176 De geest van oma; de behandeling van een jonge vrouw met nachtelijke angsten Joost Kromhout SAMENVATTING De behandeling wordt beschreven van een alleenwonende jonge vrouw met een aanpassingsstoornis. De behandeling bestond uit reducerende gedragstherapie, aangevuld met hypnotherapie. Er werden afspraken gemaakt om slaapbemoeilijkend gedrag dat uit anticipatie-angst voortkwam te beëindigen. Slaapbevorderende maatregelen kwamen hiervoor in de plaats. Met behulp van hypnose werden nachtmerries rond een tisch thema behandeld. Ten slotte werd rouw over het verlies van een baar familielid bevorderd. In de hier beschreven behandeling worden een jonge vrouw met een aanpassingsstoornis met angst coping-technieken geleerd, die de door haarzelf getroffen (ineffectief gebleken) angstreducerende maatregelen konden vervangen. Zo werd haar geleerd om de aangename lichamelijke sensaties bij de angst het hoofd te bieden en werd een angstreducerende hypnotherapeutische procedure toegepast (vgl. Cladder & Lens, 1985; Udolf, 1987). Hierbij werd aangesloten bij het door cliënte zelf gestelde doel, namelijk controle over haar angst verwerven; tevens werd haar fieke therapiewens (hypnotherapie) gehonoreerd. Cliëntes vriend werd bij de therapie betrokken. De behandeling werd afgerond met een therapeutisch ritueel, waarmee afscheid werd genomen van een gestorven geliefd familielid (Van der Hart, 1978). Na de gevalsbeschrijving volgt een bespreking van de gebruikte behandelingselementen en de toegepaste strategie. Gevalsbeschrijving Sylvia Faber, 22 jaar oud, werd door de huisarts verwezen wegens aanhoudende nachtelijke angsten. Medicatie (Temesta 1 mg en later Normison IO mg) is door cliënte slechts enkele keren gebruikt. Ze J. KROMHOUT. maatschappelijk werker, is verbonden aan de RIAGG Kennemerland; Sectie Directieve therapie van afdeling Sociale Psychiatrie. Werkadres: Stolbergstraat 8, 2012 EP Haarlem. Dth 2 jaargang 10 mei 1990 p. 176-183
Casuïstische mededelingen 177 voelde zich er ‘hevig raar’ van worden en dat had haar nog angstiger gemaakt. Omdat Sylvia steeds slaap tekort komt heeft ze toenemend last van vermoeidheid en een gevoel van uitputting. Cliënte werkt als winkelbediende in een supermarkt. Zij slaagt er met heel veel moeite in om het werken vol te houden. Ze wil zich evenwel niet ziek melden uit vrees een in het vooruitzicht gestelde positieverbetering te zullen mislopen. Sylvia heeft de huisarts zelf verzocht om verwijzing naar de RIAGG. Ze heeft in een weekblad iets gelezen over gunstige resultaten van hypnotherapie bij de deling van slaapstoornissen en angst. Hypnotherapie is ook wat ze wil. Bij de aanmelding bestaan de klachten bijna drie maanden. Elke nacht wordt, zo blijkt uit op aanwijzingen van de therapeut gevoerde zelfregistratie, gekenmerkt door ernstige heden (vele uren wakker liggen), hoge scores op een angstmeter (schaal van o-IO) en slechts korte perioden van slaap, onderbroken door angstig ontwaken als gevolg van nare dromen. Ofschoon cliënte het door de nachtelijke narigheid duidelijk moeilijk heeft en haar stemming somber is, zijn er geen aanwijzingen voor een depressieve stoornis. Vanwege de voorziene slaap- en angstproblemen stelt te het naar bed gaan zo lang mogelijk uit. De klachten zijn geleidelijk ontstaan nadat Sylvia zelfstandig ging wonen. Daarvoor woonde ze bij haar grootmoeder van vaders zijde. Oma was klein behuisd en cliëntes slaapplaats bevond zich in een daartoe geschikt gemaakte kastruimte. Dit was onhoudbaar. Zij stond bij de gemeentelijke instantie voor woonruimteverdeling als een urgent geval bekend. De eigen woning was, ofschoon er erg naar verlangd was, toch