functiestoornissen). ‘Informatie-overload met verhoogde arousal kan leiden tot een toename van cognitieve functiestoornissen, waardoor sociale stimuli niet meer goed verwerkt worden. Dit proces kan uiteindelijk leiden tot psychose (recidief), waarbij het cognitieve systeem geheel of gedeeltelijk dysfunctioneert ( … )’en ‘( … ) copinggedrag, dat den alleen in extreme situaties nodig hebben, wordt voor chronisch psychotische mensen een voortdurende opgave ( … )’ Na een uitvoerige behandeling van verschillende theorieën en zoek komen de schrijvers ten slotte tot de aanbeveling chronisch schizofrene patiënten een training in sociale vaardigheden te laten ondergaan. In de bijna twintig jaar, die ik werkzaam ben in de chiatrie, ben ik echter een aantal malen chronisch schizofrene ten tegengekomen, die onder extreme stress juist uitstekend neerden, vaak zelfs beter dan hun ‘gezonde’ lotgenoten. Deze extreme stress-situaties kunnen het best worden samengevat als omstandigheden waarbij het gaat om leven en/of dood. De vele verhalen over de moedige en gedisciplineerde wijze waarop trische patiënten zich gedroegen bij wegvoering naar de tratiekampen of bij natuurrampen zullen waarschijnlijk ten dele op waarheid berusten. Mij zelf is een Unifil-soldaat bekend, die vuldig zijn vroegere psychotische perioden bij de medische keuring verzwegen had en die gedurende vele maanden onder barre standigheden zijn taak uitstekend vervulde. Een jaar na repatriëring werd hij opnieuw psychotisch. Een jonge, reeds vijfmaal eerder genomen schizofrene patiënte, was na de geboorte van haar ernstig gehandicapte eerste kind wel zeer verdrietig, maar kon met de artsen en de echtgenoot samen de beslissing tot passieve euthanasie nemen. Zij zelf bleef de tien dagen, die dit in beslag nam, bijna voortdurend bij haar kind – de ‘normale’ echtgenoot kon dit niet opbrengen. Eerst een half jaar na de crematie werd deze vrouw voor de zesde maal psychotisch opgenomen. Ten slotte heb ik gedurende de ruim zes jaar, dat ik als consulente-psychiatrie werkzaam was in ons kenhuis op verzoek van hun chirurg een aantal chronisch schizofrene patiënten prae- en postoperatief begeleid. Ook deze mensen droegen zich voorbeeldig en zeer adequaat; psychotische verschijnse-
Discussie 185 Jen werden ontkend en leken ook niet aanwezig te zijn gedurende de ziekenhuisopname. Helaas heb ik mij hier wel steeds over verbaasd, maar niet bijgehouden hoeveel patiënten dit sociaal gezien uitstekend coping-gedrag onder zeer grote stress vertoonden. Wel heb ik enige malen hierover gesproken met mijn vroegere opleider, prof. dr. G. A. Ladee, die dit fenomeen ook kende uit zijn jarenlange praktijk. Onderzoek hierover is mij niet bekend. Wanneer dit verschijnsel ook aan andere werkers in de geestelijke gezondheid, buiten Rotterdam, is opgevallen, dan zou de theorie van kwetsbaarheid voor stress en een handicap, wat betreft mogelijkheden, en het daaruit voortvloeiend advies tot training in sociale vaardigheden bij chronisch schizofrene patiënten bijgesteld moeten worden. Is het misschien zo, dat de chronisch defectueuze schizofrene patiënt in extreme situaties toegang heeft tot gedragsmogelijkheden die wij niet aanwezig of verloren gegaan achten? Of vatten wij onder de term chronische schizofrenie misschien verschillende beelden samen? N. VAN LOENEN MARTINET-WESTERLING psychiater, Polikliniek Psychiatrie A z R Dijkzigt Rotterdam Antwoord Naar aanleiding van ons artikel (Appeloo et al., 1989) stelt Van Loenen Martinet-Westerling dat een aantal chronisch schizofrenen onder extreme stress juist goed zou functioneren. Deze observaties ondergraven geenszins het kwetsbaarheidsmodel. Het betreft sche indrukken die, als ze al valide zijn, de uitzondering op de regel bevestigen. Uiteraard zijn er chronische schizofrenen die onder treme stress uitstekend functioneren (for the time being); er zijn ook agorafobici die onmiddellijk het huis verlaten als er brand is, ten met dwanghandelingen die stoppen met hun rituelen als ze vallen worden, depressieven die uit hun lethargie gesleurd worden zodra blijkt dat de onderwijzer zijn handen niet van hun dochtertje kan afhouden. Wat bewijzen al deze gevallen? Dat de theorie niet deugt? Wij dachten het niet, zij geven slechts aan dat een patiënt in het nauw soms gekke sprongen maakt. Ons artikel richt zich op patiënten die sociaal geïsoleerd zijn ten gevolge van de chronisch verlopende schizofrenie en helemaal geen