onverwacht gekomen. Over de scheiding van oma bestond schuldgevoel. Oma was als ernstig hartpatiënte aangewezen op allerlei praktische hulp van haar kleindochter. Sylvia zette deze hulp na haar vertrek zoveel mogelijk voort. Het alleen wonen beviel in sommige opzichten goed. Het ’s nachts alleen zijn evenwel vond cliënte ‘eng’. Onbekende geluiden joegen haar vrees aan. Ze verliet geregeld haar bed om te controleren of deur en vensters goed gesloten waren. Opnieuw inslapen lukte steeds moeilijker. Delen van de nacht werden transpirerend en met bonzend hart doorgebracht. Onbekende geluiden werden steeds sneller terpreteerd als tekenen van onraad. Bijna drie maanden voor de aanmelding (cliënte woonde toen vier weken zelfstandig) overleed haar grootmoeder plotseling. Sylvia trof haar dood aan toen ze boodschappen bracht. Oma had zich bij een kennelijke val nogal verwond want ze lag in een plas bloed. Dit maakte grote indruk op Sylvia.
178 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 Grootmoeders begrafenis en de ontruiming van haar woning werden door Sylvia geregeld; ze werd geholpen door haar vriend en diens ouders. Sinds het overlijden van haar grootmoeder zijn cliëntes nachtelijke angsten en slaapproblemen acuut en hevig toegenomen. Cliënte heeft haar vriend enkele keren gevraagd ’s nachts bij haar te blijven. Ze heeft ook enkele nachten in diens ouderlijk huis gebracht. Dit bracht tijdelijk enige verlichting. Sylvia droomt wel thuis en elders iedere nacht van oma, waarbij de toestand waarin zij haar aantrof een terugkerend thema is. Ze komt, zoals gezegd, pas na uren wakker liggen in slaap, ontwaakt angstig uit dromen of schrikt wakker van geluiden en kan dan de slaap niet of heel moeilijk hervatten. Cliënte heeft het graf van haar grootmoeder nog niet durven bezoeken. Ze vreest dat de nachtelijke narigheden daardoor zullen toenemen. Sylvia heeft vanaf haar twaalfde jaar bij haar grootmoeder woond. Haar ouders scheidden toen ze tien jaar oud was. Beiden waren alcoholist. Er waren daarom veel ruzies geweest, waarbij geregeld klappen vielen. Zowel vader als moeder zijn na de scheiding enkele keren hertrouwd en opnieuw gescheiden. Uit één van deze huwelijken van haar moeder is een halfzusje geboren, met wie cliënte geen contact meer heeft. Dit zusje verblijft in een kindertehuis. Sylvia bleef na de scheiding van haar ouders aanvankelijk bij haar moeder wonen. Conflicten met haar stiefvader leidden ertoe dat ze van de ene dag op de andere naar haar vader werd gestuurd. Ook bij hem liep het mis. Sylvia kon slecht met zijn toenmalige partner opschieten. Cliënte liep daarop weg en werd opgevangen door haar grootmoeder. Zowel cliënte als haar grootmoeder zijn met cliëntes ouders gebrouilleerd gebleven. Er was en is geen contact met hen. Grootmoeder is jarenlang de enige continue ‘ouder’ van cliënte geweest. Sylvia heeft het leven bij haar ervaren als een overwegend goede en stabiele periode. Sylvia heeft sinds een half jaar een vriend. Deze zit nog op school en woont bij zijn ouders. Plannen om samen te wonen zijn er nog niet. Ofschoon de klachten feitelijk dateren van de separatie van haar grootmoeder, schrijft cliënte het ontstaan van haar ‘echte’ heden nadrukkelijk toe aan het plotselinge overlijden van haar oma en de akelige herinnering aan de toestand waarin zij haar vond. Oma had de laatste tijd regelmatig gesproken over haar naderend levenseinde en daarbij geanticipeerd op de mogelijkheid van een acute dood. Ze zei dan dat Sylvia moest proberen om niet verdrietig te zijn; oma geloofde ook dat zij na haar overlijden op de een of andere wijze bij haar kleindochter zou zijn en over haar zou waken.
Casuïstische mededelingen 179 Cliënte gelooft niet dat zoiets echt mogelijk is, maar sluit het (na het zien van een televisieprogramma over manifestaties van geesten van overledenen) toch ook niet geheel uit. Op zichzelf vindt ze de te dat oma haar zou volgen en zelfs thuis ‘bezoekt’ niet kend. Ze twijfelt er niet aan dat oma in dat geval alleen het goede met haar voorheeft. Het probleem is vooral dat de beelden van de situatie waarin ze haar dood aantrof zo op de voorgrond staan. Cliënte bleek bij nauwgezette inventarisatie van nachtelijke dragingen verstrikt te zijn geraakt in een angstwerende strategie met tegenovergestelde effecten. Zo trof zij iedere avond voor het slapen gaan een vaste reeks maatregelen: stoel tegen de deur, gordijnen open, een klein lichtje laten branden, uitsluitend op de rug liggen met het hoofdeinde van het bed in een verhoogde stand. In deze houding bleef ze wachten op tekenen van onraad. Haar gedachten gingen dan al gauw uit naar haar oma en de omstandigheden waaronder zij gestorven was. Wanneer Sylvia ten slotte toch in slaap was gevallen werd zij weer wakker door angstdromen over ditzelfde thema. Ze transpireerde dan hevig, had fantasieën over een bebloede oma, die haar misschien had bezocht, en vond dat angstaanjagend. Cliëntes hulpvraag en doelstelling in therapie waren: zonder catie maar bijv. met hypnose ’s nachts minder angstig zijn, zodat ze weer ‘net als vroeger’ normaal kan slapen. De behandeling Aansluitend bij haar eigen ideeën over het ontstaan van de klachten werd een programma voorgesteld, dat effectiever zou moeten zijn dan de tot dusver getroffen angstpreventieve maatregelen. Cliëntes vriend werd uitgenodigd om haar daarbij voor zover mogelijk hulpzaam te zijn. Cliëntes vriend toonde zich coöperatief. Op grond van de klachten werd in eerste instantie aan latie gedacht. Om te zien of hier inderdaad sprake van was werd zij uitgenodigd om te hyperventileren. Zij bleek de verschijnselen die hierbij optraden te herkennen. Zij leerde ook het hyperventileren te beëindigen, zowel met de plastic zak als met een betere ademhaling. Parallel aan de behandeling van de hyperventilatieverschijnselen werden afspraken gemaakt over de maatregelen om in slaap te men. Cliënte zou, net als vroeger, de gordijnen sluiten en het licht uitdoen, en niet langer een stoel tegen de deur plaatsen. In plaats daarvan zou ze een comfortabele stoel klaarzetten voor het geval oma’s geest haar evt. zou willen bezoeken. Er werd nog eens sproken dat Sylvia en de therapeut betwijfelden of een bezoek van
180 Dth 2 jaargang 1 o mei I 990 oma’s geest überhaupt mogelijk zou zijn, maar dat ze in geen geval kwaad van oma te duchten zou hebben. Er werd afgesproken dat cliënte haar bed zou terugbrengen in de vroegere, horizontale stand en dat ze, net als vroeger op haar zij zou gaan liggen met haar arm gebogen voor haar gezicht. Over dit detail uitte de therapeut de veronderstelling dat ze zo in de holte van haar gebogen arm zou ademen, waardoor als het ware een koolzuurgasreservoir zou staan ter preventie van hyperventilatie. Deze redenering leek cliënte aannemelijk. Deze maatregelen leidden binnen weck tot een reductie van ten die door haarzelf op 60 à 70% werd geschat. Sylvia hoopte dat hypnotherapie verdere verbetering zou kunnen brengen. In heid van haar vriend werd hierover uitleg gegeven. Cliënte werd een inductieprocedure voor autohypnose geleerd, die werd opgenomen op een audiocassette waarmee zij dagelijks voor het slapen gaan zou gaan oefenen. Het bandje bevatte ook ontspanningbevorderende en ego-versterkende suggesties, alles met het doel een gezonde slaap te bewerkstelligen. Sylvia voerde alle adviezen en aanwijzingen uit op één na: het gereedzetten van een stoel voor de haar eventueel bezoekende geest van oma vond ze toch een beetje raar. Ze was sterk gaan betwijfelen of de geest van haar grootmoeder ooit wel echt op bezoek was weest en ze geloofde toch eigenlijk niet dat zoiets kon. Na drie zittingen bleken cliëntes klachten, op de nachtmerries na, te zijn verdwenen. Daarop werd afgesproken dat zij aansluitend aan het ontwaken uit een nare droom, met behulp van de geluidscassette, in trance zou gaan om vervolgens de droom opnieuw te dromen en als het ware als de regisseur van haar eigen film de droom een andere wending en betere afloop te geven. Dit werd in de zitting geoefend, waarbij Sylvia zich in trance voorstelde dat ze haar grootmoeders bebloede gezicht waste en haar kapsel en kleding in orde bracht. Na afloop hiervan toonde ze zich zeer tevreden. Sylvia heeft deze procedure niet een keer hoeven toe te passen; de nachtmerries bleven spontaan weg. De therapeut toonde zich over natuurlijk verheugd maar ook verrast. Hij drong erop aan om overeenkomstig de afgesproken strategie te interveniëren indien er toch weer naar gedroomd zou worden. In enkele in de tijd meer gespreide zittingen werd vervolgens gesproken over oma en het verdriet en schuldgevoel over haar overlijden. Cliënte had, zoals gezegd, tot dan toe grafbezoek vermeden. Op advies van de peut schreef ze een aan haar grootmoeder gerichte brief, waarin zij onder meer meedeelde wat haar zo had beziggehouden en vertelde over de therapie en hoe het nu met haar ging. Bij wijze van symbo-
Casuïstische mededelingen 181 lisch afscheid legde ze bloemen bij oma’s graf. Ze begroef hier ook de brief die ze geschreven had. Ze voerde dit ritueel samen met haar vriend uit. Sylvia had zich ontroerd gevoeld; na afloop was ze gelucht en tevreden over zichzelf. De behandeling werd na acht zittingen in ruim drie maanden beëindigd omdat cliënte tevreden was over het bereikte resultaat. Bij een tweetal follow-ups, respectievelijk drie en zes maanden later, bleek deze situatie ongewijzigd en werd het contact afgesloten met de afspraak dat cliënte de therapeut zonodig zou weten te vinden. via heeft hier, inmiddels ruim een halfjaar later, geen gebruik van gemaakt. Discussie De in deze casus beschreven klachten voldoen aan de criteria voor: Aanpassingsstoornis met angstige stemming. Hierbij kan worden verondersteld dat de reeds angstbeladen scheiding van de grootmoeder in paniek overging door het dramatische overlijden. De hier beschreven behandeling heeft bestaan uit de volgende elementen: (1) Cliënte werd geleerd hoe zij de angstbegeleidende lichamelijke en psychologische verschijnselen (hyperventilatie) kon bestrijden volgens een door Hoogduin (1977) beschreven procedure. (2) De gegeven adviezen kunnen beschouwd worden als technieken; de cliënte leerde hoe ze de angst kon bestrijden en ze ging waarschijnlijk beter slapen omdat ze eindelijk weer eens maal in bed kon liggen. (3) Cliënte werd een hypnotherapeutische strategie ter behandeling van de angstdromen aangeboden, die gebaseerd was op een door Araoz ontwikkelde en door Cladder (1985) beschreven procedure. Het kunnen toepassen van deze werkwijze door de cliënte was overigens afhankelijk van het zich voordoen van de nachtmerries. Dat de nachtmerries spontaan wegbleven kan misschien begrepen worden als uitdoving ten gevolge van het oefenen van de procedure tijdens de therapiezitting, waarna cliënte zich opgelucht en tevreden had getoond over het door haar gevonden scenario. Zij had zich als het ware haar eigen probleemoplossing voorgesteld. Van Linden van den Heuvell & Emmelkamp (1987) concluderen uit een vergelijkend literatuuronderzoek over de behandeling van posttraumatische stress (PTS)-nachtmerries, dat een dergttlijke plosievariant (‘rehearsal with masterfull ending’), al dan niet onder hypnose, tot gunstige resultaten lijkt te leiden.
182 Dth 2 jaargang IO mei 1990 Lange (1987) beschrijft een – overigens geheel andere – geslaagde behandeling van nachtmerries. Zijn cliënt was een man die gekweld werd door traumatische oorlogservaringen. De angstdromen werden daarbij door de therapeut van een positieve betekenis voorzien: ‘Dromen is geconcentreerde verwerking van narigheid die U anders misschien vierentwintig uur per dag in beslag zou nemen’, waarna het symptoom werd voorgeschreven. In het kader van dit kingsparadigma werd de cliënt vervolgens gevraagd om de dromen, alsmede daarmee verband houdende associaties, op te schrijven en zodoende de verwerking te bevorderen. (4) Er werden gesprekken gevoerd en een schrijfadvies verstrekt om het rouwen over het verlies van grootmoeder te bevorderen. Dit mondde uit in een bezoek aan oma’s graf, waarbij op symbolische wijze (het begraven van de brief) werd gecommuniceerd met de overledene (Van der Hart, 1978). Ten slotte mag verondersteld worden dat de daadwerkelijke steun die Sylvia van haar vriend ondervond, de empathische bejegening door de therapeut en de grote inzet van Sylvia zelf belangrijk aan het behandelingsresultaat hebben bijgedragen. ABSTRACT A description is given of treatment of a single young woman, suffering from an adjustment disorder and insomnia during a period of some month’s. To reduce anxiety, behaviour therapy – amplified with therapy – was used. At the same time therapeutic measures were taken to prevent the patient from behaviour at night that impeded a normal sleep. Sleep advancing measures were implemented. Frequently occurring anxiety-disorder was treated with a hypnotherapeutic procedure and ted mourning for a beloved person was released by instructions for a peutic ritual. Finaly, diagnosis, technics and strategy are discussed. Referenties APA, (1988), Beknopte handleiding bii de diagnostische criteria van de JIJ-R. Swets & Zeitlinger, Lisse. Cladder, J. M. & Lens, J. W. M. (1985). Moderne hypnotherapie; een leerboek voor psychotherapeuten. Swets & Zeitlinger, Lisse. Emmelkamp, P. M. G. (1982), Phobic and Obsessive-Cornpulsive Disorders. Theory, Research and Practicr. New York: Plenum Press. Emmelkamp, P. M.G., Bouwman, T. K. & Scholing, H.A. (1989), Angst, fobieën en dwang; diagnostiek en behandeling, Van Loghum Slaterus, venter.
Casuïstische mededelingen 183 Haley, J. (1963), Strategieën in de psychotherapie. Erven J. Bijleveld, Utrecht. Hart, 0. van der, (1978), Overgang en bestendiging; over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie. Van Loghum Slaterus, ter. Hartman-Faber, S.H., (1981), Behandeling van een man met sen. Kwartaalschrift voor Directieve therapie en Hypnose I (1 ), 87-89. Hoogduin, C. A. L., (1977), De behandeling van cliënten met aanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie T. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A” (1987), Strategieën in directieve therapie (136). Van Loghum Slaterus, Deventer. Linden van den Heuvell, G. F. E.C. van & Emmelkamp, P. M.G. (1987), Nachtmerries en night !errors; Kwartaalschrifi voor Directieve Therapie en Hypnose 4 (7), 277-300. Marks, 1. M., (1987), Fears, Phobias and Rituals; Panic, Anxiety and their Disorders. Oxford University Press, New York. Udolf, R. (1987), Handbook ofHypnosisfor Professionals. Second Edition. Van Nostrand Reinhold Company, New York.